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1、出血与抗凝血灭鼠剂中毒Stillwatersrundeep.流静水深流静水深,人静心深人静心深Wherethereislife,thereishope。有生命必有希望。有生命必有希望病例一女、52岁，牙龈出血3天到我院口腔科就诊，局部处理后仍出血不止。后发现皮下瘀斑而转血液科，考虑血小板减少性紫癜。病例二男性，23岁，腹痛20余天、下肢肿胀5天、呕血1天到某医学院附院就诊。病例三男，14岁，因腹痛伴发热、恶心、呕吐4天住入某三甲医院。病例四男，22岁，手指伤口出血不止10余天、血便、血尿5天到某医院就诊。灭鼠药1、抑制体内代谢环境的鼠药：氟乙酰胺、抗鼠灵、鼠立死等2、作用中枢神经介质的鼠药：毒
2、鼠强等3、抗凝血作用的鼠药抗凝血作用的鼠药：敌鼠钠盐等4、酶抑制作用的鼠药：灭鼠安、毒鼠磷等5、其他类杀鼠药：磷化锌、安妥等抗凝血灭鼠剂适口性好，老鼠爱吃不厌食，不拒食投药量少，高效低毒对环境安全对各种鼠类都有灭杀效果慢性灭鼠药，食药饵后4至8天左右死亡有特异性解毒剂抗凝血灭鼠药的种类香豆素类灭鼠剂杀鼠灵（华法令）、杀鼠醚、克灭鼠、立克命、溴敌隆溴敌隆（乐万通）和大隆大隆（溴鼠隆）等茚二酮类灭鼠剂敌鼠和氯敌鼠等常见的抗凝血灭鼠药 溴敌隆溴敌隆;溴特隆溴特隆;溴敌隆溴敌隆制剂制剂 3-3-4-溴溴-(1,1-联苯基联苯基)-4-基基-3-羟基羟基-1-苯基丙基苯基丙基-4-羟羟基基-2H-1-苯
3、并吡喃苯并吡喃-2-酮酮 大隆大隆 3-（3-（4-溴溴-1，1-联苯联苯-4-基）基）-1，2，3，4-四氯四氯-1-萘基）萘基）-4-羟基香豆素羟基香豆素抗凝血灭鼠药的种类第一代代谢快，药效持续时间短，老鼠耐药率高杀鼠灵、杀鼠醚、克灭鼠、立克命、敌鼠和氯敌鼠等第二代半衰期长，代谢慢，杀鼠效果好溴敌隆、大隆、杀它仗药代动力学第一代如：杀鼠灵半衰期为2080小时药效持续时间约1周第二代代谢符合零相消除动力学零相消除动力学 溴敌隆的半衰期为1024天，毒性为杀鼠灵的100倍，其急性经口LD50（毫克/公斤）：大鼠为1.125，小鼠为1.75，兔为1。大隆的半衰期为1662天，是目前抗凝血灭鼠剂中
4、毒性最大的一种。杀它仗毒性与大隆相近抗凝血灭鼠药中毒途径消化道呼吸道皮肤接触抗凝血灭鼠药中毒原理维生素K拮抗剂干扰VK依赖性凝血因子II、VII、IX、X的合成直接损伤毛细血管壁中毒机制抗凝血灭鼠药中毒特点对已合成的凝血因子并无直接对抗作用服药后17天，最长者可达10天才出现症状第一代抗凝血灭鼠药一周左右毒性可完全缓解第二代抗凝血灭鼠药毒性可能持续45天甚至八个月之久临床表现早期可没有症状，部分患者可出现恶心、呕吐、腹痛、头晕、乏力等表现多部位出血多部位出血创伤部位出血、皮下紫斑，溃疡面、针刺部位及刷牙后的齿龈面渗血自发性出血如皮肤紫癜、受压部位青紫或血肿、鼻衄、齿龈或口咽部出血、月经延长内出
5、血咯血、呕血、黑便或血便、血尿、子宫、阴道、关节、颅内等死因：颅内出血或胃肠道出血性休克实验室检查凝血机制凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）明显延长，但凝血酶时间（TT）、纤维蛋白原量（Fbg）、D-二聚体（DD）、3P试验正常肝功能、血小板正常，可有不同程度的贫血II、VII、IX、X因子活性减低，其他凝血因子活性正常诊断标准临床有多部位出血表现凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)延长，、X因子活性减低纤维蛋白原、肝功能、血小板、D-二聚体正常维生素K1治疗后有效有抗凝血灭鼠药接触史或血药浓度测定有抗凝血灭鼠药（应用高效液相色谱-紫外法及高效液相色谱-串
6、联质谱法进行毒物检测）。毒物接触史不明确患者的诊断思路诊断思路 人的止血机制人的止血机制血管血管血小板血小板凝血因子凝血因子出血性疾病出血性疾病血管异常血管异常血管异常血管异常先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症先天性：遗传性出血性毛细血管扩张症获得性：过敏性紫癜获得性：过敏性紫癜获得性：过敏性紫癜获得性：过敏性紫癜血小板异常血小板异常血小板异常血小板异常血小板数量减少：如免疫性血小板减少性紫癜、血小板数量减少：如免疫性血小板减少性紫癜、血小板数量减少：如免疫性血小板减少性紫癜、血小板数量减少：如免疫性血小板减少性紫癜、再生障碍
7、性贫血、急性白血病、脾功能亢进等再生障碍性贫血、急性白血病、脾功能亢进等再生障碍性贫血、急性白血病、脾功能亢进等再生障碍性贫血、急性白血病、脾功能亢进等血小板数量增多：如原发性血小板增多症、慢性血小板数量增多：如原发性血小板增多症、慢性血小板数量增多：如原发性血小板增多症、慢性血小板数量增多：如原发性血小板增多症、慢性粒细胞白血病等，常伴血小板功能异常粒细胞白血病等，常伴血小板功能异常粒细胞白血病等，常伴血小板功能异常粒细胞白血病等，常伴血小板功能异常血小板功能异常：如尿毒症、肝脏疾病、阿斯匹血小板功能异常：如尿毒症、肝脏疾病、阿斯匹血小板功能异常：如尿毒症、肝脏疾病、阿斯匹血小板功能异常：如
8、尿毒症、肝脏疾病、阿斯匹林等抗血小板药物的应用等林等抗血小板药物的应用等林等抗血小板药物的应用等林等抗血小板药物的应用等 凝血因子异常凝血因子异常凝血因子异常凝血因子异常遗传性：血友病遗传性：血友病遗传性：血友病遗传性：血友病获得性：如维生素获得性：如维生素获得性：如维生素获得性：如维生素K K K K缺乏、肝病、肾病综合征等缺乏、肝病、肾病综合征等缺乏、肝病、肾病综合征等缺乏、肝病、肾病综合征等 表表表表1 1 血管血管血管血管/ /血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常血小板异常所致出血性疾病和凝血因子异常所致出血
9、性疾病的所致出血性疾病的所致出血性疾病的所致出血性疾病的临临床床床床鉴别鉴别临床特点临床特点临床特点临床特点凝血因子异常凝血因子异常凝血因子异常凝血因子异常血管血管血管血管/ / / /血小板异常血小板异常血小板异常血小板异常淤点淤点淤点淤点少见少见少见少见常见，特征性常见，特征性常见，特征性常见，特征性深部血肿、内脏出血深部血肿、内脏出血深部血肿、内脏出血深部血肿、内脏出血特征性特征性特征性特征性少见少见少见少见浅表瘀斑浅表瘀斑浅表瘀斑浅表瘀斑常见，通常范围大常见，通常范围大常见，通常范围大常见，通常范围大 特征性，多发，范特征性，多发，范特征性，多发，范特征性，多发，范围小围小围小围小关节
10、血肿关节血肿关节血肿关节血肿特征性特征性特征性特征性少见少见少见少见迟发性出血迟发性出血迟发性出血迟发性出血常见常见常见常见少见少见少见少见浅表伤口浅表伤口浅表伤口浅表伤口/ / / /划痕致出血划痕致出血划痕致出血划痕致出血持续，量较多持续，量较多持续，量较多持续，量较多较少较少较少较少病人性别病人性别病人性别病人性别多为男性，遗传性多为男性，遗传性多为男性，遗传性多为男性，遗传性多见多见多见多见女性多见女性多见女性多见女性多见阳性家族史阳性家族史阳性家族史阳性家族史常见常见常见常见相对少见相对少见相对少见相对少见皮肤出血点（皮肤出血点（2mm2mm以内）以内）皮肤紫癜皮肤紫癜皮肤紫癜皮肤紫
11、癜 (3 (3 5mm)5mm) 皮肤紫癜皮肤紫癜皮肤紫癜皮肤紫癜2009/9/4贵州省人民医院皮肤大片淤斑皮肤大片淤斑2009/9/4贵州省人民医院正常凝血机制正常凝血机制XIIXIIXIaXIaXIXIXIIaXIIaIXIXIXaIXaVIIIVIIIVIIIaVIIIa组织损伤组织损伤组织损伤组织损伤TFTFVIIVII/TF/TFVIIa / TFVIIa / TFXaXaX X凝血酶原凝血酶原凝血酶原凝血酶原VIIIVIII凝血酶凝血酶凝血酶凝血酶VIIIaVIIIa纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白原纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白XIIIXIIIXIIIaXIIIa交联的纤
12、维蛋白交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白交联的纤维蛋白XIIaXIIa凝血共同途径凝血共同途径凝血共同途径凝血共同途径凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)内源性凝血途径内源性凝血途径内源性凝血途径内源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)TTFDPFbgD-D凝血酶原时间凝血酶原时间(PT)(PT)延长延长外源性外源性外源性外源性凝血因子的缺乏或异常凝血因子的缺乏或异常凝血因子的缺乏或异常凝血因子的缺乏或异常 先天性凝血因子异常：先天性凝血因
13、子异常：先天性凝血因子异常：先天性凝血因子异常：I I I I、IIIIIIII、V V V V、VIIVIIVIIVII、X X X X因子缺乏或异常因子缺乏或异常因子缺乏或异常因子缺乏或异常 获得性凝血因子异常获得性凝血因子异常获得性凝血因子异常获得性凝血因子异常严重肝脏疾病严重肝脏疾病严重肝脏疾病严重肝脏疾病-凝血因子合成减少凝血因子合成减少凝血因子合成减少凝血因子合成减少维生素维生素维生素维生素K K 缺乏缺乏缺乏缺乏-II-II、VIIVII、IXIX、X X因子合成障碍因子合成障碍因子合成障碍因子合成障碍口服双香豆素类抗凝药、灭鼠药中毒口服双香豆素类抗凝药、灭鼠药中毒口服双香豆素类
14、抗凝药、灭鼠药中毒口服双香豆素类抗凝药、灭鼠药中毒-维生素维生素维生素维生素KK拮抗拮抗拮抗拮抗剂剂剂剂其它：其它：其它：其它：DICDICDICDIC、循环抗凝物质、抗磷脂综合征、循环抗凝物质、抗磷脂综合征、循环抗凝物质、抗磷脂综合征、循环抗凝物质、抗磷脂综合征活化部分凝血活酶时间活化部分凝血活酶时间(APTT)(APTT)延长延长内源性内源性凝血因子的缺乏或异常凝血因子的缺乏或异常先天性凝血因子异常：先天性凝血因子异常：先天性凝血因子异常：先天性凝血因子异常： VIII ( VIII ( VIII ( VIII (血友病甲血友病甲血友病甲血友病甲) ) ) )、IX(IX(IX(IX(血友
15、血友血友血友病乙病乙病乙病乙) ) ) )、XIXIXIXI、XIIXIIXIIXII因子缺乏或异常因子缺乏或异常因子缺乏或异常因子缺乏或异常获得性凝血因子异常获得性凝血因子异常获得性凝血因子异常获得性凝血因子异常 严重肝脏疾病严重肝脏疾病严重肝脏疾病严重肝脏疾病-凝血因子合成减少凝血因子合成减少凝血因子合成减少凝血因子合成减少 肝素治疗肝素治疗肝素治疗肝素治疗-用于肝素抗凝治疗的监测用于肝素抗凝治疗的监测用于肝素抗凝治疗的监测用于肝素抗凝治疗的监测 口服抗凝剂、口服抗凝剂、口服抗凝剂、口服抗凝剂、抗凝血灭鼠药抗凝血灭鼠药抗凝血灭鼠药抗凝血灭鼠药中毒中毒中毒中毒其他其他其他其他 DIC DIC
16、 DIC DIC、循环抗凝物、抗磷脂综合征等、循环抗凝物、抗磷脂综合征等、循环抗凝物、抗磷脂综合征等、循环抗凝物、抗磷脂综合征等诊断程序不明原因出血血小板/PT、APTT血小板、PT、APTT正常血小板正常/PT、APTT延长血小板减少/PT、APTT正常血管因素 血小板因素正浆纠正实验（1：1） 凝血因子抑制物凝血因子缺乏凝血因子检测vitk依赖凝血因子缺乏其他凝血因子缺乏获得性依赖维生素获得性依赖维生素获得性依赖维生素获得性依赖维生素K K K K凝血因子缺乏凝血因子缺乏凝血因子缺乏凝血因子缺乏吸收不良综合征吸收不良综合征阻塞性黄疸阻塞性黄疸长期服用肠道抗生素长期服用肠道抗生素服用华法林等
17、双香豆素类抗凝药物服用华法林等双香豆素类抗凝药物抗凝血灭鼠鼠药抗凝血灭鼠鼠药诊断程序维生素K1诊断性治疗 治疗有效、稳定， 可作出临床诊断临床诊断 毒物检测阴性不能完全排除毒物检测阴性不能完全排除急性期在血、尿或呕吐物中查见该类农急性期在血、尿或呕吐物中查见该类农药原形或其代谢物，则可直接确定病因。药原形或其代谢物，则可直接确定病因。急性期后血、尿中可查不出代谢物，但急性期后血、尿中可查不出代谢物，但抗凝血作用仍持续存在。抗凝血作用仍持续存在。简化诊断方法原因不明出血患者，查血常规、凝查血常规、凝血机制血机制，凝血机制PT、APTT明显延长而其他结果正常，排除肝胆疾病肝胆疾病，临床即可考虑抗凝
18、血灭鼠药中毒；维生素维生素K1诊断性治疗有效、稳定有效、稳定，可诊断。治疗强调强调 早诊断早诊断 早治疗早治疗一般处理口服中毒者予催吐，彻底洗胃及导泻，然后再给活性炭吸附污染皮肤用清水或肥皂水彻底清洗眼污染用清水冲洗10分钟特效解毒剂维生素K1vitK3vitK3、K4K4等合成药物对此类等合成药物对此类等合成药物对此类等合成药物对此类抗凝血剂中毒所致出血无效抗凝血剂中毒所致出血无效抗凝血剂中毒所致出血无效抗凝血剂中毒所致出血无效起效时间维生素K1肌内注射12小时起效，36小时止血效果明显一般1214小时后凝血酶原时间恢复正常给药方法早期无出血征象时维生素K1可肌肉注射或口服出血表现或PT、A
19、PTT延长时须静脉给药给药速度不应超过1mg/分；维生素K1静注过快，超过5mg/分可造成严重不良反应经治疗后PT、APTT恢复正常，维生素K1可改为肌肉注射或口服维持。剂量与疗程剂量与疗程因中毒药物及中毒剂量不同而不同，目前无统一的标准 一般情况下维生素K1 40mg/天，最大可用到120140mg/天，分23次给药 35天PT、APTT正常后逐渐减量并维持用药，维持用量为1020 mg/天，保持PT、APTT在正常范围 绝大部分须用药13月 停药维生素K1 逐渐减量至10 mg后，查PT、APTT正常，可考虑停药 停药后一周监测PT、APTT仍正常可完全停药，如停药后PT、APTT再次延长
20、，则须继续维持治疗。 血液制品作用不持久作用不持久新鲜冰冻血浆抗凝全血6或8小时（ACD）之内在4条件下离心将血浆分出，并迅速在-30冰箱冰冻成块，冰冻状态一直持续到使用之前，有效期1年。制品内含有全部凝血因子。普通冰冻血浆全血在保存期以内或过期5天以内经自然沉降或离心后分出的血浆，立即放入-30冰箱冰冻成块，冰冻状态一直持续到使用之前，有效期为5年。该制品内含有全部稳定的凝血因子，但缺乏不稳定的凝血因子和，主要用于凝血因子和以外的因子缺乏症病人的治疗。新鲜冰冻血浆保存期满1年，可改为普通冰冻血浆。冷沉淀物-无效药品名称药品名称冻干人抗血友病球蛋白，凝血第因子成成 分分 FFP在42融化后获得
21、血浆冷球蛋白部分，主要含有因子、纤维蛋白原、血管性血友病因子、纤维粘连蛋白、凝血因子用用 法法 通常每次，用的注射用水溶解，于分钟内输完。每隔小时次。凝血酶原复合物成分成分内含凝血因子、及少量其他血浆蛋白用法用量用法用量静脉输注，用量视病情而异，一般首剂400U600U，以后200U400U/次，2次3次/日，用5%葡萄糖液稀释，30min内滴完，可根据病情适当增加剂量每1国际单位(1IU)相当于1mL新鲜血浆中因子、及因子的含量。饮食治疗多食富含维生素K1的食物总总 结结问诊查体很重要问诊查体很重要从最基本的化验检查入手从最基本的化验检查入手对于出血的病人要考虑到抗凝血灭鼠药的对于出血的病人要考虑到抗凝血灭鼠药的影响影响怀疑鼠药中毒，怀疑鼠药中毒，VitK1VitK1有特效有特效, ,应及时加用应及时加用血液制品对于急性严重出血有短效血液制品对于急性严重出血有短效谢谢 谢谢
