脊柱结核的诊断与治疗学习教案

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1、会计学1脊柱结核的诊断脊柱结核的诊断(zhndun)与治疗与治疗第一页，共86页。临床病例临床病例1 男男性性，50岁岁，腰腰痛痛伴伴双双下下肢肢疼疼痛痛麻麻木木3个个月月，伴伴有有午午后后发发热热，一一般般为为37.538.2摄摄氏氏度度，夜夜间间易易出出汗汗，无无消消瘦瘦及及夜夜间间痛痛，无无胸胸痛痛咳咳嗽嗽，曾曾诊诊断断为为腰腰椎椎间间盘盘突突出出症症，经经理理疗疗(llio)、按按摩摩等等治治疗疗无无效效。体体格格检检查查：腰腰部部正正中中压压痛痛，腰腰3叩叩痛痛，前前屈屈后后伸伸均均受受限限，局局部部无无红红肿肿，未未触触及及包包块块，双下肢膝关节以下感觉减退，伸膝肌力双下肢膝关节以

2、下感觉减退，伸膝肌力3 4级，反射无异常。级，反射无异常。 考虑可能的诊断是？考虑可能的诊断是？第1页/共85页第二页，共86页。图1.患者(hunzh)腰椎X线第2页/共85页第三页，共86页。一、脊柱结核的流行病学特点一、脊柱结核的流行病学特点 脊脊柱柱结结核核是是一一种种继继发发性性结结核核病病，病病原原菌菌主主要要是是牛牛型型分分枝杆菌。枝杆菌。 多数经血液途径传播，少数为消化道结核。多数经血液途径传播，少数为消化道结核。 脊脊柱柱结结核核发发病病率率占占骨骨与与关关节节结结核核的的首首位位(shu wi)，约为约为50。 以往多见于儿童，近年来青壮年发病居多。以往多见于儿童，近年来青

3、壮年发病居多。第3页/共85页第四页，共86页。一、脊柱结核的流行病学特点一、脊柱结核的流行病学特点 儿童脊柱结核流行特点儿童脊柱结核流行特点儿儿童童脊脊柱柱内内的的纤纤维维环环和和终终板板软软骨骨存存有有相相对对丰丰富富的的血血管管和和淋淋巴巴管管，和成人相比，结核分枝杆菌更容易在不同节段播散。和成人相比，结核分枝杆菌更容易在不同节段播散。儿儿童童脊脊柱柱前前方方的的椎椎前前筋筋膜膜和和骨骨膜膜与与椎椎体体连连接接相相对对松松弛弛，如如形形成成寒寒性性脓脓肿肿更更易易在在椎椎体体前前方方的的潜潜在在腔腔隙隙内内扩扩散散，累累及及的的节节段段数数更更多。多。儿儿童童 处处在在生生长长发发育育期

4、期，脊脊柱柱受受累累多多以以前前中中柱柱为为主主，且且椎椎体体前前后后(qinhu)发育不均衡，和成人相比更容易发生后凸畸形。发育不均衡，和成人相比更容易发生后凸畸形。39%儿儿童童脊脊柱柱结结核核发发展展为为进进展展性性后后凸凸畸畸形形，3%患患儿儿的的后后凸凸畸畸形形角度角度 60。第4页/共85页第五页，共86页。一、脊柱结核的流行病学特点一、脊柱结核的流行病学特点 好发部位好发部位 腰椎结核最为多见，其次腰椎结核最为多见，其次(qc)是胸椎、颈椎。是胸椎、颈椎。 绝大数发生于椎体，附件结核少见，仅有绝大数发生于椎体，附件结核少见，仅有1 2 。 发病基础发病基础 脊柱椎体以松质骨为主，

5、椎体滋养动脉为终末动脉。脊柱椎体以松质骨为主，椎体滋养动脉为终末动脉。 脊柱负重大，肌肉附着少，易受劳损有关。脊柱负重大，肌肉附着少，易受劳损有关。第5页/共85页第六页，共86页。二、脊柱结核基本病理改变二、脊柱结核基本病理改变 增殖（增殖（Hyperplasia）性病变：结核结节）性病变：结核结节(ji ji)形成形成 渗出（渗出（Exudation）性病变：寒性脓肿）性病变：寒性脓肿 坏死（坏死（Necrosis）性病变：干酪样坏死）性病变：干酪样坏死第6页/共85页第七页，共86页。二、脊柱结核基本病理改变二、脊柱结核基本病理改变寒性脓肿寒性脓肿 椎旁脓肿：脓液汇集在椎体前方、后方或两

6、侧，两侧和椎旁脓肿：脓液汇集在椎体前方、后方或两侧，两侧和前方比较多见。前方比较多见。脓液将骨膜掀起，可沿着韧带间隙向上或向下蔓延，使数脓液将骨膜掀起，可沿着韧带间隙向上或向下蔓延，使数个椎体边缘都出现骨侵蚀。还可向后进入个椎体边缘都出现骨侵蚀。还可向后进入(jnr)椎管，椎管，压迫脊髓和神经根。压迫脊髓和神经根。 流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，穿破骨膜，流注脓肿：椎旁脓肿积聚至一定数量后，穿破骨膜，沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。沿着肌筋膜间隙向下方流动，在远离病灶的部位出现脓肿。第7页/共85页第八页，共86页。 脊柱脊柱(jzh)结核寒性脓肿流注结核寒性脓肿流注

7、途径途径二、脊柱结核二、脊柱结核(jih)基本病理改变基本病理改变第8页/共85页第九页，共86页。二、脊柱结核基本病理改变二、脊柱结核基本病理改变 脊柱结核按原发部位可分为：脊柱结核按原发部位可分为： 边缘型：常见于成人，病变位于椎体的上下缘，椎间盘边缘型：常见于成人，病变位于椎体的上下缘，椎间盘破坏是其特征。破坏是其特征。 中心型：多见于中心型：多见于10岁以下的儿童，病变起于椎体的中心岁以下的儿童，病变起于椎体的中心部，一般只侵犯部，一般只侵犯(qnfn)一个椎体。一个椎体。 骨膜下型：多发生在椎体前缘，表现为多个椎体前缘骨膜下型：多发生在椎体前缘，表现为多个椎体前缘出现散在的、表浅的破

8、坏病灶。出现散在的、表浅的破坏病灶。 附件型：指病变发生于棘突、横突、椎板或上下关节附件型：指病变发生于棘突、横突、椎板或上下关节突关节，多为溶骨性破坏。突关节，多为溶骨性破坏。第9页/共85页第十页，共86页。三、脊柱结核三、脊柱结核(jih)临床表现临床表现 全身症状全身症状 发病多缓慢，早期无明显症状，活动期发病多缓慢，早期无明显症状，活动期可出现低烧、盗汗、乏力、贫血、食欲下可出现低烧、盗汗、乏力、贫血、食欲下降、体重减轻，小儿性情急躁，夜啼。降、体重减轻，小儿性情急躁，夜啼。 混合感染，则全身中毒反应严重。混合感染，则全身中毒反应严重。 可并发截瘫可并发截瘫第10页/共85页第十一页

9、，共86页。三、脊柱结核临床表现三、脊柱结核临床表现 并发截瘫并发截瘫 早期截瘫原因：早期截瘫原因： 结核性物质结核性物质(wzh)、死骨、椎间盘、病理骨折畸形及失、死骨、椎间盘、病理骨折畸形及失稳定压迫脊髓，及脊髓的血管病变。稳定压迫脊髓，及脊髓的血管病变。 晚期截瘫原因：晚期截瘫原因： 病变组织纤维化、纤维组织增生环形压迫，后凸畸形压迫，病变组织纤维化、纤维组织增生环形压迫，后凸畸形压迫，脊髓局部的磨损和牵张，脊髓血管病变等。脊髓局部的磨损和牵张，脊髓血管病变等。第11页/共85页第十二页，共86页。三、脊柱结核三、脊柱结核(jih)临床表现临床表现 并发截瘫并发截瘫 胸椎及颈椎：上运动神

10、经元性损害胸椎及颈椎：上运动神经元性损害 胸腰段：上、下运动神经元混合性损害胸腰段：上、下运动神经元混合性损害 腰椎：下运动神经元性损害腰椎：下运动神经元性损害 急性瘫痪：病变活动期，较重急性瘫痪：病变活动期，较重 迟发瘫痪：后凸畸形，逐渐缓慢发生迟发瘫痪：后凸畸形，逐渐缓慢发生第12页/共85页第十三页，共86页。三、脊柱结核临床表现三、脊柱结核临床表现 局部症状局部症状(zhngzhung) 局部疼痛：最先出现的症状局部疼痛：最先出现的症状(zhngzhung)，痛点多固，痛点多固定于脊柱病变阶段的棘突或棘突旁，有时存在放射痛。定于脊柱病变阶段的棘突或棘突旁，有时存在放射痛。 角状后凸畸形

11、角状后凸畸形 姿势异常和功能异常姿势异常和功能异常第13页/共85页第十四页，共86页。三、脊柱结核临床表现三、脊柱结核临床表现 体征体征 病变部位的局部压痛、叩击痛病变部位的局部压痛、叩击痛 局部角状后凸畸形：腰椎结核后凸畸形并不明显。局部角状后凸畸形：腰椎结核后凸畸形并不明显。 腰椎活动受限：被动体位、拾物试验阳性腰椎活动受限：被动体位、拾物试验阳性(yngxng)。 冷脓肿：腰三角、髂窝或腹股沟可看到或摸到脓肿。冷脓肿：腰三角、髂窝或腹股沟可看到或摸到脓肿。 神经损害时：感觉减退平面，肌力下降，生理反射神经损害时：感觉减退平面，肌力下降，生理反射亢进，病理征阳性亢进，病理征阳性(yngx

12、ng)第14页/共85页第十五页，共86页。四、脊柱结核影像学表现四、脊柱结核影像学表现 脊柱脊柱X表现：骨质破坏和椎间隙狭窄为主。表现：骨质破坏和椎间隙狭窄为主。 中心型骨质破坏集中在椎体中央，椎体压缩成楔形，前窄中心型骨质破坏集中在椎体中央，椎体压缩成楔形，前窄后宽。边缘型骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，进行性的椎后宽。边缘型骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，进行性的椎间隙狭窄，并累及邻近两个间隙狭窄，并累及邻近两个(lin )椎体。椎体。 脊柱侧弯、后凸脊柱侧弯、后凸 腰大肌脓肿影腰大肌脓肿影第15页/共85页第十六页，共86页。四、脊柱结核四、脊柱结核(jih)影像学表现影像学表现椎体骨

13、质破坏椎体骨质破坏(phui)，椎间隙，椎间隙狭窄狭窄第16页/共85页第十七页，共86页。四、脊柱结核四、脊柱结核(jih)影像学表现影像学表现腰大肌脓肿腰大肌脓肿(nngzhng)影影第17页/共85页第十八页，共86页。四、脊柱四、脊柱(jzh)结核影像学表现结核影像学表现脊柱脊柱(jzh)侧凸侧凸畸形畸形第18页/共85页第十九页，共86页。四、脊柱结核影像学表现四、脊柱结核影像学表现 脊柱脊柱X表现：骨质破坏和椎间隙狭窄为主。表现：骨质破坏和椎间隙狭窄为主。 中心型骨质破坏集中在椎体中央中心型骨质破坏集中在椎体中央(zhngyng)，椎体压，椎体压缩成楔形，前窄后宽。边缘型骨质破坏集

14、中在椎体的上缘缩成楔形，前窄后宽。边缘型骨质破坏集中在椎体的上缘或下缘，进行性的椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。或下缘，进行性的椎间隙狭窄，并累及邻近两个椎体。 脊柱侧弯、后凸脊柱侧弯、后凸 腰大肌脓肿影腰大肌脓肿影第19页/共85页第二十页，共86页。四、脊柱结核影像学表现四、脊柱结核影像学表现 脊柱脊柱CT表现：单个或多个椎体呈圆形或不规则形骨质破表现：单个或多个椎体呈圆形或不规则形骨质破坏，边缘坏，边缘(binyun)毛糙不整齐。毛糙不整齐。 病变的精确位置病变的精确位置 椎旁脓肿椎旁脓肿 病变在椎管内外病变在椎管内外 比较早期发现病变和范围比较早期发现病变和范围 制定手术方案制定手术方

15、案第20页/共85页第二十一页，共86页。四、脊柱结核四、脊柱结核(jih)影像学表现影像学表现脊柱脊柱(jzh)结核结核CT表现：椎体破坏，角状后凸畸形表现：椎体破坏，角状后凸畸形第21页/共85页第二十二页，共86页。四、脊柱结核四、脊柱结核(jih)影像学表现影像学表现 脊柱结核脊柱结核(jih)CT表现：腰大肌脓肿表现：腰大肌脓肿第22页/共85页第二十三页，共86页。四、脊柱四、脊柱(jzh)结核影像学表现结核影像学表现 脊柱脊柱(jzh)结核结核CT表现：腰大肌脓肿表现：腰大肌脓肿第23页/共85页第二十四页，共86页。第24页/共85页第二十五页，共86页。四、脊柱结核影像学表现

16、四、脊柱结核影像学表现 脊柱脊柱MR表现：表现：MRI检查中，椎体骨质破坏检查中，椎体骨质破坏(phui)表现为表现为T1WI呈中、低信号，呈中、低信号，T2WI呈高信号椎旁脓肿。椎旁脓肿表现呈高信号椎旁脓肿。椎旁脓肿表现为为T1WI低中等信号，低中等信号，T2WI高信号，弥散呈不均高信号。干酪高信号，弥散呈不均高信号。干酪样组织及肉芽组织异质化的样组织及肉芽组织异质化的T1，T2像均像均 为高信号。脊髓水肿，为高信号。脊髓水肿，脊髓萎萎缩及脊髓空洞形成。脊髓萎萎缩及脊髓空洞形成。 作用及意义：早期诊断作用及意义：早期诊断 病变与脊髓的关系病变与脊髓的关系 脊髓受压的情况脊髓受压的情况第25页

17、/共85页第二十六页，共86页。四、脊柱四、脊柱(jzh)结核影像学表现结核影像学表现 脊柱脊柱(jzh)MR表现表现第26页/共85页第二十七页，共86页。四、脊柱四、脊柱(jzh)结核影像学表现结核影像学表现 脊柱脊柱(jzh)MR表现表现第27页/共85页第二十八页，共86页。四、脊柱四、脊柱(jzh)结核影像学表现结核影像学表现 脊柱脊柱(jzh)MR表现表现第28页/共85页第二十九页，共86页。五、脊柱结核实验室检查五、脊柱结核实验室检查 血沉血沉(xuchn)（ESR）:判定结核静止和有无复发重要指标。判定结核静止和有无复发重要指标。 C反应蛋白（反应蛋白（CRP）：用于判断结核

18、是否处于活动期以及评）：用于判断结核是否处于活动期以及评估临床治疗的疗效。估临床治疗的疗效。 结核菌素试验结核菌素试验PPD、抗结核抗体检查、结核分枝杆菌、抗结核抗体检查、结核分枝杆菌DNA检检测具有重要的辅助诊断价值。测具有重要的辅助诊断价值。第29页/共85页第三十页，共86页。六、脊柱结核诊断六、脊柱结核诊断 根据症状、体征、实验室及影像学检查结果，典型病例根据症状、体征、实验室及影像学检查结果，典型病例(bngl)诊断不难，诊断困难病例诊断不难，诊断困难病例(bngl)可通过活检以可通过活检以及术中病理检查结果明确。及术中病理检查结果明确。 第30页/共85页第三十一页，共86页。六、

19、脊柱结核鉴别诊断六、脊柱结核鉴别诊断化脓性脊柱炎：起病急，临床症状重，椎体骨质破坏的同化脓性脊柱炎：起病急，临床症状重，椎体骨质破坏的同时可见增生、硬化及死骨形成，椎旁脓肿少见，椎间隙不时可见增生、硬化及死骨形成，椎旁脓肿少见，椎间隙不窄。窄。转移瘤：常见于老年人，多有原发肿瘤病史，椎体破坏多转移瘤：常见于老年人，多有原发肿瘤病史，椎体破坏多见于中后部呈跳跃性，除椎体破坏，附件多同时受累，少见于中后部呈跳跃性，除椎体破坏，附件多同时受累，少数转移呈成骨性。转移瘤有明显椎问盘回避现象，椎间盘数转移呈成骨性。转移瘤有明显椎问盘回避现象，椎间盘呈嵌入征象，罕有破坏多保持正常形态。呈嵌入征象，罕有破坏

20、多保持正常形态。脊索瘤：多发生于骶尾椎及斜坡，呈溶骨性骨质破坏，病脊索瘤：多发生于骶尾椎及斜坡，呈溶骨性骨质破坏，病变变(bngbin)椎体膨胀，骨皮质菲薄，侵及软组织时，皮椎体膨胀，骨皮质菲薄，侵及软组织时，皮质断裂并见软组织肿块，临床多有神经质断裂并见软组织肿块，临床多有神经症状。症状。 第31页/共85页第三十二页，共86页。六、脊柱结核鉴别诊断六、脊柱结核鉴别诊断椎椎问问盘盘炎炎：患患者者疼疼痛痛剧剧烈烈，腰腰背背部部功功能能障障碍碍，椎椎体体相相对对缘缘可可见见水水肿肿改改变变。椎椎间间盘盘在在MRI呈呈长长T1长长T2信信号号，脂脂肪肪抑抑制制序序列列呈呈明明显显高高信信号号，椎椎

21、体体边边缘缘模模糊糊，脂脂肪肪抑抑制制序序列列呈呈混混浊浊高信号。高信号。椎椎体体终终板板软软骨骨(rung)炎炎：多多属属于于退退行行性性改改变变所所致致的的无无菌菌性性炎炎症症，病病人人症症状状轻轻，椎椎体体边边缘缘可可见见致致密密硬硬化化，相相邻邻椎椎体体面面可可见见斑斑片片状状水水肿肿及及脂脂肪肪化化改改变变，形形态态不不规规整整，但但椎椎体体破破坏及椎间隙变窄不明显，椎旁无软组织块影。坏及椎间隙变窄不明显，椎旁无软组织块影。第32页/共85页第三十三页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 非手术治疗的方法非手术治疗的方法 手术治疗的指征、术前准备、目的手术治疗的指征、术前

22、准备、目的(md)及原则及原则 手术方案手术方案 成人脊柱结核与儿童脊柱结核手术治疗的异同成人脊柱结核与儿童脊柱结核手术治疗的异同第33页/共85页第三十四页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 非手术治疗方法非手术治疗方法（1）支支持持治治疗疗：注注意意(zh y)休休息息，避避免免劳劳累累，加加强强营营养养，高糖及高蛋白饮食。高糖及高蛋白饮食。（2）局局部部制制动动：严严格格卧卧床床休休息息，可可佩佩带带躯躯干干支支具具限限制制脊脊柱柱活动，减轻疼痛，预防畸形加重以利于病灶修复。活动，减轻疼痛，预防畸形加重以利于病灶修复。（3）抗抗结结核核药药物物治治疗疗：有有效效的的抗抗结结

23、核核药药物物是是治治愈愈给给予予脊脊柱柱结核的根据措施。结核的根据措施。 使用原则：早期，规律，联合，适量、全程使用原则：早期，规律，联合，适量、全程第34页/共85页第三十五页，共86页。六、脊柱六、脊柱(jzh)结核的治疗结核的治疗 抗结核药物治疗：抗结核药物治疗：一一线线抗抗结结核核药药物物为为：异异烟烟肼肼、利利福福平平，比比嗪嗪酰酰胺胺、乙乙胺胺丁丁醇。醇。注注意意事事项项：用用药药期期间间定定期期复复查查肝肝肾肾功功能能，同同时时服服用用保保肝肝药药物，发现异常，及时处理。物，发现异常，及时处理。 疗疗程程不不得得少少于于12个个月月， 必必要要时时可可延延长长至至18至至24个个

24、月。月。目目前前国国内内儿儿童童脊脊柱柱(jzh)结结核核药药物物治治疗疗方方案案并并没没有有统统一一的标准，常参照骨与关节结核标准化疗方案。的标准，常参照骨与关节结核标准化疗方案。第35页/共85页第三十六页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 保守治疗愈合标准保守治疗愈合标准 判判断断结结核核是是否否愈愈合合应应当当根根据据患患者者症症状状临临床床检检查查实实验验室室检检查查影影像学表现以及远期随访进行综合判断像学表现以及远期随访进行综合判断全身情况良好，体温正常，食欲良好全身情况良好，体温正常，食欲良好局部症状消失，无疼痛，窦道闭合局部症状消失，无疼痛，窦道闭合连续连续3次次

25、ESR正常正常影像学提示脓肿消失、无死骨，病变边缘轮廓清晰影像学提示脓肿消失、无死骨，病变边缘轮廓清晰活活动动一一年年(或或工工作作半半年年后后)仍仍然然保保持持上上述述(shngsh)四四项项指指标标的的为治愈为治愈第36页/共85页第三十七页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 手术指征手术指征经保守治疗效果不佳，病变经保守治疗效果不佳，病变(bngbin)仍有进展仍有进展病灶内有较大的死骨及冷脓肿病灶内有较大的死骨及冷脓肿窦道经久不愈窦道经久不愈骨质破坏严重，脊柱不稳定骨质破坏严重，脊柱不稳定出现脊髓和马尾神经损害症状出现脊髓和马尾神经损害症状严重后凸畸形严重后凸畸形第37页

26、/共85页第三十八页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 手术禁忌症手术禁忌症体质虚弱不能耐受手术体质虚弱不能耐受手术其他脏器活动性结核或有严重疾病其他脏器活动性结核或有严重疾病全身中度症状全身中度症状(zhngzhung)严重，抗结核治疗效果差严重，抗结核治疗效果差第38页/共85页第三十九页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 手术原则手术原则术术前前3至至4周周规规范范化化抗抗结结核核治治疗疗，控制混合性感染控制混合性感染(gnrn)术术中中彻彻底底清清除除病病灶灶，解解除除神神经经及脊髓压迫，重建脊柱稳定性及脊髓压迫，重建脊柱稳定性术术后后继继续续完完成成规规范

27、范化化抗抗结结核核治治疗疗手术目的手术目的彻底清除病灶彻底清除病灶解解除除(jich)神神经经及及脊脊髓髓压压迫，迫，重建脊柱稳定性重建脊柱稳定性矫正脊柱畸形矫正脊柱畸形第39页/共85页第四十页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 术前准备：术前准备：抗结核治疗至少抗结核治疗至少2周以上，全身情况好转周以上，全身情况好转加强营养和锻炼，增强体质加强营养和锻炼，增强体质ESR逐渐下降逐渐下降Hb10g混合混合(hnh)感染，引流控制感染后再清除病灶感染，引流控制感染后再清除病灶第40页/共85页第四十一页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 手术治疗手术治疗 病灶清除病

28、灶清除 脊柱稳定性重建脊柱稳定性重建 因因脊脊柱柱结结核核病病灶灶多多累累及及脊脊柱柱的的前前中中柱柱，前前路路 病病灶灶清清除除减减压压植植骨骨是是外外科科治治疗疗的的经经典典术术式式。20世世纪纪60年年代代，Hodgson等等首首次次使使用用该该术术式式治治疗疗脊脊柱柱结结核核，患患者者病病情情明明显显改改善善，成成为为当时的标准方法。当时的标准方法。术野显露充分术野显露充分更易清除位于椎体及椎间隙的病灶更易清除位于椎体及椎间隙的病灶前方支撑前方支撑(zh chng)植骨对矫正和预防后凸畸形更可靠植骨对矫正和预防后凸畸形更可靠植骨融合率更高植骨融合率更高第41页/共85页第四十二页，共8

29、6页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗(zhlio) 手术治疗手术治疗(zhlio) 脊柱结核合脊柱结核合并后凸畸形并后凸畸形若结核病灶已治愈，则多采用：后路截骨后凸畸形矫正(jiozhng)内固定手术活动性结核：前路病灶清除撑开矫正(jiozhng)后凸畸形第42页/共85页第四十三页，共86页。六、脊柱结核六、脊柱结核(jih)的治疗的治疗 手术治疗手术治疗 第43页/共85页第四十四页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗(zhlio) 手术治疗手术治疗(zhlio) 女，57岁，Cobb角15第44页/共85页第四十五页，共86页。六、脊柱六、脊柱(jzh)结核的治疗结核

30、的治疗 手术治疗手术治疗 女，57岁，术后Cobb角 -2第45页/共85页第四十六页，共86页。六、脊柱六、脊柱(jzh)结核的治疗结核的治疗 手术治疗手术治疗 第46页/共85页第四十七页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 手术治疗手术治疗 1、经胸廓内胸膜、经胸廓内胸膜(xingm)外病灶清除、植骨融合内固定术外病灶清除、植骨融合内固定术2、经胸病灶清除、植骨融合内固定术、经胸病灶清除、植骨融合内固定术3、胸胸膜膜(xingm)外外经经肋肋横横突突入入路路病病灶灶清清除除、植植骨骨融融合合固固定定术术4、后后路路固固定定一一期期或或二二期期前前路路经经胸胸或或胸胸膜膜(xi

31、ngm)外外病病灶灶清清除、植骨融合内固定术除、植骨融合内固定术5 、上上胸胸段段结结核核胸胸骨骨柄柄或或胸胸骨骨劈劈开开入入路路病病灶灶清清 除除、植植骨骨融融合合内固定术内固定术第47页/共85页第四十八页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 手术治疗手术治疗 1、经胸廓内胸膜外病灶、经胸廓内胸膜外病灶(bngzo)清除、植骨融合内固定术清除、植骨融合内固定术适适应应于于全全身身状状态态或或肺肺功功能能差差，不不易易开开胸胸手手术术者者，病病变变位位于于T4T12优优点点:创创伤伤小小，术术后后恢恢复复快快，无无需需放放置置胸胸腔腔闭闭式式引引流流，无无开开胸常见的并发症。胸常

32、见的并发症。缺缺点点:术术中中胸胸膜膜易易撕撕裂裂，显显露露不不充充分分，操操作作受受限限制制，脊脊髓髓减减压不彻底。压不彻底。第48页/共85页第四十九页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 手术治疗手术治疗 2、经胸病灶清除、植骨融合内固定术、经胸病灶清除、植骨融合内固定术 主主要要(zhyo)用用于于活活动动性性或或稳稳定定性性结结核核合合并并轻轻中中度度脊脊柱柱畸畸形形、全全身身状状态态较较好好患患者者。T1T4结结核核采采用用切切除除第第3肋肋的的肩肩胛胛骨骨牵牵开开入入路路，T5T12结结核核采采用用标标准准的的开开胸胸入入路。路。该该术术式式可可以以在在同同一一口口内

33、内完完成成手手术术，直直视视下下病病灶灶清清除除彻彻底底，椎椎管管减减充充分分，缩缩短短手手术术时时间间，减减少少失失血血量量，同同时时能能够够达达到到矫矫正正后后凸凸畸畸形形和和稳稳定定脊脊柱柱的的目目的的。对对严严重重畸畸形形患患者者效效果果较较差差，故故该该术术式式一一般般不不单单独独用用于于重重度度僵僵硬硬性性角角后后凸凸畸畸形的治疗。形的治疗。第49页/共85页第五十页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 手术治疗手术治疗 3、胸膜外经肋横突入路病灶清除、植骨融合固定术、胸膜外经肋横突入路病灶清除、植骨融合固定术 该该术术式式适适应应于于T1-12结结核核，病病灶灶主主要

34、要位位于于椎椎体体侧侧后后方方，或或老老龄、体质差患者。龄、体质差患者。 其优点是：其优点是：(1)一一期期后后路路完完成成病病灶灶清清除除和和植植骨骨、内内固固定定，不不需需要要开开胸胸，创创伤小伤小(2)椎椎弓弓根根螺螺钉钉后后路路三三维维内内固固定定并并椎椎间间植植骨骨可可有有效效地地重重建建脊脊柱柱的稳定性的稳定性(3)联联合合病病椎椎内内固固定定可可减减少少因因正正常常节节段段固固定定过过多多(u du)而而邻邻近节段退变的发生率近节段退变的发生率第50页/共85页第五十一页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 手术手术(shush)治疗治疗 3、胸膜外经肋横突入路病灶清

35、除、植骨融合固定术、胸膜外经肋横突入路病灶清除、植骨融合固定术缺缺点点是是：不不如如经经胸胸病病灶灶清清除除术术显显露露清清楚楚，易易损损伤伤脊脊髓髓、胸胸 膜膜，直直视视下下的的病病灶灶清清除除和和支支撑撑植植骨骨都都较较差差，除除非非切切除除 两两个个以以上的肋横突关节。上的肋横突关节。第51页/共85页第五十二页，共86页。六、脊柱结核六、脊柱结核(jih)的治疗的治疗 手术治疗手术治疗 4、后后路路固固定定一一期期或或二二期期前前路路经经胸胸或或胸胸膜膜外外病病灶灶清清除除、植植骨骨融融合内固定术合内固定术该术式适应于以下情况：该术式适应于以下情况：(1)病灶破坏严重或超过病灶破坏严重

36、或超过3个节段，不适宜安装前路内固定者；个节段，不适宜安装前路内固定者；(2)重度后凸畸形需矫正者；重度后凸畸形需矫正者；(3)前路手术失败，再次安装前路内固定困难者。前路手术失败，再次安装前路内固定困难者。第52页/共85页第五十三页，共86页。六、脊柱结核六、脊柱结核(jih)的治疗的治疗 手术治疗手术治疗 4、后后路路固固定定一一期期或或二二期期前前路路经经胸胸或或胸胸膜膜外外病病灶灶清清除除、植植骨融合内固定术骨融合内固定术其优点是：其优点是：(1)可可通通过过病病椎椎置置钉钉减减少少融融合合范范围围，采采用用椎椎弓弓根根钉钉一一棒棒系系统统内固定可以达到椎体钉难以达到的矫形和固定效果

37、内固定可以达到椎体钉难以达到的矫形和固定效果 (2)对对于于多多节节段段椎椎体体结结核核(jih)，采采用用后后路路固固定定、前前路路分分段段植植骨骨的的方方法法，稳稳定定性性强强于于前前路路长长节节段段植植骨骨固固定定，可可避避免免内固定物及植骨块移位、断裂、植内固定物及植骨块移位、断裂、植 骨融合率低的缺点骨融合率低的缺点第53页/共85页第五十四页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 手术治疗手术治疗 5 、上上胸胸段段结结核核胸胸骨骨柄柄或或胸胸骨骨劈劈开开入入路路病病灶灶(bngzo)清清 除除、植骨融合内固定术植骨融合内固定术 适适应应于于T1T4结结核核，显显露露较较

38、切切除除第第3肋肋的的肩肩胛胛骨骨牵牵开开入入路路清清晰晰，且且无无术术后后肩肩胛胛骨骨活活动动受受限限等等并并发发症症，其其中中胸胸骨骨柄柄劈劈开开入路较全胸骨劈开入路创伤小。入路较全胸骨劈开入路创伤小。 第54页/共85页第五十五页，共86页。六、脊柱六、脊柱(jzh)结核的治疗结核的治疗 手术治疗手术治疗 第55页/共85页第五十六页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗(zhlio) 手术治疗手术治疗(zhlio) 男,54岁，T4-5结核(jih)并脓肿形成,行左侧经皮椎间孔入路内镜下病灶清理、融合联合后路经皮内固定术第56页/共85页第五十七页，共86页。六、脊柱结核六、

39、脊柱结核(jih)的治疗的治疗 手术治疗手术治疗 第57页/共85页第五十八页，共86页。六、脊柱结核六、脊柱结核(jih)的治疗的治疗 手术治疗手术治疗 男，22岁，T7L1脊柱结核(jih)并椎旁脓肿。第58页/共85页第五十九页，共86页。六、脊柱结核六、脊柱结核(jih)的治疗的治疗 手术治疗手术治疗 男，22岁，T7L1脊柱(jzh)结核并椎旁脓肿。第59页/共85页第六十页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 手术治疗手术治疗 -骶椎结核骶椎结核 腰腰骶骶椎椎结结核核约约占占脊脊柱柱结结核核2%3%，严严重重病病变变可可导导致致神神经经功功能能障障碍碍、腰腰骶骶椎椎畸畸

40、形形。腰腰骶骶段段前前方方解解剖剖结结构构复复杂杂、位位置置深深在在，特特别别是是髂髂血血管管和和骶骶丛丛神神经经，手手术术治治疗疗有有一一定定难难度度L5S1是是活活动动度度较较大大的的腰腰椎椎前前凸凸与与无无活活动动骶骶椎椎后后凸凸的的转转折折部位，躯干重量集中，对稳定性要求较高。部位，躯干重量集中，对稳定性要求较高。腰腰骶骶椎椎结结核核的的治治疗疗目目标标是是恢恢复复椎椎体体高高度度，椎椎间间植植骨骨融融合合对对抗抗局局部部剪剪切切应应力力和和轴轴向向应应力力，维维护护(wih)和和早早期期重重建建脊柱稳定性尤为重要。脊柱稳定性尤为重要。第60页/共85页第六十一页，共86页。六六、脊脊

41、柱柱(jzh)结结核核的的治疗治疗 手术治疗手术治疗 第61页/共85页第六十二页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 手术治疗手术治疗 一一期期前前路路病病灶灶清清除除植植骨骨、后后路路椎椎弓弓根根钉钉-棒棒系系统统内内固固定定(gdng)优点：优点：为为视视野野清清楚楚，前前路路病病灶灶清清除除彻底彻底椎椎弓弓根根螺螺钉钉三三柱柱固固定定(gdng)，矫形力强大，矫形力强大利于稳定融合利于稳定融合后后路路内内固固定定(gdng)重重建建腰腰骶骶椎稳定性较安全椎稳定性较安全缺点缺点(qudin)：二个切口，创伤大，手术时间明显延长，出血量较其他术式明显增多二个切口，创伤大，手术时

42、间明显延长，出血量较其他术式明显增多需变换体位，可导致植骨块移位或植入困难需变换体位，可导致植骨块移位或植入困难破坏附件、韧带等结构，影响局部稳定性破坏附件、韧带等结构，影响局部稳定性第62页/共85页第六十三页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 手术治疗手术治疗 一一期期前前路路病病灶灶(bngzo)清清除除植植骨骨、后后路路椎椎弓弓根根钉钉-棒棒系系统内固定统内固定男，25岁，L5S1 结核(jih)第63页/共85页第六十四页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 手术手术(shush)治疗治疗 一期前路病灶清除植骨、后路椎弓根钉一期前路病灶清除植骨、后路椎弓根钉

43、-棒系统内固定棒系统内固定男，25岁，L5S1 结核(jih)第64页/共85页第六十五页，共86页。六六 、 脊脊 柱柱 结结 核核 的的 治治 疗疗(zhlio) 手术治疗手术治疗(zhlio)一一期期后后路路病病灶灶清清除除植植骨骨内内固固定术定术优点：优点：后后路路技技术术脊脊柱柱外外科科医医生生较较熟熟悉，容易掌握，悉，容易掌握，稳定稳定 性重建可靠性重建可靠缺点：缺点：视野狭窄视野狭窄(xizhi)，骶前脓肿、腰大肌，骶前脓肿、腰大肌 脓肿清除可能不彻底脓肿清除可能不彻底植骨接触面积不如前路手术植骨接触面积不如前路手术后柱医源性破坏，影响稳定后柱医源性破坏，影响稳定理论上有结核病变

44、理论上有结核病变 播散至后方正常组织的风险播散至后方正常组织的风险第65页/共85页第六十六页，共86页。六、脊柱结核六、脊柱结核(jih)的治疗的治疗 手术治疗手术治疗一一期期后后路路病病灶灶清清除除植植骨骨内内固固定定术术女，32岁，L5S1 结核(jih)第66页/共85页第六十七页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 手术治疗手术治疗一一期期(y q)后后路路病病灶灶清清除除植植骨内固定术骨内固定术第67页/共85页第六十八页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 手术治疗手术治疗一一期期前前路路病病灶灶清清除除、植植骨骨融合内固定术融合内固定术优点：优点：可可在

45、在同同一一切切口口内内完完成成，手手术术时时间间相相对对(xingdu)缩缩短、出血少。短、出血少。前前路路手手术术直直接接显显露露病病变变部部位位，容容易易彻彻底底清清除除病病灶灶或或致致压压物物，最最大大可可能能减减少少了了结结核核复复发发风风险险，疗疗效效更更加加稳定可控。稳定可控。缺点：缺点：术中血管损伤术中血管损伤(snshng)的风险的风险第68页/共85页第六十九页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗(zhlio) 手术治疗手术治疗(zhlio)一期前路病灶清除、植骨融合内固定术一期前路病灶清除、植骨融合内固定术男，35岁,L5S1结核术前CT血管(xugun)造影示

46、髂血管(xugun)分叉较高，适合行前路内固定术第69页/共85页第七十页，共86页。六、脊柱结核六、脊柱结核(jih)的治疗的治疗 手术治疗手术治疗一期前路病灶清除、植骨融合内固定术一期前路病灶清除、植骨融合内固定术T2加权像示L5、S1椎体骨质破坏，骶前寒性脓肿形成，一期前路病灶 (bngzo)清除植骨、解剖型腰骶椎前路多向锁定钉板（ ARCH）固定术第70页/共85页第七十一页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 手术治疗手术治疗单纯病灶清除术单纯病灶清除术优点：优点：对对于于以以脓脓肿肿为为主主，少少量量死死骨骨，腰腰骶骶椎椎骨骨桥桥形形成成的的病病例例，仍仍简单实用简单实

47、用可可以以减减轻轻结结核核中中毒毒症症状状、降降低细菌负担，促进恢复低细菌负担，促进恢复术术中中注注意意保保护护骨骨桥桥，维维持持局局部部稳稳定定，腰腰骶骶角角通通常常不不会会(b hu)有明显变化。有明显变化。缺点：缺点：前路病灶清除植骨术承受的压缩力矩增大，植骨块易发生前路病灶清除植骨术承受的压缩力矩增大，植骨块易发生(fshng)塌陷和吸收，稳定性差塌陷和吸收，稳定性差术后需长期卧床，植骨块可因腰骶部过伸或扭转而移位，因此通常需要使用内固定增强节段稳定性。术后需长期卧床，植骨块可因腰骶部过伸或扭转而移位，因此通常需要使用内固定增强节段稳定性。第71页/共85页第七十二页，共86页。六、脊

48、柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗 儿童脊柱结核治疗儿童脊柱结核治疗儿儿童童的的椎椎体体骨骨骺骺仍仍处处在在发发育育期期，尚尚 未未完完全全愈愈合合，前前路路手手术术在在切切除除病病灶灶的的同同时时，椎椎体体骨骨骺骺也也会会遭遭受受一一定定程程度度的的破破坏坏，导导致致脊脊柱柱前前后后生生长长速速度度不不一一致致，不不能能很很好好地地阻阻止止后后凸凸畸畸形形的的发发展展。因因此此大多大多(ddu)采取前路病灶清除采取前路病灶清除 后路内固定。后路内固定。第72页/共85页第七十三页，共86页。六、脊柱结核六、脊柱结核(jih)的治疗的治疗 儿童脊柱结核儿童脊柱结核(jih)治疗治疗一期后路植骨融合

49、内固定(gdng)，二期前路病灶清除椎间植骨第73页/共85页第七十四页，共86页。六、脊柱六、脊柱(jzh)结核的治疗结核的治疗 儿童脊柱儿童脊柱(jzh)结核治疗结核治疗 男10岁。腰痛7个月，Cobb角45。第74页/共85页第七十五页，共86页。六、脊柱结核六、脊柱结核(jih)的治疗的治疗 儿童脊柱结核儿童脊柱结核(jih)治疗治疗 男10岁。腰痛7个月，Cobb角45。第75页/共85页第七十六页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗(zhlio) 儿童脊柱结核治疗儿童脊柱结核治疗(zhlio)一期后路(hul)病灶清除椎间植骨内固定第76页/共85页第七十七页，共86页

50、。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗(zhlio) 儿童脊柱结核治疗儿童脊柱结核治疗(zhlio)一期后路截骨矫形(jioxng)内固定第77页/共85页第七十八页，共86页。六、脊柱结核的治疗六、脊柱结核的治疗(zhlio) 儿童脊柱结核治疗儿童脊柱结核治疗(zhlio) 女，12岁，结核性后凸畸形(jxng)。胸椎后凸104.8，侧凸15第78页/共85页第七十九页，共86页。六、脊柱结核六、脊柱结核(jih)的治疗的治疗 儿童脊柱结核儿童脊柱结核(jih)治疗治疗第79页/共85页第八十页，共86页。六、脊柱结核六、脊柱结核(jih)的治疗的治疗 儿童脊柱结核儿童脊柱结核(jih)治疗

51、治疗矢状位后凸残留(cnli)28.1 ，矫正率732第80页/共85页第八十一页，共86页。临床临床(ln chun)病例病例2术前术前第81页/共85页第八十二页，共86页。术后术后第82页/共85页第八十三页，共86页。临床临床(ln chun)病例病例3术前术前第83页/共85页第八十四页，共86页。术后术后第84页/共85页第八十五页，共86页。内容(nirng)总结会计学。椎旁脓肿：脓液汇集在椎体前方、后方或两侧，两侧和前方比较多见。姿势异常和功能异常。疗程不得少于12个月， 必要时可延长至18至24个月。判断结核是否愈合应当根据患者(hunzh)症状临床检查实验室检查影像学表现以及远期随访进行综合判断。混合感染，引流控制感染后再清除病灶。(3)前路手术失败，再次安装前路内固定困难者。(1)可通过病椎置钉减少融合范围，采用椎弓根钉一棒系统内固定可以达到椎体钉难以达到的矫形和固定效果。术后第八十六页，共86页。