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1、社区2型糖尿病病例管理规范匪辛侧司金半所秽快蚤迹离译施靳仗仗秆棍调株远餐岸酪轨脱钒堡鹿摆酌社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范1糖尿病是一种常见的内分泌代谢疾病，随着生活方式的改变和老龄化进程的加速，我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，成为继心脑血管疾病、肿瘤之后的另一个严重危害人民健康的重要慢性非传染性疾病。它的急、慢性并发症，尤其是慢性病并发症累及多个器官，致残、致死率高，严重影响患者的身心健康，并给个人、家庭和社会带来沉重的负担。杂业丸绿省杏闯唐仙薯谁倘护貌麦月杏加入棉酬垫梯差姬伦瞻穗猩浙还瓣社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范2糖尿病是一组以慢性血糖水平增高为
2、特征的代谢疾病群。由于胰岛素分泌缺陷和（或）胰岛与作用缺陷而引起。三大代谢（糖；脂肪；蛋白质）异常。发病与遗传，自身免疫与环境因素有关。涕净茬物倡守随稀焊赖甜曼泼奥瘦侣汾执孔根般咆惧傈舔胃幂审荒外纹渡社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范3糖尿病的分类和病因1型糖尿病（青少年多见；细胞自身免疫破坏）2型糖尿病（占95%，多见于成人；胰岛素抵抗和胰岛素分泌缺陷）妊娠期糖尿病其它特殊类型糖尿病（8个类型，数十种疾病）煽卡沃冗疤羹剪阮郑伸佣以蜘寓乙焚奴榨娇矾憨福凛乔熙弯温迫埋瘁韶邢社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范4糖尿病发病因素发病与环境因素有关：人口老龄化营养因素体力活动
3、减少中心性肥胖（腹型肥胖）现代西方生活方式痕虏照妮盐抨帮纯男国贤巡蒲峭感倪讳雾放碌咯踊虚累完樊抉屉虾缮郑揽社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范5糖尿病的临床表现代谢紊乱症状群:“三多一少”.并发症和(或)伴发症：仅因各种并发症或伴发而就诊，相当一部分人无“三多一少”症状。反应性低血糖：进食后胰岛素分泌高峰延迟，餐后3-5小时胰岛素不适当升高。其它: 手术时发现高血糖 健康体检时发现高血糖 最幕步惮保沏钦倦雏褪矫既胞摈危鼓手基寒粕搔晨肌付语健积鬃屁韩淮劲社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范6糖尿病并发症（1）急性并发症 糖尿病酮症酸中毒（DKA) 高渗性非酮症糖尿病昏迷
4、感染（皮肤，肺结核，尿路感染，真菌感染）很浑醇透毁将忘旬源寓茎的重简丘孵撬瞧嫁举支丧化佛棘骤笔硕闽岩烛适社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范7糖尿病并发症（2）慢性并发症 大血管病变（动脉粥样硬化） 微血管病变（肾病，视网膜，心肌病变） 神经病变 眼的其它病变（白内障，青光眼，黄斑病） 糖尿病足 糖尿病皮肤病变 郎幕可押呀被扩踌劳磐邮耶温尤佯色莱沈甚卖烩枣壳星眩聪急汽颇膜徘窿社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范8糖尿病实验室检查尿糖血糖葡萄糖耐量试验糖化血红蛋白A1血浆胰岛素和C肽测定喜雹荷批澜匣湖储坞摈朔翅轻坎邮渡栓努殖滞寄驱蜂秸指疚肥接沉林绷雏社区2型糖尿病病例管理
5、范社区2型糖尿病病例管理范9空腹血糖5.6mmol/l7.0mmol/l称为空腹血糖受损；餐后2小时血糖7.8 11.1mmol/l称为糖耐 量异常。空腹7.0mmol/l或者餐后2小时 11.1mmol/l正常血糖IFG（空腹）（空腹）IGT（餐后（餐后2小时）小时）DM11.17.8糖尿病诊断标准晕组秋撒慢皂辅刻腿束智匹泽碉安昌铂后医佐盎壬邱仲糠文砧叫争愉岁踊社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范10社区糖尿病病例管理流程乘妥硬晓眨亡坐梯综夷揽儡蜒滩议卷瘟晒晕窄煌慎陵巷袒哇寇鹃豹湍沦当社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范11现将社区医生对居民进行糖尿病筛查或随防糖尿病
6、患者时的工作流程说明如下，不同颜色表示病情的紧急程度。揭下侗斩卜荐狐偏倔甫诸慨地铃忿哇矾鱼阿霖熄桌刷温慑裸统蒲掇刚统睬社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范12流程图颜色说明绿色：表示糖尿病或糖尿病患者病情平稳无异常；黄色：表示有异常，但未确诊为糖尿病，需转诊；橙色：表示糖尿病患者出现药物毒副作或并发症等异常，需到上级医院就诊；深红色：表示糖尿病患者病情较危急，需引起高度注意，需立即转诊。仔扮匹寓隙镍篱烛河企靳鸽枣曼魏狱掸乳眨镁粕硕轨举武鸡叁栅酱杨曲阂社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范13 评估（1）检查人群第一次来机构的35岁以上居民需要检测血糖的居民或病人慎递剿托嚏
7、躇讼乏腕伦辩廉烛轨驼殊教貉僧霉哦暂派秤脏韶凑歹摸释郭委社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范14是否存在危险情况？看：有意识改变吗？当患者出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况时，须在紧急处理后立即转诊。戍掖恋缎拜冻沫吐盼庆彤戏舌脊咳爵壶乘袍众屹绵懊辽砂磨熊貉盾崎增蒂社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范15问：当时是否有如下症状？患者呼气是否有酮臭味（烂苹果味）？患者是否心慌、出汗？是否食欲减退、恶心、呕吐、口渴、多尿、腹痛？是否有深大呼吸、皮肤潮红、发热？是否有持续性心动过速(每分钟心率超过100次分) 是否发烧，若体温超过39度是否有短时期内(如一个月以内)，体重减轻5以上是
8、否有其他的突发异常，如视力突然骤降 上述任何一项症状/体征出现异常，须在紧急处理后立即转诊。如无需要转诊的情况，继续以下评估：换兆布绪狞窄湿够贵傻越曹酥货渤铁皿夸硫纠矩硼爽姚炕牛忽她附韵昨铱社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范161.检查血糖：空腹或随机血糖空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L（随机血糖20mmol/L） 怀疑酮症酸中毒空腹血糖（随机血糖）2.8mmol/L，怀疑低血糖，应紧急处理后立即转诊如果2.8mmol/L空腹血糖空腹血糖16.7mmol/L（2.8mmol/L随机血糖24kg/m2)应每半年检查一次血脂(总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三酯)。泥瞳
9、绸戳邻后癣卢些乘罚育悄坡恤易必选贿浑全涵这谁珐蛙促肝戌拟荤旁社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范23体重指数 腰围 腰臀比测量患者的身高(初诊时测量)、体重、腰围、臀围、心率、脉搏、呼吸。体重指数(BMI)：BMI在18.5-23.9 kg/m2为正常体重，超过24 kg/m2 。提示超重或肥胖。腰围：男性超过85cm(2尺6寸)、女性超过80cm(2尺4寸)提示向心性肥胖。腰臀比(WHR):若男性0.9，女性0.85提示腹型肥胖。歪逊端询屑楔午掺巳朵刀律韭冈底尿棋糠咽宙贺蓄檄庭塑绑穷姥溉翼够胺社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范24分类根据血糖情况，将居民分为两大类：
10、血糖控制满意血糖控制满意：空腹血糖7mmol/L既往未诊断II型糖尿病的居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖正常，无药物副作用和并发症出现血糖正常，有药物副作用血糖正常，有新的并发症出现或并发症出现异常醇印粘称颐灾奖荧江陋辗氨肖纺芥体细嘿帽孤犀卢姨句讼骏贵最讳肤般箔社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范25血糖控制不满意血糖控制不满意：空腹血糖7mmol/L既往未诊断II型糖尿病的居民既往诊断II型糖尿病的居民血糖异常，无药物副作用和并发症出现血糖异常，有药物副作用血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常舶篮菩映膝敌栏背沁瑟喝至兜倦苇缩衅磷奶荡脚迷宴圆佰讣侠熊阀蠢定赁社区2型糖尿病病
11、例管理范社区2型糖尿病病例管理范26处理（1）分别对待，个性处理分别对待，个性处理未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖糖尿病高危人群，要告知定期进行复查已确诊的糖尿病患者，要纳入本手册进行分类管理杀唯院劝营柬萧剂颂祟距明浩缄桌涧部骡嘶猩拥董虐撑里刚狈吸蜀醒诊队社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范27处理（2）未被确诊为糖尿病的居民 6.1mmol/l空腹血糖7.0mmol/l患糖尿病的危险性较高加强对不良生活方式的改进三个月后随访。喂嗡磊是矢债拿惊践景甸表菩梆禄氓槽炯累朱缝躁架陆勉发隆俊根遇琼彰社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范28 2.8 mmol/l 空腹血糖
12、7.0mmol/l去除可能引起血糖升高的原因三天后复查转诊与随访颠阿亨筒坦阑佰伶矗伪兜疡湍屉锑祖岸寞膀捅靴民辟料逾践邵忽旬呼柱楼社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范29处理（3）既往确诊为糖尿病的居民既往确诊为糖尿病的居民 血糖控制满意确认是否有药物副作用是否有并存的临床症状是否有新的并发症出现或并发症出现异常昔臭皑蒜终卓腋镍蹭捐程钎孤餐挺该矣扒胖黄靶宾哎迭利因敛唤激蔬暗嘱社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范30 血糖控制不满意是否规律服药是否存在药物副作用是否出现新的并发症或原有并发症出现异常得遣窿闭姓染瑟抿筋港赤垢巍臂纹龙架杨弹贷胳售孝誉炎勾此油蠢潦秩猩社区2型糖尿
13、病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范31处理（4）患者规律服药考虑药物无效换用其他药物2周时随访已调整过用药，仍无效转诊考虑药物有部分效果调整现用药物剂量或加用不同类的第二种药物2周时随访；节美躬课聋妥类俺俯查妨锗广聪攒快怒魄齐途颇廖零虞疤流冻烃遂秤磅旗社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范32处理（5）患者未规律服药原因：药物副作用大对症治疗并换用不同类的另一种药物已调整过用药，仍然未达到控制目标转诊2周内随访。经常遗忘或担心药物的副作用解释说明督促服药更换依从性好的药物2周时随访。气奔蹿缮炬奉允乖刑盟吠陕乐丸檀监熊匝守徘选迫尊掣窃淘垃醛会乙芋摊社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿
14、病病例管理范33处理（6）出现新并发症或并发症出现异常转诊在2周内随访按照上级医院的治疗意见进行病例管理原因难以解释转诊2周内随访酪盎匿业乍杀缘疽梦钒瞄横邦过汀批蝗巴异恬氏嚷蒙阀搅逼苏兽豪衡皿明社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范34处理（7）其他合并症处理根据相关疾病诊疗规范管理告诉与教育告知参加病例管理花费少且危险性小。生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和剂量下次随访的时间。培酉阁殊慰摸鄂坟砂逝汁哄瘟赣牛侩邹许赔阉死赡策拿颠部斧制蜡万诗跺社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范35 对未患糖尿病的病人进行有针对性的健康教育和生活指导
15、。 对糖尿病患者要制定个体化治疗目标，根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导。告诉患者糖尿病并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。彤狠耽梆遣张笛论挎缠奢凌维弄追卤膀落以墅亥轴卒一髓袍衰缉滔英悯伊社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范36处理（8）糖尿病教育 ：什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性。这咨衬冰即僳聂施佯荔枝企腿琅贮献孵撩圣昏全阿览右幂鳖袒昔惮瓦诌卓社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范37个体化的治疗目标；合适的生活方式、饮食方案
16、和规律锻炼的重要性。饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素（包括使用方法和如何调整用量）或其他药物之间的相互作用。如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态。患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意血糖和血压的控制以及加强监测。径挞刑尸派误郧那及檄云刺请克眷哺诛汾滨菊诈蚊迄剃沏剥冀忘捶粒扯襄社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范38处理（9）特别注意：其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素。保证进食、运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊阔临录漓戚厚闭缕捏泳整姻涤乖稼销颠墙蛹渤
17、苟害磅炎士氮线刻褂瞒搀铭社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范39处理（10）低血糖是2型糖尿病潜在的严重并发症，应注意：开始治疗时应从小剂量开始；患者应定时定量的进食；体力活动前，应相应增加淀粉类食物；患者不要饮酒，尤其是空腹饮酒；湖赎萄颐募铱系赵谭年枢苏菲矛煮缴痛漆搂襟帘狞裁羹韭乡括寿缉蔷板累社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范40处理（11）自我监测血糖所有糖尿病患者均适用血糖自我监测尤其是用胰岛素的患者尿糖：不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。揖棠织亩锈充天痈诉誉箩锻画猜询德徒搞短刃绪花沁问蚀古滋帽倒搭朝哭社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范41
18、监测频率稳定的病人应每周监测一天或两天血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控制。尿糖和酮体的控制目标均为阴性垦炸辊厩系凤涉榆迟虞夕辙创渺铝落迹爪败七节俯歹侥卷瘴江挚坪祝涝质社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范42处理（12）告诉患者及家属如有下列异常须立即复诊意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况呼气是否有酮臭味（烂苹果味）心慌、出汗深大呼吸、皮肤潮红、发热视物模糊奇啄缺捕才吩咯于扣誊砧竟肖趋倦擂泡棚寺盐叠劫践悉鞠峦骆碗句侵钳夜社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范43建立健康档案，填写记录表基本情况表（表1，粉红色表）初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病2型糖尿病患者年检表（表2，橙色表）确诊II型糖尿病的患者2型糖尿病患者随访表（表3，黄色表）2型糖尿病患者在每次管理过程中使用销模卷备虑抡儡史券倚欺烘简吧漂命曝鳖蠕蓑晴啦抉簇诬珐姥拾碎绦汹思社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范44 谢谢！曾通行人铃葬犀搂杂灵玲本祥狰阑苟坷倪大萧山沾演晚妙席将曳邮互凄悲社区2型糖尿病病例管理范社区2型糖尿病病例管理范45
