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1、休克与血液动力学监测与支休克与血液动力学监测与支持进展持进展 沈兰英n拯救严重脓毒症与感染性休克治疗指南（2008）n一 严重脓毒症的治疗n 2早期复苏n 1患者确诊感染性休克后第一个6 6小时内小时内的早期目标复苏n 2 严重脓毒症或脓毒性休克在最初6小时复苏过程中，尽管CVP已达到目标但对应的SCVO2与SVO2未到达70-65%时，可输注浓缩红细胞输注浓缩红细胞达到红细胞压积大于等于30%，同时或输入多巴酚丁胺多巴酚丁胺（最大剂量20微克/kg.Min）来达到目标3应用抗生素前进行血培养应用抗生素前进行血培养n推荐在确认脓毒性休克或者严重脓毒性症尚未出现脓毒性休克时在一小时内尽早静脉使用
2、抗生素治疗一小时内尽早静脉使用抗生素治疗n推荐疗程一般在7-107-10天，天，对于临床治疗反应慢，感染病灶没有完全清除或者免疫系统缺陷患者，应设当延长治疗时间4液体疗法液体疗法n推荐用天然/人工胶体或者晶体液体进行液体复苏n对疑有血容量不足的患者进行液体冲击时，在开始30分钟内至少要至少要10001000mlml晶体液或者晶体液或者300-500300-500胶体液胶体液，对脓毒症导致器官灌注不足的患者，须给与更快速度更大剂量的液体治疗5血管加压类药物血管加压类药物n将去甲肾上腺素或多巴胺去甲肾上腺素或多巴胺作为纠正脓毒性休克低血压时首选的血管加压药物（在建立中心静脉通路后尽快给药）（ic）
3、n推荐不适用低剂量多巴胺作为肾保护药物不适用低剂量多巴胺作为肾保护药物6糖皮质激素糖皮质激素n对于成人脓毒性休克患者，建议静脉氢化可的松静脉氢化可的松仅用于血压对于液体复苏和血管加压药治疗不敏感的患者7重组人类活化蛋白重组人类活化蛋白C C（rhrhAPCAPC）n对脓毒症导致器官功能不全，经临床评估为高死亡危险的成年患者，如果没有禁忌症，建议接受rhAPC治疗8血液制品使用血液制品使用n推荐血红蛋白低于7.0g/ddL9严重脓毒症支持治疗：严重脓毒症支持治疗：n机械通气:n1 对脓毒症所致急性肺损伤（ALI）/ARDS患者，推荐将机械通气VT设定为按预测体重6ml/kg。n2 推荐监测ALI
4、/ARDS患者的吸气平台压，将最初平台压高限设置=7.15的患者，不宜使用碳酸氢钠改善血流动力学或减少升压药使用13预防深静脉血栓形成预防深静脉血栓形成n1 对严重脓毒症患者，推荐用小剂量普通肝素，每日2-3次或每日低分子肝素预防深静脉血栓n2 对有肝素禁忌症，推荐使用器械预防措施如逐渐加压袜（GCS）或间歇压迫器（ICD）14预防应激性溃疡预防应激性溃疡n推荐对重症脓毒症患者用H2受体阻滞剂（1A）或质子泵抑制剂（PPI)（1B)预防应激性溃疡导致的消化道出血，但也要考虑胃内PH值升高可能增加VAP风险。15休克休克复苏终点复苏终点n以往的观点n 血压正常n 心率下降n 尿量恢复n 四肢温暖
5、n目前观点n 纠正组织缺氧n 消除氧债16休克的治疗休克的治疗n改善心功能n改善肺功能n改善组织灌注（即组织的氧合功能）n组织灌流的监测17组织灌流的监测组织灌流的监测n血氧（DO2）n氧消耗（VO2)n动脉血乳酸n胃肠粘膜的PH值（phi）目前被认为是了解局部组识缺氧状况的一种有效方法18氧和监测是血液动力学监测重要组成部分氧和监测是血液动力学监测重要组成部分n组织间液PO2取决于氧释放DO2和氧消耗（VO2）之间平衡19氧释放（氧释放（Do2Do2）n指单位时间内循环系统向全身组织输送的氧量nCO,SaO2和Hb是DO2的三大影响因素。n正常值为1000ml/min20氧消耗（氧消耗（VO
6、2VO2） n是指单位时间全身组织从循环系统中提取的氧量n正常值为250ml/min n正常情况下氧释放（DO2）远大于VO2以满足组织代谢需要21血乳酸血乳酸n正常值 2.0 MMOL/Ln 5.0 MMOL/L时常伴代酸n原因n 1乳酸生成过多n 2乳酸清除不足23高乳酸时间（高乳酸时间（Lactime)Lactime)n乳酸大于2mmol/L的持续时间。n积极复苏后仍持续高乳酸血症者预后不良n动态监测血乳酸浓度是更好的监测指标n感染性休克血乳酸4mmoL/L,死亡率达到80%n乳酸可以作为评价疾病严重程度及预后的指标之一24血乳酸升高的危害性血乳酸升高的危害性n主要是酸中毒的危害25肺动
7、脉导管（肺动脉导管（PACPAC）的血流动力学监测）的血流动力学监测n混合静脉的血氧饱和度（SVO2 ）n n 是反映组织摄取氧的良好指标n 正常值68-77%n 不仅反映呼吸功能，氧和状态，也反映循环变化和组织的氧耗，是组织氧利用的一个综合标志，与CO,SAO2，VO2和HB共四个因素有关26为什么测定为什么测定SVO2SVO2n n是组织氧合受到威胁的一个有代表性的早期指标27SVO260%SVO260%原因原因n氧运输下降n血红蛋白降低n动脉氧饱和度降低n心排量降低n氧消耗增加28导致高导致高SVO2SVO2的最常见原因的最常见原因n 脓毒血症的组织灌注障碍29如何测定如何测定SVO2S
8、VO2（混合静脉的血氧饱和度）（混合静脉的血氧饱和度）n1 经血气分析仪n2. 用分光光度直接测定SVO2n3 经反射性分光光度测定法连续监测30在以下情况时可能发生的重要改变在以下情况时可能发生的重要改变nSVO2超出60-80%的范围nSVO2在3到5分钟内变化幅度在10%31中心静脉血氧饱和度（中心静脉血氧饱和度（SCVO2SCVO2）nSCVO2是感染性休克复苏的重要监测指标之一。n反应组织器官摄取氧的状态nSVO2和SCVO2有较好的相关性 更加具有可操作性n严重感染和感染性休克者，SVO27ml/kg或10ml/kg，提示EVLW升高33nCVP/PAWP :不能反映肺水肿n血管外
9、废水含量的指标变化（EVLW）与胸腔内血容量指数变化(ITBVI） 有较好的相关性n与CVP和pawp的变化无明显相关n预后指标nEVLW显示与ARDS严重程度，机械通气天数，住ICU时间及死亡率明确相关34感染性休克的液体管理感染性休克的液体管理n复苏体液的选择n原则 时刻考虑使用液体的目的是缺什么补什么，按需补充n通常要兼顾晶体及胶体的需求及比例n羟乙基淀粉是临床常用的胶体之一，原有的羟乙基淀粉存在对凝血及肾功能的影响，限制了其在临床复苏的使用，随着羟乙基淀粉的改进，HES130/0.4在容量复苏中的使用价值显著提高n血浆绝不能作为容量复苏的胶体选择，其适应症应为补充凝血因子35晶体还是胶
10、体晶体还是胶体n复苏的目的是为了保证循环必须的有效容量n白蛋白不应作为扩容剂的首选nHES：n是维持胶体渗透压时间最长的人工胶体36早期液体复苏早期液体复苏n尽快积极体液复苏，6小时内达到复苏目标：n 1 中心静压（CVP）8-12mmHgn 2 平均脉动压65mmHgn 3 尿量0.5ml/kg/hn 4 中心静脉氧饱和度SCVO270%37n若液体复苏后CVP达到8-12mmHg而SCVO2（中心静脉血氧饱和度）或者SVO2（混合静脉的血氧饱和度）未达到70%，需输注浓缩红细胞比例达到30%以上,或注射多巴酚丁胺以达到复苏目标38未控制出血的失血性休克复苏未控制出血的失血性休克复苏n常见于
11、严重创伤严重创伤, ,消化道出血消化道出血, ,妇产科出血妇产科出血未控制出血的失血性休克患者死亡的主要原因是大量出血导致严重的低血容量休克甚至心跳骤停39限制性液体复苏限制性液体复苏n即在活动性出血控制前应给以小容量液体复苏。在短期内允许的低血压范围内维持重要胀器的灌注和氧供，避免早期积极复苏带来的副作用。40液体治疗（液体治疗（08SEPSIS08SEPSIS指南）指南）n通过密切的监测评价机体对液体的反应性，并防止肺水肿的发生n不同病人所需液体量不同n最初24小时，入量常大于出量，此时的入量和/出量比率在复苏治疗过程中没有指导意义41容量负荷试验容量负荷试验n1 CVP52 原则原则nCVP14cmH2O 10min IV 50ml 输液后观察CVP变化n5CMH2O 不能继续补液n2-5cmH2O 等10min后再测cvpn2cmH2O 停止快速输液，减慢补液速度42n2 PAWP7-3原则原则n PAWP18mmHg 10min iv 50ml n输液后，观察PAWP变化n7mmHg ，不能继续补液n3-7mmHg ，等10min后，再测PAWPn3mmHg ，停止快速输液4344
