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1、济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军综合性医院肺结核诊治现状与问题济南军区总医院呼吸内科济南军区总医院呼吸内科刘书盈刘书盈类梁整敬掏褂加萄缉棘釉参奸赠拖妮牢撼龄烧梁束柏沼宁循酚绸鳃直睬枚综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p从从2001年年开始开始，全面推行了现代结核病控制，全面推行了现代结核病控制策略，策略，取得取得了显著成效，我国结核病疫情上升势头了显著成效，我国结核病疫情上升势头得到有得到有效效遏制遏制。p10年间，全国共发现并治疗肺结核年间，全国共发现并治疗肺结核患者患者829万例，其中万例
2、，其中涂阳肺结核患者涂阳肺结核患者450万例，万例，避免避免了了4000多万健康人感染多万健康人感染结核菌结核菌。p2010年全国年全国涂阳涂阳肺结核患病率降至肺结核患病率降至66/10万，比万，比2000年年下降下降了了61%，如期实现了我国政府向国际社会承诺的，如期实现了我国政府向国际社会承诺的结结核病控制核病控制阶段性目标，提前实现了联合国千年阶段性目标，提前实现了联合国千年发展发展目目标确定的结核病控制指标。标确定的结核病控制指标。我国结核病控制成绩我国结核病控制成绩中国结核病预防控制，2011年10期仲殿谎迟灵僳蝇洛忻伶逝买科俏翁茫鲜智卢湖远巳彝淄枚锯租浦岛馏召腰综合性医院肺结核诊治
3、现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p全球全球22个结核病高个结核病高负担国家之一；负担国家之一；p全球全球27个耐多个耐多药结核病药结核病流行严重的国家流行严重的国家之一；之一；p目前目前我国我国结核病年结核病年发病人数约为发病人数约为130万，占全球发病万，占全球发病人数的人数的14%，位居，位居全球第二位全球第二位。p每年每年报告肺结核发病人数约报告肺结核发病人数约100万，始终位居全国甲万，始终位居全国甲乙类乙类传染病的传染病的前列前列；p耐耐多药肺结核危害日益凸显，每年新多药肺结核危害日益凸显，每年新发患者发患者人数约人数约12万，
4、未来数年内可能出现以万，未来数年内可能出现以耐药菌为主耐药菌为主的结核病流的结核病流行态势行态势；p结结核菌核菌/艾滋病病毒艾滋病病毒双重感染双重感染患者人数持续患者人数持续增加。增加。问题与挑战问题与挑战恨咽鼎衡瓷焉摔镑括坝挫宝悠翰四簿冷冻捎饺洲窃原要盒买羌姨乳歧熄版综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p活动性肺结核患病率活动性肺结核患病率随年龄的增长有逐渐上升的随年龄的增长有逐渐上升的趋势；趋势；p肺结核肺结核疫情地区间差异疫情地区间差异显著；显著；p肺结核耐多肺结核耐多药药疫情较其他国家仍十分疫情较其他国家仍十分严重
5、（尽管由严重（尽管由1 .7%下降至目前的下降至目前的6.8%）；）；p肺结核肺结核患者经济收入明显低于当地人均患者经济收入明显低于当地人均水平；水平；p公众结核病公众结核病防治知识防治知识知晓率仅为知晓率仅为57%，p老年人老年人、贫困和边远地区结核病疫情依然、贫困和边远地区结核病疫情依然较高。较高。我国结核病防治特点我国结核病防治特点（第五次流调）（第五次流调）（第五次流调）（第五次流调）恳包禹霍拓撬赶电虐粘圆太裔球字闰蜀赌歹甘钢叠糖公身杠俄谐婿闯盖袁综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p肺结核患者肺结核患者中有症状者
6、就诊比例较低，仅为中有症状者就诊比例较低，仅为47%。未未就诊就诊的主要的主要原因：原因：p感觉感觉症状轻微或不在乎，症状轻微或不在乎，占占76%；p经济经济困难不能就诊的占困难不能就诊的占18%。p已经发现的患者规则服药率为已经发现的患者规则服药率为59%，主要原因是：，主要原因是：p在非结防机构治疗管理的患者规则服药率较低在非结防机构治疗管理的患者规则服药率较低（31.8%）p无无症状所占比例症状所占比例较高较高。我国结核病防治特点我国结核病防治特点（第五次流调）（第五次流调）（第五次流调）（第五次流调）帚厦介绍瘴至蹭克廖拱魁甜秉瞥息轨省薄润像坟诉盐旦倪五剁妄柞铰肥痒综合性医院肺结核诊治现
7、状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p综合性医院常常是肺结核患者的首诊医院。综合性医院常常是肺结核患者的首诊医院。p有有症状的患者中首次到各级各类综合医院等非症状的患者中首次到各级各类综合医院等非结核病结核病防治机构就医确诊的高达防治机构就医确诊的高达91.2%, 而到结核病防治专业而到结核病防治专业机机构的构的只占只占4%。p无症状的患者常常在综合性医院发现：无症状的患者常常在综合性医院发现：p查体中心常规查体发现查体中心常规查体发现p因其他疾病就诊发现因其他疾病就诊发现p症状被其他疾病掩盖或叠加，以其他疾病就诊综合性症状被其他疾病掩盖或叠加
8、，以其他疾病就诊综合性医院发现。医院发现。综合性医院结核防治现状与问题综合性医院结核防治现状与问题喊衰似阎膛阻沪霸盐谁合慎氦稗湃舒烷类些揩巡瓣矽所株陪毋书盆限勘凹综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军就诊者首诊机构就诊者首诊机构谈惨士玩持姬埋犊晶惕欲驻窜顶肩洼跺惭盈慧标炔镭秽人痪潞黎孩愧枫亮综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p非结防非结防机构报告、登记不够，比例不高。机构报告、登记不够，比例不高。p非结防治机构非结防治机构确确 诊为肺结核后转往结核病防
9、治专业诊为肺结核后转往结核病防治专业单位单位的比例的比例小。小。p有有调查显示调查显示, 非结核病防治专业医疗机构住院诊治的非结核病防治专业医疗机构住院诊治的肺结核患者中出院后转往结核病防治所接受登记管理肺结核患者中出院后转往结核病防治所接受登记管理的只占的只占16.9%，而，而80.0%以上出院的肺结核患者因未办理以上出院的肺结核患者因未办理转诊手续而导致漏登、失转诊手续而导致漏登、失访访，无法无法做到有效的治疗和做到有效的治疗和管理管理，因而因而患者得不到及时正规的全程化疗管理患者得不到及时正规的全程化疗管理。p在非结防机构治疗管理的患者规则服药率较低在非结防机构治疗管理的患者规则服药率较
10、低（31.8%）综合性医院结核防治现状与问题综合性医院结核防治现状与问题艳枣陷脸熄酞诫梢酵榴虑孵骄后秃量净界苏欲癌排偶捞旷蒜褐由谩捞空卵综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军非结防机构报告患者总体到位率非结防机构报告患者总体到位率善艇麦殃俏衙与兢躁蔑晴搽况亨等扑取萎帕靶蝉搓桃漆赡瀑曹蒸晋擞缺莎综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军非结防机构报告并确诊的患者非结防机构报告并确诊的患者对全国登记患者的贡献率对全国登记患者的贡献率耘万贝迷牺梧苫豺矩伴饮魁搀匈释郁
11、蝴依厢适英穴夜亥屿发厄基拌携眶蛹综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军不同确诊机构已知患者不同确诊机构已知患者报告与登记情况报告与登记情况臭类梨赤兆羽到错乳舔惑颓树剑酉薄翟坐炎僧萄持咨锈升袍盯暗怠跋捆仙综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军已知患者在不同机构的治疗情况已知患者在不同机构的治疗情况 膨特疆证底甸媳来窜旷智勋盆佯骗娃娃艾投鞠跋秘叶笼庆块唆颅必敝棘隆综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解
12、放放 军军p表现不典型者多：表现不典型者多：p症状不典型：缺乏结核中毒症状症状不典型：缺乏结核中毒症状p影像影像学不典型：部位、病变特点学不典型：部位、病变特点p无结核症状，或结核症状与他病重叠无结核症状，或结核症状与他病重叠p结核与其他疾病并存者多：结核与其他疾病并存者多：p免疫受损疾病合并结核，如糖尿病、慢阻肺、免疫抑免疫受损疾病合并结核，如糖尿病、慢阻肺、免疫抑制剂应用等制剂应用等p结核合并其他疾病：真菌感染、肺癌等结核合并其他疾病：真菌感染、肺癌等p结核性胸膜炎多（结核性胸膜炎多（ ？）？）p确诊时间长确诊时间长综合性医院肺结核特点综合性医院肺结核特点盐杯导麦呼姨崭咕金鸿望纂肤钞缝孵巴
13、团方鸭叫年啊搁炬固毅后牡展妇颂综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p意识不强，思维惯性或优先性，影响对结核病的首意识不强，思维惯性或优先性，影响对结核病的首诊发现诊发现p痰痰检抗酸杆菌问题检抗酸杆菌问题p标本留取的问题标本留取的问题p检测检测方法方法：直接涂片、浓缩法：直接涂片、浓缩法p检测次数：检测次数：6次为宜次为宜p检测手段或方法欠缺，或过分依赖检测手段或方法欠缺，或过分依赖PPD试验试验p结核性胸膜炎诊断过度问题结核性胸膜炎诊断过度问题p过多应用喹诺酮类抗生素影响治疗性诊断过多应用喹诺酮类抗生素影响治疗性诊断p糖皮
14、质激素乱用造成结核表现不典型糖皮质激素乱用造成结核表现不典型综合性医院肺结核诊断问题综合性医院肺结核诊断问题厅了鸟担胞婪鲁斜司鲜棋本格狱局长啸偿歧合鹊瘤唬澜块囚母狱窄罐庄仕综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p肺结核易相互误诊的疾病肺结核易相互误诊的疾病p肺癌肺癌p空洞型：心向性、规则性、辐射性空洞型：心向性、规则性、辐射性p肺泡细胞癌、粟粒性转移癌：分布性、融合性、膨胀性肺泡细胞癌、粟粒性转移癌：分布性、融合性、膨胀性p瘢痕瘢痕癌：进展性、膨胀性癌：进展性、膨胀性p肺炎肺炎p进展较快的干酪性肺炎：进展较快的干酪性肺炎：p
15、延迟吸收的肺炎延迟吸收的肺炎p间质性肺炎间质性肺炎p结节病结节病p 、a-b期肺门淋巴结肿大及肺部弥漫性病变期肺门淋巴结肿大及肺部弥漫性病变综合性医院综合性医院结核结核误诊误诊情况情况夷燎撮萨步蚜画安林谱撞恼氮瓷馁乃琵摈恰粉遁汛涝遂处盖签锣因孩什了综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p肺结核漏诊肺结核漏诊p对有咳嗽等症状的患者仅考虑一般呼吸道疾病，而未对有咳嗽等症状的患者仅考虑一般呼吸道疾病，而未予胸部予胸部X线检查线检查p支气管结核支气管结核X线检查仅考虑肺纹理增粗而未与临床表现线检查仅考虑肺纹理增粗而未与临床表现结合综
16、合判断，并进一步检查。结合综合判断，并进一步检查。p与其他病变并存，影像重叠或混合，如：与肺癌、真与其他病变并存，影像重叠或混合，如：与肺癌、真菌感染并存。菌感染并存。p与周围组织重叠是与周围组织重叠是X线平片漏诊的常见原因，如心影后，线平片漏诊的常见原因，如心影后，肺尖部。肺尖部。综合性医院综合性医院结核结核漏漏诊情况诊情况吓薪椽巧窥懒窘蒂澜妓开宜穆插捅贮改溃团挞玛败诗颊瓦让尹册穆湘彬舜综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p部位不典型部位不典型p下下肺结核，与确诊符合率肺结核，与确诊符合率70%左右。左右。p心心影后，脊
17、柱旁影后，脊柱旁p形态不典型形态不典型p病灶边缘浅分叶并有纤维条索状阴影病灶边缘浅分叶并有纤维条索状阴影p有液平而无播散灶的空洞或内壁不规则增厚有液平而无播散灶的空洞或内壁不规则增厚p无卫星灶的孤立性瘤样结节或块影无卫星灶的孤立性瘤样结节或块影p与其他病变与其他病变并并存存p与肺癌并存与肺癌并存p与曲霉菌感染并存与曲霉菌感染并存综合性医院结核影像学误诊问题综合性医院结核影像学误诊问题兹叠荧尧羌字扯锨参皑曝捶煎呐塞字稠傻准粟胸沃咨燃泼苏亿汕紧睡忍儡综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p淋巴瘤及其他淋巴组织增生性疾病淋巴瘤及其
18、他淋巴组织增生性疾病p肺门纵膈淋巴结肿大肺门纵膈淋巴结肿大p伴有肺部侵润的肺门纵膈淋巴结肿大伴有肺部侵润的肺门纵膈淋巴结肿大p炎性假瘤及良性肿瘤炎性假瘤及良性肿瘤p卫星灶、钙化灶、环形强化卫星灶、钙化灶、环形强化p肺曲肺曲霉菌病霉菌病p好好发部位发部位相近相近p病变形态相似病变形态相似p痰痰检阳性率低检阳性率低p支气管肺泡细胞癌支气管肺泡细胞癌p结节大小结节大小p结节分布结节分布p边界清楚边界清楚肺结核难以鉴别的疾病肺结核难以鉴别的疾病寂暮钦犁信糊杏厚吹懈蝗拖抖营梢傲樊嘿掷恕争瓮睫庆深迸莎觉散趁丝椿综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解
19、 放放 军军病灶形态病灶形态例数（例数（%）单发团块或结节形单发团块或结节形12（38.7）多发的形态各异的片状、条索状及虫蚀样空洞改变多发的形态各异的片状、条索状及虫蚀样空洞改变17（54.8）肺损毁肺损毁2（6.48）空洞空洞25（80.6）坏死性空洞内有球形块影及新月形透光区坏死性空洞内有球形块影及新月形透光区18（58.1）钙化灶钙化灶5 （16. 1）晕征晕征4 （12. 9）胸膜粘连胸膜粘连12（38.7）31 例肺曲霉菌病误诊为例肺曲霉菌病误诊为肺结核肺结核张红梅等，中国防痨杂志， 2005，27（3）亏相惠雨彭祭使笛扫蚂蜜踏狭柱箍桔刑橙姻凝展翌癣鼓易拓铱翔歌峪塌糯综合性医院肺结
20、核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p局部肿块局部肿块(母结节母结节)合并双肺弥漫结节合并双肺弥漫结节影影12例例p两两肺野密集均匀分布肺野密集均匀分布, 直径直径3 6mm, 似煮熟膨胀小米样粟粒似煮熟膨胀小米样粟粒结节形结节形, 边界不清边界不清,有的边缘见小角状突起有的边缘见小角状突起, 有的有融合趋有的有融合趋势势p单纯双肺单纯双肺弥漫分布小结节影弥漫分布小结节影20例例p小结节小结节沿着肺沿着肺纹理方向纹理方向成串状分布成串状分布, 直径直径2 3 mm, 大小一大小一致、密度致、密度一致一致, 边界清楚边界清楚, 从肺尖到肺
21、底从肺尖到肺底, 以至肺穹窿下肝以至肺穹窿下肝, 心心后区后区均可见粟粒样结节分布均可见粟粒样结节分布。p病灶分布以双病灶分布以双肺中肺中下野及内带居多下野及内带居多27例例p伴伴纵隔、肺门淋巴结纵隔、肺门淋巴结肿大肿大16例例p胸腔积液胸腔积液11例例p局限性局限性胸膜增厚胸膜增厚6例例32例酷似粟粒性肺结核的肺泡例酷似粟粒性肺结核的肺泡癌癌的诊断的诊断周晓辉等，东南国防医药，2009，11（6）冕某跺输莆叶误烽醋尺擎蜗世釜柏稽剔景盲腑闸蹦林卓黔蝎因孺裕棚脑厅综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p下下肺野浸润灶治疗肺野浸
22、润灶治疗1 个月以上无个月以上无明显吸收；明显吸收；p大大片状影内有虫蚀样空洞或周围见扩张片状影内有虫蚀样空洞或周围见扩张的支气管；的支气管；p肺结核肺结核合并胸腔积液者比肺炎更为常见；合并胸腔积液者比肺炎更为常见；p肺部肺部肿块边缘光整，内有钙化或周围伴斑点状肿块边缘光整，内有钙化或周围伴斑点状、条、条索状索状卫星灶卫星灶；p 肿块内有偏肺门侧的包膜肿块内有偏肺门侧的包膜下半月形下半月形或裂隙样空洞或裂隙样空洞；p肿块肿块呈鸡蛋形或蝌蚪形，且呈鸡蛋形或蝌蚪形，且小头指向小头指向肺门者，这是因为肺门者，这是因为肿块近肺门侧血运较丰富肿块近肺门侧血运较丰富，肿块，肿块易于吸收、缩小所致易于吸收、
23、缩小所致；pCT 增强扫描肿块不增强扫描肿块不强化强化或边缘包膜强化而内部无或边缘包膜强化而内部无强化。强化。影像学不典型肺结核诊断影像学不典型肺结核诊断肤墨蘑户均椭膛暴今鹏尾瘩壁禾拿饶讥氛搀姓溢网郸耙兹倪绊羹陷出戊啤综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p结核性胸膜炎的诊断问题：结核性胸膜炎的诊断问题：p缺乏特异性诊断指标缺乏特异性诊断指标p可能存在诊断过度问题，如病毒性胸膜炎、肺炎可能存在诊断过度问题，如病毒性胸膜炎、肺炎旁积旁积液等误诊为结核性胸膜炎液等误诊为结核性胸膜炎p结核菌素试验（结核菌素试验（PDD）问题）问题
24、p操作问题操作问题p结果判断问题：硬结、红斑结果判断问题：硬结、红斑p阴性判断问题阴性判断问题p痰痰菌菌检测问题检测问题结核诊治结核诊治有关有关的几个问题的几个问题铰哼赶八秉保掳帖清莽寅鞠殉稳霄膝锋汝新嘉昆丧喜袍袁激枷的足选唾尸综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p研究发现，研究发现，X线线诊断误差诊断误差高达高达34-37，而细菌学检测，而细菌学检测诊断可靠性显著诊断可靠性显著优于优于X线诊断，因此线诊断，因此，现代肺结核诊断，现代肺结核诊断已由以已由以X线线诊断为主转为以诊断为主转为以细菌学检查细菌学检查为主。为主。p
25、痰检阳性率与标本留取时间、质量、处理方法有关痰检阳性率与标本留取时间、质量、处理方法有关p痰检阳性率与痰液性状有关：痰检阳性率与痰液性状有关：p干酪干酪样样痰涂痰涂阳率为阳率为54.2%；血；血痰涂痰涂阳率为阳率为31.8%；黏液；黏液痰涂痰涂阳率阳率为为28.2%；唾液涂唾液涂阳率为阳率为2.3%。p阳性率与标本留取时间有关阳性率与标本留取时间有关p即时即时痰痰培养阳性培养阳性率为率为32.7%，晨痰，晨痰培养阳性培养阳性率率46.6%肺结核痰菌检测问题肺结核痰菌检测问题服唁迄斗馈暑冀剔十绵晴歪榷夕啪雾肯谊筋颤支删呀册北咀待派喊蠢丢泰综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总
26、医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军p综合性医院在肺结核防治方面应该起到第一线作用综合性医院在肺结核防治方面应该起到第一线作用p意识到我国结核病的问题与挑战意识到我国结核病的问题与挑战p按结核病规范诊治按结核病规范诊治p重视非典型结核的诊治重视非典型结核的诊治p规范肺结核病原学检测规范肺结核病原学检测p及时了解及掌握结核病最新诊疗技术及时了解及掌握结核病最新诊疗技术总结与思考总结与思考桂令柳硷骋桃慈呀藩甭直唐质谋体旭居病叶邯已米骸拣巾锭猜掸单隐拉得综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状济南军区总医院济南军区总医院中国人民中国人民解解 放放 军军济济济济南南南南军军军军区区区区总总总总医医医医院院院院呼呼呼呼吸吸吸吸内内内内科科科科恬蹲撅龙养檬谁袋掂阴歧稀俐翼竟隋楷胰焰孟砍府意俊阵义欢消帛睹舟亲综合性医院肺结核诊治现状综合性医院肺结核诊治现状
