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1、第十九章第十九章急救与重症监护急救与重症监护 xxx学习目的和要求学习目的和要求n了解急救、重症监护的概念与研究范畴了解急救、重症监护的概念与研究范畴n熟悉基础生命救护的概念、适应证及相熟悉基础生命救护的概念、适应证及相关操作的目的和注意事项关操作的目的和注意事项n掌握徒手心肺复苏术、吸氧术、吸痰术掌握徒手心肺复苏术、吸氧术、吸痰术及创伤急救的四大技术及创伤急救的四大技术 第一节第一节概述概述n现代急救医疗体系的组成现代急救医疗体系的组成:n院外急救院外急救n急诊抢救急诊抢救n重症监护重症监护一.院外急救外急救n是指急危重症伤病员进入医院前的医疗救护。是指急危重症伤病员进入医院前的医疗救护。n
2、四个环节：四个环节：呼救呼救现场救护现场救护途中监护途中监护运送运送n五个原则：五个原则：脱险脱险先救命后治病先救命后治病争分夺争分夺秒就地取材秒就地取材保留残肢或器官保留残肢或器官途中监护途中监护和记录和记录n四条意义：四条意义：维持基本生命维持基本生命防止再损伤防止再损伤减减轻痛苦轻痛苦为提高抢救成功率，减少致残率，进为提高抢救成功率，减少致残率，进一步诊治创造条件。一步诊治创造条件。二二.急急诊诊抢抢救救n急诊抢救即院内首次护理急救急诊抢救即院内首次护理急救,包括急包括急诊和急救诊和急救n急诊急诊对病情紧急但暂无生命危险的病对病情紧急但暂无生命危险的病人给予及时的诊治（急腹症、哮喘持续人
3、给予及时的诊治（急腹症、哮喘持续状态、高热等）状态、高热等）n急救急救对生命受到威胁的急危重症患者对生命受到威胁的急危重症患者给予及时有效的抢救，同时制定完善实给予及时有效的抢救，同时制定完善实施关于批量急危重症患者和各种意外灾施关于批量急危重症患者和各种意外灾害所造成的伤员的紧急抢救预案。害所造成的伤员的紧急抢救预案。三三.重重症监护症监护危重症监护病房（危重症监护病房（IntensiveCareUnitICU)：是应用现代医学理论，高科技现代化医疗设备，对危重病患者进行集中监测，强化治疗的一种特殊场所。或说ICU是一种主要的医疗组织形式，由急危重症和大手术后的患者、先进的监护仪器急救设备和
4、生命支持装备及掌握了抢救急危重症患者的最新理论、知识、方法与技术的专业人员组成危重医学与急诊医学的区别n两个独立的专业，分属不同的专业委员会n危重病医学的核心是连续监护下的治疗,因此治疗的重点是“院内抢救” ，治疗时间较长；n急诊则以 “院前抢救”为主，以快为主，短时间的医疗行为。第二节急救的组织设备及管理第二节急救的组织设备及管理n急诊科的设置及管理急诊科的设置及管理n急救人员的组织和管理急救人员的组织和管理急诊科的设备1、诊室、诊室(各科各科)2、抢抢救救室室诊诊室室和和观观察察室室之之间间应应设设抢抢救救室室。急急诊诊科科要要有有单单独独抢抢救救室室；抢抢救救室室应应设设在在靠靠近近护护
5、士士办办公公室室的的单单独独房房间间内内，抢抢救救室室要要宽宽敞敞、明明亮亮、安静、整洁。安静、整洁。3.抢抢救救床床最最好好选选用用能能升升降降的的活活动动床床，另另备备木木板板一块，作胸外心脏按压时用。一块，作胸外心脏按压时用。4.抢救车需准备下列物品：抢救车需准备下列物品：（1）急救药品）急救药品（2）各各种种无无菌菌急急救救包包导导尿尿包包、静静脉脉切切开开包包、气管插管包、气管切开包、各种穿刺包等。气管插管包、气管切开包、各种穿刺包等。（3）一一般般用用物物血血压压计计、听听诊诊器器、温温度度计计、开开口口器器、压压舌舌板板、舌舌钳钳、手手电电筒筒、输输液液器器、输输血血器器、一一次
6、次性性针针筒筒、止止血血带带、碘碘酒酒、酒酒精精、绷绷带带、夹板、多用电源插座等。夹板、多用电源插座等。5.急急救救器器械械心心电电监监护护仪仪、电电除除颤颤器器、心心脏脏起起搏搏器器、简简易易呼呼吸吸器器、呼呼吸吸机机、氧氧气气筒筒及及给给氧氧装装置置或或中中心心供供氧氧系系统统、电电动动吸吸引引器器或或中中心心负负压压吸吸引装置、洗胃机等。引装置、洗胃机等。n急危重症病人抢救制度急危重症病人抢救制度n抢救器材要做到“五定”：定位置放置，定数量品种，定专人保管，定期消毒灭菌，定期检查维修，用后及时补充，有记录，并保持备用状态n做好抢救后物品的清理，消毒，补充，检查及家属安抚工作，急救设备还原
7、成备用状态急危重症病人抢救制度急危重症病人抢救制度n严格执行查对制度，交接班制度和各项操作规程，遇到特殊情况执行口头医嘱时，需要复述两次n保留安瓿至抢救结束，以便查对和补开医嘱n密切观察病情变化，详细，客观书写抢救护理记录，补记抢救护理记录应在小时内完成 第三节第三节心心肺肺脑脑复复苏苏术术心搏骤停的定义心搏骤停的定义 n各种原因引起的，在未能预计的时间内心脏突然停止搏动，从而导致有效心泵功能和有效循环突然终止，引起全身组织严重缺血、缺氧和代谢障碍，如不及时抢救可危急患者生命 ，如抢救及时有效，其存活率高达心搏骤停的心搏骤停的原因原因 1.心源性的心搏骤停心源性的心搏骤停 冠心病、急性心肌炎、
8、心肌病和心瓣膜病冠心病、急性心肌炎、心肌病和心瓣膜病2.非心源性的心搏骤停非心源性的心搏骤停呼吸衰竭和呼吸停止呼吸衰竭和呼吸停止严重的电解质紊乱和酸碱失衡严重的电解质紊乱和酸碱失衡药物中毒和过敏反应药物中毒和过敏反应电击和雷击电击和雷击手术、治疗操作和麻醉意外手术、治疗操作和麻醉意外临床表现临床表现1n三看：三看：n1、意识突然丧失或伴有短暂的阵发性、意识突然丧失或伴有短暂的阵发性抽搐抽搐n2、瞳孔散大（吗啡中毒、有机磷农药、瞳孔散大（吗啡中毒、有机磷农药中毒患者瞳孔缩小）中毒患者瞳孔缩小）n3、面色苍白兼有紫绀、面色苍白兼有紫绀临床表现临床表现2n两听：两听：n4、心音消失（心脏无收缩排血功
9、能）、心音消失（心脏无收缩排血功能）n5、呼吸断断续续、呼吸断断续续-叹息样呼吸叹息样呼吸-呼吸停呼吸停止，多发生在心博骤停止，多发生在心博骤停30秒内秒内 临床表现临床表现3n一测：一测：n6、脉搏扪不到（大动脉：颈动脉，股、脉搏扪不到（大动脉：颈动脉，股动脉等），血压测不出动脉等），血压测不出早期诊断早期诊断 n早期诊断：早期诊断：“三失一停止三失一停止”n神志消失神志消失n大动脉搏动消失大动脉搏动消失n瞳孔散大对光反射消失瞳孔散大对光反射消失n最可靠，出现最早的临床征象是意识最可靠，出现最早的临床征象是意识突然丧失伴有大动脉搏动消失。突然丧失伴有大动脉搏动消失。心肺脑复苏概念的形成心肺脑
10、复苏概念的形成 复苏术：抢救各种危重病人所采取的措施复苏术：抢救各种危重病人所采取的措施心肺脑复苏：对心脏骤停所致的全身血液循环心肺脑复苏：对心脏骤停所致的全身血液循环中断、呼吸停止、意识丧失所采取的一系列及中断、呼吸停止、意识丧失所采取的一系列及时、规范、有效的抢救措施，其目的在于保护时、规范、有效的抢救措施，其目的在于保护脑和心、肺等重要器官不致达到不可逆的损伤脑和心、肺等重要器官不致达到不可逆的损伤程度，并最终恢复其功能。通常将心肺脑复苏程度，并最终恢复其功能。通常将心肺脑复苏分为三个阶段，分为三个阶段，基础生命支持基础生命支持BLS）进一步生命支持（进一步生命支持（ALS）长程生命支持
11、（长程生命支持（PLS）（）（即脑复苏）即脑复苏）基础生命支持：基础生命支持：一判定心博骤停一判定心博骤停n患者有无自主呼吸：此项判断需在患者有无自主呼吸：此项判断需在3-5秒内完成秒内完成n判断有无意识及颈动脉搏动判断有无意识及颈动脉搏动n有无头颈部外伤：对伤者尽量避免有无头颈部外伤：对伤者尽量避免移动，以防脊髓进一步损伤移动，以防脊髓进一步损伤基础生命支持基础生命支持二安置复苏体位二安置复苏体位 n患者头、肩和躯干作为一个整体同步翻患者头、肩和躯干作为一个整体同步翻转成仰卧位，双臂应置于躯干两侧转成仰卧位，双臂应置于躯干两侧基础生命支持基础生命支持三畅通气道（三畅通气道（A Airway）
12、方法主要有三种方法主要有三种n仰面举颏法仰面举颏法n仰面抬颈法仰面抬颈法n托下颌法托下颌法仰头抬颏法n托下颌法仰头抬颈基础生命支持基础生命支持四人工呼吸（四人工呼吸（BBreathing） n人工呼吸是指通过向病人肺部吹入新鲜人工呼吸是指通过向病人肺部吹入新鲜空气，使肺被动扩张，然后病人利用肺空气，使肺被动扩张，然后病人利用肺及胸廓自身的弹性回缩力将气体呼出，及胸廓自身的弹性回缩力将气体呼出，以此保证机体氧的供给和二氧化碳排出以此保证机体氧的供给和二氧化碳排出n判断有无自主呼吸判断有无自主呼吸n口对口人工呼吸实施方法口对口人工呼吸实施方法n口对鼻人工呼吸口对鼻人工呼吸Breathing面罩呼吸
13、球人工通气n潮气量:无O2供，10ml/kg(约7001000ml)。有O2供，7ml/kg(约400600ml)。注意事项注意事项 n吹气量应适当吹气量应适当500-600ml次，频率次，频率次分次分n吹气时间宜短吹气时间宜短n人工呼吸前应清理病人口中异物或分泌人工呼吸前应清理病人口中异物或分泌物，有假牙者应取出假牙物，有假牙者应取出假牙n对婴幼儿应注意人工呼吸应与病人的自对婴幼儿应注意人工呼吸应与病人的自主呼吸同步进行主呼吸同步进行n注意观察通气效果注意观察通气效果基础生命支持基础生命支持重建循环重建循环（CCirculation） n判定心脏是否停搏判定心脏是否停搏人工通气支持时，抢人工
14、通气支持时，抢救者就应检查病人颈动脉有无搏动。若救者就应检查病人颈动脉有无搏动。若无搏动，即为心脏停搏无搏动，即为心脏停搏胸外心脏按压术胸外心脏按压术原理：心泵学说原理：心泵学说.胸泵学说胸泵学说部位及定位部位及定位:胸骨中下胸骨中下1/3处，右手食处，右手食指、中指指尖沿肋弓下缘上移至剑指、中指指尖沿肋弓下缘上移至剑突上两横指。突上两横指。 n按压手法：一手掌根部放于按压部位，按压手法：一手掌根部放于按压部位，另一手平行重叠于此手背上，十指交扣另一手平行重叠于此手背上，十指交扣离开胸璧，只以掌根接触按压处；双臂离开胸璧，只以掌根接触按压处；双臂位于患者胸骨正前方，双肘关节伸直，位于患者胸骨正
15、前方，双肘关节伸直，使肩肘，腕在一条直线上，并与患者身使肩肘，腕在一条直线上，并与患者身体垂直，利用上身重力垂直下压；手掌体垂直，利用上身重力垂直下压；手掌根部不离开患者胸廓。根部不离开患者胸廓。n按压幅度：成人胸骨下陷按压幅度：成人胸骨下陷45厘米。厘米。按按压时间：放松时间压时间：放松时间1：1。n按压频率按压频率：100次次/分。分。n每次按压应让胸廓充分回弹，以保证心每次按压应让胸廓充分回弹，以保证心脏得到充分的血液回流脏得到充分的血液回流注意事项注意事项n1、人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患、人工呼吸时送气量不宜过大，以免引起患者胃胀气。者胃胀气。n2、胸外按压时要确保足够的频率
16、及深度，尽、胸外按压时要确保足够的频率及深度，尽可能不中断胸外按压；每次胸外按压后要让胸可能不中断胸外按压；每次胸外按压后要让胸廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回廓充分的回弹，以保证心脏得到充分的血液回流。流。n3、胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并、胸外按压时肩、肘、腕在一条直线上，并与患者身体长轴垂直，按压时，手掌掌根不能与患者身体长轴垂直，按压时，手掌掌根不能离开胸壁。离开胸壁。n4.尽可能不中断胸外按压。尽可能不中断胸外按压。n5.胸外按压：人工呼吸胸外按压：人工呼吸30：2。生存链Chain of Survivaln1992年全美CPR会议提出，200国际指南会议重申， 提高
17、存活率的4个关键步骤，相互衔接，环环相扣。 Early access Early CPR Early defibrillation Early advanced care早进入急救程序早进入急救程序 及早及早CPR 及早电除颤及早电除颤 及早进一步生命支及早进一步生命支持持 心肺复苏有效指标及无效指标心肺复苏有效指标及无效指标n胸外心脏按压的有效标志：缺氧情况明显改胸外心脏按压的有效标志：缺氧情况明显改善；瞳孔由大变小；按压时可扪及大动脉搏善；瞳孔由大变小；按压时可扪及大动脉搏动，肱动脉收缩压动，肱动脉收缩压8kPa(60mmHg)；有知觉有知觉反射、呻吟或出现自主呼吸反射、呻吟或出现自主呼吸
18、n心脏按压无效的标志：是按压时摸不到大动心脏按压无效的标志：是按压时摸不到大动脉搏动；已出现的有效指标又消失；瞳孔始脉搏动；已出现的有效指标又消失；瞳孔始终散大或进行性散大终散大或进行性散大高级生命支持阶段（进一步生命高级生命支持阶段（进一步生命支持）支持）n气道控制气道控制n氧疗和人工通气氧疗和人工通气n开胸心脏挤压开胸心脏挤压n复苏用药复苏用药n心脏电击除颤心脏电击除颤n体外心脏电起搏体外心脏电起搏 进一步生命支持进一步生命支持一气道控制一气道控制n气管插管气管插管n气管切开气管切开进一步生命支持进一步生命支持二氧疗和人工通气二氧疗和人工通气 n及时建立人工气道和呼吸支持至关及时建立人工气
19、道和呼吸支持至关重要，为了提高动脉血氧分压，开重要，为了提高动脉血氧分压，开始一般主张吸入纯氧。吸氧可通过始一般主张吸入纯氧。吸氧可通过各种面罩及各种人工气道，以气管各种面罩及各种人工气道，以气管内插管及机械通气（呼吸机）最为内插管及机械通气（呼吸机）最为有效有效进一步生命支持进一步生命支持三开胸心脏挤压三开胸心脏挤压 n开胸心脏挤压能产生较高的动脉压开胸心脏挤压能产生较高的动脉压和血流量，心排出量比胸外心脏按和血流量，心排出量比胸外心脏按压可增加压可增加23倍倍进一步生命支持 四复苏用药 n复苏用药的目的：复苏用药的目的：n复苏用药途径：以静脉给药为首选，其次是气复苏用药途径：以静脉给药为首
20、选，其次是气管滴入法管滴入法n复苏常用药物如下：复苏常用药物如下：n肾上腺素肾上腺素n阿托品阿托品n利多卡因利多卡因n碳酸氢钠碳酸氢钠心脏电击除颤心脏电击除颤 n除颤复律定义：用高能量的脉冲电除颤复律定义：用高能量的脉冲电流，经过胸壁和直接作用于心脏，流，经过胸壁和直接作用于心脏，使心肌细胞在同一时间除极化，然使心肌细胞在同一时间除极化，然后均匀复极，恢复窦性心律。后均匀复极，恢复窦性心律。n分类：择期性的电复律分类：择期性的电复律不常用不常用n紧急性的电复律紧急性的电复律常用于抢常用于抢救救紧急电复律紧急电复律 n分类：异步电复律：适用于室颤和室扑分类：异步电复律：适用于室颤和室扑n同步电复
21、律：适用于房颤同步电复律：适用于房颤n原则：越早越好原则：越早越好n用物：心电监护的整套设备、除颤器、用物：心电监护的整套设备、除颤器、导电糊等导电糊等n部位部位:心尖部和心底部心尖部和心底部n操作步骤见讲义操作步骤见讲义n护理护理延续生命支持延续生命支持 n心心搏骤停病人在早期复苏成功后，搏骤停病人在早期复苏成功后，大部分病人需给予复苏后延续生命大部分病人需给予复苏后延续生命支持，包括对病人的可救治性作出支持，包括对病人的可救治性作出判断，对病人进行脑复苏及采取各判断，对病人进行脑复苏及采取各种强化治疗措施和病因治疗，其中种强化治疗措施和病因治疗，其中重点是脑复苏。即评估、恢复智能重点是脑复
22、苏。即评估、恢复智能与脑复苏、重症监护几个步骤与脑复苏、重症监护几个步骤延续生命的支持延续生命的支持脑复苏脑复苏 n脑完全性缺血缺氧的病理生理脑完全性缺血缺氧的病理生理n治疗措施：治疗措施：n维持循环功能和有效脑灌注维持循环功能和有效脑灌注n维持呼吸功能稳定维持呼吸功能稳定延续生命的支持延续生命的支持脑复苏脑复苏n降温：降温的开始时间、深度、降温的持续降温：降温的开始时间、深度、降温的持续时间。时间。n降温的方法：物理降温、药物降温降温的方法：物理降温、药物降温n降温护理要点降温护理要点n脑复苏药物的应用：冬眠药物、脱水剂、脑复苏药物的应用：冬眠药物、脱水剂、激素、促进脑细胞代谢的药物、高压氧
23、激素、促进脑细胞代谢的药物、高压氧的应用的应用n转归转归第四节第四节创伤急救技术创伤急救技术n止止血血n包包扎扎n固固定定n搬搬运运止血法止血法n失血的危害：失血的危害：n当失血达到总血量的当失血达到总血量的20%休克的表现休克的表现n当失血达到总血量的当失血达到总血量的30%可能危及生可能危及生命命n当失血量达到总血量的当失血量达到总血量的40%有生命危有生命危险险止血的用物止血的用物消毒的敷料消毒的敷料绷带绷带充气止血带充气止血带橡皮止血带橡皮止血带止血钳等止血钳等止血的方法止血的方法n1、加压包扎止血、加压包扎止血n将无菌敷料直接加压在伤口上，然后用绷带或三角巾包扎，其松紧度以不出血为将
24、无菌敷料直接加压在伤口上，然后用绷带或三角巾包扎，其松紧度以不出血为宜，是常用的方法。宜，是常用的方法。n部位：适用于小动脉、中小静脉和毛细血管的破裂出血部位：适用于小动脉、中小静脉和毛细血管的破裂出血n注意事项：抬高患肢，促进静脉回流，观察末梢循环注意事项：抬高患肢，促进静脉回流，观察末梢循环n2、指压止血法、指压止血法n方法：以手指手掌或拳头压迫出血部位近心端的动脉以达到止血。方法：以手指手掌或拳头压迫出血部位近心端的动脉以达到止血。n临时的止血方法。辅助适用于中大动脉，必须配合伤口的加压包扎止血或其它止临时的止血方法。辅助适用于中大动脉，必须配合伤口的加压包扎止血或其它止血方法血方法n3
25、、填塞止血法：、填塞止血法：所填敷料一般在术后的所填敷料一般在术后的46天开始漫漫取出天开始漫漫取出n强屈关节止血法：一般不用强屈关节止血法：一般不用n4、结扎止血法、结扎止血法n5、外用药物止血法、外用药物止血法n6、止血带止血：、止血带止血：适用于四肢的大动脉出血或第适用于四肢的大动脉出血或第1种方法无效时使用种方法无效时使用n注意事项：部位准确、压力适度、加好衬垫、标记明确，控制时间。注意事项：部位准确、压力适度、加好衬垫、标记明确，控制时间。第五节第五节给氧与吸痰给氧与吸痰吸吸痰痰术术目目的的 吸痰术（吸痰术（sputumsuctioning）是利用负压作用，）是利用负压作用，经导管将
26、气管内的痰液及误吸的呕吐物吸出，保持经导管将气管内的痰液及误吸的呕吐物吸出，保持呼吸道通畅的技术。呼吸道通畅的技术。适适用用用用于于危危重重、年年老老、昏昏迷迷及及麻麻醉醉后后未未清清醒醒等等病病人人因因无无力力咳咳嗽嗽，咳咳嗽嗽反反射射迟迟钝钝或或会会厌厌功功能能不不全全而而不不能能将痰液咳出以及呕吐物误吸入气管者等。将痰液咳出以及呕吐物误吸入气管者等。用物用物（1）吸吸痰痰盘盘内内盛盛换换药药碗碗2个个（一一只只盛盛无无菌菌生生理理盐盐水水、一一只只盛盛无无菌菌吸吸痰痰管管）、也也可可用用一一次次性性吸吸痰痰管管、无无菌菌止止血血钳钳、无无菌菌纱纱布布、弯弯盘盘、污污物物桶桶、床床栏栏上上
27、系系一一盛盛有有消消毒毒液液的的试试管管，必必要要时时备备舌舌钳钳、压舌板、张口器、多用电插板。注射器压舌板、张口器、多用电插板。注射器（2）中中心心负负压压装装置置，电电动动吸吸引引器器吸吸痰痰法法另另备备电电动动吸吸引引器器一一台台，无无菌菌手手套套、装装有有湿湿化化液液（如如生生理盐水等）理盐水等）20ml注射器一付、听诊器。注射器一付、听诊器。电动吸引器吸痰法的注意事项电动吸引器吸痰法的注意事项严严格格执执行行无无菌菌操操作作，治治疗疗盘盘内内吸吸痰痰用用物物应应更更换换12次次/d，吸吸痰痰导导管管每每次次更更换换，做好口腔护理。做好口腔护理。定定时时吸吸痰痰，当当发发现现喉喉头头有
28、有痰痰鸣鸣音音或或排排痰痰不畅，应及时抽吸。不畅，应及时抽吸。气管切开吸痰法气管切开吸痰法注意事项注意事项若若缺缺氧氧病病人人吸吸痰痰前前以以预预先先供供氧氧，如如病病情情需需要要，可可按按照照步步骤骤重重复复吸吸引引，但但最最多多不不超超过过4次次，重重复吸痰中间应充分给氧后再吸痰。复吸痰中间应充分给氧后再吸痰。操操作作时时必必须须严严格格执执行行无无菌菌操操作作，吸吸痰痰管管、手手套套、吸吸痰痰溶溶液液及及容容器器必必须须每每次次更更换换，避避免免因因操操作作不不当而引起交叉感染。、当而引起交叉感染。、操作时注意动作轻、快，避免损伤气管粘膜操作时注意动作轻、快，避免损伤气管粘膜吸吸引引器器
29、各各管管道道连连接接要要准准确确、无无漏漏气气，吸吸引引瓶瓶及及时时倾倾倒倒，液液面面不不能能超超过过瓶瓶体体的的2/3，每每天天要要消消毒。毒。使使用用人人工工呼呼吸吸机机病病人人，吸吸痰痰后后与与呼呼吸吸机机连连接接，调调节节好好参参数数，气气管管切切开开处处的的敷敷料料及及时时更更换换，每每次吸痰后检查敷带松紧度。次吸痰后检查敷带松紧度。吸氧术吸氧术n n通过给氧提高动脉血氧含量及血氧饱和通过给氧提高动脉血氧含量及血氧饱和度纠正各种原因造成的缺氧状态促进代度纠正各种原因造成的缺氧状态促进代谢谢缺氧的类型及原因缺氧的类型及原因n1、乏氧性缺氧、乏氧性缺氧(低张性低张性)：表现为血中氧：表现
30、为血中氧气含量减少，动脉血氧分压降低。原因气含量减少，动脉血氧分压降低。原因有：有：n（1）呼吸道通气障碍：慢性阻塞性肺气）呼吸道通气障碍：慢性阻塞性肺气肿、肺纤维化。肿、肺纤维化。n（2）气体弥散障碍：肺水肿。）气体弥散障碍：肺水肿。n（3）肺内动、静脉分流增加：先心病。）肺内动、静脉分流增加：先心病。n（4）吸入气体中氧分压低：高原地区。）吸入气体中氧分压低：高原地区。n2、血液性缺氧：由于血红蛋白量减少或性质、血液性缺氧：由于血红蛋白量减少或性质改变所致。如：贫血、一氧化碳中毒。改变所致。如：贫血、一氧化碳中毒。n3、循环性缺氧：由于组织器官血液灌注量不、循环性缺氧：由于组织器官血液灌注
31、量不足或血液循环速度减慢引起。如：心衰、休克。足或血液循环速度减慢引起。如：心衰、休克。n4、组织中毒性缺氧：是组织利用氧的能力减、组织中毒性缺氧：是组织利用氧的能力减低导致的缺氧。如；各类型药物中毒。低导致的缺氧。如；各类型药物中毒。n5、耗氧量增加性缺氧：高热。、耗氧量增加性缺氧：高热。pao2sao2表现表现指针指针轻轻度度50mmhg50mmhg80%80%无紫绀无紫绀一般不需氧疗一般不需氧疗中中度度30-30-50mmhg50mmhg60-80%60-80%有紫绀有紫绀呼吸困难呼吸困难需氧疗需氧疗重重度度 30mmhg30mmhg60%60%有明显紫有明显紫绀绀呼吸困难呼吸困难绝对适
32、应症绝对适应症氧疗的种类氧疗的种类n1、低浓度氧疗：、低浓度氧疗：40%n2、中浓度氧疗：、中浓度氧疗：40-60%n3、高浓度氧疗：、高浓度氧疗：60%n4、高压氧疗：、高压氧疗：100%氧浓度和氧流量的换算法氧浓度和氧流量的换算法 公式：公式： 吸氧浓度（吸氧浓度（% %） =21+4=21+4氧流量氧流量（L/minL/min） 氧气筒内的氧气量可供应时数氧气筒内的氧气量可供应时数计算法计算法 n氧氧气气筒筒容容积积（L L）压压力力表表所所指指压压力力（kg/cmkg/cm2 2 ）应保留的压力应保留的压力5 5（kg/cmkg/cm2 2） 氧流量氧流量（L/minL/min）606
33、0（minmin）吸氧的注意事项吸氧的注意事项n用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。用氧前，检查氧气装置有无漏气，是否通畅。n2、注意用氧安全，切实做好、注意用氧安全，切实做好“四防四防”，即防火，即防火，防震，防热，防油。防震，防热，防油。n3、使用氧气时，应先调节流量后再用，以免一、使用氧气时，应先调节流量后再用，以免一旦开关出错，大量氧气进入呼吸道而损伤肺部旦开关出错，大量氧气进入呼吸道而损伤肺部组织，停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧组织，停用氧气时，应先拔出导管，再关闭氧气开关，中途改变流量，先分离鼻导管于湿化气开关，中途改变流量，先分离鼻导管于湿化瓶连接处，调节好流量后再接上。
34、瓶连接处，调节好流量后再接上。n4、急性肺水肿患者湿化瓶内加、急性肺水肿患者湿化瓶内加20%-30%乙醇，以改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。乙醇，以改善肺部气体交换，减轻缺氧症状。n5、持续吸氧的患者，应当保持管道通畅，必、持续吸氧的患者，应当保持管道通畅，必要时进行更换。要时进行更换。n6、观察，评估患者吸氧效果。、观察，评估患者吸氧效果。n7、氧气筒内氧勿用尽，压力表至少要保留、氧气筒内氧勿用尽，压力表至少要保留0.5mPa，以免灰尘进入筒内，再充气时引起，以免灰尘进入筒内，再充气时引起爆炸。爆炸。n8、病人进食，饮水时暂停给氧。、病人进食，饮水时暂停给氧。第六节 重 症 监 护ICU的的
35、“三要素三要素”1、受到专门训练的医护人员受到专门训练的医护人员2、监护设备监护设备3、重症患者、重症患者一、ICU分类 n综合性综合性ICU： GICUn专科专科ICU： CCU RICU EICU NICU n部分专科部分专科ICU ：SICU或麻醉科或麻醉科ICU功功 能能n动态监测，减少并发症，降低死亡率，降低医疗费用动态监测，减少并发症，降低死亡率，降低医疗费用n检验完善传统理论和技术，发展创新新的理论技术检验完善传统理论和技术，发展创新新的理论技术n检验护理理论，完善护理心理学检验护理理论，完善护理心理学n临床医学培训及教学的优良基地临床医学培训及教学的优良基地ICU的基本功能的基
36、本功能n心肺复苏功能n呼吸道管理和氧疗能力n持续生命体征监测和有创动力学监测的能力n紧急作心脏临时性起搏的能力n对各种检验结果作出快速反应的能力n对各个脏器功能较长时间的支持能力n全肠道外静脉营养支持的能力n熟练掌握各种监测技术及操作技术n在病人转送过程中有生命支持的能力二、二、ICU的收治对象的收治对象n由于创伤、感染和休克等引起的多系由于创伤、感染和休克等引起的多系统器官功能衰竭统器官功能衰竭n心肺复苏术后其功能需要较长时间支心肺复苏术后其功能需要较长时间支持持n严重的多发性复合伤严重的多发性复合伤n理化因素严重中毒理化因素严重中毒ICU的收治对象的收治对象n由于创伤、感染和休克等引起的多
37、系由于创伤、感染和休克等引起的多系统器官功能衰竭统器官功能衰竭n心肺复苏术后其功能需要较长时间支心肺复苏术后其功能需要较长时间支持持n严重的多发性复合伤严重的多发性复合伤n理化因素严重中毒理化因素严重中毒ICU的收治对象的收治对象n严重心脏疾患严重心脏疾患n各种术后重症患者各种术后重症患者n各种严重水电解质及酸碱平衡失调各种严重水电解质及酸碱平衡失调n严重的代谢障碍性疾病严重的代谢障碍性疾病n各类大出血、突然昏迷和呼吸衰竭等各类大出血、突然昏迷和呼吸衰竭等器官功能不全需要支持器官功能不全需要支持n器官移植术后等器官移植术后等三三.ICU设置的技术要求设置的技术要求ICU的规模与组成n综合性医院
38、中占总床位数的综合性医院中占总床位数的 25%（专科病房可相对（专科病房可相对增加）增加）nICU医生与护士之比医生与护士之比 1.5 2：1nICU护士与床位之比护士与床位之比 3 4：1n病房与辅助空间之比病房与辅助空间之比 1：1（1215 M2/Bed） “生命岛生命岛”n其他人员：麻醉师、呼吸治疗师、化验员和仪器维其他人员：麻醉师、呼吸治疗师、化验员和仪器维护人员等其他护人员等其他n监护设备：血流动力学监护设备、呼吸功能监护设监护设备：血流动力学监护设备、呼吸功能监护设备、肾功能监护设备、中枢神经系统监护设备、其备、肾功能监护设备、中枢神经系统监护设备、其它气仪等它气仪等更衣办公区更
39、衣办公区护理医疗区护理医疗区病床病床中心中心中心中心ICUICU布局图布局图布局图布局图白求恩国际和平医院白求恩国际和平医院白求恩国际和平医院白求恩国际和平医院 马继红马继红马继红马继红医院重症监护技术协作网络医院重症监护技术协作网络医院重症监护技术协作网络医院重症监护技术协作网络组织组织重症重症监护监护学术学术活动活动组织组织重症重症监护监护护理护理查房查房组织组织危重危重病人病人护理护理会诊会诊协调协调组织组织专科专科特护特护小组小组实施实施定点定点定向定向轮转轮转培训培训编辑编辑下发下发重症重症监护监护简讯简讯促进专科护理技术的发展，增强对重症病人系统监护的意识解决了专科重症护理疑难问题
40、提高了护理人员的业务素质，改善整体护理质量四四.重症监护重症监护一般监护一般监护n护理评估护理评估n确定监测项目确定监测项目生命体征、神志、瞳孔、心电生命体征、神志、瞳孔、心电监测、血气分析、血生化、尿量等监测、血气分析、血生化、尿量等n情志护理情志护理适用于神志清醒的患者，重点是稳适用于神志清醒的患者，重点是稳定情绪，消除紧张定情绪，消除紧张n基础护理基础护理n专科护理专科护理n营养支持营养支持n病情观察病情观察加强监护加强监护n体温体温n心血管系统的监测心血管系统的监测n呼吸系统呼吸系统n神经系统神经系统n肝肾功能肝肾功能n血液系统血液系统n体液和电解质体液和电解质n胃肠系统胃肠系统n细菌
41、学监测细菌学监测护理要点护理要点n动态观察患者的病情变化，及时记动态观察患者的病情变化，及时记录并修改完善护理计划录并修改完善护理计划n基础护理基础护理n专科护理专科护理n急救技术应用及护理急救技术应用及护理n护患沟通的技巧护患沟通的技巧n监护室的护理管理技巧监护室的护理管理技巧心率和血压心率和血压n正常值正常值n临床意义临床意义中心静脉压（中心静脉压（CVP）n概念：是指胸腔内上、下腔静脉或右概念：是指胸腔内上、下腔静脉或右心房内的压力，其组成为心房内的压力，其组成为n右心室的充盈压右心室的充盈压n静脉内壁压（及静脉内的血容量）静脉内壁压（及静脉内的血容量）n作用于静脉外壁的压力即静脉收缩作
42、用于静脉外壁的压力即静脉收缩压和张力压和张力n静脉毛细血管压静脉毛细血管压 影响中心静脉压的因素影响中心静脉压的因素 n心脏的射血能力心脏的射血能力n静脉血回流的速度静脉血回流的速度n外在因素：测量时参考平面造成的外在因素：测量时参考平面造成的误差误差n药物因素药物因素n神经因素神经因素n其他其他测量的方法和临床意义测量的方法和临床意义n测量方法：测量方法：n正常植：正常植：512cmH2On主要反映右心室前负荷和血容量，与静脉张力和主要反映右心室前负荷和血容量，与静脉张力和右心功能有关，不能反映左心功能右心功能有关，不能反映左心功能nCUP小于小于25cmH2O，表示右心房充盈不佳表示右心房
43、充盈不佳和血容量不足和血容量不足nCUP大于大于1520cmH2O，表示右心功能不全表示右心功能不全及全心衰竭及全心衰竭n输血输液过量，缺氧，各种慢性肺部疾患时输血输液过量，缺氧，各种慢性肺部疾患时CUP增高增高漂浮导管的应用漂浮导管的应用(心功能监测心功能监测) n基本原理基本原理n测量方法测量方法n用物：用物：n插擦管路径插擦管路径：n导管针穿刺成功导管针穿刺成功后后导管鞘（内有导引导管鞘（内有导引钢丝）送入静脉钢丝）送入静脉扒出导引钢丝和扩张扒出导引钢丝和扩张器器漂浮导管留置静脉内气囊充气漂浮导管留置静脉内气囊充气右心房右心房肺动脉肺动脉肺小动脉肺小动脉并发症并发症n心律失常心律失常n气
44、囊破裂气囊破裂n血栓形成和栓塞血栓形成和栓塞n导管扭曲导管扭曲n肺出血和肺动脉破裂肺出血和肺动脉破裂n感染感染临床意义临床意义n正常正常值值0.81.6KPan小于小于0.67KPa提示血容量不足提示血容量不足n大于大于2.4KPa提示左心衰或肺水肿提示左心衰或肺水肿nPAWA与左心室舒张末压密切相关，与左心室舒张末压密切相关，n指导治疗。指导治疗。n选择最佳选择最佳的的REEP，还可直接测量还可直接测量CUP，右房右房压、右室压、肺动脉压和心排出等多项血流动压、右室压、肺动脉压和心排出等多项血流动力学指标力学指标n通过压力波形的分析可以帮助确定漂浮导管的通过压力波形的分析可以帮助确定漂浮导管
45、的位置位置心排出量的测定心排出量的测定 n定义：定义：n临床意义：临床意义：n测量方法：测量方法：n无创，无创，B超超;n有创，温度稀释法有创，温度稀释法心电图监测心电图监测 定义定义 n心电图心电图：心肌细胞在机械性收缩前，：心肌细胞在机械性收缩前，兴奋产生微小的生物电流，通过人兴奋产生微小的生物电流，通过人体组织传导到体表，用心电图机把体组织传导到体表，用心电图机把它放大并描述下来，形成连续的曲它放大并描述下来，形成连续的曲线，称心电图。心电图主要反映心线，称心电图。心电图主要反映心脏激动的电学活动，对各类心律失脏激动的电学活动，对各类心律失常和传导障碍有独特的诊断价值。常和传导障碍有独特
46、的诊断价值。不足：不能长程记录心电变化不足：不能长程记录心电变化定义n心电监护心电监护：利用心电监护仪器对患：利用心电监护仪器对患者的心电活动进行长时间者的心电活动进行长时间和和/或远或远距离监测，通过计算机分析处理后距离监测，通过计算机分析处理后直接显示或打印出心电波形及数据，直接显示或打印出心电波形及数据，为临床诊断和治疗提供依据为临床诊断和治疗提供依据应用范围应用范围 n心脏病的危重患者：心脏病的危重患者：n非心脏病的危重患者非心脏病的危重患者n麻醉和大手术的病人：麻醉和大手术的病人：n心肺复苏病人：心肺复苏病人：n特殊检查的病人：特殊检查的病人：临床意义临床意义n及时发现和识别致命性的
47、和潜在致命性及时发现和识别致命性的和潜在致命性的心律失常的心律失常n动态观察动态观察STT段变化，段变化，n及时动态观察心肺复苏、电除颤的效果，及时动态观察心肺复苏、电除颤的效果，观察起搏器的功能观察起搏器的功能n监测电解质的变化监测电解质的变化心电监护的注意事项：心电监护的注意事项：n电极放置的位置正确，导联线连接正确电极放置的位置正确，导联线连接正确n正确设置报警的上下限正确设置报警的上下限n为了便于监测期间心脏听诊和紧急电除颤，如为了便于监测期间心脏听诊和紧急电除颤，如无特殊要求，放置电极应尽量避开心前区无特殊要求，放置电极应尽量避开心前区n注意预防皮肤过敏和触电注意预防皮肤过敏和触电n
48、应先将电极连于导联上，再将电极安置于皮肤应先将电极连于导联上，再将电极安置于皮肤上，上，6072小时更换电极一次小时更换电极一次肺顺应性的监测肺顺应性的监测氧分压（氧分压（PaO2）n定义：血液中呈物理状态下溶解的定义：血液中呈物理状态下溶解的氧气分子所产生的压力氧气分子所产生的压力n正常值：正常值：10.713.3Kpa（80-100mg）n临床意义：衡量有无缺氧，诊断呼临床意义：衡量有无缺氧，诊断呼吸衰竭，间接诊断酸碱失衡吸衰竭，间接诊断酸碱失衡血氧饱和度（血氧饱和度（SaO2）n定义：指动脉血中单位定义：指动脉血中单位Hb带氧的百分带氧的百分比比n正常值：正常值：0.96-0.97（96
49、-97%）n临床意义：其值与血红蛋白的多少无临床意义：其值与血红蛋白的多少无关，而与氧分压的高低、血红蛋白和关，而与氧分压的高低、血红蛋白和氧的亲合力有关氧的亲合力有关二氧化碳分压（二氧化碳分压（PaCO2n定义：血液中呈物理状态下溶解的二定义：血液中呈物理状态下溶解的二氧化碳分子所产生的压力氧化碳分子所产生的压力n正常值：正常值：4.7-6Kpa（35-45mmHg）n临床意义：判断呼吸性的酸碱失衡临床意义：判断呼吸性的酸碱失衡肾功能的监测肾功能的监测n尿量尿量n尿的浓缩和稀释功能尿的浓缩和稀释功能n血尿素氮血尿素氮n血肌酐血肌酐n肌酐清除率肌酐清除率五、五、ICU内感染内感染n原因原因n1
50、、患者因素、患者因素n2、环境因素、环境因素n3、治疗护理因素、治疗护理因素n4、医护人员因素、医护人员因素n感染的部位和途径感染的部位和途径n1、呼吸道、呼吸道n2、泌尿道、泌尿道n3、血管、血管n4、胸腹腔、胸腹腔n5、创面及各种引流管、创面及各种引流管n6、皮肤等、皮肤等n控制感染的措施控制感染的措施n1、环境的控制、环境的控制n2、人员的管理、人员的管理n3、操作的规范、操作的规范n4、用药的规范、用药的规范n5、患者的管理、患者的管理六、六、ICU患者的预后评价患者的预后评价n1、意识、意识n2、生命体征、生命体征n3、重要脏器功能、重要脏器功能n4、感染的控制、感染的控制七七.IC
51、U护士的能力护士的能力ICU护士素质标准护士素质标准（1）nICU护士应是本学科中技术最全面、应变护士应是本学科中技术最全面、应变（综合）能力最强，在临床实践及护理科研方（综合）能力最强，在临床实践及护理科研方面起重要作用的专职监护人员。面起重要作用的专职监护人员。专业证专业证书书在欧美护士毕业在欧美护士毕业后还需进行后还需进行6-126-12个月的专业培训个月的专业培训ICU护士素质标准护士素质标准（2）ICU护士必需训练有素，有为护理事业奋斗护士必需训练有素，有为护理事业奋斗的献身精神和开拓精神。的献身精神和开拓精神。要有多专科的医疗护理和急救基础知识；要有多专科的医疗护理和急救基础知识；
52、掌握各种精密仪器的使用、管理，监测参数和掌握各种精密仪器的使用、管理，监测参数和图像分析及其临床意义；图像分析及其临床意义；相对专业化、固定化（相对专业化、固定化（必须重视必须重视ICU护士的护士的流动及反复的强化训练）。流动及反复的强化训练）。实际工作和接受新事物的能力要强。实际工作和接受新事物的能力要强。有效获取知识的能力有效获取知识的能力 扎实的操作动手能力扎实的操作动手能力非语言交流能力非语言交流能力敏锐精细的观察力敏锐精细的观察力突出的应变能力突出的应变能力情绪的调节与自控能力情绪的调节与自控能力ICU护士素质标准（3）知知思考与练习思考与练习1、已知氧气筒容积为40L，压力表所指压力为100kg/cm2，某病人吸氧浓度为33%，请问：（1）此筒氧气可供氧多少时间？（2）吸氧时应注意什么？2、张某，男，65岁，肺癌切除术后，痰多不易咳出，请问：（1）如何判断病人是否需要吸痰？（2）痰液粘稠不易咳出，如何处理？（3）吸痰操作时需注意些什么？ The end Thank you very much
