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1、 肺栓塞的肺栓塞的诊断诊断 及及介入治疗介入治疗中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院 王广义王广义王广义王广义Diagnosis & Intervention therapy of Diagnosis & Intervention therapy of Pulmonary EmbolismPulmonary Embolism近十年来冠心病，电生理，先心病，瓣膜病有突破性进展，近十年来冠心病，电生理，先心病，瓣膜病有突破性进展，近十年来冠心病，电生理，先心病，瓣膜病有突破性进展，近十年来冠心病，电生理，先心病，瓣膜病有突破性进展，而对肺动脉栓塞的诊断，
2、治疗及介入治疗方面，无太大突破，而对肺动脉栓塞的诊断，治疗及介入治疗方面，无太大突破，而对肺动脉栓塞的诊断，治疗及介入治疗方面，无太大突破，而对肺动脉栓塞的诊断，治疗及介入治疗方面，无太大突破，肺栓塞的早期预防，早期识别，早期明确诊断，早期治疗肺栓塞的早期预防，早期识别，早期明确诊断，早期治疗肺栓塞的早期预防，早期识别，早期明确诊断，早期治疗肺栓塞的早期预防，早期识别，早期明确诊断，早期治疗是关键是关键是关键是关键一、肺？及肺栓塞一、肺？及肺栓塞1.1.肺血管床有较大的储备能力肺血管床有较大的储备能力肺血管床有较大的储备能力肺血管床有较大的储备能力2.2.有血液滤过功能，防止小血有血液滤过功能
3、，防止小血有血液滤过功能，防止小血有血液滤过功能，防止小血 栓流入体循环栓流入体循环栓流入体循环栓流入体循环3.3.肺组织的血栓自溶作用较强，肺组织的血栓自溶作用较强，肺组织的血栓自溶作用较强，肺组织的血栓自溶作用较强， 对小血栓有溶解作用对小血栓有溶解作用对小血栓有溶解作用对小血栓有溶解作用所所所所以以以以临临临临床床床床上上上上有有有有部部部部分分分分患患患患者者者者，当当当当小小小小血血血血栓栓栓栓堵堵堵堵塞塞塞塞肺肺肺肺血血血血管管管管床床床床时时时时，由由由由于于于于肺组织的自身溶解作用，临床症状并不持续出现肺组织的自身溶解作用，临床症状并不持续出现肺组织的自身溶解作用，临床症状并不
4、持续出现肺组织的自身溶解作用，临床症状并不持续出现 发发发发生生生生一一一一过过过过性性性性比比比比正正正正常常常常时时时时稍稍稍稍低低低低的的的的低低低低氧氧氧氧血血血血症症症症，轻轻轻轻微微微微的的的的D-dimerD-dimer增增增增高高高高，增增增增强强强强的的的的CTCT片片片片可可可可见见见见部部部部分分分分胸胸胸胸膜膜膜膜边边边边缘缘缘缘渗渗渗渗出出出出样样样样改改改改变变变变，称称称称为为为为临临临临床床床床非非非非显显显显性性性性肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞，因因因因此此此此难难难难以以以以做出临床诊断做出临床诊断做出临床诊断做出临床诊断 显性肺栓塞显性肺栓塞显性肺栓塞显性肺栓
5、塞只不过是临床可诊断的一部分只不过是临床可诊断的一部分只不过是临床可诊断的一部分只不过是临床可诊断的一部分肺动脉栓塞肺动脉栓塞(Pulmonary embolism, PE)(Pulmonary embolism, PE)(Pulmonary embolism, PE)(Pulmonary embolism, PE) 是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征起肺循环障碍的临床和病理生理综合征起肺循环障碍的临床和病理生理综合征起肺循环障碍的临床和病理生理综合征 其发病率、病死
6、率及误诊率均颇高，是国内外重要的医疗保健问其发病率、病死率及误诊率均颇高，是国内外重要的医疗保健问其发病率、病死率及误诊率均颇高，是国内外重要的医疗保健问其发病率、病死率及误诊率均颇高，是国内外重要的医疗保健问题之一，倍受关注题之一，倍受关注题之一，倍受关注题之一，倍受关注 近年，深静脉血栓形成近年，深静脉血栓形成近年，深静脉血栓形成近年，深静脉血栓形成PEPEPEPE的病因学、诊断学和治疗学的研的病因学、诊断学和治疗学的研的病因学、诊断学和治疗学的研的病因学、诊断学和治疗学的研究有了明显的提高，其病残率和病死率可望会逐渐下降究有了明显的提高，其病残率和病死率可望会逐渐下降究有了明显的提高，其
7、病残率和病死率可望会逐渐下降究有了明显的提高，其病残率和病死率可望会逐渐下降血栓栓塞：82.2%脂肪栓塞：3.3%羊水栓塞：1.1%肿瘤栓塞：13.3栓塞的来源和分布栓塞的来源和分布栓塞的来源和分布栓塞的来源和分布患者患者患者患者DVTDVT后，浅深静脉交通支堵塞，腘静脉血栓，髂总静脉巨大栓子后，浅深静脉交通支堵塞，腘静脉血栓，髂总静脉巨大栓子后，浅深静脉交通支堵塞，腘静脉血栓，髂总静脉巨大栓子后，浅深静脉交通支堵塞，腘静脉血栓，髂总静脉巨大栓子肺栓子肺栓子-最常见来源于最常见来源于髂静脉髂静脉和和股静脉股静脉及及盆腔静脉盆腔静脉血栓栓塞起源于血栓栓塞起源于上肢静脉上肢静脉或右心房、右心室者较
8、少见或右心房、右心室者较少见栓子栓子一旦进入静脉循环，约一旦进入静脉循环，约65%可分布于两肺，可分布于两肺，20%分布于右肺，分布于右肺，10%分布于左肺分布于左肺双肺下叶受累的机会为上叶的双肺下叶受累的机会为上叶的4倍倍 病死率高病死率高病死率高病死率高 致残率高致残率高致残率高致残率高 漏诊率高漏诊率高漏诊率高漏诊率高 误诊率高误诊率高误诊率高误诊率高急性肺血栓栓塞症急性肺血栓栓塞症（pulmonary thrombosis embolism, PTE）-内科急症内科急症 发病率高：发病率高：发病率高：发病率高：*( (国外尸解资料国外尸解资料国外尸解资料国外尸解资料) )PTEPTE发
9、生率发生率发生率发生率5-14%5-14%* * * *( ( ( (西方国家西方国家西方国家西方国家) )深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓深静脉血栓（deeper deeper venous thrombosis, DVTvenous thrombosis, DVT发生率发生率发生率发生率1 1 住院住院PTE患者国内资料患者国内资料邹治鹏等邹治鹏等邹治鹏等邹治鹏等2828年阜外医院年阜外医院年阜外医院年阜外医院肺动脉血栓栓塞症住院患者诊肺动脉血栓栓塞症住院患者诊肺动脉血栓栓塞症住院患者诊肺动脉血栓栓塞症住院患者诊治回顾调查分析治回顾调查分析治回顾调查分析治回顾调查分析 （1974-20191
10、974-2019年年年年 442 442例）例）例）例） 蔡柏蔷等蔡柏蔷等蔡柏蔷等蔡柏蔷等半个世纪北京半个世纪北京半个世纪北京半个世纪北京协和医院协和医院协和医院协和医院基础病因的变迁基础病因的变迁基础病因的变迁基础病因的变迁 (1949-2000 (1949-2000年年年年 239 239例例例例) )梁瑛等住院肺栓塞症患者梁瑛等住院肺栓塞症患者梁瑛等住院肺栓塞症患者梁瑛等住院肺栓塞症患者1515年北京安贞医院年北京安贞医院年北京安贞医院年北京安贞医院诊治情况诊治情况诊治情况诊治情况变迁变迁变迁变迁 （1985-20191985-2019年年年年 149 149例）例）例）例）王广义等王广
11、义等王广义等王广义等解放军总医院解放军总医院解放军总医院解放军总医院“ “住院肺栓塞症患者住院肺栓塞症患者住院肺栓塞症患者住院肺栓塞症患者3030年年年年”1200”1200例（其中例（其中例（其中例（其中1 1例例例例老红军老红军老红军老红军7070岁岁岁岁晨起上班到办公室后突晨起上班到办公室后突晨起上班到办公室后突晨起上班到办公室后突发猝死，死检证实右肺动脉大块栓子发猝死，死检证实右肺动脉大块栓子发猝死，死检证实右肺动脉大块栓子发猝死，死检证实右肺动脉大块栓子; ;另一例另一例另一例另一例退休将军退休将军退休将军退休将军院长院长院长院长，胸部外科术后，胸部外科术后，胸部外科术后，胸部外科术
12、后3 3天，肺栓塞猝死），治疗的天，肺栓塞猝死），治疗的天，肺栓塞猝死），治疗的天，肺栓塞猝死），治疗的150150例，例，例，例，溶栓，血栓消融，抗凝溶栓，血栓消融，抗凝溶栓，血栓消融，抗凝溶栓，血栓消融，抗凝治疗取得了较好的疗效。治疗取得了较好的疗效。治疗取得了较好的疗效。治疗取得了较好的疗效。 （王广义，谢菲等急性肺栓塞临床观察，药物治疗及血栓消融术。中国医（王广义，谢菲等急性肺栓塞临床观察，药物治疗及血栓消融术。中国医（王广义，谢菲等急性肺栓塞临床观察，药物治疗及血栓消融术。中国医（王广义，谢菲等急性肺栓塞临床观察，药物治疗及血栓消融术。中国医刊刊刊刊20192019，3838：50-
13、5150-51）1800180018001800140014001400140060060060060010010010010030303030 0 0 0 01984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 2019 2019 2019 20191984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 2019 2019 2019 20191984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 2019 2019 2019 20
14、191984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 2019 2019 2019 20191984198419841984年年年年1 1 1 1月月月月-2019-2019-2019-2019年年年年10101010月月月月例例例例 301301301301医院医院医院医院24242424年间住院肺栓塞人数及病死例数趋势图年间住院肺栓塞人数及病死例数趋势图年间住院肺栓塞人数及病死例数趋势图年间住院肺栓塞人数及病死例数趋势图临床流行病学（Epidemiology） PEPEPEPE的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压的发病率在心
15、血管疾病中仅次于冠心病和高血压的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压的发病率在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压 美国因静脉血栓美国因静脉血栓美国因静脉血栓美国因静脉血栓(PE(PE(PE(PE及深静脉血栓及深静脉血栓及深静脉血栓及深静脉血栓-DVT)-DVT)-DVT)-DVT)住院人数住院人数住院人数住院人数650,000650,000650,000650,000年年年年, , , ,死亡人数死亡人数死亡人数死亡人数50,00050,00050,00050,000人年人年人年人年, , , ,其死亡率占全死亡原因的第三位其死亡率占全死亡原因的第三位其死亡率占全死亡原因的第三位其死亡率占全
16、死亡原因的第三位, , , ,仅次于肿瘤和心肌梗死仅次于肿瘤和心肌梗死仅次于肿瘤和心肌梗死仅次于肿瘤和心肌梗死 PE PE PE PE发生人数据估算大约发生人数据估算大约发生人数据估算大约发生人数据估算大约650,000650,000650,000650,000年。不经治疗的年。不经治疗的年。不经治疗的年。不经治疗的PEPEPEPE死亡死亡死亡死亡率率率率20%20%20%20%30303030, , , ,诊断明确并经过治疗者死亡率降至诊断明确并经过治疗者死亡率降至诊断明确并经过治疗者死亡率降至诊断明确并经过治疗者死亡率降至2 2 2 28 8 8 8 成人医学尸检中发现肺栓塞整体发生率为成
17、人医学尸检中发现肺栓塞整体发生率为成人医学尸检中发现肺栓塞整体发生率为成人医学尸检中发现肺栓塞整体发生率为15.9%15.9%。 Kakkar NKakkar N, , Vasishta RKVasishta RK. Pulmonary embolism in medical patients: an . Pulmonary embolism in medical patients: an autopsy-based study. Clin Appl Thromb Hemost. 2019 Apr;14(2):159-67. autopsy-based study. Clin Appl Thr
18、omb Hemost. 2019 Apr;14(2):159-67. 目前目前目前目前, , , ,国内对国内对国内对国内对PEPEPEPE的警惕性不高的警惕性不高的警惕性不高的警惕性不高, , , ,正确诊断率低正确诊断率低正确诊断率低正确诊断率低, , , ,误诊率高。误诊率高。误诊率高。误诊率高。重症住院患者病房重症住院患者病房重症住院患者病房重症住院患者病房PEPEPEPE发病率达到发病率达到发病率达到发病率达到2525252545%45%45%45%。在中国估算。在中国估算。在中国估算。在中国估算PEPEPEPE发生发生发生发生人数约人数约人数约人数约1,200,0001,200,0
19、001,200,0001,200,000年年年年 绝大多数绝大多数绝大多数绝大多数PEPEPEPE生前未能得到正确诊断。据国内外生前未能得到正确诊断。据国内外生前未能得到正确诊断。据国内外生前未能得到正确诊断。据国内外尸检报告，尸检报告，尸检报告，尸检报告，PEPEPEPE的尸检检出率高达的尸检检出率高达的尸检检出率高达的尸检检出率高达6767676779797979。 漏诊的原因主要是：漏诊的原因主要是：漏诊的原因主要是：漏诊的原因主要是： 医生对该病认识不足医生对该病认识不足医生对该病认识不足医生对该病认识不足 缺乏必要的诊断手段缺乏必要的诊断手段缺乏必要的诊断手段缺乏必要的诊断手段PEP
20、EPEPE未处理者死亡率未处理者死亡率未处理者死亡率未处理者死亡率30%30%30%30%PEPEPEPE占院内急诊死亡的占院内急诊死亡的占院内急诊死亡的占院内急诊死亡的10 -15%10 -15%10 -15%10 -15%PEPEPEPE每年死亡每年死亡每年死亡每年死亡10101010万万万万-20-20-20-20万人（万人（万人（万人（USUSUSUS）PEPEPEPE未诊断者未诊断者未诊断者未诊断者50%50%50%50%30% 30% 30% 30% 的致命性的致命性的致命性的致命性PEPEPEPE伴有有征象的伴有有征象的伴有有征象的伴有有征象的DVTDVTDVTDVT（下肢深静脉
21、血下肢深静脉血下肢深静脉血下肢深静脉血栓栓栓栓）Case 1.王王王王XXXX，男，男，男，男，7676岁岁岁岁, ,下肢慢性深静脉血栓（下肢慢性深静脉血栓（下肢慢性深静脉血栓（下肢慢性深静脉血栓（DVT)DVT)静脉回流障碍导致的皮肤色素沉着静脉回流障碍导致的皮肤色素沉着静脉回流障碍导致的皮肤色素沉着静脉回流障碍导致的皮肤色素沉着Case2.Case2.刘刘刘刘XX XX 男男男男 61 61岁，皮肤色素沉着岁，皮肤色素沉着岁，皮肤色素沉着岁，皮肤色素沉着3 3年，突发气短年，突发气短年，突发气短年，突发气短1 1周周周周Case 3. 男 71岁1、膝关节手术后，活动不方便1月2、膝关节无
22、菌性水肿PEPE主要死亡原因：主要死亡原因： 1.1.右心衰竭右心衰竭 2.2.复发性复发性PEPE 3.3.慢性肺动脉高压慢性肺动脉高压根据患者根据患者肺栓塞（肺栓塞（PEPE）临床表现和病理生临床表现和病理生理基础：理基础：可分为三种类型：可分为三种类型：1.1.1.1.大块肺栓塞大块肺栓塞大块肺栓塞大块肺栓塞（PEPEPEPE），栓塞），栓塞），栓塞），栓塞2 2 2 2个肺叶或以上者，临床个肺叶或以上者，临床个肺叶或以上者，临床个肺叶或以上者，临床上有休克或低血压（收缩压上有休克或低血压（收缩压上有休克或低血压（收缩压上有休克或低血压（收缩压90mmHg,90mmHg,90mmHg,4
23、0mmHg, 40mmHg, 40mmHg, 40mmHg, 持续持续持续持续15151515分钟以上）者，须及时抢救；分钟以上）者，须及时抢救；分钟以上）者，须及时抢救；分钟以上）者，须及时抢救；2.2.2.2.次大块肺栓塞次大块肺栓塞次大块肺栓塞次大块肺栓塞（PEPEPEPE），有右室功能不全，无血流动），有右室功能不全，无血流动），有右室功能不全，无血流动），有右室功能不全，无血流动力学紊乱；力学紊乱；力学紊乱；力学紊乱；( ( ( (指血栓堵塞了一支以上肺段动脉或两支指血栓堵塞了一支以上肺段动脉或两支以下肺叶动脉或相同范围的肺血管床以下肺叶动脉或相同范围的肺血管床) )3.3.3.3.
24、非大块肺栓塞非大块肺栓塞非大块肺栓塞非大块肺栓塞（PEPEPEPE），无血流动力学），无血流动力学），无血流动力学），无血流动力学紊乱和右心功能不全，预后较好紊乱和右心功能不全，预后较好紊乱和右心功能不全，预后较好紊乱和右心功能不全，预后较好2000 ESC guidelines2000 ESC guidelines：重视分类：重视分类：重视分类：重视分类2019 ESC guidelines 2019 ESC guidelines 重视危险分层重视危险分层重视危险分层重视危险分层;PE;PE时的休克，低血压，时的休克，低血压，时的休克，低血压，时的休克，低血压，右室超声及右室超声及右室超声及
25、右室超声及MSCTMSCT；RCHRCH测得测得测得测得PAPPAP；BNP,Pro-BNPBNP,Pro-BNP；TnT(I)TnT(I)1 1临床隐匿性肺栓塞临床隐匿性肺栓塞临床隐匿性肺栓塞临床隐匿性肺栓塞 临床不能诊断临床不能诊断临床不能诊断临床不能诊断 2 2伴有某种临床症状的肺栓塞伴有某种临床症状的肺栓塞伴有某种临床症状的肺栓塞伴有某种临床症状的肺栓塞 临床难以诊断临床难以诊断临床难以诊断临床难以诊断 3 3临床显性肺栓塞临床显性肺栓塞临床显性肺栓塞临床显性肺栓塞 临床可诊断临床可诊断临床可诊断临床可诊断 急性大面积肺栓塞；急性大面积肺栓塞；急性大面积肺栓塞；急性大面积肺栓塞； 急性
26、次大面积肺栓塞；急性次大面积肺栓塞；急性次大面积肺栓塞；急性次大面积肺栓塞； 伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞伴有肺动脉高压的慢性肺栓塞按肺栓塞的临床可诊断范围分类按肺栓塞的临床可诊断范围分类按时间分类按时间分类 急急急急性性性性肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞是是是是指指指指血血血血栓栓栓栓在在在在较较较较短短短短的的的的时时时时间间间间内内内内堵堵堵堵塞塞塞塞了了了了肺肺肺肺动动动动脉脉脉脉血血血血管管管管床床床床，从从从从时时时时间间间间概概概概念念念念上上上上来来来来讲讲讲讲是是是是明明明明确确确确的的的的，但但但但从临床过程看，这一意义有时尚难以
27、确定从临床过程看，这一意义有时尚难以确定从临床过程看，这一意义有时尚难以确定从临床过程看，这一意义有时尚难以确定 急急急急性性性性肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞溶溶溶溶栓栓栓栓治治治治疗疗疗疗有有有有效效效效，而而而而慢慢慢慢性性性性肺肺肺肺栓栓栓栓塞塞塞塞是是是是被机化的血栓慢性堵塞了肺动脉，溶栓治疗无效被机化的血栓慢性堵塞了肺动脉，溶栓治疗无效被机化的血栓慢性堵塞了肺动脉，溶栓治疗无效被机化的血栓慢性堵塞了肺动脉，溶栓治疗无效 发发发发病病病病时时时时间间间间短短短短的的的的为为为为急急急急性性性性; ; ; ;发发发发病病病病时时时时间间间间长长长长( ( ( (3 3 3 3个个个个月月月月
28、以以以以上上上上) ) ) )的为慢性的为慢性的为慢性的为慢性 新鲜血栓新鲜血栓新鲜血栓新鲜血栓为急性为急性为急性为急性，血栓被机化血栓被机化血栓被机化血栓被机化的为慢性的为慢性的为慢性的为慢性。 从从从从溶溶溶溶栓栓栓栓的的的的疗疗疗疗效效效效来来来来看看看看，发发病病1414日日以以内内肺肺栓栓塞疗效较好塞疗效较好肺栓塞（肺栓塞（PEPE）具有多种临床表现：）具有多种临床表现： 轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死轻者可无症状，重者表现为低血压、休克，甚至猝死常见的临床症状有呼吸困难、胸痛
29、、咯血、常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥晕厥晕厥晕厥等等等等即往无心肺疾患的即往无心肺疾患的即往无心肺疾患的即往无心肺疾患的PEPEPEPE患者中患者中患者中患者中97%97%97%97%的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛的人有呼吸困难、呼吸急促、晕厥或胸痛胸痛有二种类型：胸痛有二种类型：胸痛有二种类型：胸痛有二种类型： 胸胸胸胸膜性膜性膜性膜性胸痛和胸痛和胸痛和胸痛和心绞痛心绞痛心绞痛心绞痛样胸痛样胸痛样胸痛样胸痛下肢深静脉血栓下肢深
30、静脉血栓下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓是是是是PEPEPEPE的标志，查体可见双下肢不对称水肿，深静的标志，查体可见双下肢不对称水肿，深静的标志，查体可见双下肢不对称水肿，深静的标志，查体可见双下肢不对称水肿，深静脉区压痛，浅表静脉曲张，屁股僵硬和色素沉着等脉区压痛，浅表静脉曲张，屁股僵硬和色素沉着等脉区压痛，浅表静脉曲张，屁股僵硬和色素沉着等脉区压痛，浅表静脉曲张，屁股僵硬和色素沉着等肺栓塞（肺栓塞（PEPE）易易易易误诊误诊误诊误诊为冠心病；急性心肌梗塞；心绞痛；心为冠心病；急性心肌梗塞；心绞痛；心为冠心病；急性心肌梗塞；心绞痛；心为冠心病；急性心肌梗塞；心绞痛；心力衰竭；胸膜炎等力衰竭；胸
31、膜炎等力衰竭；胸膜炎等力衰竭；胸膜炎等。呼吸困难表现为在数周内进行性加重，无其他原因。呼吸困难表现为在数周内进行性加重，无其他原因。呼吸困难表现为在数周内进行性加重，无其他原因。呼吸困难表现为在数周内进行性加重，无其他原因解释的进行性呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克时应想到肺栓解释的进行性呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克时应想到肺栓解释的进行性呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克时应想到肺栓解释的进行性呼吸困难，低氧血症，晕厥，低血压，休克时应想到肺栓塞（塞（塞（塞（PEPEPEPE）的可能）的可能）的可能）的可能快速确诊快速确诊PE的检查的检查心电图心电图心电图心电图 急查心电
32、图提示急性右心负荷改变急查心电图提示急性右心负荷改变急查心电图提示急性右心负荷改变急查心电图提示急性右心负荷改变 （S S，QQ，T T倒置型，心前导倒置型，心前导倒置型，心前导倒置型，心前导 联联联联T T波倒置）波倒置）波倒置）波倒置） 胸部胸部胸部胸部XX线平片线平片线平片线平片超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图- -拳指征拳指征拳指征拳指征 , , 肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压肺动脉高压动脉血气动脉血气动脉血气动脉血气通气灌注扫描通气灌注扫描通气灌注扫描通气灌注扫描肺血管螺旋肺血管螺旋肺血管螺旋肺血管螺旋CTCT造影，三维重建造影，三维重建造影，三维重建造影，三维重建肺肺肺肺M
33、RMR血管造影血管造影血管造影血管造影D-D-二聚体检测二聚体检测二聚体检测二聚体检测肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影*肺肿瘤（肺癌；肺内皮肉瘤；肺转移性肿瘤）鉴别肺肿瘤（肺癌；肺内皮肉瘤；肺转移性肿瘤）鉴别肺肿瘤（肺癌；肺内皮肉瘤；肺转移性肿瘤）鉴别肺肿瘤（肺癌；肺内皮肉瘤；肺转移性肿瘤）鉴别PTE后：后：血管活性介质的释放血管活性介质的释放 血流动力学表现和机械阻塞程度明显不一致血流动力学表现和机械阻塞程度明显不一致 早期早期12h内内（包括即刻或数分钟内死亡）包括即刻或数分钟内死亡）发生发生致命事件达致命事件达90%溶栓、外科取栓、导管取栓治疗后，仍因血溶栓、外科取栓、导管取栓治
34、疗后，仍因血流动力学不稳定而死亡者达流动力学不稳定而死亡者达23-28% 肺栓塞病理生理改变肺栓塞病理生理改变血流动力学改变：血流动力学改变： 肺肺A堵塞堵塞 肺肺A压升高压升高 右室扩大右室扩大 右心衰竭右心衰竭 室间隔左移室间隔左移 心输出量下降心输出量下降 休克休克 呼吸功能改变：呼吸功能改变： 通气血流比例失调；通气血流比例失调； 肺血流下降并重新分配；肺血流下降并重新分配； 肺泡死腔量增加；肺泡死腔量增加； 低氧血症、低碳酸血症低氧血症、低碳酸血症 PE患者血流动力学不稳定的患者血流动力学不稳定的病理生理过程及标志物增高机制病理生理过程及标志物增高机制:肺栓塞肺栓塞-解剖型阻塞及神经
35、体液效应解剖型阻塞及神经体液效应-右室右室后负荷增加后负荷增加-右室扩张右室扩张-右室壁张力增高、右室壁张力增高、BNP增加、肌钙蛋白增加？增加、肌钙蛋白增加？-右室氧需求增加而氧储备降低右室氧需求增加而氧储备降低-右室缺血右室缺血-肌钙蛋白及肌钙蛋白及H-FABP（脂肪酸结合蛋白）脂肪酸结合蛋白）增加、增加、利钠肽增加利钠肽增加-右室输出量下降右室输出量下降-室间隔移向室间隔移向左室左室-左室前负荷下降左室前负荷下降-左室输出量下降左室输出量下降-体循环灌注下降体循环灌注下降-体循环低血压体循环低血压-冠脉灌注冠脉灌注下降下降不完全性或完全右束支传导阻滞 、aVLaVL的的的的S S波波波波
36、1.5mm1.5mm1.5mm1.5mm转换带移至V5、aVFaVFaVFaVF导联呈导联呈导联呈导联呈QsQsQsQs波波波波，但，但，但，但无无无无QsQsQsQs波波波波QRS轴90或不确定肢导联低电压、aVFaVFaVFaVF、T T T T波波波波倒倒倒倒置置置置或或或或V V V V1 1 1 1-V-V-V-V4 4 4 4导导导导联联联联 T T T T波波波波倒置倒置倒置倒置物理检查物理检查胸部X线平片物理检查（Physical ExaminationPhysical Examination）见到见到区域性肺血管纹理稀疏区域性肺血管纹理稀疏、纤细，、纤细，肺透亮度增加肺透亮度
37、增加；栓塞部位肺血减少（栓塞部位肺血减少（WestermarkWestermark征）征）；未受累部呈现纹理相应增多（即肺未受累部呈现纹理相应增多（即肺血分布不匀）；血分布不匀）；肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影，肺梗死时可发现肺周围浸润性阴影，形状不一，常累及肋膈角，患侧膈形状不一，常累及肋膈角，患侧膈肌抬高及胸腔积液（少量中量）；肌抬高及胸腔积液（少量中量）；X X线胸片也可线胸片也可“完全正常完全正常”动脉血气检查动脉血气检查PEPE的筛选方法；的筛选方法；肺血管床堵塞肺血管床堵塞15152020时可出现时可出现低氧血症低氧血症，发生率约，发生率约7676，PaOPaO2 2也可完全正常；
38、也可完全正常； 93 93有低碳酸血症；有低碳酸血症； 86 869595有有P P（A Aa a）O O2 2增大；增大；后二者正常可能有助于排除较大的后二者正常可能有助于排除较大的PEPE。实验室检查实验室检查（Laboratory ExaminationLaboratory Examination）物理检查物理检查（Physical ExaminationPhysical Examination）超声心动图超声心动图超声心动图超声心动图1.1.直接征象直接征象直接征象直接征象：直接看到：直接看到：直接看到：直接看到血栓血栓血栓血栓（超声见到血栓与预后不良有关）（超声见到血栓与预后不良有关
39、）（超声见到血栓与预后不良有关）（超声见到血栓与预后不良有关）2.2.间接征象间接征象间接征象间接征象：右室扩张右室扩张右室扩张右室扩张、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、右室壁运动减弱、室间隔运动异常、 RV RVLVLV比值增大（比值增大（比值增大（比值增大（0.50.5），肺动脉扩张和），肺动脉扩张和），肺动脉扩张和），肺动脉扩张和三尖瓣返流三尖瓣返流三尖瓣返流三尖瓣返流 流速增快（流速增快（流速增快（流速增快（3 33.5m3.5ms s） 最近报道最近报道最近报道最近报道，右室局部室壁运动异常为急性，右室局部室壁运动异常为
40、急性，右室局部室壁运动异常为急性，右室局部室壁运动异常为急性PEPE的特异性征的特异性征的特异性征的特异性征象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同，急性象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同，急性象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同，急性象。与其他引起右室收缩负荷过重的疾病不同，急性PEPE引引引引起的室壁运动异常并不影响右室游离壁心尖部分起的室壁运动异常并不影响右室游离壁心尖部分起的室壁运动异常并不影响右室游离壁心尖部分起的室壁运动异常并不影响右室游离壁心尖部分 系统回顾性系统回顾性系统回顾性系统回顾性MetaMeta分析：分析：分析：分析： B B型利钠肽水平在预测肺栓塞患者预后具
41、有重要意义型利钠肽水平在预测肺栓塞患者预后具有重要意义型利钠肽水平在预测肺栓塞患者预后具有重要意义型利钠肽水平在预测肺栓塞患者预后具有重要意义 BNP BNP及及及及NT-BNPNT-BNP与右室功能障碍密切相关与右室功能障碍密切相关与右室功能障碍密切相关与右室功能障碍密切相关 www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Klok%20FA%22%5BAuthor%5D&itowww.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Klok%2
42、0FA%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus ol=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus FAFA, , Mos ICMos IC, , Huisman MVHuisman MV. Brain-Type Natriuretic Peptide Levels in
43、 the . Brain-Type Natriuretic Peptide Levels in the Prediction of Adverse Outcome in Patients with Pulmonary Embolism A Prediction of Adverse Outcome in Patients with Pulmonary Embolism A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Respir Crit Care Med. 2019 Systematic Review and Meta-analysis. Am J R
44、espir Crit Care Med. 2019 Aug 15;178(4):425-30. Aug 15;178(4):425-30.影像学检查（影像学检查（Radiology）通气灌注扫描通气灌注扫描正常扫描主要排除正常扫描主要排除PEPE敏感度敏感度41%41%肺灌注扫描：肺灌注缺损右左肺通气肺通气/ /灌注扫描灌注扫描慢性肺栓塞原发肺动脉高压识别识别14 - 44%14 - 44%的的VQVQ扫扫描难以确定的描难以确定的PEPE精确到精确到肺段肺段水平水平可以诊断其他胸内病可以诊断其他胸内病变；可以联合下肢静变；可以联合下肢静脉脉CTCT造影造影更快，更便宜，创伤更快，更便宜，创伤更
45、小，比肺动脉造影更小，比肺动脉造影更容易更容易肺血管肺血管CTCT三维重建三维重建（MSCTMSCT）影像学检查影像学检查（RadiologyRadiology）多层螺旋CT（MSCT）诊断肺栓塞是有效地，文献报道其阴性预测值在94%到100%。因此，MSCT否定肺栓塞诊断的患者不需要继续其他诊断性检查，也没必要行抗凝治疗。 www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?Db=pubmed&Cmd=Search&Term=%22Guilabert%20JP%22%5BAuthor%5D&itool=EntrezSystem2.PEntrez.Pubmed.Pubmed_R
46、esultsPanel.Pubmed_DiscoveryPanel.Pubmed_RVAbstractPlus JP, Manzur DN, Tarrasa MJ, Llorens ML, Braun P, Arques MP. Can multislice CT alone rule out reliably pulmonary embolism? A prospective study. Eur J Radiol. 2019 May;62(2):220-6. Epub 2019 Jan 19冠脉造影正常冠脉造影正常冠脉造影正常冠脉造影正常甄甄XXXX，女，女，6363岁岁肺栓塞心电图改变：
47、肺栓塞心电图改变：RsRs,QS,QS,T,T倒置型倒置型假性冠心病心电图改变：假性冠心病心电图改变：假性冠心病心电图改变：假性冠心病心电图改变：下壁，前侧壁下壁，前侧壁下壁，前侧壁下壁，前侧壁T T波倒置波倒置波倒置波倒置 心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血 冠状动脉硬化冠状动脉硬化冠状动脉硬化冠状动脉硬化肺动脉螺旋肺动脉螺旋CTCT三维重建三维重建患者生小孩卧床患者生小孩卧床2天后，突发呼吸气短天后，突发呼吸气短住在呼吸科住在呼吸科无需静脉内碘造影剂无需静脉内碘造影剂可以联合检查（可以联合检查（下肢和盆腔下肢和盆腔MRMR静脉造静脉造影影）空间分辨率低，时间长，不易普及空间分辨率低，时间长，
48、不易普及MRMR血管造影血管造影肺动脉造影肺动脉造影( (金标准金标准) )目前公认的诊断目前公认的诊断PEPE的金指标。具有较高的的金指标。具有较高的敏感性及特异性。敏感性及特异性。PEPE的肺动脉造影征象的肺动脉造影征象有：有：（1 1）血管腔内）血管腔内充盈缺损充盈缺损（2 2）肺动脉）肺动脉截断截断现象现象（3 3）某一肺）某一肺区域性血流减少区域性血流减少D-dimerD-dimer检测检测ELISA ELISA ELISA ELISA 昂贵昂贵昂贵昂贵， 需片段检测需片段检测需片段检测需片段检测batch-testedbatch-testedbatch-testedbatch-te
49、sted，不方便，不方便，不方便，不方便敏感度敏感度敏感度敏感度 96% 96% 96% 96%， NPV 99.6% NPV 99.6% NPV 99.6% NPV 99.6% Dunn KL et alDunn KL et alDunn KL et alDunn KL et al， JACC 2019 JACC 2019 JACC 2019 JACC 2019乳胶凝集法乳胶凝集法乳胶凝集法乳胶凝集法 快速，快速，快速，快速， 简单，简单，简单，简单， 易得易得易得易得DVT: DVT: DVT: DVT: 敏感度敏感度敏感度敏感度 82.6% 82.6% 82.6% 82.6%， 特异度特
50、异度特异度特异度 70% 70% 70% 70% （compression UScompression UScompression UScompression US） Anderson et al Anderson et al Anderson et al Anderson et al （the the the the EDITED study EDITED study EDITED study EDITED study）: J Thromb : J Thromb : J Thromb : J Thromb Haemost 2019 Haemost 2019 Haemost 2019 Haem
51、ost 2019PE: PE: PE: PE: 敏感度敏感度敏感度敏感度 73-100% 73-100% 73-100% 73-100%， 特异度特异度特异度特异度 24-77% 24-77% 24-77% 24-77%并非并非并非并非100%100%100%100%敏感敏感敏感敏感: : : : 阴性可以排除阴性可以排除阴性可以排除阴性可以排除 VTE VTE VTE VTERIETERIETE注册研究结果注册研究结果注册研究结果注册研究结果：PEPE患者患者患者患者D D二聚体水平超过二聚体水平超过二聚体水平超过二聚体水平超过四倍四倍四倍四倍时全因死亡率、致时全因死亡率、致时全因死亡率、致
52、时全因死亡率、致命性命性命性命性PEPE及大出血事件显著增加及大出血事件显著增加及大出血事件显著增加及大出血事件显著增加 ( (Lobo JL, Zorrilla V, Lobo JL, Zorrilla V, Aizpuru FAizpuru F, etal. D-dimer levels and 15- , etal. D-dimer levels and 15- day outcome in acute pulmonary embolism. Findings from day outcome in acute pulmonary embolism. Findings from the
53、RIETE registry. J Thromb Haemost. 2009 Aug 19) the RIETE registry. J Thromb Haemost. 2009 Aug 19)血清肌钙蛋白水平血清肌钙蛋白水平血清肌钙蛋白水平血清肌钙蛋白水平与住院率及临床恶化率密切相关。研究显示，急性肺栓塞患者，与住院率及临床恶化率密切相关。研究显示，急性肺栓塞患者，与住院率及临床恶化率密切相关。研究显示，急性肺栓塞患者，与住院率及临床恶化率密切相关。研究显示，急性肺栓塞患者，肌钙蛋白高水平患者相对于正常肌钙蛋白水平的患者，住院率将增加肌钙蛋白高水平患者相对于正常肌钙蛋白水平的患者，住院率将增
54、加肌钙蛋白高水平患者相对于正常肌钙蛋白水平的患者，住院率将增加肌钙蛋白高水平患者相对于正常肌钙蛋白水平的患者，住院率将增加5 5倍倍倍倍 Becattini CBecattini C, , Manina GManina G, , Agnelli GAgnelli G. Determinants of prognosis . Determinants of prognosis in acute pulmonary embolism: the role of serum troponins in acute pulmonary embolism: the role of serum troponi
55、ns Recenti Prog Med. 2019 Oct;99(10):509-15. Recenti Prog Med. 2019 Oct;99(10):509-15.急性肺栓塞患者肌钙蛋白水平高证实其短期内死亡风险高急性肺栓塞患者肌钙蛋白水平高证实其短期内死亡风险高急性肺栓塞患者肌钙蛋白水平高证实其短期内死亡风险高急性肺栓塞患者肌钙蛋白水平高证实其短期内死亡风险高 Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Becattini C, Vedovati MC, Agnelli G. Prognostic value of troponins in Progno
56、stic value of troponins in acute pulmonary embolism: a meta-analysis. acute pulmonary embolism: a meta-analysis. Circulation. 2019 Jul Circulation. 2019 Jul 24;116(4):427-33. 24;116(4):427-33.与肌钙蛋白与肌钙蛋白与肌钙蛋白与肌钙蛋白I I相比相比相比相比，Pro-BNPPro-BNP是明确肺栓塞合并有住院并发症的更为准确的生物学标是明确肺栓塞合并有住院并发症的更为准确的生物学标是明确肺栓塞合并有住院并发症
57、的更为准确的生物学标是明确肺栓塞合并有住院并发症的更为准确的生物学标志物志物志物志物, ,其阈值为其阈值为其阈值为其阈值为1000 pg/ml1000 pg/ml Maziere FMaziere F, , Birolleau SBirolleau S, , Medimagh SMedimagh S, , Arthaud MArthaud M, , Bennaceur Bennaceur M M, , Riou BRiou B, , Ray PRay P.Comparison of troponin I and N-terminal-.Comparison of troponin I and
58、N-terminal- pro B-type natriuretic peptide for risk stratification in pro B-type natriuretic peptide for risk stratification in patients with pulmonary embolism. Eur J Emerg Med. 2019 patients with pulmonary embolism. Eur J Emerg Med. 2019 Aug;14(4):207-11. Aug;14(4):207-11.多中心前瞻性研究：多中心前瞻性研究：多中心前瞻性研
59、究：多中心前瞻性研究：比较分析比较分析比较分析比较分析肌钙蛋白（肌钙蛋白（肌钙蛋白（肌钙蛋白（cTnI and cTnT)cTnI and cTnT)、NT-proBNPNT-proBNP、肌红蛋白、肌红蛋白、肌红蛋白、肌红蛋白、心源性脂肪酸结合蛋白心源性脂肪酸结合蛋白心源性脂肪酸结合蛋白心源性脂肪酸结合蛋白(H-FABP)(H-FABP)及及及及D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体，结果显示，结果显示，结果显示，结果显示，NT-NT-pro-BNPpro-BNP显然是门诊显然是门诊显然是门诊显然是门诊患者筛查非大块肺栓塞低危患者的良好风险标志。患者筛查非大块肺栓塞低危患者的良好风险标志。患者筛查
60、非大块肺栓塞低危患者的良好风险标志。患者筛查非大块肺栓塞低危患者的良好风险标志。NT-proBNPNT-proBNP低于低于低于低于300 pg/ml300 pg/ml时时时时PEPE的阴性预测值的阴性预测值的阴性预测值的阴性预测值100%.100%. Vuilleumier NVuilleumier N, , Le Gal GLe Gal G, , Verschuren FVerschuren F, , Perrier APerrier A, , Bounameaux HBounameaux H, , Turck NTurck N, , Sanchez JCSanchez JC, , Men
61、si NMensi N, , Perneger TPerneger T, , Hochstrasser DHochstrasser D, , Righini MRighini M. . Cardiac biomarkers for risk stratification in non-massive pulmonary Cardiac biomarkers for risk stratification in non-massive pulmonary embolism: a multicenter prospective study. J Thromb Haemost. 2009 embol
62、ism: a multicenter prospective study. J Thromb Haemost. 2009 Mar;7(3):391-8. Mar;7(3):391-8.证实为非大块肺栓塞 LMWH/IV UFH（1A）；至少至少5天（天（1C）联联合合华华发发林林，INR2.0并并且且稳稳 定定 ， 中中 断断 肝肝 素素 治治 疗疗（1A）肾功能正常严重肾功能衰竭LMWH优于UFH （2C）UFH优于LMWH（2C）高度怀疑诊断性检查诊断性检查同时抗凝治疗同时抗凝治疗（1C1C）大块肺栓塞溶栓、介入、手术溶栓、介入、手术治疗治疗选择：选择： 二二.急性肺栓塞的治疗急性肺栓塞的
63、治疗一般处理：一般处理： 1.1.血流动力学支持血流动力学支持血流动力学支持血流动力学支持2.2.呼吸支持呼吸支持呼吸支持呼吸支持 改善氧合状况改善氧合状况改善氧合状况改善氧合状况 氧疗氧疗氧疗氧疗 （通气（通气（通气（通气 / / 插管）插管）插管）插管）3.3.右心功能不全处理右心功能不全处理右心功能不全处理右心功能不全处理可给予地高辛可给予地高辛可给予地高辛可给予地高辛0.125-0.25mg/d0.125-0.25mg/d，或西地兰，或西地兰，或西地兰，或西地兰0.2-0.4mg/d0.2-0.4mg/d。血管扩张剂（血管扩张剂（血管扩张剂（血管扩张剂（ACEIACEI，CCBCCB等
64、）。等）。等）。等）。利尿剂，可选用双氢克尿塞，速尿等。利尿剂，可选用双氢克尿塞，速尿等。利尿剂，可选用双氢克尿塞，速尿等。利尿剂，可选用双氢克尿塞，速尿等。可给予多巴胺可给予多巴胺可给予多巴胺可给予多巴胺2-5g/kg/min2-5g/kg/min 合并低血压休克者合并低血压休克者合并低血压休克者合并低血压休克者( (儿茶酚胺类药物儿茶酚胺类药物儿茶酚胺类药物儿茶酚胺类药物) ) 可给予多巴胺可给予多巴胺可给予多巴胺可给予多巴胺5-10g/kg/min5-10g/kg/min甚至更高，也可同时应用间羟胺甚至更高，也可同时应用间羟胺甚至更高，也可同时应用间羟胺甚至更高，也可同时应用间羟胺 心律
65、失常者：心律失常者：心律失常者：心律失常者： 给予相应处理。给予相应处理。给予相应处理。给予相应处理。早期治疗采用：早期治疗采用：抗凝：抗凝：抗凝：抗凝：肝素或低分子肝素抗凝肝素或低分子肝素抗凝肝素或低分子肝素抗凝肝素或低分子肝素抗凝溶栓：溶栓：溶栓：溶栓：尿激酶；尿激酶；尿激酶；尿激酶；rt-PArt-PArt-PArt-PA；链激酶等静脉溶栓；链激酶等静脉溶栓；链激酶等静脉溶栓；链激酶等静脉溶栓介入治疗：介入治疗：介入治疗：介入治疗：溶栓；取栓；消融血栓；溶栓；取栓；消融血栓；溶栓；取栓；消融血栓；溶栓；取栓；消融血栓； 是介于内科药物溶栓和外科手术治疗之间的一种方法是介于内科药物溶栓和外
66、科手术治疗之间的一种方法是介于内科药物溶栓和外科手术治疗之间的一种方法是介于内科药物溶栓和外科手术治疗之间的一种方法，最，最，最，最初始于初始于初始于初始于1971197119711971年。近年来介入诊断治疗技术的发展，不同类年。近年来介入诊断治疗技术的发展，不同类年。近年来介入诊断治疗技术的发展，不同类年。近年来介入诊断治疗技术的发展，不同类型的导管应运而生，应用导管治疗肺栓塞成为可能。型的导管应运而生，应用导管治疗肺栓塞成为可能。型的导管应运而生，应用导管治疗肺栓塞成为可能。型的导管应运而生，应用导管治疗肺栓塞成为可能。 16261626例前瞻性研究例前瞻性研究例前瞻性研究例前瞻性研究显
67、示患有急性近端深静脉血栓显示患有急性近端深静脉血栓显示患有急性近端深静脉血栓显示患有急性近端深静脉血栓形成或肺栓塞患者，形成或肺栓塞患者，形成或肺栓塞患者，形成或肺栓塞患者，中断抗凝治疗中断抗凝治疗中断抗凝治疗中断抗凝治疗后复发静脉血栓栓后复发静脉血栓栓后复发静脉血栓栓后复发静脉血栓栓塞的风险性研究发现：塞的风险性研究发现：塞的风险性研究发现：塞的风险性研究发现： 373373例患者（例患者（例患者（例患者（22.9%)22.9%)已再次发生已再次发生已再次发生已再次发生VTEVTE 1 1年后再发年后再发年后再发年后再发VTEVTE者占者占者占者占11.0%11.0% 3 3年后再发率为年后
68、再发率为年后再发率为年后再发率为19.6%19.6% 5 5年再发率为年再发率为年再发率为年再发率为29.1%29.1% 10 10年再发率为年再发率为年再发率为年再发率为39.9%39.9% 再发再发再发再发VTEVTE（静脉血栓栓塞）的风险是血栓形（静脉血栓栓塞）的风险是血栓形（静脉血栓栓塞）的风险是血栓形（静脉血栓栓塞）的风险是血栓形 成倾向、既往临床成倾向、既往临床成倾向、既往临床成倾向、既往临床DVTDVT病史，抗凝时间过短病史，抗凝时间过短病史，抗凝时间过短病史，抗凝时间过短 Prandoni P, Noventa F, Ghirarduzzi A, Pengo V, Bernar
69、di E, Pesavento R, Iotti M, Tormene D, Simioni P, Pagnan A. The risk of recurrent venous thromboembolism after discontinuing anticoagulation in patients with acute proximal deep vein thrombosis or pulmonary embolism. A prospective cohort study in 1,626 patients. Haematologica. 2019 Feb;92(2):199-205
70、.根据根据2019ESC指南指南PE治疗方案治疗方案:1.1.大块肺栓塞大块肺栓塞大块肺栓塞大块肺栓塞- -高度风险高度风险高度风险高度风险- -卒中、低血压患者：卒中、低血压患者：卒中、低血压患者：卒中、低血压患者： 静脉溶栓或者栓子切除术；静脉溶栓或者栓子切除术；静脉溶栓或者栓子切除术；静脉溶栓或者栓子切除术；2.2.次块型肺栓塞次块型肺栓塞次块型肺栓塞次块型肺栓塞- -中等风险患者中等风险患者中等风险患者中等风险患者-RVD-RVD或者或者或者或者BNPBNP增加或者肌增加或者肌增加或者肌增加或者肌钙钙钙钙 蛋白增加者：蛋白增加者：蛋白增加者：蛋白增加者： RVD RVD患者及患者及患者
71、及患者及BNPBNP或肌钙蛋白增加的患者无溶或肌钙蛋白增加的患者无溶或肌钙蛋白增加的患者无溶或肌钙蛋白增加的患者无溶 栓禁忌者考虑栓禁忌者考虑栓禁忌者考虑栓禁忌者考虑溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗溶栓治疗。 溶栓治疗有禁忌的患者进行溶栓治疗有禁忌的患者进行溶栓治疗有禁忌的患者进行溶栓治疗有禁忌的患者进行静注静注静注静注UFHUFH3.3.非大块性肺栓塞非大块性肺栓塞非大块性肺栓塞非大块性肺栓塞- -低危患者低危患者低危患者低危患者- -无无无无RVDRVD及及及及BNPBNP及肌钙蛋白正及肌钙蛋白正及肌钙蛋白正及肌钙蛋白正常常常常 的患者，的患者，的患者，的患者，皮下注射低分子肝素或者磺达肝素皮下注
72、射低分子肝素或者磺达肝素皮下注射低分子肝素或者磺达肝素皮下注射低分子肝素或者磺达肝素预测指标积分年龄年数男性+10癌症+30心衰+10COPD+10心率110bpm+20SBP100mmHg+30呼吸频率30+20体温36+20精神错乱+60SaO290%+20 Total肺栓塞严重指数（肺栓塞严重指数（肺栓塞严重指数（肺栓塞严重指数（PESIPESI）低危低危低危低危: :级级级级- -6565，死亡率，死亡率，死亡率，死亡率0.7%0.7%级级-66-85-66-85-66-85-66-85，死亡率，死亡率，死亡率，死亡率1.2%1.2%1.2%1.2%高危高危高危高危: : : :级级-
73、86-105-86-105-86-105-86-105，死亡率，死亡率，死亡率，死亡率4.8%4.8%4.8%4.8%级级-106-125-106-125-106-125-106-125，死亡率，死亡率，死亡率，死亡率13.6%13.6%13.6%13.6%级级- - - -125125125125，死亡率，死亡率，死亡率，死亡率25%25%25%25%评价评价1.1.介入治疗中介入治疗中DVTDVT的预防的预防2.2.长途旅行长途旅行PTEPTE预防建议预防建议3.3.不建议使用阿斯匹林作为不建议使用阿斯匹林作为VTEVTE的预防的预防(1B)(1B)4.4.血管外科、妇科、泌尿外科、腹腔镜
74、手术、血管外科、妇科、泌尿外科、腹腔镜手术、骨科关节手术、神经外科等手术中骨科关节手术、神经外科等手术中DVTDVT的预的预防防5.5.根据危险分层：进行处理根据危险分层：进行处理6.6.重视肺栓塞的严重指数重视肺栓塞的严重指数导丝开通；导管抽吸；血栓粉碎术；血栓消融术导丝开通；导管抽吸；血栓粉碎术；血栓消融术导丝开通；导管抽吸；血栓粉碎术；血栓消融术导丝开通；导管抽吸；血栓粉碎术；血栓消融术适用于：适用于：适用于：适用于： 1.1.大多数大多数PEPE患者患者 2. 2.不能接受溶栓治疗病情严重的患者不能接受溶栓治疗病情严重的患者 3.3.病病情情严严重重没没有有充充分分时时间间进进行行静静
75、脉脉溶溶栓栓治疗的患者治疗的患者 三三.介入治疗介入治疗（Interventional Treatment）19641964年年年年Dotter & JudkingsDotter & Judkings首先采用同轴尼龙扩张导管行经皮首先采用同轴尼龙扩张导管行经皮首先采用同轴尼龙扩张导管行经皮首先采用同轴尼龙扩张导管行经皮腔内血管扩张术（腔内血管扩张术（腔内血管扩张术（腔内血管扩张术（percutaneous transluminal percutaneous transluminal angioplasty,PTA)angioplasty,PTA)，从此临床医学向微创方向发展，从此临床医学向微创
76、方向发展，从此临床医学向微创方向发展，从此临床医学向微创方向发展 19681968年经过改进过的导管年经过改进过的导管年经过改进过的导管年经过改进过的导管，仍过粗过硬只能用于髂、股动脉。，仍过粗过硬只能用于髂、股动脉。，仍过粗过硬只能用于髂、股动脉。，仍过粗过硬只能用于髂、股动脉。19731973年年年年PorstmannPorstmann研制出研制出研制出研制出一种由尼龙杆和乳胶球囊构成的球囊一种由尼龙杆和乳胶球囊构成的球囊一种由尼龙杆和乳胶球囊构成的球囊一种由尼龙杆和乳胶球囊构成的球囊扩张导管扩张导管扩张导管扩张导管19741974年年年年GruntzingGruntzing研制出聚氯乙烯
77、双腔弹孔球囊扩张导管，经研制出聚氯乙烯双腔弹孔球囊扩张导管，经研制出聚氯乙烯双腔弹孔球囊扩张导管，经研制出聚氯乙烯双腔弹孔球囊扩张导管，经不断改进球囊导管在血管狭窄，血管闭塞性病变中得以广泛使不断改进球囊导管在血管狭窄，血管闭塞性病变中得以广泛使不断改进球囊导管在血管狭窄，血管闭塞性病变中得以广泛使不断改进球囊导管在血管狭窄，血管闭塞性病变中得以广泛使用，适应症扩大到整个动脉系统用，适应症扩大到整个动脉系统用，适应症扩大到整个动脉系统用，适应症扩大到整个动脉系统在此技术的基础上在此技术的基础上在此技术的基础上在此技术的基础上GreenfeildGreenfeild成功地用介入法，治疗了急性大成
78、功地用介入法，治疗了急性大成功地用介入法，治疗了急性大成功地用介入法，治疗了急性大块肺栓塞，应用导管与溶栓药物相结合的方法，使栓塞的肺快块肺栓塞，应用导管与溶栓药物相结合的方法，使栓塞的肺快块肺栓塞，应用导管与溶栓药物相结合的方法，使栓塞的肺快块肺栓塞，应用导管与溶栓药物相结合的方法，使栓塞的肺快速地恢复了肺血流速地恢复了肺血流速地恢复了肺血流速地恢复了肺血流 近几年来由于导管技术，消融血栓的器械及装置不断改进，近几年来由于导管技术，消融血栓的器械及装置不断改进，近几年来由于导管技术，消融血栓的器械及装置不断改进，近几年来由于导管技术，消融血栓的器械及装置不断改进，用联合方法治疗大块肺栓塞取得
79、了长足的发展用联合方法治疗大块肺栓塞取得了长足的发展用联合方法治疗大块肺栓塞取得了长足的发展用联合方法治疗大块肺栓塞取得了长足的发展右肺动脉分支1上叶肺动脉2右肺动脉干3中叶肺动脉4下叶基底段动脉左肺动脉分支1上叶肺动脉2左肺动脉3上叶舌段动脉4下叶基底段动脉5左肺动脉干介入治疗肺栓塞介入治疗肺栓塞1 1经导管溶栓术经导管溶栓术经导管溶栓术经导管溶栓术 导丝开通血栓，导丝碎栓导丝开通血栓，导丝碎栓导丝开通血栓，导丝碎栓导丝开通血栓，导丝碎栓2 2经导管器械法肺动脉吸栓术经导管器械法肺动脉吸栓术经导管器械法肺动脉吸栓术经导管器械法肺动脉吸栓术 真空吸引去栓术真空吸引去栓术真空吸引去栓术真空吸引去
80、栓术 用同轴系统吸栓术用同轴系统吸栓术用同轴系统吸栓术用同轴系统吸栓术3 3经皮旋转猪尾导管碎栓术经皮旋转猪尾导管碎栓术经皮旋转猪尾导管碎栓术经皮旋转猪尾导管碎栓术4 4利用高速喷射盐水碎栓抽吸利用高速喷射盐水碎栓抽吸利用高速喷射盐水碎栓抽吸利用高速喷射盐水碎栓抽吸5 5碎栓球囊导管碎栓球囊导管碎栓球囊导管碎栓球囊导管: :是将球囊血管成型术导管放置在肺动脉血栓部位是将球囊血管成型术导管放置在肺动脉血栓部位是将球囊血管成型术导管放置在肺动脉血栓部位是将球囊血管成型术导管放置在肺动脉血栓部位, , 充气挤压使充气挤压使充气挤压使充气挤压使血栓破碎血栓破碎血栓破碎血栓破碎, , 以快速重建肺循环以
81、快速重建肺循环以快速重建肺循环以快速重建肺循环, , 降低肺动脉压降低肺动脉压降低肺动脉压降低肺动脉压6 6旋转网篮碎栓导管旋转网篮碎栓导管旋转网篮碎栓导管旋转网篮碎栓导管7 7经导管机械性血栓消融装置，血栓消融术经导管机械性血栓消融装置，血栓消融术经导管机械性血栓消融装置，血栓消融术经导管机械性血栓消融装置，血栓消融术 Amplatz Amplatz血栓消融器，消融血栓血栓消融器，消融血栓血栓消融器，消融血栓血栓消融器，消融血栓 加药物溶栓治疗，抗凝治疗相结合能达到良好治疗效果加药物溶栓治疗，抗凝治疗相结合能达到良好治疗效果加药物溶栓治疗，抗凝治疗相结合能达到良好治疗效果加药物溶栓治疗，抗凝
82、治疗相结合能达到良好治疗效果8 8肺动脉支架植入及狭窄血管球囊成型术肺动脉支架植入及狭窄血管球囊成型术肺动脉支架植入及狭窄血管球囊成型术肺动脉支架植入及狭窄血管球囊成型术 肺动脉支架有报道肺动脉支架有报道肺动脉支架有报道肺动脉支架有报道, , 临床少数临床少数临床少数临床少数PTEPTE患者患者患者患者, , 联合使用溶栓、联合使用溶栓、联合使用溶栓、联合使用溶栓、放置肺动脉内支架及其他介入疗法放置肺动脉内支架及其他介入疗法放置肺动脉内支架及其他介入疗法放置肺动脉内支架及其他介入疗法, , 可有效改善可有效改善可有效改善可有效改善PTEPTE患者的肺患者的肺患者的肺患者的肺循环循环循环循环 H
83、askal Haskal和和和和KoizumiKoizumi等曾采用自膨等曾采用自膨等曾采用自膨等曾采用自膨Z Z形支架治疗重症形支架治疗重症形支架治疗重症形支架治疗重症PTE, PTE, 获得成功，仅用于危及生命获得成功，仅用于危及生命获得成功，仅用于危及生命获得成功，仅用于危及生命, , 须立即开通肺循环须立即开通肺循环须立即开通肺循环须立即开通肺循环, , 而其他方法而其他方法而其他方法而其他方法治疗无效的治疗无效的治疗无效的治疗无效的PTEPTE患者患者患者患者9 9高压球囊血管成形术治疗慢性栓塞性肺动脉高压高压球囊血管成形术治疗慢性栓塞性肺动脉高压高压球囊血管成形术治疗慢性栓塞性肺动
84、脉高压高压球囊血管成形术治疗慢性栓塞性肺动脉高压 采用肺动脉血栓内膜剥脱术和肺移植等手术治疗采用肺动脉血栓内膜剥脱术和肺移植等手术治疗采用肺动脉血栓内膜剥脱术和肺移植等手术治疗采用肺动脉血栓内膜剥脱术和肺移植等手术治疗 严重的阻塞或限制性通气功能障碍为手术绝对禁忌证严重的阻塞或限制性通气功能障碍为手术绝对禁忌证严重的阻塞或限制性通气功能障碍为手术绝对禁忌证严重的阻塞或限制性通气功能障碍为手术绝对禁忌证 自自自自1988 1988 年以来年以来年以来年以来, Voorburg, Voorburg、FeinsteinFeinstein等分别采用高压等分别采用高压等分别采用高压等分别采用高压球囊血管
85、成形术治疗无手术指征的慢性栓塞性肺动脉高压球囊血管成形术治疗无手术指征的慢性栓塞性肺动脉高压球囊血管成形术治疗无手术指征的慢性栓塞性肺动脉高压球囊血管成形术治疗无手术指征的慢性栓塞性肺动脉高压1919例例例例, , 治疗后肺灌注改善治疗后肺灌注改善治疗后肺灌注改善治疗后肺灌注改善, , 其中其中其中其中1212例出现再灌注肺水肿例出现再灌注肺水肿例出现再灌注肺水肿例出现再灌注肺水肿 高压球囊血管成形术可作为无手术指征的慢性栓塞性肺动高压球囊血管成形术可作为无手术指征的慢性栓塞性肺动高压球囊血管成形术可作为无手术指征的慢性栓塞性肺动高压球囊血管成形术可作为无手术指征的慢性栓塞性肺动脉高压症的补充
86、治疗，确切疗效有待进一步循证、评估脉高压症的补充治疗，确切疗效有待进一步循证、评估脉高压症的补充治疗，确切疗效有待进一步循证、评估脉高压症的补充治疗，确切疗效有待进一步循证、评估 1.1.介入性治疗的适应症介入性治疗的适应症2019201920192019年召开的国际肺栓塞的学术会上，巴黎大学年召开的国际肺栓塞的学术会上，巴黎大学年召开的国际肺栓塞的学术会上，巴黎大学年召开的国际肺栓塞的学术会上，巴黎大学SorsSorsSorsSors教授提出适合于教授提出适合于教授提出适合于教授提出适合于急性肺栓塞介入方法治疗的适应症：急性肺栓塞介入方法治疗的适应症：急性肺栓塞介入方法治疗的适应症：急性肺栓
87、塞介入方法治疗的适应症：（1 1 1 1）急性大块、中心型急性大块、中心型急性大块、中心型急性大块、中心型肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞（2 2 2 2）血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；血流动力学不稳定；严重呼吸困难、低血压或休克威胁严重呼吸困难、低血压或休克威胁严重呼吸困难、低血压或休克威胁严重呼吸困难、低血压或休克威胁患者生命患者生命患者生命患者生命（3 3）一侧肺动脉完全堵塞，无血流灌注，考虑溶栓效果差一侧肺动脉完全堵塞，无血流灌注，考虑溶栓效果差一侧肺动脉完全堵塞，无血流灌注，考虑溶栓效果差一侧肺动脉完全堵塞，无血流灌注，考虑溶栓效果差; ;（4 4）高龄既往有心肺疾病
88、高龄既往有心肺疾病高龄既往有心肺疾病高龄既往有心肺疾病; ;（5 5）主肺动脉及左、右肺动脉主于内的大块血栓主肺动脉及左、右肺动脉主于内的大块血栓主肺动脉及左、右肺动脉主于内的大块血栓主肺动脉及左、右肺动脉主于内的大块血栓; ;（6 6 6 6）溶栓疗法失败或禁忌症溶栓疗法失败或禁忌症溶栓疗法失败或禁忌症溶栓疗法失败或禁忌症（7 7 7 7）经皮心肺支持（经皮心肺支持（经皮心肺支持（经皮心肺支持（PCPSPCPSPCPSPCPS）禁忌或不能实施者）禁忌或不能实施者）禁忌或不能实施者）禁忌或不能实施者（8 8 8 8）具有训练有素的导管实施队伍具有训练有素的导管实施队伍具有训练有素的导管实施队伍
89、具有训练有素的导管实施队伍2 2、介入性治疗方法的种类、介入性治疗方法的种类（1 1）经皮导管溶栓术）经皮导管溶栓术欧美国家导管溶栓，除使用普通右冠状动脉造影导管或猪尾导管外，使用欧美国家导管溶栓，除使用普通右冠状动脉造影导管或猪尾导管外，使用欧美国家导管溶栓，除使用普通右冠状动脉造影导管或猪尾导管外，使用欧美国家导管溶栓，除使用普通右冠状动脉造影导管或猪尾导管外，使用专用溶栓导管，使用的压力枪产生较高的压力，导管插入血栓内部后的溶专用溶栓导管，使用的压力枪产生较高的压力，导管插入血栓内部后的溶专用溶栓导管，使用的压力枪产生较高的压力，导管插入血栓内部后的溶专用溶栓导管，使用的压力枪产生较高的
90、压力，导管插入血栓内部后的溶栓效果更佳栓效果更佳栓效果更佳栓效果更佳肺动脉造影可见：肺动脉造影可见：右肺中下叶动脉右肺中下叶动脉血流缺损血流缺损溶栓后，右肺中、下叶溶栓后，右肺中、下叶动脉血流畅通动脉血流畅通经导管急性肺动脉栓塞的治疗经导管急性肺动脉栓塞的治疗经导管急性肺动脉栓塞的治疗经导管急性肺动脉栓塞的治疗（20192019年年年年ESCESC指南）指南）指南）指南）经导管局部溶栓治疗，经导管肺动脉内局部经导管局部溶栓治疗，经导管肺动脉内局部经导管局部溶栓治疗，经导管肺动脉内局部经导管局部溶栓治疗，经导管肺动脉内局部注入注入注入注入rt-PArt-PA（低剂量）（低剂量）（低剂量）（低剂量
91、）未显示比静脉溶栓有任何优势，应尽量避免，未显示比静脉溶栓有任何优势，应尽量避免，未显示比静脉溶栓有任何优势，应尽量避免，未显示比静脉溶栓有任何优势，应尽量避免，引起可增加穿刺部位出血的风险引起可增加穿刺部位出血的风险引起可增加穿刺部位出血的风险引起可增加穿刺部位出血的风险（2 2）经皮导管吸栓术）经皮导管吸栓术 日本报道的肺动脉内吸栓术，肺动脉造影后，用日本报道的肺动脉内吸栓术，肺动脉造影后，用日本报道的肺动脉内吸栓术，肺动脉造影后，用日本报道的肺动脉内吸栓术，肺动脉造影后，用8F8F8F8F的导管置于肺动脉每个血栓部位，用注射器负压抽的导管置于肺动脉每个血栓部位，用注射器负压抽的导管置于肺
92、动脉每个血栓部位，用注射器负压抽的导管置于肺动脉每个血栓部位，用注射器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，然后从注射器中取出血栓，吸，吸住血栓后取出导管，然后从注射器中取出血栓，吸，吸住血栓后取出导管，然后从注射器中取出血栓，吸，吸住血栓后取出导管，然后从注射器中取出血栓，反复数反复数反复数反复数10101010次完成吸栓次完成吸栓次完成吸栓次完成吸栓 这种吸栓特点是使用常规导管，方法简便易这种吸栓特点是使用常规导管，方法简便易这种吸栓特点是使用常规导管，方法简便易这种吸栓特点是使用常规导管，方法简便易行，但所需时间长。欧美国家多采用专用的吸栓行，但所需时间长。欧美国家多采用专用的吸栓行，但所需时间
93、长。欧美国家多采用专用的吸栓行，但所需时间长。欧美国家多采用专用的吸栓导管和专用吸碎栓导管导管和专用吸碎栓导管导管和专用吸碎栓导管导管和专用吸碎栓导管血栓抽吸前血栓抽吸前血栓抽吸后血栓抽吸后导管吸出的血栓导管吸出的血栓肺动脉血栓栓塞：肺动脉血栓栓塞：急诊介入；急诊介入；早期我们采用长鞘导管抽吸血栓早期我们采用长鞘导管抽吸血栓（3 3）导管介入治疗的效果）导管介入治疗的效果 导管介入治疗急性肺栓塞，危重患者，临床大导管介入治疗急性肺栓塞，危重患者，临床大导管介入治疗急性肺栓塞，危重患者，临床大导管介入治疗急性肺栓塞，危重患者，临床大样本报道不多样本报道不多样本报道不多样本报道不多 国外（德国）大
94、医疗中心报道国外（德国）大医疗中心报道国外（德国）大医疗中心报道国外（德国）大医疗中心报道1000100010001000例大面积肺例大面积肺例大面积肺例大面积肺栓塞为对象的栓塞为对象的栓塞为对象的栓塞为对象的MAPPETMAPPETMAPPETMAPPET研究表明：研究表明：研究表明：研究表明： 1. 1. 1. 1. 介入性检查和治疗的院内死亡率为介入性检查和治疗的院内死亡率为介入性检查和治疗的院内死亡率为介入性检查和治疗的院内死亡率为11%11%11%11% 2. 2. 2. 2. 未能积极检查和治疗的院内死亡率达未能积极检查和治疗的院内死亡率达未能积极检查和治疗的院内死亡率达未能积极检
95、查和治疗的院内死亡率达45%45%45%45%危重大块急性肺栓塞患者危重大块急性肺栓塞患者 采用介入治疗手段有明显的临床效果采用介入治疗手段有明显的临床效果采用介入治疗手段有明显的临床效果采用介入治疗手段有明显的临床效果 我们我们我们我们25252525例急性大面积肺栓塞患者血栓消融后，例急性大面积肺栓塞患者血栓消融后，例急性大面积肺栓塞患者血栓消融后，例急性大面积肺栓塞患者血栓消融后，肺动脉的收缩压由肺动脉的收缩压由肺动脉的收缩压由肺动脉的收缩压由60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg降降降降38.2mmHg38.2mmHg38.2mmHg38.2mmHg，心搏出量由，心搏出量由，
96、心搏出量由，心搏出量由4.2L/min4.2L/min4.2L/min4.2L/min增加至增加至增加至增加至5.1L/min5.1L/min5.1L/min5.1L/min，表明有适应症的患者介，表明有适应症的患者介，表明有适应症的患者介，表明有适应症的患者介入治疗越早，其预后越佳入治疗越早，其预后越佳入治疗越早，其预后越佳入治疗越早，其预后越佳（血栓消融及综合治疗）（血栓消融及综合治疗）病例病例*女性，女性，7272岁岁 持续性胸闷、气短、口唇紫绀持续性胸闷、气短、口唇紫绀3 3天天* *心电图：心电图：I I型型* *动脉血气：低氧血症动脉血气：低氧血症 Po2 56mmHg, Sao2
97、 87 Po2 56mmHg, Sao2 87 * * D D二聚体：明显升高二聚体：明显升高 3.4ug/ml 3.4ug/ml* *超声心动图：右心室扩大，肺动脉高压超声心动图：右心室扩大，肺动脉高压* *肺螺旋肺螺旋CTCT：右肺动脉内存在低密度充盈缺损，：右肺动脉内存在低密度充盈缺损， 诊断考虑为肺动脉栓塞诊断考虑为肺动脉栓塞 于于2019 2019 年年3 3月月1414日急诊行日急诊行 肺动脉血栓消融术肺动脉血栓消融术血栓消融导管是否有可行性？血栓消融导管是否有可行性？能否打碎血栓？能否打碎血栓？肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影肺动脉造影: :消融前消融前消融前消融前Po2 56mm
98、HgPo2 56mmHg；Sao2 87 Sao2 87 消融后消融后消融后消融后Po2 98mmHgPo2 98mmHg；Sao2 99Sao2 99 周周xx 男男 76岁岁 肺栓塞证据肺栓塞证据肺栓塞证据肺栓塞证据 1 1、外伤史、外伤史、外伤史、外伤史 2 2、脾切除、卧床，下肢静脉炎及指凹性浮肿、脾切除、卧床，下肢静脉炎及指凹性浮肿、脾切除、卧床，下肢静脉炎及指凹性浮肿、脾切除、卧床，下肢静脉炎及指凹性浮肿 3 3、突发胸闷、憋气、突发胸闷、憋气、突发胸闷、憋气、突发胸闷、憋气 4 4、Po2Po2低低低低,50-60mmHg,50-60mmHg 5 5、心电图：急性右心室负荷、心电
99、图：急性右心室负荷、心电图：急性右心室负荷、心电图：急性右心室负荷 6 6、UCG:UCG:右心室负荷，右心室负荷，右心室负荷，右心室负荷，PAP 60-80mmHgPAP 60-80mmHg 7 7、双下肢超声检查：腘静脉血栓、双下肢超声检查：腘静脉血栓、双下肢超声检查：腘静脉血栓、双下肢超声检查：腘静脉血栓 8 8、肺螺旋、肺螺旋、肺螺旋、肺螺旋CTCT：轨道征，马赛克征：轨道征，马赛克征：轨道征，马赛克征：轨道征，马赛克征 9 9、肺灌注扫描：肺灌注缺损、肺灌注扫描：肺灌注缺损、肺灌注扫描：肺灌注缺损、肺灌注扫描：肺灌注缺损 10 10、D-D-二聚体二聚体二聚体二聚体 1.4ug 1.
100、4ug，总胆红质升高，总胆红质升高，总胆红质升高，总胆红质升高消融前胸片，增强消融前胸片，增强CT，肺动脉造影，肺动脉造影入院后入院后PE治疗：治疗：1.抗凝、综合治疗抗凝、综合治疗2.肺血栓消融术后肺血栓消融术后3.下腔静脉植入滤器术后下腔静脉植入滤器术后4.溶栓溶栓-尿激酶尿激酶 2万万/小时小时X24小时小时5.长期抗凝长期抗凝用导丝开通用导丝开通;消融血栓消融血栓消融血栓后消融血栓后消融血栓后消融血栓后- 术前 术后 （mmHg） （mmHg）-Po2 56 93 PAP 60 40 - 1.下腔静脉植入下腔静脉植入 滤器滤器2.预防血栓再栓预防血栓再栓 塞肺动脉塞肺动脉3.长期抗凝长
101、期抗凝孙xx 男 65岁，PE静息时气短20天，胸痛低血压 92/60mmHgECG SQ T胸片: 右下肺纹理稀少，右下肺 动脉中断现象PO2 83 PCO2 34UCG PAH 63mmHgD-dimer 11.3肺动脉造影:右肺动脉主干大块血栓，左下肺动脉分支血栓处理：处理：1 1、低分子肝素、低分子肝素、低分子肝素、低分子肝素2 2、肺动脉造影、肺动脉造影、肺动脉造影、肺动脉造影3 3、介入：、介入：、介入：、介入： 血栓消融血栓消融血栓消融血栓消融 导丝开通导丝开通导丝开通导丝开通 猪尾碎栓猪尾碎栓猪尾碎栓猪尾碎栓 长鞘管抽吸血栓长鞘管抽吸血栓长鞘管抽吸血栓长鞘管抽吸血栓4 4、术中
102、肺动脉内尿激酶、术中肺动脉内尿激酶、术中肺动脉内尿激酶、术中肺动脉内尿激酶5050万单位万单位万单位万单位术后：术后：术后：术后：1 1、血小板受体阻断剂、血小板受体阻断剂、血小板受体阻断剂、血小板受体阻断剂- -持续静滴持续静滴持续静滴持续静滴4848小时小时小时小时2 2、阿斯匹林、阿斯匹林、阿斯匹林、阿斯匹林100mg/d 100mg/d 波立维波立维波立维波立维300mg300mg顿服，顿服，顿服，顿服，75mg/d75mg/d3 3、低分子肝素、低分子肝素、低分子肝素、低分子肝素 胸片，胸片，64 MSCT肺动脉造影，猪尾碎栓，血栓消融肺动脉造影，猪尾碎栓，血栓消融1.足量有效溶栓剂
103、2.低分子肝素过渡到华法林3.下腔滤器植入，防止再次致命肺栓塞王王xx，男性，男性，71岁岁20192019年年年年1010月行左髌骨骨折切开复位内固定术，发作性憋气月行左髌骨骨折切开复位内固定术，发作性憋气月行左髌骨骨折切开复位内固定术，发作性憋气月行左髌骨骨折切开复位内固定术，发作性憋气2 2年，加重年，加重年，加重年，加重3 3天入天入天入天入院，心电图（院，心电图（院，心电图（院，心电图（301301，2019-12-52019-12-5）: :窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速窦性心动过速肺增强肺增强肺增强肺增强CTCT双肺动脉主干及大小分支内可见多发不规则充盈缺损。双肺动脉主干及
104、大小分支内可见多发不规则充盈缺损。双肺动脉主干及大小分支内可见多发不规则充盈缺损。双肺动脉主干及大小分支内可见多发不规则充盈缺损。双侧胸膜略增厚。双肺动脉栓塞双侧胸膜略增厚。双肺动脉栓塞双侧胸膜略增厚。双肺动脉栓塞双侧胸膜略增厚。双肺动脉栓塞猪尾搅碎血栓，血栓消融，长鞘吸血栓，术后尿激酶猪尾搅碎血栓，血栓消融，长鞘吸血栓，术后尿激酶猪尾搅碎血栓，血栓消融，长鞘吸血栓，术后尿激酶猪尾搅碎血栓，血栓消融，长鞘吸血栓，术后尿激酶100-150100-150万，万，万，万，3-53-5万万万万单位单位单位单位/ /小时溶栓，出院时小时溶栓，出院时小时溶栓，出院时小时溶栓，出院时Po2 Po2 由由由由
105、60mmHg60mmHg升至升至升至升至95mmHg95mmHg，D-D-二聚体由二聚体由二聚体由二聚体由4.234.23降至降至降至降至0.80.8，出院继续抗凝治疗，随诊患者良好，出院继续抗凝治疗，随诊患者良好，出院继续抗凝治疗，随诊患者良好，出院继续抗凝治疗，随诊患者良好（三）导管介入治疗的效果（三）导管介入治疗的效果 导管介入治疗急性肺栓塞，其对象一般均为危重患导管介入治疗急性肺栓塞，其对象一般均为危重患者，临床大样本报道少见。者，临床大样本报道少见。德国报道德国报道204204家医疗中心家医疗中心的综合的综合治疗，以治疗，以10011001例大面积型肺栓塞为对象的例大面积型肺栓塞为对
106、象的MAPPETMAPPET研究表明：研究表明： 症状愈重，其导管治疗的实施率亦愈高，其中接受介入症状愈重，其导管治疗的实施率亦愈高，其中接受介入性检查和治疗的院内死亡率为性检查和治疗的院内死亡率为11%11%，而未能积极检查和治疗的，而未能积极检查和治疗的院内死亡率达院内死亡率达45%45% 结果表明急性大面积肺栓塞采用介入治疗的有结果表明急性大面积肺栓塞采用介入治疗的有效性和重要性效性和重要性 实施介入治疗的患者中，合并右心功能不全的实施介入治疗的患者中，合并右心功能不全的占占1.71.7，合并低血压的占，合并低血压的占1.31.3，合并心源性休克，合并心源性休克的占的占2.92.9，合并
107、循环功能障碍的占，合并循环功能障碍的占6.86.8 危重急性肺栓塞患者，危重急性肺栓塞患者，采用介入治疗手采用介入治疗手段有明显的临床效果段有明显的临床效果 日本报道日本报道12例急性大面积肺栓塞患者导例急性大面积肺栓塞患者导管吸栓术实施成功后，肺动脉的收缩压由管吸栓术实施成功后，肺动脉的收缩压由58.3mmHg降至降至36.9mmHg，心搏出量动，心搏出量动4.1L/min增加至增加至4.8L/min 表明有适应症的患者介入治疗愈早，其表明有适应症的患者介入治疗愈早，其预后愈佳预后愈佳术前术前术后术后术后术后术前术前0 0101020203030404050506060（mmHg）58.33
108、9.6N=12N=120 01 12 23 34 45 54.14.8肺动脉收缩压心搏出量（l/min）急性急性PEPE导管吸栓术的效果导管吸栓术的效果7F7F7F7F导引导管和泥鳅导丝碎血栓后造导引导管和泥鳅导丝碎血栓后造导引导管和泥鳅导丝碎血栓后造导引导管和泥鳅导丝碎血栓后造影，造影剂可部分通过，影，造影剂可部分通过，影，造影剂可部分通过，影，造影剂可部分通过，浮游血栓清晰可见（箭头所指）浮游血栓清晰可见（箭头所指）浮游血栓清晰可见（箭头所指）浮游血栓清晰可见（箭头所指）碎栓术后造影，右上动脉浮碎栓术后造影，右上动脉浮碎栓术后造影，右上动脉浮碎栓术后造影，右上动脉浮游血栓消失，血流通畅游血
109、栓消失，血流通畅游血栓消失，血流通畅游血栓消失，血流通畅 发病初期病情危重的急性肺栓塞患者，发病初期病情危重的急性肺栓塞患者，如果能渡过急性期，其预后较好如果能渡过急性期，其预后较好 早期导管介入治疗对改善患者的临床表早期导管介入治疗对改善患者的临床表现和维持血流动力学的稳定有积极的意义现和维持血流动力学的稳定有积极的意义2019-1-17 李李XX 男男 67岁岁 急性急性PE肺动脉肺动脉CT三维重建三维重建发病发病10天后天后术中从肺动脉内吸出血栓术中从肺动脉内吸出血栓血管内血栓消融术血管内血栓消融术血管内血栓消融术血管内血栓消融术血栓消融术血栓消融术血栓消融术血栓消融术+ +球囊扩张术球
110、囊扩张术球囊扩张术球囊扩张术2019-1-20 1.足量有效溶栓剂2.低分子肝素过渡到华法林3.下腔滤器植入，防止再次致命肺栓塞Case. 赵xx 女 56岁* *活动气短活动气短2 2月月; ;* *心电图不正常心电图不正常ST-T;ST-T;* *血气血气 Po Po2 2 56 mmHg 56 mmHg* *SaoSao2 2 92% 92%诊断：诊断：1.1.冠心病冠心病2.2.肺栓塞肺栓塞 血栓肺动脉造影残余血栓肺动脉造影残余血栓*Rt-PA 50mg *Rt-PA 50mg 静脉溶栓后静脉溶栓后静脉溶栓后静脉溶栓后3 3天天天天* *胸片胸片胸片胸片* *选择性肺动脉造影，肺小动脉
111、选择性肺动脉造影，肺小动脉选择性肺动脉造影，肺小动脉选择性肺动脉造影，肺小动脉残余血栓残余血栓残余血栓残余血栓及及及及分支狭窄分支狭窄分支狭窄分支狭窄选择性肺动脉造影：选择性肺动脉造影：肺动脉小分支狭窄肺动脉小分支狭窄-微小血栓多次栓塞微小血栓多次栓塞溶栓后未解决的问题溶栓后未解决的问题:1.残余肺动脉狭窄残余肺动脉狭窄2.肺动脉高压肺动脉高压3.右心衰右心衰4.再发再发PE 右心衰加重右心衰加重-死亡死亡残余肺动脉狭窄处理：残余肺动脉狭窄处理：1.球囊扩张球囊扩张 降低肺动脉压降低肺动脉压-延长寿命延长寿命 2.支架植入支架植入3.长期抗凝，防止再发长期抗凝，防止再发PE例例.刘刘XX,F
112、47岁，岁，左下肺动脉狭窄左下肺动脉狭窄 支架术后支架术后支架术后支架术后PAP 90mmHgPAP 90mmHg降至降至降至降至60mmHg60mmHg 支架定位支架定位 球囊扩张球囊扩张PrePreAftAftIVUSIVUS四四.慢性栓塞性肺动脉高压慢性栓塞性肺动脉高压介入治疗介入治疗（JeffreyJeffrey）1818例患者（例患者（例患者（例患者（14-7514-75岁）接受球囊扩张岁）接受球囊扩张岁）接受球囊扩张岁）接受球囊扩张平均进行平均进行平均进行平均进行3 3支（支（支（支（1-51-5），每支），每支），每支），每支6 6次扩张（次扩张（次扩张（次扩张（1-121-12
113、）平均随访平均随访平均随访平均随访3636个月（个月（个月（个月（0.5-660.5-66月）月）月）月）NYHANYHA分级改善由分级改善由分级改善由分级改善由3.33.3降至降至降至降至1.81.8（P0.001)P0.001)6 6分钟步行距离由分钟步行距离由分钟步行距离由分钟步行距离由209209增至增至增至增至497497码（码（码（码（P0.001)P0.001)mPAPmPAP由由由由43.043.012.112.1降至降至降至降至33.710.2mmHg(P0.007)33.710.2mmHg(P0.007)1111例患者出例患者出例患者出例患者出现现再灌注性肺水再灌注性肺水再
114、灌注性肺水再灌注性肺水肿肿3 3例患者例患者例患者例患者进进行性机械通气行性机械通气行性机械通气行性机械通气慢性血栓栓塞性肺动脉高压慢性血栓栓塞性肺动脉高压(CTEPH)举例：举例：张张XX 女女 35岁岁 PEDVTDVT活动气短活动气短活动气短活动气短Po2 46mmHgD-Dimer 2.4PAP 120mmHg20192019年心电图：年心电图：年心电图：年心电图：2019年年4月心电图：右心负荷月心电图：右心负荷治疗：治疗：治疗：治疗：1 1、抗凝、抗凝、抗凝、抗凝2 2、肺动脉造影、肺动脉造影、肺动脉造影、肺动脉造影3 3、植入下腔滤器、植入下腔滤器、植入下腔滤器、植入下腔滤器4
115、4、外科开胸肺动脉切开血栓剥脱术、外科开胸肺动脉切开血栓剥脱术、外科开胸肺动脉切开血栓剥脱术、外科开胸肺动脉切开血栓剥脱术外科手术前，先在外科手术前，先在外科手术前，先在外科手术前，先在下腔植入滤器下腔植入滤器下腔植入滤器下腔植入滤器，后行后行后行后行肺动脉切开血栓取出术肺动脉切开血栓取出术肺动脉切开血栓取出术肺动脉切开血栓取出术，术后，术后，术后，术后2 2周复查增强周复查增强周复查增强周复查增强CTCT，肺动脉内仍有，肺动脉内仍有，肺动脉内仍有，肺动脉内仍有血栓血栓血栓血栓，继续继续继续继续抗凝抗凝抗凝抗凝治疗。治疗。治疗。治疗。 - Po2 mmHg，Sao2 mmHg -pre 46
116、33post 76 35-五五. .肺动脉血栓内膜剥脱术肺动脉血栓内膜剥脱术 Pulmonary endarterectomyPulmonary endarterectomy1965年年San Diego首例首例 2019年年2170例例 死亡率死亡率5%并发症：并发症： 1 再灌注肺水肿再灌注肺水肿 2 出血出血慢性肺动脉栓塞慢性肺动脉栓塞肺血栓动脉内膜切除术肺血栓动脉内膜切除术1.1.胸骨切开术胸骨切开术胸骨切开术胸骨切开术（而不是胸廓切开术）（而不是胸廓切开术）（而不是胸廓切开术）（而不是胸廓切开术）2.2.心肺转流心肺转流心肺转流心肺转流3.3.低温低温低温低温 循环停止循环停止循环停
117、止循环停止4.4.动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术动脉内膜剥脱术 而不是血栓切除术而不是血栓切除术而不是血栓切除术而不是血栓切除术如果手术成功，有的患者可达到治愈如果手术成功，有的患者可达到治愈如果手术成功，有的患者可达到治愈如果手术成功，有的患者可达到治愈*能够降低肺动脉高压，改善心功能能够降低肺动脉高压，改善心功能能够降低肺动脉高压，改善心功能能够降低肺动脉高压，改善心功能纤维斑块内有新生血管，粥样硬化斑块内含糖蛋白，胆固醇，钙化，巨镃纤维斑块内有新生血管，粥样硬化斑块内含糖蛋白，胆固醇，钙化，巨镃纤维斑块内有新生血管，粥样硬化斑块内含糖蛋白，胆固醇，钙化，巨镃纤维斑块内有新生血
118、管，粥样硬化斑块内含糖蛋白，胆固醇，钙化，巨镃细胞，细胞，细胞，细胞，T T淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞淋巴细胞肺动内机化血栓肺动内机化血栓术后长期随访术后长期随访结论：结论：肺动血栓内膜剥脱术：肺动血栓内膜剥脱术： 低手术死亡率低手术死亡率低手术死亡率低手术死亡率 长期结果令人鼓舞长期结果令人鼓舞长期结果令人鼓舞长期结果令人鼓舞 必须双侧剥脱必须双侧剥脱必须双侧剥脱必须双侧剥脱 停循环是手术的基本原则停循环是手术的基本原则停循环是手术的基本原则停循环是手术的基本原则 手术技术要求高手术技术要求高手术技术要求高手术技术要求高成功结果：成功结果： 依赖于杰出的团队依赖于杰出的团队依赖于杰出的团队依赖
119、于杰出的团队 呼吸内科医师呼吸内科医师呼吸内科医师呼吸内科医师 麻醉医师麻醉医师麻醉医师麻醉医师 灌注师灌注师灌注师灌注师 护士护士护士护士 其他相关人员其他相关人员其他相关人员其他相关人员 Pulmonary endarterectomyPulmonary endarterectomy六六.肺栓塞应与肺肿瘤进行鉴别肺栓塞应与肺肿瘤进行鉴别（肺肿瘤的患者可同时合并肺栓塞）（肺肿瘤的患者可同时合并肺栓塞）（肺肿瘤的患者可同时合并肺栓塞）（肺肿瘤的患者可同时合并肺栓塞） 1.主肺动脉内皮肉瘤主肺动脉内皮肉瘤 2.平滑肌瘤平滑肌瘤 3.肺肿瘤肺肿瘤 4.髓间质细胞癌等髓间质细胞癌等八八. .腔静脉阻
120、断腔静脉阻断- -腔静脉滤器腔静脉滤器（多种类型）（多种类型）（多种类型）（多种类型）腔静脉（腔静脉（腔静脉（腔静脉（SVC;IVC)SVC;IVC)滤器植入术滤器植入术滤器植入术滤器植入术适用：适用：适用：适用： 1. 1. 1. 1.溶栓有禁忌症者溶栓有禁忌症者溶栓有禁忌症者溶栓有禁忌症者 2. 2. 2. 2.近端近端近端近端DVTDVT而抗凝禁忌或出血并发症而抗凝禁忌或出血并发症而抗凝禁忌或出血并发症而抗凝禁忌或出血并发症 3. 3. 3. 3.充分抗凝后仍反复发生充分抗凝后仍反复发生充分抗凝后仍反复发生充分抗凝后仍反复发生PTEPTE 4.4.4.4.近端高危血栓溶栓治疗前近端高危血
121、栓溶栓治疗前近端高危血栓溶栓治疗前近端高危血栓溶栓治疗前 5.5.5.5.髂股静脉血栓髂股静脉血栓髂股静脉血栓髂股静脉血栓 6.6.6.6.伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性伴有肺动脉高压的慢性反复性PTEPTE 7.7.7.7.行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例行肺动脉血栓及内膜剥脱术的病例滤器置入的位置：滤器置入的位置：滤器置入的位置：滤器置入的位置： 右肾静脉的下方右肾静脉的下方右肾静脉的下方右肾静脉的下方植入滤器慎重：植入滤器慎重：植入滤器慎重：植入滤器慎重：1.1.1.1.滤器是异物滤
122、器是异物滤器是异物滤器是异物 2. 2. 2. 2.滤器闭塞滤器闭塞滤器闭塞滤器闭塞- - - -未达到抗凝标准未达到抗凝标准未达到抗凝标准未达到抗凝标准Thanks！中国人民解放军总医院心内科中国人民解放军总医院心内科中国人民解放军总医院心内科中国人民解放军总医院心内科 王广义王广义王广义王广义电话：电话：电话：电话：13801183569138011835691380118356913801183569E-mail:gywgyw301yahooE-mail:gywgyw301yahooE-mail:gywgyw301yahooE-mail:gywgyw301yahooChinese PLA General HospitalChinese PLA General Hospital
