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1、腹腔镜在外科的应用腹腹腔腔镜镜外外科科的的发发展展开始所应用的腹腔镜主要是对腹腔内的疾开始所应用的腹腔镜主要是对腹腔内的疾病作检查及协助诊断。本世纪病作检查及协助诊断。本世纪30年代，腹年代，腹腔镜检查已经成为一种标准的检查方法，腔镜检查已经成为一种标准的检查方法，尤其对不明原因的发热、腹痛、腹水、腹尤其对不明原因的发热、腹痛、腹水、腹部肿块、肝病及盆腔疾病等尤为重要。然部肿块、肝病及盆腔疾病等尤为重要。然而，由于外科医生当时认为腹腔镜下只能而，由于外科医生当时认为腹腔镜下只能取活体组织检查、观察、局部止血，而不取活体组织检查、观察、局部止血，而不能切除病变组织，所以在外科领域一直末能切除病变
2、组织，所以在外科领域一直末受重视，发展极其缓慢。受重视，发展极其缓慢。自从美国自从美国l985年年schultz应用二氧化碳激光应用二氧化碳激光在狗身上作腹腔镜下胆囊切除术在狗身上作腹腔镜下胆囊切除术(未成功未成功)以以来，经腹腔镜作外科手术逐步应用临床。来，经腹腔镜作外科手术逐步应用临床。1987午午3月法国月法国Phillipe Mouret利用腹腔镜利用腹腔镜在人体行胆囊切除术的成功，才揭开了腹在人体行胆囊切除术的成功，才揭开了腹腔镜在外科发展的新纪元。腔镜在外科发展的新纪元。 最早施行内镜术的人，是最早施行内镜术的人，是Bozzini(1773-1809)，1805年在法兰克福，他发明
3、了年在法兰克福，他发明了“Lichtleiter”，其实也就是一种光线，其实也就是一种光线传导装置。它由两部分组成，光学部分传导装置。它由两部分组成，光学部分为使用蜡烛反射光的装置，机械部分则为使用蜡烛反射光的装置，机械部分则是使这套装置能适应机体通道的解剖形是使这套装置能适应机体通道的解剖形状。状。事实上，这就是最早的事实上，这就是最早的“内镜内镜”了。了。1937年年，在在美美国国发发表表了了两两篇篇重重要要报报告告，其其一一是是John Ruddock的的4年年500例例腹腹腔腔镜镜检检查查的的个个人人经经验验，其其二二为为Anderson经经腹腹腔腔镜镜输输卵卵管管结结扎扎的的技技术术
4、。 1977年年，Kok率率先先施施行行了了借借助助腹腹腔腔镜镜的的阑阑尾尾切切除除术术，而而Semm则则于于1983年年施施行行了了第第一一例例腹腹腔腔镜镜阑阑尾尾切切除除术术。 1987年年3月月，法法国国里里昂昂的的外外科科医医师师Phillipe Mouret为为一一名名50岁岁因因疼疼痛痛性性盆盆腔腔粘粘连连要要求求手手术术治治疗疗的的女女病病人人，在在完完成成盆盆腔腔手手术术后后，又又实实施施了了腹腹腔腔镜镜下下的的胆胆囊囊切切除除术术，开开创创了了世世界界第第一一例例人人体体腹腹腔腔镜镜胆胆囊囊切切除除术术，被被誉誉为为腹腹腔腔镜镜胆胆囊囊切切除除术术之之父父。 1991年底，外
5、科医师对结肠切除和迷走神年底，外科医师对结肠切除和迷走神经切断这类更复杂一些的腹腔镜手术产生经切断这类更复杂一些的腹腔镜手术产生了越来越大的兴趣。了越来越大的兴趣。1992年初，经腹前壁年初，经腹前壁疝修补术得到应用，新加坡还成功施行了疝修补术得到应用，新加坡还成功施行了首例腹腔镜下首例腹腔镜下Billroth I式胃切除。式胃切除。1992年年又引入了胸腔镜技术，胸腔镜交感神经干又引入了胸腔镜技术，胸腔镜交感神经干切断很快就完全取代了开胸术。切断很快就完全取代了开胸术。 腹腹腔腔镜镜外外科科手手术术范范围围普通外科普通外科普通外科普通外科1 1、胆囊切除术、胆囊切除术、胆囊切除术、胆囊切除术
6、2 2、胆总管探查术、胆总管探查术、胆总管探查术、胆总管探查术3 3、肝包虫内囊摘除术、肝包虫内囊摘除术、肝包虫内囊摘除术、肝包虫内囊摘除术4 4、肝囊肿开窗引流术、肝囊肿开窗引流术、肝囊肿开窗引流术、肝囊肿开窗引流术5 5、胃大部切除术、胃大部切除术、胃大部切除术、胃大部切除术6 6、肠切除术、肠切除术、肠切除术、肠切除术7 7、阑尾切除术、阑尾切除术、阑尾切除术、阑尾切除术8 8、疝修补术、疝修补术、疝修补术、疝修补术9 9、肝叶切除术、肝叶切除术、肝叶切除术、肝叶切除术1010、胰十二指肠切除术、胰十二指肠切除术、胰十二指肠切除术、胰十二指肠切除术1111、甲状腺瘤切除术、甲状腺瘤切除术
7、、甲状腺瘤切除术、甲状腺瘤切除术腹腹腔腔镜镜在在普普通通外外科科的的应应用用胆道外科胆道外科 胆囊切除术：胆囊切除术：胆囊切除术：胆囊切除术：LCLC是我国开展最早、是我国开展最早、最多、最普遍的腹腔镜手术。最多、最普遍的腹腔镜手术。 胆总管切开探查，取石术胆总管切开探查，取石术胆总管切开探查，取石术胆总管切开探查，取石术 先天性胆总管囊肿切除术先天性胆总管囊肿切除术先天性胆总管囊肿切除术先天性胆总管囊肿切除术 胆囊空肠吻合胆囊空肠吻合胆囊空肠吻合胆囊空肠吻合 胆管空肠吻合内引流胆管空肠吻合内引流胆管空肠吻合内引流胆管空肠吻合内引流腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除
8、术肝肝脏脏外外科科肝囊肿开窗术肝囊肿开窗术肝脓肿引流肝脓肿引流肝血管瘤切除肝血管瘤切除肝包虫囊肿摘除术肝包虫囊肿摘除术肝癌、左半肝、右半肝切除术肝癌、左半肝、右半肝切除术手助腹腔镜肝癌切除等手助腹腔镜肝癌切除等腹腔镜右半肝切除腹腔镜右半肝切除腹腔镜右半肝切除腹腔镜右半肝切除胰胰腺腺外外科科急性胰腺炎引流术急性胰腺炎引流术假性胰腺囊肿引流术假性胰腺囊肿引流术胰腺肿瘤切除术胰腺肿瘤切除术胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术脾脾脏脏外外科科脾切除、脾切除脾切除、脾切除+ +断流术断流术手助腹腔镜脾切除手助腹腔镜脾切除+ +断流断流手助腹腔镜脾切除术手助腹腔镜脾切除术手手助助腹腹腔腔镜镜脾脾切切除除术术手
9、助腹腔镜脾切除术（脾包手助腹腔镜脾切除术（脾包虫虫)胃胃肠肠手手术术胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术胃溃疡穿孔修补术胃大部分切除胃大部分切除胃大部分切除胃大部分切除胃癌根治术胃癌根治术胃癌根治术胃癌根治术肥胖症减容肥胖症减容肥胖症减容肥胖症减容胃底折叠术左右半结胃底折叠术左右半结胃底折叠术左右半结胃底折叠术左右半结肠切除肠切除肠切除肠切除阑尾切除术阑尾切除术阑尾切除术阑尾切除术左、右半结肠切除左、右半结肠切除左、右半结肠切除左、右半结肠切除乙状结肠切除乙状结肠切除乙状结肠切除乙状结肠切除全结肠切除全结肠切除全结肠切除全结肠切除直肠癌全系膜前切除直肠癌全系膜前切除直肠癌全系膜前切
10、除直肠癌全系膜前切除小肠粘连松懈小肠粘连松懈小肠粘连松懈小肠粘连松懈美克尔憩息切除美克尔憩息切除美克尔憩息切除美克尔憩息切除成人疝修补术成人疝修补术成人疝修补术成人疝修补术男性盆腔分离男性盆腔分离男性盆腔分离男性盆腔分离结直肠吻合结直肠吻合结直肠吻合结直肠吻合女性盆腔分离女性盆腔分离女性盆腔分离女性盆腔分离肠系膜下血管肠系膜下血管“脉络化脉络化”后高位结扎后高位结扎腹腹腔腔镜镜全全直直肠肠系系膜膜切切除除术术小小儿儿外外科科疝疝囊囊高高位位结结扎扎、修修补补先先天天性性胆胆总总管管囊囊肿肿切切除除先先天天性性结结肠肠切切除除等等小儿疝修补术小儿疝修补术腹腔镜治疗小儿鞘膜积液腹腔镜治疗小儿鞘膜积
11、液颈颈部部及及乳乳房房疾疾病病手手术术甲甲状状腺腺、甲甲状状旁旁腺腺手手术术乳乳房房癌癌腋腋下下淋淋巴巴结结清清扫扫术术乳乳房房肿肿块块切切除除术术腹腹腔腔镜镜在在急急腹腹症症应应用用急性胆囊炎急性胆囊炎急性阑尾炎急性阑尾炎胃穿孔胃穿孔肠粘连松懈肠粘连松懈重症胰腺炎引流重症胰腺炎引流肝脓肿引流肝脓肿引流盆腔炎、盆腔脓肿盆腔炎、盆腔脓肿冲洗引流等冲洗引流等腹部外伤探查：肝腹部外伤探查：肝脾破裂修补等脾破裂修补等腹腹腔腔镜镜外外科科手手术术范范围围妇妇科科 1、异异位位妊妊娠娠取取胚胚术术 2、卵卵巢巢囊囊肿肿切切除除术术 3、子子宫宫肌肌瘤瘤切切除除术术 4、子子宫宫切切除除术术 5、盆盆腔腔淋
12、淋巴巴结结清清扫扫腹腹腔腔镜镜外外科科手手术术范范围围泌泌尿尿科科 1、肾肾上上腺腺切切除除术术 2、肾肾切切除除术术 3、肾肾囊囊肿肿去去顶顶术术 4、肾肾盂盂成成形形术术腹腹腔腔镜镜外外科科手手术术范范围围胸胸外外科科 1、纵纵隔隔肿肿瘤瘤切切除除术术 2、肺肺叶叶切切除除术术 3、肺肺大大疱疱切切除除术术腹腹腔腔镜镜外外科科的的进进展展腹腹腔腔镜镜手手术术的的微微创创意意义义逐逐渐渐明明显显。腹腹腔腔镜镜超超声声刀刀的的应应用用促促进进了了微微创创外外科科的的发发展展。手手助助腹腹腔腔镜镜手手术术的的问问世世。腹腹腔腔镜镜手手术术治治疗疗恶恶性性肿肿瘤瘤。腹腹腔腔镜镜外外科科手手术术插插
13、上上了了翅翅膀膀。微微创创外外科科是是2 2l l世世纪纪外外科科领领域域的的重重点点发发展展课课题题之之一一。腹腹腔腔镜镜手手术术的的微微创创意意义义逐逐渐渐明明显显腹腹腔腔镜镜外外科科的的微微创创表表现现在在手手术术局局部部创创伤伤小小和和全全身身应应激激反反应应轻轻。腹腹腔腔镜镜外外科科的的发发展展使使外外科科手手术术微微创创化化成成为为可可能能，外外科科手手术术微微创创化化的的观观点点引引起起人人们们的的兴兴趣趣和和重重视视。局局部部创创伤伤小小小小切切口口、不不牵牵拉拉和和有有套套管管保保护护 手手不不进进入入腹腹腔腔 腹腹腔腔镜镜手手术术原原则则是是无无血血手手术术 手手术术时时间
14、间缩缩短短全全身身反反应应轻轻随随着着腹腹腔腔镜镜手手术术的的广广泛泛开开展展，对对腹腹腔腔镜镜手手术术引引起起的的全全身身反反应应研研究究日日益益增增多多。手手术术创创伤伤引引起起的的全全身身反反应应主主要要表表现现在在( (1 1) )神神经经体体液液系系统统；( (2 2) )免免疫疫系系统统；( (3 3) )脏脏器器功功能能的的恢恢复复。脏脏器器功功能能恢恢复复快快腹腹腔腔镜镜外外科科手手术术对对手手术术局局部部的的创创伤伤小小，全全身身的的应应激激反反应应轻轻和和对对免免疫疫系系统统影影响响小小。病病人人可可以以在在短短期期内内恢恢复复正正常常活活动动。从从而而可可以以避避免免一一
15、些些肺肺部部并并发发症症、伤伤口口并并发发症症。可可以以早早期期进进食食，从从正正常常途途径径补补充充营营养养。手手助助腹腹腔腔镜镜手手术术的的问问世世有有有有了了了了触触触触觉觉觉觉，有有有有助助助助于于于于确确确确定定定定病病病病变变变变的的的的位位位位置置置置、大大大大小小小小、范范范范围围围围和和和和发发发发现现现现未未未未考考考考虑虑虑虑到到到到的的的的病病病病变变变变，减减减减少少少少术术术术中中中中使使使使用用用用内内内内镜镜镜镜和和和和超超超超声声声声探探探探察察察察。有有有有助助助助于于于于暴暴暴暴露露露露，减减减减少少少少使使使使用用用用有有有有助助助助于于于于暴暴暴暴露露
16、露露的的的的器器器器械械械械和和和和助助助助手手手手。伸伸伸伸入入入入腹腹腹腹内内内内的的的的手手手手可可可可安安安安全全全全地地地地进进进进行行行行钝钝钝钝性性性性分分分分离离离离。可可可可以以以以确确确确定定定定大大大大血血血血管管管管的的的的位位位位置置置置和和和和控控控控制制制制大大大大血血血血管管管管出出出出血血血血。由由由由于于于于有有有有上上上上述述述述优优优优点点点点，与与与与完完完完全全全全腹腹腹腹腔腔腔腔镜镜镜镜手手手手术术术术相相相相比比比比可可可可以以以以缩缩缩缩短短短短手手手手术术术术时时时时间间间间。手手手手助助助助腹腹腹腹腔腔腔腔镜镜镜镜的的的的肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤手
17、手手手术术术术减减减减少少少少了了了了肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤播播播播散散散散和和和和套套套套管管管管切切切切口口口口的的的的转转转转移移移移。腹腹腔腔镜镜外外科科手手术术插插上上了了翅翅膀膀电电子子摄摄像像和和显显像像技技术术的的进进步步成成果果与与外外科科手手术术的的结结合合产产生生了了微微创创外外科科的的主主力力腹腹腔腔镜镜外外科科，使使医医师师的的手手不不进进入入腹腹腔腔能能做做腹腹内内手手术术。随随着着电电子子信信息息传传递递技技术术的的进进步步，宽宽带带高高速速网网络络的的问问世世使使腹腹腔腔镜镜手手术术插插上上了了翅翅膀膀，在在有有宽宽带带高高速速网网络络的的地地方方便便可可通通过过网网
18、络络系系统统进进行行远远程程手手术术学学术术交交流流远远程程手手术术会会诊诊和和进进行行远远程程手手术术。开展腹腔镜还应严格把握适应症、开展腹腔镜还应严格把握适应症、禁忌症及中转开腹指征，并了解可禁忌症及中转开腹指征，并了解可能出现的并发症！能出现的并发症！以以LCLC为例，适应证：为例，适应证：为适用于无手术禁忌症的所有胆囊良性为适用于无手术禁忌症的所有胆囊良性疾病。疾病。LCLC的禁忌证的禁忌证 伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎伴有急性胆管炎、急性胆源性胰腺炎 胆囊癌或可疑胆囊癌胆囊癌或可疑胆囊癌胆囊癌或可疑胆囊癌胆囊癌或可疑
19、胆囊癌 合并肝内外胆管结石合并肝内外胆管结石合并肝内外胆管结石合并肝内外胆管结石 合并胆肠内瘘重度萎缩性胆囊炎合并胆肠内瘘重度萎缩性胆囊炎合并胆肠内瘘重度萎缩性胆囊炎合并胆肠内瘘重度萎缩性胆囊炎 严重肝硬化伴门静脉高压症严重肝硬化伴门静脉高压症严重肝硬化伴门静脉高压症严重肝硬化伴门静脉高压症 伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊坏疽、穿伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊坏疽、穿伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊坏疽、穿伴有严重并发症的急性胆囊炎：如胆囊坏疽、穿孔、积脓等孔、积脓等孔、积脓等孔、积脓等重度萎缩性胆囊炎重度萎缩性胆囊炎重度萎缩性胆囊炎重度萎缩性胆囊炎严重肝硬化伴门静脉高压症严重肝硬化
20、伴门静脉高压症严重肝硬化伴门静脉高压症严重肝硬化伴门静脉高压症全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良全身情况差或伴有重要脏器功能严重不良伴有出血性疾病、凝血功能障碍伴有出血性疾病、凝血功能障碍伴有出血性疾病、凝血功能障碍伴有出血性疾病、凝血功能障碍其它：其它：其它：其它：中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈中后期妊娠、腹腔严重感染、腹膜炎、膈疝疝疝疝LCLC的禁忌证的禁忌证LCLC中转开放手术指征中转开放手术指征 胆囊三角区无法辨认解剖关系胆囊三角区无法
21、辨认解剖关系胆囊三角区无法辨认解剖关系胆囊三角区无法辨认解剖关系 胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连，分离困胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连，分离困胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连，分离困胆囊与十二指肠、横结肠或胆总管紧密粘连，分离困难难难难 胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短而无法上钛夹胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短而无法上钛夹胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短而无法上钛夹胆囊严重萎缩，致胆囊管显著缩短而无法上钛夹 术中出血难于控制，或影响三角区的解剖术中出血难于控制，或影响三角区的解剖术中出血难于控制，或影响三角区的解剖术中出血难于控制，或影响三角区的解剖 术中发现胆管或邻近脏器损
22、伤术中发现胆管或邻近脏器损伤术中发现胆管或邻近脏器损伤术中发现胆管或邻近脏器损伤 术中发现可疑胆囊恶变术中发现可疑胆囊恶变术中发现可疑胆囊恶变术中发现可疑胆囊恶变L L L LC C C C的的的的并并并并发发发发症症症症 胆道损伤：胆瘘、胆管狭胆道损伤：胆瘘、胆管狭胆道损伤：胆瘘、胆管狭胆道损伤：胆瘘、胆管狭窄窄窄窄 邻近脏器损伤：邻近脏器损伤：邻近脏器损伤：邻近脏器损伤：肝脏、十肝脏、十肝脏、十肝脏、十二指肠球部、横结肠等二指肠球部、横结肠等二指肠球部、横结肠等二指肠球部、横结肠等 切口感染、腹腔脓肿切口感染、腹腔脓肿切口感染、腹腔脓肿切口感染、腹腔脓肿胆道残余结石胆道残余结石胆道残余结石
23、胆道残余结石 出血：出血：出血：出血：胆囊动脉或分支在分离胆囊动脉或分支在分离胆囊动脉或分支在分离胆囊动脉或分支在分离时损伤或断裂；时损伤或断裂；时损伤或断裂；时损伤或断裂； 胆囊床出血；胆囊床出血；胆囊床出血；胆囊床出血； 周围粘连组织或网膜血周围粘连组织或网膜血周围粘连组织或网膜血周围粘连组织或网膜血管出血；管出血；管出血；管出血； 腹壁戳孔出血；腹壁戳孔出血；腹壁戳孔出血；腹壁戳孔出血； 穿刺直接损伤血管；穿刺直接损伤血管；穿刺直接损伤血管；穿刺直接损伤血管；LC常见的并发症常见的并发症LCLC其它并发症其它并发症切口疝切口疝切口疝切口疝胆总管内钛夹游走胆总管内钛夹游走胆总管内钛夹游走胆
24、总管内钛夹游走结石遗漏腹腔内结石遗漏腹腔内结石遗漏腹腔内结石遗漏腹腔内胆道出血胆道出血胆道出血胆道出血假性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤假性动脉瘤肠梗阻等肠梗阻等肠梗阻等肠梗阻等术术后后常常见见肩肩部部疼疼痛痛原原因因：可可能能是是腹腹腔腔内内残残余余C CO O2 2对对膈膈神神经经的的刺刺 激激。处处理理：术术毕毕尽尽可可能能排排净净腹腹腔腔内内C CO O2 2，术术后后症症状状较较重重者者，可可对对症症予予水水杨杨酸酸类类药药物物。切口出血切口出血部位：部位：皮下组织、肌肉内组织、腹膜外组皮下组织、肌肉内组织、腹膜外组织织处理：处理：术毕仔细检查腹壁戳孔内外两侧有术毕仔细检查腹壁戳孔内外两
25、侧有无活动性出血及做好戳孔的缝合。无活动性出血及做好戳孔的缝合。腹壁血肿处理：处理：腹壁穿刺尽量避开腹壁血管（如腹腹壁穿刺尽量避开腹壁血管（如腹壁上动脉、腹壁下动脉），可在腹腔镜强壁上动脉、腹壁下动脉），可在腹腔镜强光透视下操作。光透视下操作。戳戳孔孔感感染染 预预防防措措施施皮肤切口应稍大于穿刺锥鞘外径皮肤切口应稍大于穿刺锥鞘外径腹腔感染性病灶，手术结束前应彻底冲洗腹腔感染性病灶，手术结束前应彻底冲洗缝合切口前清除其内所有异物缝合切口前清除其内所有异物切口出血只能点状电凝，严禁大块灼烧切口出血只能点状电凝，严禁大块灼烧妥善处理腹腔内病灶（创面大、渗出多应妥善处理腹腔内病灶（创面大、渗出多应放
26、置腹腔引流管）放置腹腔引流管）如发现腹壁肿瘤种植，可能情况下尽早完如发现腹壁肿瘤种植，可能情况下尽早完全切除。全切除。一一般般病病人人的的术术前前准准备备术前检查的目的是为了明确诊断并预测手术风险及难度病史、体检化验检查及其他实验检查影像学检查一一般般病病人人的的术术前前准准备备 术前处理与病人及家属谈话、签字肠道准备配血皮肤准备放置胃管和尿管术前用药一般病人的术后处理一般病人的术后处理 术后与开腹手术一样要严密观察生命体征的动态变化，尤其是血压、脉搏、体温、神志、呼吸等，分析其变化情况，注意严密观察相及时处理并发症。一一般般病病人人的的术术后后处处理理胃管和尿管的处理饮食与活动术后用药腹腔引
27、流管术后不适的处理出院与随访伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理理 对伴随与手术有一定影响的特殊疾病，除一般术前准备外，还需处理相关疾病。以增加对手术的耐受，加速术后恢复，降低手术并发症。外科病人的术前估计不能局限于原发疾病，还应包括对病人病情有潜在影响的所有因素，持别是对机体重要系统器官并存病的严重性更要有足够的认识。伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理理 高血压高血压病的手术危险性在于麻醉和手术中，特别是全麻的诱导插管及麻醉苏醒过程中，常可使血压骤然升高，诱发心脑血管意外等并发症。其危险性与高血压病的程度及病程长短呈正相关。伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理理术前准备术
28、后处理手术时机一一般般认认为为，血血压压控控制制在在2 23 3. .9 91 13 3. .3 3k kP Pa a（1 18 80 0- -1 10 00 0mmmmH Hg g）以以下下时时，手手术术的的危危险险性性就就较较小小。对对尚尚未未控控制制的的充充血血性性心心力力衰衰竭竭病病人人，不不管管血血压压降降到到上上述述水水平平与与否否，均均应应在在心心衰衰控控制制一一年年后后手手术术。伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理理心脏疾病手术病人的心血管和呼吸系统都面临着来自麻醉、手术及其并发症的影响，有许多因素可损害心肌对氧的利用，概括起来有两类：增加心肌氧耗的因素，如心动过速、快速
29、性心律不齐、高血压、发热和容量负荷过大等；减少氧释放的因素，如低血压、低氧血症、贫血及低血容量等。伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理理外科病例并存冠心病者，临床多无明显症状既大多为隐匿性冠心病，其诊断主要依靠心电图检查，部分病例或许要做心电图运动试验方能得出诊断。冠心病的常见病因有脂肪代谢紊乱、高血压和糖尿病，故术前需常规查血脂、血糖并监测血压。伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理理术前准备正确地选择手术时机慎重地选择腹腔镜手术纠正异常情况伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理理术中及术后处理保证血氧供应保证正常心脏输出的同时避免心脏负荷过大预防感染清醒后半卧位注意水电解质平
30、衡和出入量维持血压平稳伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理理肝脏疾病下述情况禁止腹腔镜手术：肝肝炎炎活活动动期期食食管管或或脐脐部部静静脉脉曲曲张张明明显显，甚甚至至发发生生破破裂裂出出血血肝肝功功能能处处于于C Ch hi il ld d B B级级以以下下。对对乙乙型型肝肝炎炎病病毒毒携携带带者者，如如无无肝肝炎炎活活动动则则不不是是手手术术禁禁忌忌。伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理理术前准备全面检查选择正确的手术指征及手术时机纠正紊乱，改善肝功能伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理理术后处理保肝治疗及给予维生素K1 保持呼吸道通畅，防治肺部感染、及时补充血容量，纠正
31、水电解质紊乱，预防肝性脑病和肝肾综合征的发生。伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理理肾脏疾病病人既往有肾脏损害或慢性肾功能不全(尤其在老年病人)是外科经常遇到的问题之一。它会增加手术并发症和死亡率。伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理理术前准备注意病史中有无损害肾功能的疾病与用药术前检查各项肾功能，以了解肾功能损害情况纠正紊乱、改善危险因素伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理理术后处理继续维持术前治疗避免应用肾损害的药物及血管收缩剂伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理理肺功能障碍疾病腹部外科病人并存的常见慢性呼吸道疾病有慢支、支气管扩张，哮喘、肺气肿和肺心病，它们常造成
32、不同程度的呼吸功能不全，是引起术后肺不张、肺部感染及呼吸衰竭的基本原因。伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理理术前准备胸片检查、动脉血气分析和肺功能检查，一般认为最大通气量为正常的75以上者为较好，50以下者不宜行腹腔镜手术。戒烟的同时应用抗生素控制感染，利用雾化、口服祛痰药物或体位排痰促进咳痰。对粘痰排出困难者还可进行冲洗或吸痰。此类病人慎用或禁用阿托品类药物。伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理理术中及术后处理术中监测血氧浓度及血CO2的浓度注意肺部并发症，预防感染吸氧，必要时呼吸机辅助呼吸以改善肺功能。避免应用抑制呼吸及咳嗽反射的药物伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理
33、理糖尿病糖尿病不是手术禁忌证，但使手术危险性显著增加。其主要危险在于因手术的影响增加手术及糖尿病的并发症，容易发生感染、酮症酸中毒等。术前准备的原则是适当控制血糖，增加糖原储备，纠正水、电解质紊乱及酮症酸中毒，改善营养状况。伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理理作为外科病人，糖尿病术前的良好控制指标为保持轻微的高血糖(空腹血糖在7.788.33mmolL)和尿糖()。老年糖尿病患者，控制指标可放宽到空腹血糖9.44mmol/L，尿糖)。伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理理肾上腺皮质功能不全鉴于可能患肾上腺皮质功能不全的病人，在手术应激期间需要大量的氢化可的松，糖皮质激素短期过量相
34、对地无害，而在应激期中短期缺乏却可能致命。只有测定值正常而试验结果提示肾上腺皮质功能良好者，可不予补充氢化可的松，但是术中和术后仍然应该提高警锡，密切观察。伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理理肾上腺皮质功能不全病人手术前后氢化可的松的肾上腺皮质功能不全病人手术前后氢化可的松的用法：用法：术前术前大手术的术前大手术的术前1212小时、小时、6 6小时、小时、2 2小时小时各需肌肉或静脉输入各需肌肉或静脉输入100mg100mg。估计手术时间不超。估计手术时间不超过过3030分钟的中、小手术可仅在手术前分钟的中、小手术可仅在手术前2 2小时肌肉或小时肌肉或静脉辅入静脉辅入100mg100m
35、g。手术中及手术当天手术中及手术当天根据手术的时间、大小及根据手术的时间、大小及应激情况每应激情况每4 46 6小时给小时给100mg100mg。术后第一天每术后第一天每6-86-8小时输入小时输入100mg100mg。术后第二天每术后第二天每6 6小时输入小时输入50mg50mg。术后第三天每术后第三天每6 6小时输入小时输入25mg25mg。伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理理老年病人老年指年龄超过60岁者，但无一定的界限。个体差异也较大，老年人的特点是其身体重要器官及其功能开始退化，因此，无论应激和代偿、修复及愈合、消化及吸收等能力，以及机体的抵抗力均较差，特别是老年病人往往同时
36、患有不同程度的心血管、肺、肝、肾及中枢神经系统和代谢性疾病等慢性疾病。伴伴随随疾疾病病的的手手术术前前后后处处理理手术前准备以及术后处理主要根据老年病人的特点及常见的手术并发症进行。手术步骤手术步骤 体位体位 切口切口 气腹针及套管针穿刺气腹针及套管针穿刺 探查探查 显露显露 空腔显露空腔显露 脏器的排空脏器的排空 抓钳对器官的牵拉抓钳对器官的牵拉 牵引器的牵引牵引器的牵引 缝合牵拉缝合牵拉 牵引带的应用牵引带的应用 手手术术技技巧巧 分离电刀分离超声刀分离PK刀分离Ligasure分离钝性分离剪刀分离手手术术技技巧巧打结体外打结法 路路德德结结( (R Ro oe ed de er r k
37、kn no ot t) ) 手手术术技技巧巧渔渔人人结结( (f fi is sh he er rmma an n k kn no ot t) ) 手手术术技技巧巧韦韦氏氏结结( (w wi is st te en n k kn no ot t) ) 手手术术技技巧巧挤挤塞塞结结( (j ja ammmmi in ng g k kn no ot t) ) 手手术术技技巧巧修修正正结结( (r re ev vi is si in ng g k kn no ot t) ) 手手术术技技巧巧体内打结法体内打结法 传统结传统结(conventional (conventional knot)knot)手手术术技技巧巧时钟结时钟结(closk knot)(closk knot)手手术术技技巧巧阿伯丁结阿伯丁结(Aberdeen knot)(Aberdeen knot)手手术术技技巧巧中国结中国结手手术术技技巧巧止血止血标本的取出标本的取出腹腔镜的把持腹腔镜的把持手手术术技技巧巧缝合技术缝合技术 间断缝合间断缝合 连续缝合连续缝合手术技巧手术技巧吻合技术吻合技术 线形钉合法线形钉合法 端端- -端吻合法端吻合法网状假体的钉合技术网状假体的钉合技术术术后后工工作作手术结束前的检查手术结束前的检查切口的闭合切口的闭合谢谢 谢谢2013年年5月月28日日
