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调解协议书样本 申请人：_，男，_年_月_日出生，_族，住_市_路_号。 被申请人：_，女，_年_月_日出生，_族，住_市_路_号。 纠纷简要情况：_年_月_日晚_时左右，申请人李_在被申请人张_开办的_工作时，因操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去的严重后果,并因此花去医疗费共计_余元。张_拒绝为其支付医疗费用。李_在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请,要求对此事进行调解。 经调解，自愿达成如下协议： 1.由张_承担所有的医疗费用_元; 2.李_与张_即日起终止劳动关系及工伤保险关系。 履行协议的方式、地点、期限： 1.本协议签定之时，由张_一次性支付李_现金_元; 2.在_年_月_日前,由张_为李_付清所有的医疗费用。 本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人(签名)_ 调解员(签名)_ _年_月_日
