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1、层层CTCT冠脉成像诊断冠脉成像诊断112112号号3 3号号冠状动脉解剖冠状动脉解剖n n心肌由冠状动脉供血，然后由冠状静脉回心肌由冠状动脉供血，然后由冠状静脉回流至右心房。冠状动脉起自升主动脉，位流至右心房。冠状动脉起自升主动脉，位于主动脉瓣环上约于主动脉瓣环上约7mm，相当于主动脉瓣，相当于主动脉瓣游离缘水平发出。冠状动脉开口可呈圆形、游离缘水平发出。冠状动脉开口可呈圆形、卵圆形或狭小裂缝。左冠状动脉开口直接卵圆形或狭小裂缝。左冠状动脉开口直接约约57mm，右冠状动脉开口约，右冠状动脉开口约1.53mm。有时左冠状动脉前降支和回。有时左冠状动脉前降支和回旋支可分别开口于主动脉，右冠状动脉
2、开旋支可分别开口于主动脉，右冠状动脉开口可能阙如，或开口于左冠窦内。口可能阙如，或开口于左冠窦内。 亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心n n左冠状动脉左冠状动脉 （LMA）n n起自主动脉的左冠状动脉窦，主干甚短，起自主动脉的左冠状动脉窦，主干甚短，长约长约520mm，表面有少量脂肪组织覆，表面有少量脂肪组织覆盖，走行于主肺动脉后方和左心耳之间盖，走行于主肺动脉后方和左心耳之间, 不易显露。主干到达主肺动脉左侧时分成不易显露。主干到达主肺动脉左侧时分成两个主支：沿室间沟向下者称前降支；沿两个主支：沿室间沟向下者称前降支；沿左房室沟到达左室后壁者称回旋支。左房室沟到达左室后壁者称回旋支
3、。亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心n n前降支前降支 （LAD）n n前降支为左冠状动脉的直接延续，沿前室前降支为左冠状动脉的直接延续，沿前室间沟下行至心尖部，多数经心尖切迹绕至间沟下行至心尖部，多数经心尖切迹绕至膈面，达后室间沟下膈面，达后室间沟下1/3。沿途发出多条。沿途发出多条主要分支。主要分支。亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心n n回旋支（回旋支（LCX）n n回旋支起自左主干，开始沿左心耳内侧，然回旋支起自左主干，开始沿左心耳内侧，然后沿左房室沟向左，绕至心脏后面的左室膈后沿左房室沟向左，绕至心脏后面的左室膈面。约面。约10的成人回旋支到达后室间沟形的成人回旋
4、支到达后室间沟形成后降支，称为成后降支，称为“左优势型左优势型”冠状动脉分布。冠状动脉分布。亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心n n回旋支的主要分支有：回旋支的主要分支有：1窦房结支：约窦房结支：约45%的回旋支发出窦房结的回旋支发出窦房结支，走行于左心房顶，绕至上腔静脉的右侧支，走行于左心房顶，绕至上腔静脉的右侧供应窦房结。供应窦房结。2左心房支：供应左心房。左心房支：供应左心房。3左心室前支：分布于左心室前壁的心底部左心室前支：分布于左心室前壁的心底部分。分。4钝缘支（钝缘支（OM）：可有数支，分布于左心）：可有数支，分布于左心室侧缘。室侧缘。5左心室后支：分布于左心室后壁近侧缘
5、。左心室后支：分布于左心室后壁近侧缘。 亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心n n右冠状动脉右冠状动脉 （RCA）n n起自主动脉右冠状动脉窦，起始段常被右起自主动脉右冠状动脉窦，起始段常被右心耳遮盖，走行于右房室沟内，其前半段心耳遮盖，走行于右房室沟内，其前半段位于右心室前方，手术便于显露，其后端位于右心室前方，手术便于显露，其后端绕至心脏右后方达后室间沟，在心脏十字绕至心脏右后方达后室间沟，在心脏十字交叉处成交叉处成90转向下，形成后降支并发出转向下，形成后降支并发出室间隔后动脉，供应室间隔后部血运。在室间隔后动脉，供应室间隔后部血运。在右冠状动脉走行过程中还发出窦房结支，右冠状动
6、脉走行过程中还发出窦房结支，右心室圆锥支、右房支、右心室支，边缘右心室圆锥支、右房支、右心室支，边缘支，房室结支等。支，房室结支等。亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心n n1 1 窦房结支：供应窦房结。窦房结支：供应窦房结。窦房结支：供应窦房结。窦房结支：供应窦房结。 n n2 2 右圆锥支：分布于右室漏斗部右圆锥支：分布于右室漏斗部右圆锥支：分布于右室漏斗部右圆锥支：分布于右室漏斗部n n3 3 右心房支：分布到右心房。右心房支：分布到右心房。右心房支：分布到右心房。右心房支：分布到右心房。 n n4 4 左心房支：分布到左心房后部。左心房支：分布到左心房后部。左心房支：分布到左心
7、房后部。左心房支：分布到左心房后部。 n n5 5 右心室前支：分布到右心室前部。右心室前支：分布到右心室前部。右心室前支：分布到右心室前部。右心室前支：分布到右心室前部。 n n6 6 锐缘支（锐缘支（锐缘支（锐缘支（AMAM）：分布于右心室侧缘。）：分布于右心室侧缘。）：分布于右心室侧缘。）：分布于右心室侧缘。 n n7 7 右心室后支分布于右心室后部。右心室后支分布于右心室后部。右心室后支分布于右心室后部。右心室后支分布于右心室后部。 n n8 8 左心室后支（后侧支左心室后支（后侧支左心室后支（后侧支左心室后支（后侧支 PL PL）：）：）：）： ：分布于左心：分布于左心：分布于左心：
8、分布于左心室后部。室后部。室后部。室后部。 n n9 9 后室间隔支（后降支后室间隔支（后降支后室间隔支（后降支后室间隔支（后降支 PDA PDA）：分布于室间隔）：分布于室间隔）：分布于室间隔）：分布于室间隔后部。后部。后部。后部。 亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心64排排CT在心脏病变检查中的应用在心脏病变检查中的应用一、冠脉左右优势的判断一、冠脉左右优势的判断二、冠脉斑块的诊断二、冠脉斑块的诊断三、对冠脉开口变异的诊断三、对冠脉开口变异的诊断四、对冠脉心肌桥的诊断四、对冠脉心肌桥的诊断五、
9、对血管变异的诊断五、对血管变异的诊断六、对冠状动脉瘤以及冠状动脉夹层的诊断六、对冠状动脉瘤以及冠状动脉夹层的诊断七、对心脏肿瘤的诊断七、对心脏肿瘤的诊断八、其他心脏疾病的诊断八、其他心脏疾病的诊断亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心64排CT冠状动脉成像n n简便易行，安全可靠，风险小的无创检查n n显示冠状动脉主要节段，远端和侧支n n美国心脏病学学会杂志发表研究结果： 狭窄程度狭窄程度 50%50% 75% 50% 75% 特异性特异性 97%97%， 敏感性敏感性 79% 73% 80% 79% 73% 80% 阴性预测价阴性预测价值高值高 亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影
10、像中心n n症状不典型的可疑冠心病患者，如果CT检查阴性，基本可以排除冠心病n n没有冠心病症状的瓣膜病患者心外科换瓣前，替代常规的经导管冠状动脉造影n n暂不愿接受冠状动脉造影检查的冠心病患者，64排CT初步评价病变严重程度及预后 亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心图像重建模式图像重建模式n n容积再现（容积再现（VRVR）n n最大密度投影（最大密度投影（MIPMIP）n n多平面重建（多平面重建（MPRMPR）n n曲面重建曲面重建亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心64排排CT冠状动脉成像不足之处冠状动脉成像不足之处n n对狭窄程度的精确定量能力不足，不能满足介入心脏
11、病医师或心外科医师确切了解冠状动脉的解剖结构和血液动力学的要求n n严重钙化影响冠状动脉CT的准确度n n心律失常尤其是房颤影响冠状动脉CT检查亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心正常冠脉的正常冠脉的CT影像影像亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心 冠脉左、右优势的判断冠脉左
12、、右优势的判断亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心n n左、右冠状动脉分布的范围有些差异，根左、右冠状动脉分布的范围有些差异，根据冠状动脉后降支的来源，可分为据冠状动脉后降支的来源，可分为3种冠状种冠状动脉类型。来源于右冠状动脉者称为动脉类型。来源于右冠状动脉者称为“右优右优势型势型”，中国人约占，中国人约占65.7%。来源于回旋。来源于回旋支者称为左优势型支者称为左优势型”，中国人约占，中国人约占5.6%。左、右冠状动脉均有后降支者称为左、右冠状动脉均有后降支者称为“中间型中间型”或或“均衡型均衡型”，中国人约占，中国人约占28.7% 。亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳
13、州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心对斑块的评估对斑块的评估n n能对冠状动脉的斑块的大小、形态和位置能对冠状动脉的斑块的大小、形态和位置进行评估，同时也可以对斑块的成分进行进行评估，同时也可以对斑块的成分进行评估：评估：n n对于判断斑块破裂的危险性很有价值对于判断斑块破裂的危险性很有价值软斑块平均软斑块平均CTCT值值20HU20HU纤维斑块平均纤维斑块平均CTCT值值84HU84HU钙化斑块平均钙化斑块平均CTCT值值130HU130HU亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心冠状动脉斑块的病理学演变冠状动脉斑块的病理学演变 期：动脉粥样硬化前期：单核细胞黏附在期：动脉粥样硬化
14、前期：单核细胞黏附在内皮细胞表面并向血管内膜迁移。内皮细胞表面并向血管内膜迁移。 期：脂纹和脂斑：在局部血管内膜被充满期：脂纹和脂斑：在局部血管内膜被充满脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）浸润，一小脂质的巨噬细胞（泡沫细胞）浸润，一小部分为富含脂质的平滑肌细胞侵及。部分为富含脂质的平滑肌细胞侵及。 期：细胞外和泡沫细胞内脂质以及平滑肌期：细胞外和泡沫细胞内脂质以及平滑肌细胞的数量已增加。细胞的数量已增加。 期：细胞外脂质汇合到斑块中心，平滑肌期：细胞外脂质汇合到斑块中心，平滑肌细胞在脂核外面形成包膜。细胞在脂核外面形成包膜。亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心稳定斑块稳定斑块 冠状动脉斑块的分
15、类冠状动脉斑块的分类不稳定斑块不稳定斑块斑块的纤维帽完整，其内平滑肌细胞丰富，脂核斑块的纤维帽完整，其内平滑肌细胞丰富，脂核所占比例小，斑块合并钙化甚至全部纤维化。所占比例小，斑块合并钙化甚至全部纤维化。脂核所占斑块体积超过脂核所占斑块体积超过40，伴大量的巨噬细胞，伴大量的巨噬细胞，斑块内无胶原纤维，斑块帽薄且平滑肌细胞数量斑块内无胶原纤维，斑块帽薄且平滑肌细胞数量少，斑块容易受侵蚀和发生破裂，形成血栓突向少，斑块容易受侵蚀和发生破裂，形成血栓突向管腔。管腔。亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心对冠状动脉斑块的评估对冠状动脉斑块的评估冠状动脉斑块的部位、范围冠状动脉斑块的部位、范围冠
16、状动脉斑块的性质冠状动脉斑块的性质冠状动脉病变部位的形态学改变，包括冠状动脉病变部位的形态学改变，包括狭窄程度、重塑情况。狭窄程度、重塑情况。亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心冠脉软斑块冠脉软斑块亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心软斑块软斑块亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心冠脉混合密度斑块冠脉混合密度斑块亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心软斑块包绕小钙化灶软斑块包绕小钙化灶亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心右冠混合密度斑块右冠混合密度斑块亳州市人民医院影像
17、中心亳州市人民医院影像中心多发混合斑块与多发混合斑块与DSA的比较的比较亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心冠脉硬斑块冠脉硬斑块亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心冠脉开口变异的诊断冠脉开口变异的诊断亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心右冠起源于左侧冠状窦右冠起源于左侧冠状窦亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院
18、影像中心左冠起源于右冠状窦左冠起源于右冠状窦亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心 右冠开口于窦外右冠开口于窦外亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心左冠开口于窦外左冠开口于窦外亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心回旋支缺如回旋支缺如亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心并行并行LM（LAD及及LCX分别起源于左冠窦）分别起源于左冠窦）亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心对冠脉血管迂曲的诊断对冠脉血管迂曲的诊断亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中
19、心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心对壁冠状动脉（肌桥）的诊断对壁冠状动脉（肌桥）的诊断亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心前降支明显狭窄的肌桥前降支明显狭窄的肌桥亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心对支架术后的复查对支架术后的复查亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心对冠状动脉支架的评估对冠状动脉支架的评估n n无创性观察和评价冠状动脉支架的无创性观察和评价冠状动脉支架的通畅程度通畅程度n n无创性观察和评价冠状动脉支架的无创性观察和评价冠状动脉支架的形态或变形程度形态或变形程度亳州市人民医院影
20、像中心亳州市人民医院影像中心对冠状动脉支架的评估对冠状动脉支架的评估亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心支架术后断裂支架术后断裂亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心支架内狭窄支架内狭窄左前降支的支架内血左前降支的支架内血管内膜局限性过度增管内膜局限性过度增生伴狭窄生伴狭窄亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心支架内狭窄支架内狭窄左前降支的支架内左前降支的支架内血管内膜弥漫性过血管内膜弥漫性过度增生伴狭窄度增生伴狭窄亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心对冠状动脉搭桥术后的评估对冠状动脉搭桥术后的评估n n心脏搭桥手术是取病人本身的血管（如胸心脏搭桥手术是取病人本身的
21、血管（如胸阔内动脉、下肢的大隐静脉等）或用人造阔内动脉、下肢的大隐静脉等）或用人造血管，一端与冠状动脉狭窄远端吻合，一血管，一端与冠状动脉狭窄远端吻合，一端与升主动脉吻合，使血液绕过梗阻部分端与升主动脉吻合，使血液绕过梗阻部分继续前行的手术方法。也可同时在一根静继续前行的手术方法。也可同时在一根静脉上开几个侧孔分别与几支冠状动脉侧侧脉上开几个侧孔分别与几支冠状动脉侧侧吻合，这就是所谓的序贯搭桥或蛇形桥。吻合，这就是所谓的序贯搭桥或蛇形桥。心脏搭桥手术通常在全身麻醉低温、体外心脏搭桥手术通常在全身麻醉低温、体外循环、心脏停止跳动的情况下进行循环、心脏停止跳动的情况下进行 。亳州市人民医院影像中心
22、亳州市人民医院影像中心对心脏血管术后的随访对心脏血管术后的随访亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心对冠状动脉搭桥术后的评估对冠状动脉搭桥术后的评估亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心64排排CT与冠脉造影的诊断价值比较与冠脉造影的诊断价值比较亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心二者检查结果一致二者检查结果一致亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心对于斑块性质确定冠造不如对于斑块性质确定冠造不如CT亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心心率过快心率过快CT不如冠造不如冠造亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心开口变异的显示冠造不如开口变异的显示冠造不如C
23、T亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心64排排CT的优势的优势1、64排排CT对于冠脉开口变异，能很好的显对于冠脉开口变异，能很好的显示血管的开口情况，而开口变异使冠脉造示血管的开口情况，而开口变异使冠脉造影难度增大，甚至失败。影难度增大，甚至失败。2、64排排CT能很好的确定冠脉斑块的性质，能很好的确定冠脉斑块的性质，而冠脉造影确定斑块性质困难而冠脉造影确定斑块性质困难3、64排排CT能显示冠脉以外的病变：如肌桥、能显示冠脉以外的病变：如肌桥、肿瘤等，而冠脉造影则显示困难肿瘤等，而冠脉造影则显示困难亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心4、64排排CT可对冠脉进行任意角度观察，
24、充可对冠脉进行任意角度观察，充分显示病变分显示病变5、64排排CT危险性小、程序简单、费用低廉、危险性小、程序简单、费用低廉、不住院病人容易接受。不住院病人容易接受。6、64排排CT对于支架及搭桥术后复查优势明对于支架及搭桥术后复查优势明显显亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心冠脉造影的优势冠脉造影的优势1、冠脉造影显示的血管较为丰富，能看到血、冠脉造影显示的血管较为丰富，能看到血管的各级分支，有利于了解侧支循环情况，管的各级分支，有利于了解侧支循环情况，确定后续治疗的选择，而确定后续治疗的选择，而64排排CT则只能显则只能显示主干血管和较大的分支血管。示主干血管和较大的分支血管。2、
25、64CT检查对病人心率、闭气、体重等身检查对病人心率、闭气、体重等身体条件要求较高，经常造成检查图像显示体条件要求较高，经常造成检查图像显示不清，甚至检查失败，而冠脉检查一般都不清，甚至检查失败，而冠脉检查一般都能完成检查，检查成功率远大于能完成检查，检查成功率远大于64排排CT亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心3、冠脉造影发现问题马上可进行介入治疗，、冠脉造影发现问题马上可进行介入治疗，而而64排排CT不能进行进一步的治疗，因此对不能进行进一步的治疗，因此对于急诊怀疑心梗的病人应首先冠脉造影于急诊怀疑心梗的病人应首先冠脉造影4、冠脉造影图像不理想时可多次推注造影剂、冠脉造影图像不理想时可多次推注造影剂检查，而检查，而64排排CT不方便重复检查不方便重复检查亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心谢谢！谢谢！亳州市人民医院影像中心亳州市人民医院影像中心结束结束
