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1、小儿急性阑尾炎小儿急性阑尾炎主要内容一、小儿急性阑尾炎一、小儿急性阑尾炎二、新生儿急性阑尾炎二、新生儿急性阑尾炎一、概述：一、概述： 最常见的小儿外科急腹症之一最常见的小儿外科急腹症之一婴幼儿发生率低，但误诊率高，并发症多婴幼儿发生率低，但误诊率高，并发症多（穿孔率高达（穿孔率高达40%40%）5 5岁以上的发病率随年龄递增，岁以上的发病率随年龄递增，1212岁为高峰岁为高峰二、病因：二、病因： 阑尾腔梗阻阑尾腔梗阻和和病原菌入侵病原菌入侵是造成阑尾炎的是造成阑尾炎的主要原因。主要原因。1、阑尾腔的梗阻原因：阑尾腔的梗阻原因：（1）粪石、异物、寄生虫等粪石、异物、寄生虫等（2）阑尾壁淋巴滤泡增
2、生，纤维结缔组织增阑尾壁淋巴滤泡增生，纤维结缔组织增 厚或管腔瘢痕狭窄等厚或管腔瘢痕狭窄等（3）阑尾位置异常造成曲折、扭转）阑尾位置异常造成曲折、扭转 2、细菌的感染、细菌的感染: 需氧菌与厌氧菌需氧菌与厌氧菌混合感染混合感染需氧菌：需氧菌：大肠杆菌大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、 肠球菌和链球菌肠球菌和链球菌厌氧菌：脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌、梭厌氧菌：脆弱类杆菌、产黑色素类杆菌、梭 形杆菌形杆菌 3、神经反射失调、神经反射失调 ： 胃胃肠肠道道功功能能紊紊乱乱致致神神经经支支配配失失调调，使使阑阑尾尾血血管管和和肌肌肉肉发发生生反反射射性性痉痉挛挛，加加重阑尾腔的阻塞和血运障碍。
3、重阑尾腔的阻塞和血运障碍。三、病理三、病理 单纯性阑尾炎：单纯性阑尾炎： 阑阑尾尾轻轻度度肿肿胀胀，粘粘膜膜水水肿肿、充充血血，镜镜下下见见粘粘膜膜下下层层有有中中性性粒粒细细胞胞及及嗜嗜酸性粒细胞浸润。酸性粒细胞浸润。 化脓性阑尾炎化脓性阑尾炎 约占儿童阑尾炎50%，阑尾明显肿胀，浆膜面高度充血，可阑尾明显肿胀，浆膜面高度充血，可见脓性渗出物，有脓苔。严重时可穿孔，见脓性渗出物，有脓苔。严重时可穿孔，形成阑尾周围脓肿，或扩散引起腹膜炎。形成阑尾周围脓肿，或扩散引起腹膜炎。坏疽性阑尾炎坏疽性阑尾炎 各层组织均有炎性细各层组织均有炎性细胞浸润，阑尾呈暗紫色，壁有片状或胞浸润，阑尾呈暗紫色，壁有片
4、状或点状坏死、发黑。系膜也明显水肿、点状坏死、发黑。系膜也明显水肿、血管栓塞。常合并穿孔，并发弥漫性血管栓塞。常合并穿孔，并发弥漫性腹膜炎，甚至感染性休克。腹膜炎，甚至感染性休克。四、临床表现四、临床表现 （一）症状：（一）症状： 1 1、腹痛、腹痛 学龄儿童表现为学龄儿童表现为转移性（转移性（6-12h6-12h）右右下腹疼痛或右下腹下腹疼痛或右下腹持续性持续性腹痛；婴幼儿不腹痛；婴幼儿不能准确诉说腹痛的性质和腹痛的位置，越能准确诉说腹痛的性质和腹痛的位置，越小越不典型，可有神萎、拒食、腹部拒按小越不典型，可有神萎、拒食、腹部拒按等。等。2、胃肠道症状、胃肠道症状 恶心、呕吐、恶心、呕吐、腹
5、泻。腹泻。3、全身感染中毒症状、全身感染中毒症状 中中毒毒症症状状出出现现早早，发发展展快快，部部分分早早期期即即有有发热（发热（38左右）左右）。（二）体征：（二）体征：1、全身情况、全身情况 早早期期可可有有体体温温升升高高；脉脉搏搏反反应应性性加加速速，婴婴幼幼儿儿可可达达160次次/分分左左右右；可可有有脱脱水水和和酸酸中中毒表现。毒表现。2、腹部体征、腹部体征 右下腹固定压痛右下腹固定压痛 腹膜刺激征腹膜刺激征 压痛、压痛、反跳痛和肌紧张反跳痛和肌紧张 异位阑尾体征不一异位阑尾体征不一3、其它体征、其它体征 （1）结结肠肠充充气气试试验验：用用手手自自左左下下腹腹推推压压降降结结肠肠
6、移移向向横横结结肠肠，因因气气体体压压力力传传至至盲盲肠肠，产产生生疼疼痛为阳性。痛为阳性。 （2）腰腰大大肌肌试试验验：患患儿儿取取左左侧侧卧卧位位，右右髋髋关关节过伸，腰大肌受到刺激疼痛为阳性。节过伸，腰大肌受到刺激疼痛为阳性。 （3）闭闭孔孔内内肌肌试试验验：患患儿儿取取仰仰卧卧位位，使使右右髋髋和和右右大大腿腿屈屈曲曲，然然后后被被动动向向内内旋旋转转，引引起起右右下下腹疼痛者为阳性。腹疼痛者为阳性。 （4）直直肠肠指指检检：如如发发现现直直肠肠右右前前方方有有触触痛痛，临床意义表面阑尾位置指向盆腔。临床意义表面阑尾位置指向盆腔。 （三）辅助检查：（三）辅助检查： 1、实验室检查实验室
7、检查（1）血常规）血常规 白白细细胞胞总总数数及及中中性性粒粒细细胞胞比比例例升升高高，也也有有个别患儿白细胞上升不明显。个别患儿白细胞上升不明显。（2）大、小便常规：一般无明显异常。）大、小便常规：一般无明显异常。 2、B 超：超： 局部可发现回声杂乱，可见阑尾增粗变形。局部可发现回声杂乱，可见阑尾增粗变形。五五 、诊、诊 断：断：病史：病史：转移性右下腹痛或转移性右下腹痛或右下腹持续性痛右下腹持续性痛 （胃肠道症状，感染中毒表现（胃肠道症状，感染中毒表现）体征：体征：右下腹固定压痛、右下腹固定压痛、反跳痛及肌紧张反跳痛及肌紧张辅助检查：辅助检查：血常规、血常规、B超、超、CT其中其中体征体
8、征更具有客观性，诊断价值更具有客观性，诊断价值最大最大。体检注意事项：体检注意事项： 1、争取患儿合作、争取患儿合作 2、使用镇静剂、使用镇静剂 3、检查手法轻柔、检查手法轻柔 4、反复体检、反复体检 防止误诊的关键：防止误诊的关键： 提高警惕，耐心、准确的检查。提高警惕，耐心、准确的检查。六、鉴别诊断：六、鉴别诊断：1、肠系膜淋巴结炎：、肠系膜淋巴结炎： 常有上感史，发热，咳嗽，常有上感史，发热，咳嗽，腹痛轻微，查体腹部压痛腹痛轻微，查体腹部压痛不固定不固定。 症状体征分离！症状体征分离！2、梅克尔憩室炎、梅克尔憩室炎 临床症状和临床症状和体征与阑尾炎几近体征与阑尾炎几近相同，相同，很难很难
9、区别。区别。 阑尾切除手术中探查发现阑尾切除手术中探查发现3、急性胃肠炎：、急性胃肠炎： 以恶心、呕吐或腹泻为主，腹痛以恶心、呕吐或腹泻为主，腹痛不固定不固定，呈阵发性加剧，腹部压痛不明显，肠鸣音活跃。呈阵发性加剧，腹部压痛不明显，肠鸣音活跃。 4、右髂窝脓肿：、右髂窝脓肿： 右右下下腹腹外外侧侧有有压压痛痛性性肿肿块块，髋髋关关节节成成屈屈曲曲状状不不能能伸伸直直，患患侧侧下下肢肢常常有有外外伤伤及及炎炎症症。B超超可可协助诊断。协助诊断。 5、 右侧肺炎：右侧肺炎： 右右下下腹腹轻轻度度压压痛痛，腹腹肌肌紧紧张张不不明明显显，胸胸部部检查及检查及X线检查线检查可确诊。可确诊。6、 过敏性紫
10、癜：过敏性紫癜： 早期出现剧烈腹痛，但感染中毒症状早期出现剧烈腹痛，但感染中毒症状较轻较轻，可伴散在的出血斑点，关节肿胀及便血。可伴散在的出血斑点，关节肿胀及便血。七、治七、治 疗：疗： l手术治疗手术治疗： 鉴于小儿阑尾炎病因和小儿急腹症病理解剖特点，鉴于小儿阑尾炎病因和小儿急腹症病理解剖特点，不论何种类型阑尾炎，原则上应早期手术治疗。不论何种类型阑尾炎，原则上应早期手术治疗。 手术方式包括传统手术和手术方式包括传统手术和小儿腹腔镜阑尾切除术小儿腹腔镜阑尾切除术。 非手术治疗：非手术治疗： 发病时间短（发病时间短（6-12h）或者形成阑尾周）或者形成阑尾周围脓肿围脓肿 l术后处理：术后处理：
11、1 1、一般处理：单纯性和未穿孔的化脓性阑尾炎术后自、一般处理：单纯性和未穿孔的化脓性阑尾炎术后自由体位；阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎者，麻醉清醒由体位；阑尾穿孔合并弥漫性腹膜炎者，麻醉清醒后半卧位。后半卧位。鼓励早期下床活动鼓励早期下床活动。肠蠕动恢复，排便、。肠蠕动恢复，排便、排气后，开始饮水，逐步恢复饮食。注意补水、电排气后，开始饮水，逐步恢复饮食。注意补水、电解质，维持酸碱平衡。解质，维持酸碱平衡。2 2、抗感染治疗：针对需氧菌及厌氧菌联合用药，如头、抗感染治疗：针对需氧菌及厌氧菌联合用药，如头孢菌素孢菌素+ +氨基糖甙类氨基糖甙类+ +灭滴灵灭滴灵 术后并发症术后并发症 （1）阑尾切口感
12、染阑尾切口感染（2）腹腔残余感染：盆腔、肠间隙、肝下脓肿）腹腔残余感染：盆腔、肠间隙、肝下脓肿（3 3）术后肠粘连、）术后肠粘连、肠梗阻肠梗阻（4） 五日综合征：五日综合征：小儿阑尾炎手术顺利，术后小儿阑尾炎手术顺利，术后小儿阑尾炎手术顺利，术后小儿阑尾炎手术顺利，术后4-54-5日日日日（少数可至（少数可至（少数可至（少数可至8 8日）突然出现腹痛、高热，并发展为类日）突然出现腹痛、高热，并发展为类日）突然出现腹痛、高热，并发展为类日）突然出现腹痛、高热，并发展为类似弥漫性腹膜炎表现。以保守治疗为主，多不必手术。似弥漫性腹膜炎表现。以保守治疗为主，多不必手术。似弥漫性腹膜炎表现。以保守治疗为
13、主，多不必手术。似弥漫性腹膜炎表现。以保守治疗为主，多不必手术。新生儿急性阑尾炎新生儿急性阑尾炎 定义：定义：新生儿急性阑尾新生儿急性阑尾新生儿急性阑尾新生儿急性阑尾炎极为罕见，由于其临床炎极为罕见，由于其临床炎极为罕见，由于其临床炎极为罕见，由于其临床症状不典型，诊断困难，症状不典型，诊断困难，症状不典型，诊断困难，症状不典型，诊断困难，穿孔以及死亡概率比较高，穿孔以及死亡概率比较高，穿孔以及死亡概率比较高，穿孔以及死亡概率比较高，常经需要手术以及尸解证常经需要手术以及尸解证常经需要手术以及尸解证常经需要手术以及尸解证实，新生儿阑尾炎很少见，实，新生儿阑尾炎很少见，实，新生儿阑尾炎很少见，实
14、，新生儿阑尾炎很少见，其实占小儿阑尾炎的其实占小儿阑尾炎的其实占小儿阑尾炎的其实占小儿阑尾炎的0.04%-0.1%0.04%-0.1%0.04%-0.1%0.04%-0.1%。多数患儿为。多数患儿为。多数患儿为。多数患儿为男性。男性。男性。男性。病因和病理生理病因和病理生理 新生儿阑尾细长，长度约厘米，呈现漏洞状，以相对宽大的基底部新生儿阑尾细长，长度约厘米，呈现漏洞状，以相对宽大的基底部开口于盲肠，不易发生阑尾腔内梗阻，因此新生儿的阑尾炎很少见。开口于盲肠，不易发生阑尾腔内梗阻，因此新生儿的阑尾炎很少见。新生儿期阑尾壁薄，血供贫乏，阑尾壁内大量淋巴组织使其缺乏弹性，新生儿期阑尾壁薄，血供贫乏
15、，阑尾壁内大量淋巴组织使其缺乏弹性，肠系膜相对长，细菌侵入可以从肠腔直接侵入，也可以通过血液循环肠系膜相对长，细菌侵入可以从肠腔直接侵入，也可以通过血液循环达阑尾，阑尾腔的内部主要细菌为大肠杆菌、肠球菌、或厌氧菌，常达阑尾，阑尾腔的内部主要细菌为大肠杆菌、肠球菌、或厌氧菌，常由上呼吸道感染、肠炎诱发。由上呼吸道感染、肠炎诱发。 部分医学家认为，新生儿阑尾炎是部分医学家认为，新生儿阑尾炎是NECNEC在阑尾的一种表现，常因为在阑尾的一种表现，常因为阑尾壁缺血坏死造成穿孔，早产儿阑尾炎的发病率随着阑尾壁缺血坏死造成穿孔，早产儿阑尾炎的发病率随着NECNEC的发生频率的发生频率增加而增加，新生儿对感
16、染的抵抗力低下，腹膜腔相对小，网膜小尚增加而增加，新生儿对感染的抵抗力低下，腹膜腔相对小，网膜小尚未发育，使感染迅速扩散，阑尾炎病情进展往往很快，很快导致阑尾未发育，使感染迅速扩散，阑尾炎病情进展往往很快，很快导致阑尾坏死、穿孔，导致腹膜炎。坏死、穿孔，导致腹膜炎。 临床表现临床表现无典型症状，发病早期多出现哭闹不无典型症状，发病早期多出现哭闹不安、拒奶，有时伴有发热，发生呕吐安、拒奶，有时伴有发热，发生呕吐后才引起注意，呕吐物可以含有胆汁，后才引起注意，呕吐物可以含有胆汁，进行性腹胀，腹壁红肿，体检可以发进行性腹胀，腹壁红肿，体检可以发现腹胀，但往往无典型的局限性压痛，现腹胀，但往往无典型的
17、局限性压痛，由于新生儿腹壁薄，腹腔内的脏器防由于新生儿腹壁薄，腹腔内的脏器防御能力差，发炎的阑尾容易出现穿孔，御能力差，发炎的阑尾容易出现穿孔，大网膜短小，即使有腹膜炎的存在，大网膜短小，即使有腹膜炎的存在，也无腹肌紧张的表现，但在下腹壁往也无腹肌紧张的表现，但在下腹壁往往出现水肿，常为腹部感染的特征，往出现水肿，常为腹部感染的特征，病情变化快，腹胀迅速加重，全腹部病情变化快，腹胀迅速加重，全腹部叩诊呈鼓音。并有移动性浊音。叩诊呈鼓音。并有移动性浊音。 诊断诊断 根据病史以及临床表现，其实很难明确诊断，腹胀和呕吐是最主要根据病史以及临床表现，其实很难明确诊断，腹胀和呕吐是最主要的表现，而发热、
18、血常规白细胞计数对诊断其实没特异性意义。绝大的表现，而发热、血常规白细胞计数对诊断其实没特异性意义。绝大多数病理在腹部多数病理在腹部X X线上发现气腹，因此常诊断为消化道穿孔，很少能线上发现气腹，因此常诊断为消化道穿孔，很少能在术前诊断阑尾炎，急诊手术时发现阑尾病变。发现以下表现时，需在术前诊断阑尾炎，急诊手术时发现阑尾病变。发现以下表现时，需要注意阑尾炎。要注意阑尾炎。1发病早期哭闹不安、拒乳、有时发热，特别是高热。个别小儿出现停止排便、排气。2腹胀严重，腹肌紧张，下腹壁红肿，腹壁静脉曲张，肝脏浊音界消失。3腹部X线可见膈下游离气体，有时可见腹腔积液4右下腹腔穿刺可见脓性液体，需观察其颜色、透明度、气味5超声提示右下腹有脓肿治疗以及预后治疗以及预后预后治疗尽早手术治疗效果好，不能及时治疗者，病死率可达80%，如阑尾炎已穿孔或腹膜炎，死亡概率可达100%疑似病例应做剖腹探查，确诊病例需要及早尽早手术，手术时采用右侧经腹直肌切口，切除阑尾，腹腔冲洗，必要时需要引流，使用广谱抗生素，积极给予支持治疗。Thanks
