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1、“H型型”高血压的防高血压的防治治及其理论基础及其理论基础授课目标授课目标n说出高血压的危险分层说出高血压的危险分层n描述高血压常用药物作用、注意事项描述高血压常用药物作用、注意事项n说出高血压急症的处理说出高血压急症的处理n说出主动脉夹层的临床表现及观察要点说出主动脉夹层的临床表现及观察要点“H H型型”高血压高血压-我国脑卒中防治新策略我国脑卒中防治新策略H型高血压的定义世界卫生组织CDC疾控分类目录认为健康人空腹同型半胱氨酸（Homocysteine，Hcy）平均水平在5-15umm/L，当HCY水平为10umm/L，属于高HCY血症，伴有高HCY的高血压，被称为“H型高血压”。心血管主
2、要危险因素相对危险度比较心血管主要危险因素相对危险度比较*“五高五高”心脑血管相对危险度比较心脑血管相对危险度比较患患H型高血压的原因型高血压的原因引起HCY升高的原因主要有：蛋氨酸摄入过多，即动物蛋白摄入过多；维生素B6、B12与叶酸摄入不足，尤以叶酸摄入不足密切相关；肾功能不全致含硫氨基酸排泄障碍；甲状腺功能减退；与遗传代谢有关。机制机制n n n HcyHcy引起原发性高血压的升高的机引起原发性高血压的升高的机引起原发性高血压的升高的机引起原发性高血压的升高的机制可能为：制可能为：制可能为：制可能为：n n血清血清血清血清HcyHcy通过损害血管机制，加重通过损害血管机制，加重通过损害血
3、管机制，加重通过损害血管机制，加重对动脉壁内皮损伤，从而改变动脉壁对动脉壁内皮损伤，从而改变动脉壁对动脉壁内皮损伤，从而改变动脉壁对动脉壁内皮损伤，从而改变动脉壁弹性；弹性；弹性；弹性；n n促进血管平滑肌增殖，使动脉壁中促进血管平滑肌增殖，使动脉壁中促进血管平滑肌增殖，使动脉壁中促进血管平滑肌增殖，使动脉壁中层平滑肌数量增加，顺应性下降；层平滑肌数量增加，顺应性下降；层平滑肌数量增加，顺应性下降；层平滑肌数量增加，顺应性下降；n nHcyHcy通过产生一系列活性氧中间产通过产生一系列活性氧中间产通过产生一系列活性氧中间产通过产生一系列活性氧中间产物（超氧化物、过氧化氢、羟基）使物（超氧化物、
4、过氧化氢、羟基）使物（超氧化物、过氧化氢、羟基）使物（超氧化物、过氧化氢、羟基）使一氧化氮合成酶受到抑制，内皮衍生一氧化氮合成酶受到抑制，内皮衍生一氧化氮合成酶受到抑制，内皮衍生一氧化氮合成酶受到抑制，内皮衍生松弛因子松弛因子松弛因子松弛因子(EDRF)(EDRF)产生减少而影响血产生减少而影响血产生减少而影响血产生减少而影响血管运动调解；管运动调解；管运动调解；管运动调解；n nHcyHcy可促进血管平滑肌细胞内钙离可促进血管平滑肌细胞内钙离可促进血管平滑肌细胞内钙离可促进血管平滑肌细胞内钙离子聚集，造成血管收缩。子聚集，造成血管收缩。子聚集，造成血管收缩。子聚集，造成血管收缩。n n另外另
5、外另外另外HcyHcy可诱发凝血酶产生及血小板可诱发凝血酶产生及血小板可诱发凝血酶产生及血小板可诱发凝血酶产生及血小板凝聚凝聚凝聚凝聚等促发动脉粥样硬化性血等促发动脉粥样硬化性血等促发动脉粥样硬化性血等促发动脉粥样硬化性血栓形成，导致心肌梗死、脑梗栓形成，导致心肌梗死、脑梗栓形成，导致心肌梗死、脑梗栓形成，导致心肌梗死、脑梗死的发生。死的发生。死的发生。死的发生。H型高血压有哪些危害？n研究表明，研究表明，H型高血压患者发生脑卒中的风险比单纯高血压患者高型高血压患者发生脑卒中的风险比单纯高血压患者高5倍，比正常人高倍，比正常人高25-30倍。血浆同型半胱氨酸（倍。血浆同型半胱氨酸（Hcy）每升
6、高）每升高5mol/L，脑卒中的风险增加，脑卒中的风险增加59%,缺血性心脏病的风险增加缺血性心脏病的风险增加32%；Hcy每降低每降低3mol/L，脑卒中的风险降低，脑卒中的风险降低24%,缺血性心脏病的风缺血性心脏病的风险降低险降低16%。说明血浆。说明血浆Hcy水平越高，发生脑卒中的风险越大。水平越高，发生脑卒中的风险越大。n（1）遗传因素：）遗传因素：N-亚甲基四氢叶酸还原酶和蛋氨酸合成酶亚甲基四氢叶酸还原酶和蛋氨酸合成酶的遗传缺陷，可导致酶活性下降，引起的遗传缺陷，可导致酶活性下降，引起Hcy代谢障碍，血浆代谢障碍，血浆Hcy浓度升高。浓度升高。n（2）饮食习惯：饮酒、吸烟、大量饮用
7、咖啡可影响维生素）饮食习惯：饮酒、吸烟、大量饮用咖啡可影响维生素及叶酸吸收，引起血浆及叶酸吸收，引起血浆Hcy浓度升高；高动物蛋白、低植物浓度升高；高动物蛋白、低植物蛋白饮食可导致蛋氨酸摄入过多，也可引起血浆蛋白饮食可导致蛋氨酸摄入过多，也可引起血浆Hcy浓度升浓度升高。高。n（3）年龄：血浆）年龄：血浆Hcy浓度随年龄增长而增高。因此，老年浓度随年龄增长而增高。因此，老年人更应关注血浆人更应关注血浆Hcy水平。水平。n（4）药物：长期服用维生素）药物：长期服用维生素C、苯妥英钠、雌激素、磺胺、苯妥英钠、雌激素、磺胺制剂、苯巴比妥等药物也可使血浆制剂、苯巴比妥等药物也可使血浆Hcy浓度升高。浓
8、度升高。引起同型半胱氨酸升高的原因有哪些？引起同型半胱氨酸升高的原因有哪些？H型高血压专害中国人型高血压专害中国人nH型高血压专害中国人型高血压专害中国人n在中国的高血压人群中，同型半胱氨酸（Hcy）升高的患者达75%，它使患者脑卒中的风险超过健康人群的12倍，这是我国脑卒中高发的重要原因之一。心脑血管危险因素的中美比较心脑血管危险因素的中美比较对比观察对比观察美国美国中国中国高血压高血压28%19%高胆固醇血症高胆固醇血症36%3%糖尿病糖尿病7%4%血浆血浆Hcy水平水平约约8-12 mol/L约约15 mol/L1.Hcy与叶酸水平数据分别来自HOPE-2和依叶注册临床试验2.N Eng
9、l J Med 2006;354.3.JAMA. 2003;289:2363-23694. 北京大学学报(医学版) 2007;(39) 614-618 血浆血浆hcyhcy水平与心脑血管事件有密切联系水平与心脑血管事件有密切联系* * 中国中国3916539165例例1010年跟踪年跟踪hcyhcy流行病学研究流行病学研究HcyHcy水平水平发发生生概概率率心血管事件心血管事件脑血管事件脑血管事件心血管事件死亡心血管事件死亡脑血管事件死亡脑血管事件死亡HcyHcy研究回顾研究回顾二、二、H型高血压的防治型高血压的防治nH型高血压的饮食预防型高血压的饮食预防n在在H型高血压早期，与传统高血压一样
10、，首先提倡型高血压早期，与传统高血压一样，首先提倡“合理膳食、合理膳食、健康生活健康生活”，根据中国营养学会推荐，采用：，根据中国营养学会推荐，采用：“一、二、三、四、一、二、三、四、五五”方案。即：方案。即：n一是指每日一袋牛奶。重点是补钙和蛋白质。一是指每日一袋牛奶。重点是补钙和蛋白质。n二是指每日二是指每日250克左右碳水化合物。此量相当于主食克左右碳水化合物。此量相当于主食6两，调控血两，调控血糖、血脂及体重。糖、血脂及体重。n三是指每日三份高蛋白食品。这是健康重要的物质基础。每份高三是指每日三份高蛋白食品。这是健康重要的物质基础。每份高蛋白质食品相当于：蛋白质食品相当于：1两瘦肉，两
11、瘦肉，2两豆腐，一个鸡蛋，半两黄豆，两豆腐，一个鸡蛋，半两黄豆，2两鸡鸭，两鸡鸭，2两鱼虾。两鱼虾。n四是指粗细结合、甜咸适中，少量多餐、切忌过饱。四是指粗细结合、甜咸适中，少量多餐、切忌过饱。n五是指每日五是指每日500克蔬菜及水果。补充维生素及微量元素。克蔬菜及水果。补充维生素及微量元素。中国高血压合并高中国高血压合并高HcyHcy发生率发生率* *HcyHcy研究回顾研究回顾诊断标准实验室检查项目诊断标准实验室检查项目n诊断参考：诊断参考：n中国绝大多数成年人检测值分布范围在中国绝大多数成年人检测值分布范围在515mol/L，平均值为，平均值为10mol/Ln健康男性血浆总健康男性血浆总
12、Hcy水平为水平为9.261.88mol/Ln女性水平为女性水平为7.852.29mol/LnWHOICD11高同型半胱氨酸血症诊断标准：高同型半胱氨酸血症诊断标准：n血浆血浆HCY10mol/L依叶依叶 唯一治疗唯一治疗hcyhcy升高的基础降压药升高的基础降压药依叶依叶四周即可有效降低血浆四周即可有效降低血浆HcyHcy水平水平 * Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8* Beijing Da Xue Xue Bao2007;39:614-8 二、二、H H型高血压的防治型高血压的防治心血管危险绝对水平分类心血管危险绝对水平分类n低危低危:男性男性55岁岁
13、,女性女性65岁岁1级高血压级高血压无无其他危险隐私存在其他危险隐私存在n中危中危:高血压高血压2级或级或1-2级级同时有同时有1-2个危险个危险因素因素n高危高危:高血压高血压1-2级级3个或个或3个以上危险因素个以上危险因素兼患糖尿病或靶器官损伤或高血压兼患糖尿病或靶器官损伤或高血压3级无其他级无其他危险因素危险因素n极高危极高危:高血压高血压3级同时有级同时有1个以上危险因素或个以上危险因素或靶器官受损或高血压靶器官受损或高血压1-3级并有心、脑、肾脏级并有心、脑、肾脏疾病疾病n预后预后n高血压的严重程度高血压的严重程度n并发症的严重程度并发症的严重程度n年龄愈大预后愈差年龄愈大预后愈差
14、n不遵从医嘱预后差不遵从医嘱预后差非药物治疗非药物治疗n戒烟戒烟n戒酒或限制饮酒戒酒或限制饮酒n减轻体重和控制体重减轻体重和控制体重n合理膳食合理膳食n增加体力活动增加体力活动n减轻精神压力保持心理平衡减轻精神压力保持心理平衡药物治疗药物治疗n利尿剂利尿剂(主要是噻嗪类主要是噻嗪类)n钙拮抗剂钙拮抗剂(CCB)n受体阻滞剂受体阻滞剂n血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)n血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)利尿剂利尿剂n氢氯噻嗪氢氯噻嗪(DHCT)n呋塞米（速尿）呋塞米（速尿）n吲达帕胺吲达帕胺(钠催离钠催离)氨苯蝶啶氨苯蝶啶(螺内酯螺内酯)注意事项注意事项n
15、适量补钾适量补钾n多吃水果和富含钾的绿色蔬菜多吃水果和富含钾的绿色蔬菜n糖尿病、痛风、肾功能不全不宜使用糖尿病、痛风、肾功能不全不宜使用n伴高脂血症应慎用伴高脂血症应慎用受体阻滞剂受体阻滞剂n美托洛尔（倍他洛克）美托洛尔（倍他洛克）n拉贝洛尔（柳氨卞心定）拉贝洛尔（柳氨卞心定）注意事项注意事项n副作用：疲乏、肢体冷感、激动不安、副作用：疲乏、肢体冷感、激动不安、胃肠功能不良胃肠功能不良n影响糖代谢、脂代谢，诱发高尿酸血症影响糖代谢、脂代谢，诱发高尿酸血症n心脏传导阻滞、哮喘、慢阻肺及周围血心脏传导阻滞、哮喘、慢阻肺及周围血管疾病禁用管疾病禁用n胰岛素依赖性糖尿病慎用胰岛素依赖性糖尿病慎用n撤药
16、综合征撤药综合征钙拮抗剂钙拮抗剂n非洛地平（波依定）非洛地平（波依定）n硝苯地平（拜新同）硝苯地平（拜新同）n氨氯地平（安内贞）氨氯地平（安内贞）n地尔硫卓缓释片（合贝爽）地尔硫卓缓释片（合贝爽）n维拉帕米（异搏定）维拉帕米（异搏定）n乌拉地尔（压宁定）乌拉地尔（压宁定）注意事项注意事项n不良反应：血管扩张所致的头痛、颜面不良反应：血管扩张所致的头痛、颜面潮红、踝部水肿潮红、踝部水肿n硝苯地平硝苯地平反射性心率加快反射性心率加快n维拉帕米维拉帕米负性肌力、负性频率、抑负性肌力、负性频率、抑制心脏传导、便秘制心脏传导、便秘血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)n卡托普利（开搏通
17、）卡托普利（开搏通）n依那普利（依那林）依那普利（依那林）n贝那普利（洛丁新）贝那普利（洛丁新）n培哚普利（雅士达）培哚普利（雅士达）n福辛普利（蒙诺）福辛普利（蒙诺）n咪达普利（达爽）咪达普利（达爽）注意事项注意事项n最常见副作用：持续性干咳最常见副作用：持续性干咳多见于用药早期多见于用药早期n其他：低血压、高钾血症、血管神经性水肿、其他：低血压、高钾血症、血管神经性水肿、皮疹、味觉障碍皮疹、味觉障碍n肾动脉狭窄、严重肾衰、严重主动脉狭窄、梗肾动脉狭窄、严重肾衰、严重主动脉狭窄、梗阻性肥厚型心肌病、孕妇禁用阻性肥厚型心肌病、孕妇禁用血管紧张素血管紧张素受体拮抗剂受体拮抗剂(ARB)n繲沙坦（
18、代文）繲沙坦（代文）注意事项注意事项n不良反应轻微而短暂不良反应轻微而短暂n头晕、直立性低血压、皮疹、血管神经头晕、直立性低血压、皮疹、血管神经性水肿、腹泻、肝功能异常、肌痛、偏性水肿、腹泻、肝功能异常、肌痛、偏头痛头痛降压药物的联合应用降压药物的联合应用n比较容易达到预定的血压水平比较容易达到预定的血压水平n减少单药剂量，提高患者的耐药性和依减少单药剂量，提高患者的耐药性和依从性从性n使不同的药物取长补短，有可能减轻或使不同的药物取长补短，有可能减轻或抵消某些不良反应抵消某些不良反应以利尿剂为基础的联合用药以利尿剂为基础的联合用药n利尿剂利尿剂ACEI或或ARBn利尿剂利尿剂受体阻滞剂受体阻
19、滞剂n利尿剂利尿剂CCB以以CCB为基础的联合用药为基础的联合用药nCCB+ACEInCCB+受体阻滞剂受体阻滞剂高血压急症高血压急症n恶性高血压恶性高血压n高血压脑病高血压脑病n高血压危象高血压危象高血压急症的护理高血压急症的护理n绝对卧床休息，减少搬动，安定情绪绝对卧床休息，减少搬动，安定情绪n保持呼吸道通畅，吸氧保持呼吸道通畅，吸氧45L/minn建立静脉通道，迅速遵医嘱使用降压药建立静脉通道，迅速遵医嘱使用降压药n密切观察病情变化，密切观察病情变化，510分钟测血压分钟测血压一次一次n提供保护性护理提供保护性护理药物药物n硝普钠硝普钠n硝酸甘油硝酸甘油急性主动脉夹层定义急性主动脉夹层定
20、义(Acuteaortadissection)急性主动脉夹层是血液渗入主动脉急性主动脉夹层是血液渗入主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁中层，形成的夹层血肿并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症壁延伸剥离的严重心血管急症外膜外膜内膜内膜中膜中膜急性主动脉夹层分类急性主动脉夹层分类DeBakeyDeBakey分类：分类：型：病变起始升主动脉扩展至主动脉弓，直至腹主动脉型：病变起始升主动脉扩展至主动脉弓，直至腹主动脉型：病变限于升主动脉至主动脉弓（左锁骨型：病变限于升主动脉至主动脉弓（左锁骨 下动脉开口近端）下动脉开口近端）型：病变始于降主动脉左锁骨下动脉开口延型：病变始于降主动脉左锁骨下动
21、脉开口延 伸至腹主动脉伸至腹主动脉DailyDaily和和MillerMiller的的 Stanford分类：分类：A A型：凡升主动脉受侵犯者（包括型：凡升主动脉受侵犯者（包括和和型）型）B B型：病变在锁骨下动脉开口远端（即型：病变在锁骨下动脉开口远端（即型）型）主动脉夹层分型主动脉夹层分型Debakey分型分型Stanford分型分型|_| A B主动脉夹层临床分期依据病程：依据病程：病程短于病程短于2周：急性主动脉夹层，占周：急性主动脉夹层，占2/3病程长于病程长于2周：慢性主动脉夹层，占周：慢性主动脉夹层，占1/3特异性检查特异性检查n nB B超检查超检查超检查超检查n nCTCT
22、检查检查检查检查n nCTACTA检查检查检查检查n nMRIMRI检查检查检查检查n n主动脉主动脉主动脉主动脉DSADSA造影造影造影造影患者因入院前两小时上楼时突患者因入院前两小时上楼时突发剧烈胸痛，呈撕裂样发剧烈胸痛，呈撕裂样 收治收治患者入院后持续胸痛不患者入院后持续胸痛不能缓解，能缓解，急性主动脉夹层临床表现（一） 90%的患者突发剧烈胸痛的患者突发剧烈胸痛护理措施n限制活动，平卧位休息，持续给氧限制活动，平卧位休息，持续给氧n镇痛，镇静：遵医嘱使用镇痛，镇静剂，镇痛，镇静：遵医嘱使用镇痛，镇静剂，如吗啡、曲马多、安定等如吗啡、曲马多、安定等n观察疼痛的部位，性质，程度观察疼痛的部
23、位，性质，程度n疼痛强度比部位更具有特征性疼痛强度比部位更具有特征性n疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部疼痛部位有助于提示夹层分离的起始部位位n疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大疼痛部位呈游走性提示夹层范围在扩大n疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现疼痛常呈持续性，若突然消失又复出现提示夹层再次撕裂提示夹层再次撕裂急性主动脉夹层临床表急性主动脉夹层临床表现现(二二)高血压伴高血压伴“休克休克”外貌外貌患者于十年前发现高血压，最患者于十年前发现高血压，最高达高达180/120mmHg，自服，自服降压药，血压控制不理想降压药，血压控制不理想患者入院时面色苍白，大汗淋漓，患者入院时面色苍白，大汗淋漓，
24、脉搏细速，四肢湿冷脉搏细速，四肢湿冷血压右上肢血压右上肢170/100mmHg左上肢左上肢110/50mmHg脉搏脉搏100次次/分分有血管破裂的危险有血管破裂的危险n嘱患者绝对卧床休息嘱患者绝对卧床休息n心电、血压、血氧饱和度监测心电、血压、血氧饱和度监测n使用药物，严格控制心率，血压n指导患者保持情绪稳定，避免劳累及情指导患者保持情绪稳定，避免劳累及情绪活动绪活动n进清淡进清淡、易消化饮食易消化饮食n保持大便通畅，忌排便时用力保持大便通畅，忌排便时用力治疗方法n内科治疗内科治疗n介入治疗介入治疗n外科手术治疗外科手术治疗目标值：n血压血压110-120/60-70110-120/60-70mmHgmmHgn心率心率60-7060-70bpmbpm
