高血压急症的急诊治疗

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1、高血压急症高血压急症的急诊治疗的急诊治疗广州市临床重症救治中心广州市临床重症救治中心卢建华卢建华2012年年10月月高血压急症定义及概念高血压急症定义及概念2007 ESH-ESC Practice Guidelines for the Management of Arterial Hypertension中国高血压防治指南中国高血压防治指南 (2005 (2005 年修订版）年修订版）中国高血压防治指南中国高血压防治指南(2009 (2009 年基层版年基层版) )沈潞华沈潞华. .中国循环杂志。中国循环杂志。20092009；2424（3 3）:231-233:231-233中国高血压指南

2、中国高血压指南（20052005年）年）欧洲心脏病学会欧洲欧洲心脏病学会欧洲高血压学会高血压学会(ESC(ESCESH)ESH)高血压指南（高血压指南（20072007年）年）l高血压急症的定义基本同JNC7l指出血压严重升高BP180120,并伴发进行性靶器官功能不全的表现l高血压急症是血压严重的升高伴靶器官急性损害，靶器官损害同JNC7，可威胁生命l增加：围手术期高血压美美国预防、防、检测、评估估与治治疗高血高血压全全国联合委合委员会第第七次七次报告（告（JNC7JNC7）(2003(2003年）年）l高血压急症高血压急症 血压明显升高,伴靶器官损害，需住院和进行胃肠道外药物治疗l高血压亚

3、急症高血压亚急症 血压显著升高，但不伴靶器官损害 终末靶器官受损终末靶器官受损心脏和肺p急性心力衰竭p急性冠脉综合征p急性肺水肿伴呼吸衰竭p主动脉夹层中枢神经系统p高血压脑病p脑血管意外眼底p渗出p视乳头水肿p视网膜出血肾脏p急性肾衰竭高血压急症定义更加简明化高血压急症定义更加简明化（hypertensive emergencies, HE） 高血高血压急症是指血急症是指血压明明显升高升高 同同时合并伴靶器官合并伴靶器官损害害 需要住院和静脉需要住院和静脉药物治物治疗 有目有目标降低血降低血压 阻止或减少靶器官阻止或减少靶器官损害害 高血压急症定义更加简明化高血压急症定义更加简明化（hyper

4、tensive emergencies, HE） 高血压急症的定义并不明确包括血压的绝对水平。q血压升高是必备条件，但血压升高是必备条件，但血压的绝对水血压的绝对水平又是模糊的平又是模糊的高血压急症高血压急症q严重的靶器官损害：严重的靶器官损害：不是指靶器官的慢性、进行性损害不是指靶器官的慢性、进行性损害而是指靶器官已经出现了急性功能衰竭而是指靶器官已经出现了急性功能衰竭不但衰竭，而且往往已经危及生命不但衰竭，而且往往已经危及生命 q靶器官的急性功能衰竭或慢性损害急性加靶器官的急性功能衰竭或慢性损害急性加重重是另一个必备条件是另一个必备条件高血压亚急症定义高血压亚急症定义 （hypertens

5、ive urgencies,HU） 血压明显升高，血压明显升高， 但不伴有靶器官但不伴有靶器官损害损害急症与次急症的鉴别诊断急症与次急症的鉴别诊断q均可合并慢性靶器官损害，区别的唯一标准在均可合并慢性靶器官损害，区别的唯一标准在于有无急性的严重的靶器官损害于有无急性的严重的靶器官损害q血压绝对值不是鉴别的关键，因为血压的高低血压绝对值不是鉴别的关键，因为血压的高低与是否伴有急性靶器官损害不成正比与是否伴有急性靶器官损害不成正比高血压患者血压急速升高的几个术语高血压患者血压急速升高的几个术语以往的文献和教科书中有关高血压患者血压急以往的文献和教科书中有关高血压患者血压急速升高的术语有速升高的术语

6、有 高血压危象、高血压脑病、重症高血压、高血压危象、高血压脑病、重症高血压、 急进型高血压、恶性高血压等急进型高血压、恶性高血压等高血压急症的急诊治疗原则高血压急症的急诊治疗原则降压的目标是降压的目标是保护靶器官保护靶器官高血压急症的高血压急症的药物治疗药物治疗原则原则 高高血血压压急急症症的的最最佳佳治治疗疗是是既既能能使使血血压压迅迅迅迅速速速速下下下下降降降降到到安安全全水水平平，以以预预防防进进行行性性或或不不可可逆逆性性靶靶器器官官损损害害；又又不不能能使使血血压压下下降降过过过过快快快快或或或或过过过过度度度度，否则会引起局部或全身灌注不足。否则会引起局部或全身灌注不足。保证靶器官

7、的灌注保证靶器官的灌注降血压的考虑降血压的考虑器官组织灌注不足器官组织灌注不足窃血作用窃血作用增加颅内压增加颅内压增加心肌氧耗增加心肌氧耗其它副作用其它副作用高血压急症的急诊策略高血压急症的急诊策略是否高血压急症？是否高血压急症？什么器官受损？什么器官受损？目前是否需要立即降血压？目前是否需要立即降血压？降血压的速度和目标？降血压的速度和目标？有否更重要的处理？有否更重要的处理？ 除动脉夹层：30将血压降至正常 SBP 100mmHg1 1。JNC VIIJNC VIIMBP 130或SBP220降MBP降20%颅内出血当 180/105mmHg6-48小时MBP维持 130 高血压急症急诊处

8、理流程高血压急症急诊处理流程1.急诊初诊急诊初诊SBP180mmHg或DBP 120mmHg2.诊断诊断高血压急症？高血压亚急症？3.急诊评估急诊评估靶器官损害靶器官损害？4.降压处理降压处理1）一般处理2）药物治疗4.紧急降压处理紧急降压处理p一般处理一般处理p进入进入EICUp监测生命体征监测生命体征p去除诱因去除诱因p评估靶器官功能评估靶器官功能p吸氧、对症吸氧、对症p药物治疗（静脉为主）药物治疗（静脉为主）p硝普钠硝普钠p尼卡地平尼卡地平p拉贝洛尔拉贝洛尔p酚妥拉明酚妥拉明p艾司洛尔艾司洛尔p乌拉地尔乌拉地尔p地尔硫桌地尔硫桌p呋噻咪呋噻咪是高血压急症是高血压急症否高血压急症 查查 找

9、找 病病 因因高血压急症的治疗原则高血压急症的治疗原则 1.首先进行患者危险性评估首先进行患者危险性评估2.持持续续生生命命体体征征监监测测，高高血血压压急急症症的的基基础础综综合合处处理理3.制定个体化治疗方案：制定个体化治疗方案：合理选择静脉降压药合理选择静脉降压药4.控制降压的控制降压的节奏节奏和和目标目标硝普硝普钠 血管血管扩张剂作用机制：硝普钠中的亚硝基是它的扩血管基团，可分解为NO引起血管扩张。由于NO极不稳定，停止滴注12min血压即回升优势 1. 起效很快，作用时间短 2. 降压作用强 3. 降压反应率高95-100% 应用范围：大部分高血压患者硝普硝普钠缺点及临床应用限制缺点

10、下列情况临床应用受限必须应用时的建议血压降得太快，不易控制, 易出现低血压无动脉内血压监护动脉内血压监护见光易分解，保存及应用过程中需避光不能避光避光应用易引起氰化物蓄积中毒应用超过24小时肝、肾功能衰竭慎用1.应用时间 24小时, 药物浓度24小时，连续使用2448 h应做血氰化物测定降低脑血流，增加颅内压 高血压脑病，中风慎用DBP140mmHg可考虑减少冠状血流，增加死亡率冠脉综合征乌拉地尔乌拉地尔-肾上腺素能受体拮抗剂肾上腺素能受体拮抗剂作用机制： 选择性阻滞外周血管1受体和兴奋中枢5-HT1A受体，同时扩张阻力 血管和降低反射性 交感活性，即扩张血管但周围交感张力下降优势： 1. 中枢和外周双重作用机制，降压同时不增加心率 2. 起效迅速 120 mmHg)DBP 120 mmHg)降压速度的快慢降压速度的快慢开始维持治疗的时机开始维持治疗的时机治疗期间是否需要严密观察治疗期间是否需要严密观察药物治疗评估药物治疗评估 尚未解决的疑问尚未解决的疑问问题与挑战问题与挑战高血压急症治疗不恰当，或误诊有可能有严重的后果不同的高血压急症的降压目标有差别有些情况的高血压急症的首选药物可能在另一种情况下是禁忌证对高血压急症的定义、治疗目标和首选药物没有完全一致的意见在改善预后方面，尚无证据表明何种药物为最有效药物谢谢大家谢谢大家