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1、L/O/G/O护理查房护理查房 樊晶晶樊晶晶 曹江珊曹江珊 王芳王芳 卫莹卫莹 病例介绍病例介绍 病例介绍病例介绍主因主因间断胸痛断胸痛2余月，加余月，加重伴大汗重伴大汗2余小余小时一般资料一般资料患者，男，患者，男，58岁，就，就诊时间2013.07.04 2:25体格检查体格检查T35.8，P97次次/分分R20次次/分，分，Bp92/60mmHg，血，血氧氧95%神志清楚，急神志清楚，急性面容，大汗淋漓性面容，大汗淋漓既往既往1998年肺年肺脓肿，长期期吸烟吸烟 病例介绍病例介绍 患者于患者于2013.7.4 3：35患者突然出现心跳患者突然出现心跳骤停，意识丧失，全身紫绀，心电示波为骤
2、停，意识丧失，全身紫绀，心电示波为直线，遵医嘱立即给与心肺复苏术，持续直线，遵医嘱立即给与心肺复苏术，持续胸外心脏按压，简易呼吸器辅助呼吸，急胸外心脏按压，简易呼吸器辅助呼吸，急请麻醉科气管插管后呼吸机辅助呼吸，请麻醉科气管插管后呼吸机辅助呼吸，3:36静推肾上腺素静推肾上腺素1mg，多巴胺，多巴胺20mg，心，心电示波仍为直线，血压及血氧测不到，无电示波仍为直线，血压及血氧测不到，无自主呼吸，意识丧失，双瞳孔散大为自主呼吸，意识丧失，双瞳孔散大为6mm，光反应消失，经抢救于，光反应消失，经抢救于4:35医师宣布临医师宣布临床死亡，给与尸体料理。床死亡，给与尸体料理。病例介绍病例介绍ECGEC
3、G：窦性心：窦性心律，不正常心律，不正常心电图，急性前电图，急性前壁心肌梗死壁心肌梗死辅助检查辅助检查ALTALT42.142.1IU/L,ASTIU/L,AST56.956.9IU/L,IU/L,PTPTS S8.78.7s sBNP:BNP:154154Dg/mlDg/ml，肌钙蛋白肌钙蛋白0.480.48ng/mlng/ml，肌红，肌红蛋白蛋白78.5678.56ng/mlng/ml，CK-MBCK-MB6.436.43ng/mlng/是什么？是什么？ 入院诊断：入院诊断： 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 急性广泛前壁心肌梗死急性广泛前壁心肌梗死一、什么是？一、什么是？ 心肌梗死：心肌梗死
4、： 是指在是指在冠状动脉病变冠状动脉病变的基础上，供应心肌的基础上，供应心肌某一节段的冠状动脉血流某一节段的冠状动脉血流急剧减少急剧减少或或中断中断，而引起相应心肌的而引起相应心肌的缺血性坏死缺血性坏死。临床表现。临床表现为持续而剧烈的胸痛、特征性心电图动态为持续而剧烈的胸痛、特征性心电图动态演变、心肌酶增高，可发心律失常、心力演变、心肌酶增高，可发心律失常、心力衰竭或心源性休克。衰竭或心源性休克。二、是不是？二、是不是？三、是什么三、是什么类型、性型、性质急性广泛前壁心肌梗死：心电图受累导联急性广泛前壁心肌梗死：心电图受累导联V1V三、什么类型、性质？三、什么类型、性质？常见的心律失常常见的
5、心律失常： 窦速、窦缓、窦性停搏、房性期前收缩、窦速、窦缓、窦性停搏、房性期前收缩、房性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上房性心动过速、房扑、房颤、阵发性室上性心动过速、预激综合征、室性期前收缩、性心动过速、预激综合征、室性期前收缩、室速、室扑、室颤、房室传导阻滞室速、室扑、室颤、房室传导阻滞四、病因四、病因长期吸长期吸烟烟体型：体型：偏胖偏胖病因病因五、治疗、护理五、治疗、护理一般一般一般一般处处理理理理消除心律失常消除心律失常控制休克控制休克治治疗心力衰竭心力衰竭休息、休息、监护、建、建立静脉通路、无立静脉通路、无禁忌症者即服阿禁忌症者即服阿司匹林司匹林150300mg疼痛、呼吸困疼痛、呼吸
6、困难或或发绀、恶心、恶心、呕吐呕吐在起病起病12小小时内内使用使用纤溶溶酶原激原激活活剂溶解冠脉内溶解冠脉内的血栓，可使的血栓，可使闭塞的冠状塞的冠状动脉再脉再通，心肌得到再通，心肌得到再灌注，灌注，濒临坏死坏死的心肌可能得以的心肌可能得以存活或使坏死范存活或使坏死范围缩小。小。主要是主要是经皮腔内皮腔内冠状冠状动脉成形脉成形术及冠脉内支架植及冠脉内支架植入入术对对症症症症处处理理理理溶栓治溶栓治溶栓治溶栓治疗疗介入治介入治介入治介入治疗疗五、治疗、护理五、治疗、护理溶栓药（阿替普酶）溶栓药（阿替普酶）抗血小板凝集抗血小板凝集保护心肌保护心肌扩血管扩血管降脂降脂活血活血止疼止疼抑酸抑酸用药用药
7、五、治疗、护理五、治疗、护理 2:27 建立静脉通路2:30 ECG2:35 抽血2:51 吗啡3mg肌注2:52 NS50ml，硝酸甘油10mg，微量泵泵入，1ml/h起泵3:04 吗啡5mg肌注3:12 ECG3:15 杜冷丁50mg肌注3:25 5%GS250，磷酸肌酸2.03:26 口服阿托伐他汀20mg，阿司匹林300mg，氯吡格雷300mg， 美托洛尔6.25mg，3:28 另开一路3:30 阿替普酶15mg静推3:35 阿替普酶50mg以100ml/h微量泵泵入五、治疗、护理五、治疗、护理疼痛疼痛护理理 密切密切观察察病情病情变化化 一般一般护理理 （1）绝对卧床休息，保持卧床休
8、息，保持环境安静，减境安静，减少探少探视（2）低）低盐低脂低胆固醇易消化的流低脂低胆固醇易消化的流质饮食食应用用吗啡止痛啡止痛时注意呼吸功能的抑注意呼吸功能的抑制，制，应用硝酸甘油用硝酸甘油时，并密切，并密切观察察血血压、脉搏的、脉搏的变化。化。 心心电图、血、血压、呼吸、神志、出入量、呼吸、神志、出入量、末梢循末梢循环等等五、五、治疗、护理治疗、护理健康指健康指导 心理心理护理理 溶栓治疗溶栓治疗的护理的护理 溶栓前询问病人有无活动性出血，消化性溃疡、脑血溶栓前询问病人有无活动性出血，消化性溃疡、脑血管病、近期手术、外伤史等溶栓禁忌症，检查血小板、管病、近期手术、外伤史等溶栓禁忌症，检查血小
9、板、凝血，准确配置并输注溶栓药物；用药后询问胸痛有凝血，准确配置并输注溶栓药物；用药后询问胸痛有无缓解，检测心肌酶、心电图及凝血，以判断溶栓效无缓解，检测心肌酶、心电图及凝血，以判断溶栓效果；观察有无皮疹、发热等过敏现象，皮肤、粘膜及果；观察有无皮疹、发热等过敏现象，皮肤、粘膜及内脏有无出血，出血严重时，停止治疗并立即处理。内脏有无出血，出血严重时，停止治疗并立即处理。运运动指指导、生活指导、避免危险因生活指导、避免危险因素、用药指导、心肌梗死发作时自素、用药指导、心肌梗死发作时自救救病人病人消除焦消除焦虑、抑郁、恐惧等、抑郁、恐惧等负反反应心理心理病人家属病人家属及及时向家属通告病人的病情及
10、治向家属通告病人的病情及治 疗情况，解答家属的疑情况，解答家属的疑问等等五、五、治疗、护理治疗、护理健康指导健康指导用药指导用药指导避免危险因避免危险因素素 生活指导生活指导运动指导运动指导坚持按医嘱服持按医嘱服药，注意，注意药物物副作用，定期复副作用，定期复查合理膳食，均衡合理膳食，均衡营养，防止养，防止过饱。戒烟戒酒，保持理想体重，。戒烟戒酒，保持理想体重，防止感冒受凉防止感冒受凉运运动指指导生活指生活指导避免危避免危险因素因素 用药指导用药指导积极治极治疗梗死后心梗死后心绞痛、高血痛、高血压、糖尿病、高脂血症，；保持情、糖尿病、高脂血症，；保持情绪稳定，；避免寒冷；保持大便定，；避免寒冷
11、；保持大便通通畅 根据自身条件根据自身条件进行适当有行适当有规则的运的运动突发心肌梗死时如何自救？突发心肌梗死时如何自救？立即就地休息，立即就地休息，保持靠坐姿势，保持靠坐姿势，心情放松，保心情放松，保持环境安静既持环境安静既温暖温暖 积极与医院或积极与医院或救助站联系，救助站联系，切忌扶病人勉切忌扶病人勉强走路强走路 如有条件，如有条件，立即吸氧立即吸氧舌下含服硝酸甘舌下含服硝酸甘油、消心痛，油、消心痛，可连续多次服可连续多次服用，亦可舌下用，亦可舌下含服速效救心含服速效救心丸、复方丹参丸、复方丹参滴丸等扩张冠滴丸等扩张冠状动脉的药物状动脉的药物休息休息120氧气氧气口服口服五、五、治疗、护
12、理治疗、护理（疾病宣教）（疾病宣教）六、预后六、预后 急性心肌梗死或急性心肌梗死或ST段抬高且接受溶栓治段抬高且接受溶栓治疗疗的的病人，用病人，用5个个临临床特征可床特征可预测预测90%的死亡率，的死亡率，年年龄龄大大（总总死亡率的死亡率的31%），），低收低收缩压缩压（24%），），Killip分分级级1（15%），），心率快心率快（12%）和）和前壁前壁（6%），），虽虽然然继续继续努力以使心肌梗死治努力以使心肌梗死治疗疗方案最方案最佳，佳，这这些初始些初始临临床床变变量仍极大地影响了量仍极大地影响了结结局。局。 死亡者中，死亡者中，60%死于抵达医院前的原死于抵达医院前的原发发性性室颤室
13、颤.急性心肌梗死后住院存活者当年的死亡率急性心肌梗死后住院存活者当年的死亡率为为8%10%，医学教育网收集整理大多数死亡，医学教育网收集整理大多数死亡发发生生在在34个月。恢复的病人持个月。恢复的病人持续续的室性心律失常，的室性心律失常，心衰或心室功能差和再缺血的危心衰或心室功能差和再缺血的危险险仍很高。仍很高。六、预后六、预后Killip分级是用于在AMI（急性心梗)所致的心力衰竭的临床分级。级：无心力衰竭征象，但PCWP(肺毛细血管楔嵌压)可升高，病死率0-5%。级：轻至中度心力衰竭，肺罗音出现范围小于两肺野的50%，可出现第三心音奔马律、持续性窦性心动过速或其它心律失常，静脉压升高，有肺
14、淤血的X线表现，病死率10- 20%。级：重度心力衰竭，出现急性肺水肿，肺罗音出现范围大于两肺的50%，病死率35-40%。级：出现心源性休克，收缩压小于90mmHg，尿少于每小时 20ml，皮肤湿冷，发绀，呼吸加速，脉率大于100次/分，病死率 85-95%。大面积心肌大面积心肌坏死？坏死？恶性心律恶性心律失常？失常？阿替普酶阿替普酶副作用？副作用？阿斯？阿斯？什么原因引起什么原因引起的死亡？的死亡？讨论讨论讨论讨论适适应症症 急性心肌梗死和肺栓塞急性心肌梗死和肺栓塞 急性缺血性急性缺血性脑卒中、深静脉血栓卒中、深静脉血栓及其他血管疾病及其他血管疾病 动静脉瘘血栓形成静脉瘘血栓形成 阿替普酶
15、是一种血栓溶解药讨论讨论阿替普酶阿替普酶注意事注意事项项 1.慎用：慎用：(1)脑脑血管疾病者；血管疾病者；(2)高血高血压压患者；患者；(3)急性心包炎患者；急性心包炎患者；(4)严严重肝功能障碍者；重肝功能障碍者；(5)感染性血栓性静脉炎患者；感染性血栓性静脉炎患者；(6)高高龄龄(年年龄龄大于大于75岁岁)患者；患者；(7)正在口服抗凝正在口服抗凝药药的患者；的患者；(8)活活动动性性经经期出血者。期出血者。2.用用药药期期间应监测间应监测心心电图电图。3.本本药药一般不能与其他一般不能与其他药药物配伍静脉滴注，也不能与其他物配伍静脉滴注，也不能与其他药药物共用物共用 一条静脉血管来滴注
16、。一条静脉血管来滴注。4.患者的凝血患者的凝血酶酶原原时间时间超超过过15秒秒时时，禁止本，禁止本药药和口服抗凝和口服抗凝药药同同时时使使用。用。5.使用本使用本药时药时可可见见注射部位出血，但不影响注射部位出血，但不影响继续继续用用药药，发现发现出血迹出血迹象象则应则应停停药药。6.本本药药每天最大每天最大剂剂量不能超量不能超过过150mg，否，否则则会增加会增加颅颅内出血的危内出血的危险险性。性。 讨论讨论 阿替普酶阿替普酶不良反不良反应应 1.血液血液系系统统：出血最常：出血最常见见。与溶栓治。与溶栓治疗疗相关的出血相关的出血类类型有胃型有胃肠肠道、泌尿生殖道、泌尿生殖道、腹膜后或道、腹
17、膜后或颅颅内的出血，浅内的出血，浅层层的或表面的出血主要出的或表面的出血主要出现现在侵入性操作的在侵入性操作的部位部位(例如静脉切口，例如静脉切口，动动脉穿刺，近期做了外科手脉穿刺，近期做了外科手术术的部位的部位)。另外，有出。另外，有出现现硬膜外血硬膜外血肿肿和筋膜下血和筋膜下血肿肿的的报报道。道。2.心血管心血管系系统统：(1)心律失常：使用本心律失常：使用本药药治治疗疗急性心肌梗死急性心肌梗死时时，血管再通期，血管再通期间间可出可出现现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、心再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、心动过缓动过缓或室性早搏或室性早搏等。等。这这些反些反应应通常通常为为良性，
18、通良性，通过标过标准的抗心律失常治准的抗心律失常治疗疗可以控制，但有可可以控制，但有可能引起再次心肌梗死和梗死面能引起再次心肌梗死和梗死面积扩积扩大。心律失常的大。心律失常的发发生率和静脉滴注生率和静脉滴注链链激激酶酶时时相似。相似。(2)血管再血管再闭闭塞：血管开通后，需塞：血管开通后，需继续继续用肝素抗凝，否用肝素抗凝，否则则可能再可能再次形成血栓，造成血管再次形成血栓，造成血管再闭闭塞。有塞。有报报道用本道用本药进药进行溶栓治行溶栓治疗疗后后发发生了胆固生了胆固醇醇结结晶栓塞。晶栓塞。3.中枢神中枢神经经系系统统：可出：可出现颅现颅内出血、内出血、癫痫发癫痫发作。作。4.泌尿生殖泌尿生殖
19、系系统统：有：有报报道用道用药药后立即出后立即出现肾现肾血管肌脂瘤引起的腹膜后出血。血管肌脂瘤引起的腹膜后出血。5.骨骼肌骨骼肌系系统统：可出：可出现现膝部出血性滑膜囊炎。膝部出血性滑膜囊炎。6.其他：其他：过过敏反敏反应应。讨论讨论 阿斯综合征阿斯综合征 即心源性脑缺血综合征，即心源性脑缺血综合征，是一组由心是一组由心律律突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合突然变化而引起急性脑缺血发作的临床综合征征。是指突然发作的严重的、致命性的缓慢是指突然发作的严重的、致命性的缓慢性和快速性心律失常，引起心排出量在短时性和快速性心律失常，引起心排出量在短时间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕间内锐减，产生严重脑缺血、神志丧失和晕厥等症状。该综合征与体位变化无关，常由厥等症状。该综合征与体位变化无关，常由于心率突然严重过速或过缓引起晕厥于心率突然严重过速或过缓引起晕厥。L/O/G/O
