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1、根管冲洗与消毒根管三维结构根管系统的解剖结构非常复杂，除主根管外还存在根管系统的解剖结构非常复杂，除主根管外还存在许多侧、副根管、根管分歧、管间峡部和网状交通许多侧、副根管、根管分歧、管间峡部和网状交通支支 机械预备只是针对主根管的清理和成形，作为切削机械预备只是针对主根管的清理和成形，作为切削工具的锉针无法进入或触及那些细窄、不规则区域工具的锉针无法进入或触及那些细窄、不规则区域对旋转镍钛锉所作根管预备效果的研究显示。对旋转镍钛锉所作根管预备效果的研究显示。CTCT三三维重建的图像中维重建的图像中3535以上的根管表面区域未被涉及。以上的根管表面区域未被涉及。存在于这些部位的感染物质会滞留于
2、根管中存在于这些部位的感染物质会滞留于根管中在感染根管中，细菌除以悬浮的方式存在于根管空在感染根管中，细菌除以悬浮的方式存在于根管空腔内，更主要的毒性状态是与胞外多糖基质聚合，腔内，更主要的毒性状态是与胞外多糖基质聚合，黏附于根管壁形成细菌生物膜。在这种微生态环境黏附于根管壁形成细菌生物膜。在这种微生态环境中，协同共生的各种细菌可以充分发挥其致病毒性中，协同共生的各种细菌可以充分发挥其致病毒性表征，甚至产生抗药性表征，甚至产生抗药性在细菌生物膜下方的牙本质小管也被细菌侵入。以在细菌生物膜下方的牙本质小管也被细菌侵入。以革兰阳性球菌和杆菌为主。深度可达革兰阳性球菌和杆菌为主。深度可达200500
3、pm200500pm。细菌产生的毒素侵入的深度甚至可达细菌产生的毒素侵入的深度甚至可达12 mm12 mm根管机械预备后，会在管壁表面形成一层黏泥样的玷污层，其中包含切削下来的牙本质碎屑、细菌及其代谢产物以及牙髓组织残片微生物很容易从玷污层的有机残留物中获取营养，进而繁殖形成根管的再度感染对于机械预备不能到达的区域，需要依赖化学药物进一步清除感染物质根管冲洗剂的消毒清理作用 根管冲洗的作用 一、 流体的机械冲刷 二、化学药物的抗菌消毒 流体的机械冲刷作用主要通过频繁、大量地向根管灌入液体，在其返流过程中将悬浮的细菌和被切削呈碎渣、残片的软硬组织驱赶出去 单纯机械冲刷并不足以清除根管隐蔽部位的感
4、染物质，已有研究表明生理盐水冲洗的除菌效果微乎其微 各种有抑菌杀菌效能、软化矿物组织作用和低表面张力、强渗透性的化学制剂可发挥重要作用，从而体现化学药物的消毒作用 根管冲洗液理想的根管冲洗液应具备有抗菌、杀菌作用，对生物膜中的厌氧和兼性厌氧菌有强的抗微生物作用 可溶解坏死牙髓组织有助于根管系统的清理对根尖周组织无刺激性、毒性，对口腔黏膜无腐蚀作用根管预备过程中预防玷污层形成，形成后有溶解玷污层能力降低内毒素活性可有一定止血作用国际上常用的根管冲洗液有次氯酸钠、乙二胺四乙酸(EDTA)等国内大多仍以双氧水和生理盐水为主(一)抗菌冲洗液次氯酸钠(NaOCl) sodiumhypochlorite
5、NaOCl在水中溶解成Na+和-OCI，呈碱性。当pH9时，溶液中-OCI占主导地位，是其发挥功效的主要化学功能团具有在较短接触时间内产生强抗菌活性可溶解生活的或者坏死的牙髓组织、牙本质和玷污层中的有机成分，还可中和或灭活细菌毒素脂多糖，能降低内毒素活性能将松散的碎屑从根管中冲洗出来还可以作为器械的润滑剂次氯酸钠是应用最广泛的冲洗剂之一影响NaOCl溶液冲洗效果的因素溶液的浓度时间温度溶液的pH值NaOCI的浓度NaOCI的抗菌效能、组织溶解性以及毒性均取决溶液的浓度常用NaOCI质量分数05一525，NaOCl液都可以消除根管感染，随着浓度的升高其溶解有机组织的能力增强，但细胞毒性也增大，其
6、最佳浓度目前尚无定论高浓度的NaOCl虽能较好的清除根管内残留的坏死组织碎屑，增加根管消毒药物的渗透力，杀菌力较强，但可刺激损伤根尖周组织，有难闻气味，并且525NaOCI会显著降低牙本质弹性模量和弯曲强度有认为525NaOCl能有效去除粪肠球菌，而15NaOCI则不能。05，1，2，5NaOCI对内氏放线菌、白色念珠菌、粪肠球菌具有同样的抗菌效果低浓度NaOCl溶液杀菌力较弱，活性会快速下降，但有研究表明新鲜配置的低浓度NaOCI可持续到达根管系统内，比高浓度冲洗液的作用更强主张使用新鲜配置的低浓度NaOCI，大量低速反复冲洗NaOCI作用时间充分发挥NaOCI的技能还有赖于作用时间为了有效
7、地清除根管内的生物膜，应保证NaOCI溶液与根管壁至少有30一60min的接触时间NaOCl的温度提高NaOCl液的温度可增强其冲洗效果，温度升高能增强低浓度NaOCl溶液的瞬时组织溶解能力，能更有效去除牙本质碎屑中的有机成分温度增高时其抗菌效果也能提高有研究发现560之间温度每升高5其抗菌效果成倍提高但是目前尚无相关临床调查证实NaOCl的pH值提高NaOCl效果的途径之一是降低其pH值pH值越低次氯酸生成越少，在酸性条件下杀菌消毒能力强但不稳定，碱性条件下虽较稳定但杀菌能力弱，故一般需在pH值为7左右，杀菌消毒能力较强而稳定当pH值较低时，其毒性也较小NaOCI特点NaOCI消灭生物膜细菌
8、和溶解有机组织的能力显著优于其他冲洗刺。是惟一能够破坏或清除生物膜的制剂NaOCI过敏反应罕见，是根管治疗中经过筛选得到肯定并被首推的冲洗剂，一直以来在临床上应用最为广泛NaOCl能去除胶原纤维从而阻止杂化层形成，而杂化层被认为是牙本质粘接的基本条件NaOCI可使汞从银汞合金解离，影响银汞合金封闭性，降低根充后冠部修复的密闭性NaOCI主要溶解的是玷污层中的有机成分，而玷污层中主要是无机成分，因此单独使用NaOCI基本不能去除玷污层应用时需配合有轻度脱矿能力的溶液。如乙二胺四乙酸(EDTA)或枸橼酸NaOCl的黏膜刺激性和组织腐蚀性极强，根管冲洗时必须作严格的隔离，橡皮障是最有效隔离口腔黏膜的
9、方法若不慎误将NaOCI注人根尖周组织，会产生皮下气肿等严重并发症葡萄糖酸氯己定葡萄糖酸氯己定(chlorhexidineCHX，商品名洗必泰)洗必泰是一种阳离子表面活性剂，可以吸附于细菌胞壁等带负电荷的物质表面，因而具有广谱抗菌性可通过穿透细胞壁或外膜、攻击细菌的胞质膜或内膜以及酵母菌的浆膜有效对抗革兰阳性菌、革兰阴性菌和酵母菌02一20的洗必泰在毒理学方面被认为是安全的，过敏反应罕见洗必泰用于根管冲洗的质量分数为2，pH值为5570洗必泰因阳离子的特性能与牙本质结合并随时间逐渐分解，延长了抗菌活性且不会对微生物产生耐药，因此是惟一能持久发挥抗菌效果的冲洗液在体外环境中，洗必泰比NaOCl能
10、更有效地杀灭粪肠球菌，它在很短的接触时间内甚至以相当低的浓度即可对粪肠球菌起到明显的杀灭作用2洗必泰和525的NaOCl具有同样的抗菌效果，而2洗必泰毒性比05的NaOCl还低。洗必泰是一种非常有效的抗真菌剂，能有效杀灭白色念珠菌在根管再治疗病例中应考虑使用CHX并作为终末冲洗剂洗必泰无组织溶解能力，不能清除玷污层，也不能中和脂多糖在诸多研究中，CHX用于体内试验的抗菌效果远不如体外研究的结果洗必泰对有机物易感，当存在牙本质碎屑、炎性分泌物、血浆蛋白时，其抗菌效果明显降低洗必泰并不能取代NaOCl作为根管冲洗剂金标准的地位洗必泰与NaOCl交替冲洗根管，使根管内细菌数量减少的程度远比两者单独应
11、用更大在根管内联合应用这两种溶液时，可以更大程度地减少菌丛达846，而单独使用洗必泰减少菌丛可达70，单独使用NaOCl减少菌丛可达594洗必泰和NaOCl混合后会立即分解，产生红色的结晶沉淀物氯苯胺，氯苯胺具有毒性及致癌性，可使牙本质小管通透性明显下降并影响根管系统的封闭为了防止形成沉淀，临床使用洗必泰时应避免与NaOCl直接接触，若与NaOCl配伍应用，须在使用洗必泰之前用蒸馏水或乙醇去除根管内残留的NaOCl脱矿冲洗液螯合剂螯合剂能与羟基磷灰石中的钙离子形成可溶性络合物，从而使牙本质脱矿最常用的用于冲洗的螯合溶液包括EDTAEGTAEDTACGlydeRCPrep等其活性成分都是EDTA
12、EDTA常用1517溶液，通常建议使用中性溶液EDTA几乎无抗菌活性，但具有高度的生物相容性EDTA脱矿深度与接触时间成正比，主要存在的问题是会使牙本质表面过度脱矿，牙本质小管过度腐蚀，进而增加根管机械预备过程中穿孔的危险用EDTA进行根管冲洗后，应以2mlNaOCl作为终末冲洗，以中和EDTA的酸性，并促使NaOCl渗入经EDTA作用后已经开放的牙本质小管中 临床使用的剂型凝胶剂型被用于根管机械预备时锉针蘸取进入根管操作的润被用于根管机械预备时锉针蘸取进入根管操作的润滑剂滑剂溶液剂型作为机械预备完成后的根管冲洗作为机械预备完成后的根管冲洗在根管冲洗时交替使用NaOCl和EDTA，EDTA在与
13、NaOCl联合时保留了对钙的螯合能力，当EDTA松解了玷污层中的无机物后，NaOCl得以充分发挥其抑菌和溶解有机物的效能，进一步降低根管内的细菌数量NaOCI和EDTA联合使用是目前最常使用的冲洗液组合EDTA与NaOCl混合会导致NaOCl丧失组织溶解能力，因此EDTA和NaOCl应分别使用17EDTA冲洗可去除玷污层，使牙本质小管开放，添加表面活性剂对其去除玷污层作用无明显改变，联合超声清洗则提高其去除玷污层能力有机酸有机酸酸溶液能去除玷污层，清洁牙本质壁，具有杀菌、抗菌作用常用的有机酸冲洗剂枸橼酸聚丙烯酸鞣酸乳酸枸橼酸枸橼酸可与金属发生鳌合反应形成非离子可溶性物质，使牙本质小管开放，并使
14、管周牙本质脱矿，从而进一步扩大牙本质小管，提高根管内药物在牙本质深层的抗菌效用枸橼酸是一种弱的有机酸，对无机物有轻度脱矿作用，在根管治疗中可发挥清除玷污层的作用10枸橼酸在清除玷污层和溶解牙本质碎屑方面与EDTA作用相当，甚至更为有效，对于促进根管系统的消毒起着至关重要的作用。当玷污层被瓦解后，枸橼酸溶液还可通过自身的抗菌性清除包埋在其中的细菌，使根管的清洁度得到进一步提高50，25，10和5枸橼酸在不同pH值条件下均能去除玷污层，但是高浓度枸橼酸在低PH值条件下产生更多管周牙本质破坏体外研究表明，枸橼酸具有杀菌能力，但作用较525的NaOCl差枸橼酸及EDTA联合NaOCl使用都能有效去除玷
15、污，增强抗菌效果，但是它们和NaOCI都会发生强烈的反应，能迅速降低溶液中有效氯含量，降低NaOCl对细菌和坏死组织的作用枸橼酸或EDTA都不能和NaOCI混合使用，而是交替冲洗应用枸橼酸临床使用的浓度范围是1一40枸橼酸也被列入根管冲洗的用药程序中综合作用冲洗液MTADMTAD是2003年推出的一种新型根管冲洗剂，由广谱抗生素(3多西环素)、脱矿剂(425枸橼酸)和表面活性剂(05聚山梨酯80)混合组成，pH为215，商品名为Biopure(登士柏，美国)2003至2006年其发明者发表了一系列关于MTAD特性的研究，这些文献显示MTAD通过发挥所含成分的各自特点达到令人满意的根管清理综合效
16、果抗菌谱广泛的多西环素可抑制多种细菌的生长具有弱脱矿作用的枸橼酸能去除玷污层表面活性剂聚山梨醇酯80具有较低的表面张力，可渗入更细小的根管据发明者称，MTAD的杀菌和渗透作用很强，具有良好的清除玷污层的能力，且生物相容性好与NaOCl配合使用时具有组织溶解能力实验研究表明，MTAD去除玷污层和抗菌能力较EDTA和NaOCl强，细胞毒性小，与NaOCl联合应用抗菌效果最佳2006年以来的研究发现MTAD对粪肠球菌和白色念珠菌的抗菌性不如NaOCl和CHXNaOCl和MTAD交替使用是导致医源性四环素牙染色的潜在因素，MTAD中高浓度的多西环素含量可能会产生抗药菌株总之，MTAD的临床作用尚不能得
17、到一致的肯定生理盐水无杀菌消毒的功能，但可起到中和化学药物、减少根尖周刺激及其他副反应在其他药液冲洗后再用生理盐水最后冲洗，对去除根管中的刺激物，促进根尖周病变消除有一定益处 干燥冲洗剂95乙醇 用用9595乙醇冲洗根管或在根管充填之前荡洗根管，乙醇冲洗根管或在根管充填之前荡洗根管，可以降低所用根管冲洗剂或根管充填用封闭剂的表可以降低所用根管冲洗剂或根管充填用封闭剂的表面张力，低表面张力的液体或糊剂更易于进入牙本面张力，低表面张力的液体或糊剂更易于进入牙本质小管质小管渗入牙本质小管的乙醇可驱赶前一根管冲洗液或中渗入牙本质小管的乙醇可驱赶前一根管冲洗液或中和其在根管内的作用，乙醇挥发可使根管变干
18、燥和其在根管内的作用，乙醇挥发可使根管变干燥在根管内使用乙醇可增加其他冲洗液和根管封闭剂在根管内使用乙醇可增加其他冲洗液和根管封闭剂的渗透性，降低根管充填的渗漏的渗透性，降低根管充填的渗漏每个根管应使用约每个根管应使用约3ml953ml95乙醇进行终末冲洗乙醇进行终末冲洗氧化剂过氧化氢在牙科领域的质量分数为130，根管冲洗的质量分数为3和5，最常用的氧化剂是3过氧化氢对细菌、真菌和病毒的杀灭作用源于氢氧根游离基(OH)的产生，该基团可以作用于细胞结构中的蛋白质和DNA过氧化氢可使根管中的血块及坏死组织松动排出少量氧气气泡进入组织内，压迫毛细血管，可有轻微止血作用3过氧化氢成品液为酸性，对黏膜和
19、尖周组织有一定刺激性，使用不当偶可引起皮下气肿过氧化氢的抗菌性和组织溶解能力均较NaOCl弱，两者也无明显的协同作用将过氧化氢和NaOCl联合应用，反会显著降低NaOCl的组织溶解性和抗菌性。这是因为两种溶液混合产生的化学反应会导致泡沫效应，由过氧化氢溶液中释放出的氧和NaOCl起反应生成氯化钠，致使两种冲洗液都失去作用虽然临床上有医师习惯用过氧化氢冲洗根管，但因研究资料很少，尚无科学证据表明过氧化氢优于其他冲洗液其他氧化剂GlyoxideOPW臭氧强酸性电解质水GlyoxideGlyoxide主要氧化成分为过氧化脲，也可作为根主要氧化成分为过氧化脲，也可作为根管润滑剂管润滑剂臭氧具有极强的氧
20、化能力，对微生物有较强的杀灭臭氧具有极强的氧化能力，对微生物有较强的杀灭作用，但臭氧的不稳定性和组织毒性使其在临床治作用，但臭氧的不稳定性和组织毒性使其在临床治疗方面应用受限疗方面应用受限强酸性电解质水强酸性电解质水(SAEW)(SAEW)能够杀灭细菌及各种类型能够杀灭细菌及各种类型的病毒的病毒( (如乙肝病毒如乙肝病毒型型HSV2HSV2、人免疫缺陷病毒、人免疫缺陷病毒HIVHIV等等) )，同时还可以清除根管玷污层，刺激性小，同时还可以清除根管玷污层，刺激性小，近年来已被广泛应用于日本的齿科临床，但目前国近年来已被广泛应用于日本的齿科临床，但目前国内齿科尚未应用内齿科尚未应用中草药制剂中草
21、药为自然药物，其抗菌作用一般比化学药剂和抗生素弱，但是中草药一般副反应较小，也较少产生耐药性，且常对需氧菌和厌氧菌同时有抗菌作用，用于治疗感染性疾病有其一定优点蜂胶酊、桂皮醛、大黄浸液、四黄浸液以及洁尔阴和抗癌灵等重要复方制剂均有实验研究表明对感染根管具有消毒作用，提示可将它们用于感染根管的冲洗和消毒。五倍子中主要含五倍子鞣质，对多种细菌、真菌、酵母菌都有明显的抑制能力研究表明，五倍子水提取物对厌氧消化链球菌、内氏放线菌、具核梭杆菌、中间普雷沃菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌等感染根管内几种常见优势专性厌氧菌和兼性厌氧菌都有抑菌作用，提示五倍子水提取物用于根管内封药具有一定的应用前景戊二醛近年来
22、亦有人主张使用1戊二醛冲洗根管，因其固定有机物作用而具有良好的杀菌消毒作用，杀菌谱广而迅速，且渗透性有限对尖周不易造成刺激但研究表明，2戊二醛在接触15min后也不能对污染的牙胶尖起灭菌作用尽管不断有新型根管冲洗剂出现，在众多根管冲洗剂中，NaOCl、EDTA和CHX是最常被推荐使用的根管冲洗的效果不仅仅取决于冲洗的药物，同时依赖于机械冲洗作用和冲洗液的杀菌能力和组织溶解能力甚至有学者提出机械冲洗效果是主要因素根管冲洗的临床操作 根管冲洗针头根管冲洗针头 根管冲洗的效用主要集中在针头前方根管冲洗的效用主要集中在针头前方34mm34mm的区域，插入的区域，插入根管的针头应尽量接近工作长度以提高冲
23、洗效果根管的针头应尽量接近工作长度以提高冲洗效果 最多用于根管冲洗的针头是最多用于根管冲洗的针头是2727号黏膜注射针头，斜向的开口号黏膜注射针头，斜向的开口和较粗的管径使其在向根管深部插人时，很可能会在根管的和较粗的管径使其在向根管深部插人时，很可能会在根管的某一位置嵌塞，此时若施压推出冲洗液，极易将冲洗液和根某一位置嵌塞，此时若施压推出冲洗液，极易将冲洗液和根管内容物挤压到根尖孔外的根尖周组织中，造成医源性的感管内容物挤压到根尖孔外的根尖周组织中，造成医源性的感染扩散和化学损伤染扩散和化学损伤 一旦感觉插入的针头有阻力即应回退一旦感觉插入的针头有阻力即应回退12mm12mm，保证在管壁，保
24、证在管壁和针头间有足够的空间使冲洗液返流出根管和针头间有足够的空间使冲洗液返流出根管冲洗针头开口的形态、直径和根尖预备尺寸间的关系一直被牙髓病学者关注，推荐使用侧方开口的“T”形针头和带盲端的安全针头新近上市的最小号根管冲洗针头是30号的Navi针头，管径为0，3mm，相当于ISO30号锉，材质柔韧，即使弯曲的根管，当根尖部预备到35号以上时，预弯的Navi针头也可抵达根管的预备末端并留有液体返流的空间Navi针头的形态有平头开口、盲端侧方开口和毛刷针头，所有设计的目的仍是尽量将根管安全、有效地清理干净超声荡洗根管 1957年超声技术引入牙髓治疗，1976年商品化的超声设备研发出现超声是一种频
25、率大于25oooHz的声能。超声载体在液体中高频振动可以产生微声流和空穴作用用于根管治疗的超声仪配有专门的小号(15号或20号)超声根管锉针超声冲洗是利用高频振荡，活化根管内的冲洗液，产生空穴作用、声流现象和热效应等超声冲洗分型超声预备(ultrasonic instrumentation(ultrasonic instrumentation，UI)UI)，使用具有切割功能的器械同时预备、冲洗被动超声冲洗(passive ultrasonicirrigation(passive ultrasonicirrigation，PUI)PUI)，冲洗同时不使用器械预备超声预备可能因切割不易控制而造成根
26、管形态不规则被动超声冲洗是利用小号锉或细的光滑金属丝在根管内自由振荡产生有力声流，避免了无规则切割，而一根光滑金属丝和一根切割K锉同样有效 根管壁上的微生物、牙本质碎屑或有机组织在超声液流的作用下被剥离下来并被冲洗液吸收、分解或带出超声荡洗的液体采用NaOCI，比单纯用水超声更为有效，还可通过加温操作增强NaOCI的功效，促进超声清理效果超声联合EDTA能加强EDTA清除玷污层的效果但是必须使用小号器械，同时根管预备应较粗大，特别是弯曲根管，才能达到理想的效果目前主张采用被动超声冲洗的方式进行操作在根管成形后，将超声锉针放于根管中央，不要贴壁，受到驱动的锉针伴随着注人的液流产生高频振动由于根管
27、已经扩大成形，超声锉针能在充满液体的根管中自由摆动锉针上的能量有效传递到冲洗液，冲洗液在根管内以涡流的形式翻滚流动，使根管深部的牙本质碎屑、浮游细菌和牙髓组织残片得以更有效地清除，进而提高清理根管的效果临床上超声冲洗有两种方法以超声手柄连续冲洗，多以水作为冲洗剂以手用冲洗器间断冲洗+超声冲洗。在间断超声冲洗中，先将冲洗液(推荐使用NaOCI)手用注入根管，再放入超声锉冲洗，之后再用冲洗液冲出残剩物并更新根管内的液体当超声总时间累计Imin时，间断超声冲洗技术显示出较连续荡洗去除根管内牙本质碎屑的效果更好若两种方法的超声冲洗总时间均达3min，则获得的清理效果相同超声冲洗的临床操作建议如下用Na
28、OCI作为冲洗液采用连续冲洗法，每个根管连续超声冲洗3min，流量可调低至15mlmin间断冲洗法，每个根管超声冲洗3次，每次20s。总计l min，每次超声荡洗的间隔用2ml新鲜NaOCI冲洗根管尽可能使用无切割刃的细锉(15或20号)或光滑细针工作尖器械进入根管的深度：无切割刃工作尖比工作长度短1mm；有切割刃的锉针应短于工作长度3mm，不能越过根管的弯曲部，以防止根尖区管壁穿孔弯曲根管冲洗时应先行预弯超声工作尖棉捻蘸洗对于细小根管，针头不易进入冲洗，可采用洗髓针卷上棉捻，滴上药液伸入根管中荡洗，棉捻贴近根管壁可有效带出腐质，尤其是粘附性较强的物质对侧副根管的清洁作用效果不佳临床上可根据不
29、同的情况交替使用各清洗方法，使清洗获得更好的效果根管预备中的冲洗程序完成髓腔进人初预备NaOCI须先于根管器械进入髓腔和根管系统，NaOCl冲洗、浸泡作用应贯穿整个根管预备全过程扩锉根管时可用锉针蘸取EDTA凝胶进入根管伴随操作，以提供机械预备的润滑作用每更换一支预备器械，根管均需用25mlNaOCl溶液冲洗，并保证髓腔内总是充满NaOCl以增加化学消毒的有效作用时间根尖部的根管预备至少预备到35号，以容纳30号Navi冲洗针头插入并接近根尖机械预备全部完成时须用大剂量NaOCl对每个根管进行充分冲洗，随后再用5ml EDTA溶液冲洗1 min以清除玷污层终末冲洗采用NaOCl，每个根管冲洗液
30、量至少2ml，彻底中和EDTA的酸性并使NaOCl渗入开放的牙本质小管中。也可选用2CHX，尤其是再治疗病例。使用CHX冲洗前，须先用水或95乙醇冲洗以去除NaOCl的影响。根管充填前可选择应用95乙醇冲洗，每个根管用量3ml，以干燥根管并降低管壁的表面张力超声冲洗：13 min在根管治疗过程中，化学清理必须遵循的原则是冲洗先行、频繁大量、充分浸泡、贯穿始终、规范操作、安全用药多种冲洗液联合应用是一种非常好的临床工作模式，各冲洗液效能的互补或增强，可进一步提高根管的清洁程度现代根管治疗的临床操作更加强调通过机械扩锉和化学消毒共同完成清创任务，努力追求根管清理的质量和成形的效果是获得满意根管治疗
31、疗效的前提根管消毒根管消毒的药物主要包括氢氧化钙制剂酚类醛类抗生素类等在国外，因报道酚醛类的毒性和致癌性等，氢氧化钙制剂应用较多，而国内酚醛类制剂应用仍较普遍氢氧化钙制剂 氢氧化钙具有强碱性(pH9一125)，其强碱性可抑制细菌生长，诱导硬组织再生，有利于尖周组织修复，无毒副反应氢氧化钙制剂按载体不同分水溶性、黏稠性和油性糊剂三种，其中黏性和油性载体可使氢氧化钙释放缓慢甘油糊剂效果强于水糊剂，但有研究表明高浓度甘油或丙二醇做载体可能减慢氢氧根离子释放而降低氢氧化钙效果氢氧化钙与洗必泰联合使用可增强其杀菌效果酚类 甲醛甲酚甲醛甲酚合剂(formocresol，FC)中甲醛气体挥发，有与蛋白质中的
32、氨基结合而凝固蛋白的烷基化作用甲酚有很强渗透性，可导致蛋白变性，并能与腐败脂肪产物结合形成肥皂样物质，从而发挥抑菌、杀菌作用甲醛具有潜在的抗原性，可作为半抗原与压碎、根尖周组织的宿主蛋白结合，形成免疫原引起机体免疫反应甲醛对尖周组织有刺激毒害作用，遗传毒理学和动物致癌实验发现，甲醛具有致突变和致癌性，故提出甲醛应停止使用樟脑酚合剂樟脑酚(camphorphenol，CP)在酚类合剂中毒性较小，作用温和，有较好的镇痛作用和一定的抗菌效果樟脑氯酚薄荷合剂 主要成分有对位氯酚、樟脑和薄荷脑其杀菌力强，不凝固蛋白，刺激性较小，樟脑和薄荷脑有较好的阵痛安抚作用木榴油(creosote) 其消毒能力比Fc
33、差，有一定镇痛作用，对组织刺激性较小主要优点是遇脓、血、坏死有机物时仍有消毒作用丁香油酚有镇痛和麻醉效果，刺激性小，有较好的安抚止痛作用常用于化学性、机械性尖周炎或活髓拔除后封药戊二醛醛类(glutaraldehyde，GD)与蛋白质中的氨基结合，使蛋白质变性而发挥杀菌作用戊二醛对革兰阳性、革兰阴性和真菌、病毒、芽孢等都有杀灭作用，作为根管消毒剂还可封闭牙本质小管和根尖孔，阻止根管内病原微生物对尖周组织损害碘酊碘酊是碘和碘化钾溶于乙醇而成，能氧化病原体原浆蛋白的活性基团，并能与蛋白质的氨基结合使其沉淀变性，有强大的杀灭病原体作用毒性和组织刺激性较低抗生素类多种抗生素都可用于根管消毒，常以合剂形
34、式与盐水、丁香油酚或樟脑氯酚合剂调拌成糊剂后使用。抗生素因对细胞无毒性和刺激性，较为安全，但其对细菌作用有一定选择性，可能引起细菌耐药、药物过敏，不提倡普遍使用 皮质醇近年有人主张局部皮质醇作为抗炎剂应用于牙髓治疗，有实验表明其对减轻活髓牙疼痛效果较好，而对坏死牙髓效果不佳根管消毒方法 封药根管封药主要是利用化学药物消毒采用棉球蘸药物放置于根管口用棉捻、纸尖浸润药物后封于根管内螺旋输送器将非挥发性糊剂类药物送入根管内等不同方法不同药物视其特点、剂型不同采用不同方法及封药时间超声消毒超声根管的超声消毒是在超声根管预备或冲洗时同时进行的激光激光被生物组织吸收后可产生瞬间高强度的光热作用、光化学作用
35、、光电磁作用，使组织瞬间汽化、熔融或凝固，达到杀菌消炎，去除玷污层的目的常用的激光种类有Nd：YAG激光、Er：YAG激光、Ho：YAG激光、C02激光、准分子激光、氩离子激光脉冲型Nd：YAG激光主要是依靠其热效应杀菌的。激光照射于牙体组织时瞬间产生的热量可使温度高达几百甚至上千摄氏度，能使根管壁牙本质熔融并再结晶，也足以杀灭根管内的细菌并灭活其代谢产物使用脉冲式Nd：YAG激光能去除根管壁上的碎屑及玷污层，但其杀菌效果不及525NaOCl关于激光参数的设置没有统一的标准关于激光去除玷污层效果以及对根管封闭性影响等方面研究也存在争议，尚有待进一步研究微波微波是一种超高频电磁波，通过电场、磁场、微波场及热效应共同作用，使病变组织及病原微生物蛋白质骨化，对微生物有极强的杀灭作用而且微波产生的热效应可促进炎症的吸收，增强根尖周组织的抵抗力，对根尖周炎有消炎止痛的作用但临床操作中应注意，微波剂量的选择和时间控制不当可能会对牙体及周围组织产生严重后果利用化学的方法杀灭细菌或降解其毒素，清理根管残余碎片，是根管治疗中不可或缺的一个步骤，可以起到与其他步骤相互补偿、相辅相成的作用，应当引起足够的重视目前，还没有哪一种根管消毒药物或者方法能完全达到理想要求，临床上需根据病人情况和根管情况加以选择对于消毒药物或方法的组合或开发，尚须进一步研究探讨谢谢
