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1、Early Nutrition Support in Critically Ill-Wait a Minute!广州医学院第一附属医院广州医学院第一附属医院广州呼吸疾病研究所广州呼吸疾病研究所重症医学中心重症医学中心 黎毅敏黎毅敏如何界定危重患者？如何界定危重患者？危重（危重（critically ill）,作为医学术语，居然概概念模糊、笼统念模糊、笼统！critically ill patients (defined as those cared for in an ICU environment who had urgent or life threatening complication
2、s) Dhaliwal R. Intensive Care Med 2004如何界定危重患者？如何界定危重患者？内涵丰富：患者的意识状态（如昏迷）、生命体征极不稳定（如休克、呼吸衰竭）以致严重威胁患者的生存，即符合critical ill;外延广泛：不同基础病因可以导致同一种严重威胁患者生命的病理生理异常而临床实际工作中，我们下病危、病重的条件可能更宽松更宽松。如何界定危重患者？如何界定危重患者？脑出血/热射病/脑膜脑炎昏迷；重症肺炎/大量输血ARDS急性心肌梗死/心室纤颤心源性休克各种休克/肾小管坏死/急性泌尿系梗阻急性肾功能衰竭爆发性病毒性肝炎/严重感染肝功能衰竭恶性肿瘤化疗后院内感染se
3、vere sepsis MOF大面积烧伤severe sepsis MOF严重创伤 MOF药物过敏剥脱性皮炎 severe sepsis MOFWho?危重患者病情严重程度、基础病因、基础营养状态、胃肠功能存在巨大差异实施营养支持时应该因人而异，个体化？盲目实施早期营养支持？一刀切？指南？指南？加拿大加拿大 Canadian clinical practice guidelines for nutrition support in mechanically ventilated, critically ill adult patients. JPEN J Parenter Enteral Nu
4、tr. 2003 澳大利亚新西兰 Doig GS, Simpson F. Evidence based guidelines for nutritional support of the critically ill: results of a bi-national guideline development conference; 2005.欧洲 ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Intensive care. Clin Nutr. 2006 国内：危重患者营养指导意见（草案） 中华外科杂志2006；危重新生儿营养支持指南 中华儿科杂志 2006
5、推荐：早期营养支持 循证医学循证医学指南的推荐等级循证医学循证医学的证据 不够 convincing 只是基于： 专家建议(证据等级4级) （RCT）荟萃分析（证据等级2）？争议、热点话题 CALL FORCALL FOR大样本、多中心、随机、双盲、平行、对照研究的 Authentification 聚焦核心证据聚焦核心证据早期营养支持的“葵花宝典”- Marik PE, Zaloga GP. Early enteral nutrition in acutely ill patients: A systematic review. Crit Care Med 2001 (荟萃分析)对象：比较早
6、期/延迟 肠内营养支持 临床疗效 随机临床试验研究 15项项； 内科ICU，创伤、脑外伤、烧伤、手术后的住院 患者 753例例结果： 早期肠内营养支持显著降低感染发生率、缩短住院时间，但病死率、非感染性并发症无显著差异不足 (作者自评作者自评)：研究对象显著不均一 随机但非双盲、对照研究; 不能除外publication bias（阳性结果易发表）欧洲的看法欧洲的看法各大指南均推荐危重患者早期EN, 但缺乏一类证据支持，有些甚至只是基于专家意见（4级证据）；作为指南的主要依据，作为指南的主要依据，Marik and Zaloga 荟萃分析荟萃分析 6/15 RCTs 研究对象为危重病患者，并且
7、这些研究对象为危重病患者，并且这些RCT方法学还方法学还存在明显缺陷存在明显缺陷Kreymann GK. Early nutrition support in critical care: a European perspective. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2008美洲的看法美洲的看法Early nutrition support in the intensive care unit: a US perspective.由于危重患者往往存在能量缺乏（energy debt）,应实施早期营养支持（入IC
8、U2448h）。如果EN无法达到2025kcal/kg/d的热卡目标，可采用PN+EN。实施ITT后，PN并不会增高感染发病率。但ITT时代时代早期营养支持的疗效有待prospective, randomized, controlled intervention studies来证实。 Curr. Opin. in Clin.Nutri and Metab Care， 2008专家意见专家意见In summary, the Canadian guidelines are the most comprehensive attempt to review literature on nutriti
9、on in ICU patients. The most striking result is that we are left without solid evidence for most of our decisions concerning the nutrition of ICU patients. The strong recommendations made by the working group are not founded on solid up-to-date evidence, as demonstrated above.Wernerman J. Guidelines
10、 for nutritional support in intensive care unit patients: a critical analysis. Current Opinion in Clinical Nutrition and Metabolic Care 2005荟萃分析荟萃分析 PNKoretz Rl, et al. AGA（美国胃肠病学会）（美国胃肠病学会） technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology 2001对82 个肠外营养支持的随机对照研究(RCTs) 的荟萃分析：PN 对病死率、患病率以及住院
11、天数无显著疗效无显著疗效，在某些情况下增加感增加感染并发症发生率染并发症发生率荟萃分析荟萃分析 ENKoretz Rl, et al. Does Enteral Nutrition Affect Clinical Outcome? A Systematic Review of the randomized Trials. Am J of Gastroenterology, 2007. 33（符合入选标准）/ 376 RCTs 肠内营养/自主进食（VNS）研究终点：预后病死率、患病率以及住院天数结果：1.没有有力证据（多中心、大样本、双盲、平行、对照） 提示EN能改善以上预后指标； 2.weak
12、 evidence to support benefits of EN 危重患者； 3.目前尚无充分证据用以评价EN对肾衰、COPD、 急性胰腺炎的疗效； 4.无有力证据支持EN对吞咽障碍患者的益处， 甚至存在有力证据证明其有害结论：The recommendations to consider EN/VNS inperioperative/liver/critically ill/low birth weight patients are limited by the low quality of the RCTs.病理生理依据病理生理依据危重症患者：危重症患者：基础疾病的损害基础疾病的损害
13、+ SIRS二重打击二重打击 多器官功能异常多器官功能异常 营养成分的吸收、输送、利用、营养成分的吸收、输送、利用、代谢产物的排泄均存在严重障碍代谢产物的排泄均存在严重障碍消化系统消化系统 -营养成分吸收、利用营养成分吸收、利用应急性溃疡（上消化道）、二重打击（second hit）缺血缺氧等多种因素小肠粘膜上皮损伤二重打击肝功能异常、胰腺损伤 消化液分泌障碍胃肠蠕动减弱 不耐受 腹胀、反流、VAP/HAP广谱抗生素抗生素相关肠炎 腹泻 吸收腹部手术、外伤、感染循环系统循环系统 -营养成分输送营养成分输送危重患者，尤其是severe sepsis 心肌收缩力血管内皮损伤 通透性 渗漏血管平滑肌
14、功能失调 分布异常基础心功能 老年、高血压、心瓣膜疾病冠心病 AMI 心力衰竭 CO儿茶酚胺、有效循环血量不足加重肠上皮缺血内分泌代谢内分泌代谢 -营养成分利用营养成分利用相对性糖皮质激素分泌不足 碳水化合物、脂类、蛋白质代谢异常甲状腺机能异常细胞内能量代谢异常：severe sepsis线粒体抑制 氧化磷酸化障碍碳水化合物、脂类代谢异常Herndon DN,et al. Dysregulation of mitochondrial dynamics and the muscle transcriptome in ICU patients suffering from sepsis induc
15、ed multiple organ failure. PLoS ONE. 2008肝、肠、肾肝、肠、肾 -代谢产物的清除代谢产物的清除缺血缺氧、severe sepsis、药物干预等多种因素 AKI/ ARF氮质血症、电解质、酸碱平衡失调肝功能损害、肠蠕动抑制 毒性产物潴留 CNS毒性危重病患者的评估危重病患者的评估急性/慢性基础疾病 胃肠功能完整性Energy deficiency营养状态生化指标 白蛋白 前白蛋白人体测量学指标 BMI 脂肪廓清试验 脂肪利用能力When?指南推荐：早期入监护室 2448hMarik PE： 手术 36h内/入院36h内 （36 hours after ad
16、mission to hospital or within 36h of surgery）How much？ICU患者应该接受的理论热卡需要量目前仍存在争议。尽管逐日床旁氧耗量（间接热卡测量）能提供可靠参考，但测量仪器昂贵、耗时而且测量技术未广泛普及。危重患者高分解代谢内源性代谢底物允许性低热卡 25 kcal/kg/dHow?PN (12%-71% of nutrition support in ICU) 高血糖、感染 PN+ITTEN (33%-92%) vs PN ： 感染并发症 费用 但机械通气时间、住院天数无显著差异 De Jonghe B, et al. Crit Care Med
17、 2001TPN并发症、感染、病死率 、免疫抑制（Marik PE, Crit care med, 2001 ）；感染: 真菌、导管相关感染胃肠粘膜萎缩、肠道细菌移位高血糖尽管强化胰岛素治疗，有所改善但，低血糖EN营养物胃潴留细菌胃定植反流 vap/hap营养支持不足（underfeeding）胃肠不耐受 腹胀易受检查、治疗 等治疗措施或并发症如 消化道出血的干扰 Gramlich L, et al. Nutrition, 2004.EN营养支持不足营养支持不足 -原因分析原因分析处方的热卡不足实际deliver 的热卡不足（EN vs PN, 86.8% vs 112.4%, p .001
18、）EN时导致实际deliver与目标热卡差异的原因：1.消化道不耐受(27.7%, 平均浪费641 mL/d)2.气道管理(30.8%,平均浪费 745 mL/d)3.检查、操作(26.6%,平均浪费567 mL/d)The mean amount of volume wasted (between 500 and 700 mL) was equivalent to approximately 6 to 8 hrs of enteral delivery at a rate of 15002000 mL/d. Jonghe BD，et al. Crit Care Med 2001EN实际实际d
19、eliver不足不足 -原因分析原因分析血管活性药物 升压药深静脉置管肾替代治疗 Jonghe BD，et al. Crit Care Med 2001以上均为维持危重患者生命、支持或替代重要器官功能的重要措施、手段，面对休克、肾衰、急需建立静脉通路的患者，此时， 您如何选择？您如何选择？PN+ENPN过度喂养，增加感染风险；EN消化道功能完整，并且容易受到临床检查、治疗措施的干扰，因此，转向 PN+EN 2001年年 研究显示PN+EN 仅占ICU 营养支持营养支持4（ De Jonghe B, et al. Crit Care Med ）20042004年年 跃升至 60-80%60-80
20、%; ; 但Dhaliwal R 荟萃分析发现与ENEN比较，PN+EN 并不能显著降低病死率、住院时间以及通气天数，而PN+EN对于不能耐受EN的危重患者的疗效，有待进一步研究。 Dhaliwal R. Intensive Care Med 2004我们的看法我们的看法人工营养支持是一种医疗干预存在不良反应没有一种营养支持方式适于所用的危重患者危重病患者营养支持的最佳时机、对象、方式、具体剂量，目前仍悬而未决；我们的看法我们的看法目前国内外相关指南存在证据尚不充分的concerns, 在进行大规模、多中心、双盲、随机、平行对照的研究前，应持谨慎态度，根据患者病情、ICU配置及各单位具体经验，合理开展营养支持。
