《危重病患者的血流动力学监测与治疗课件》由会员分享，可在线阅读，更多相关《危重病患者的血流动力学监测与治疗课件（80页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、危重病患者的血流动力危重病患者的血流动力学监测与治疗学监测与治疗How To Make It Simple?How To Make It Simple?北京协和医院北京协和医院杜斌杜斌血流动力学监测与治疗血流动力学监测与治疗COMAPSVR=xSVHRx后负荷后负荷前负荷前负荷心肌收缩力心肌收缩力血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测血流动力学监测: : 基本内容基本内容1前负荷前负荷Preload3组织灌注组织灌注Tissue Perfusion2灌注压灌注压MAP危重病患者的容量缺乏危重病患者的容量缺乏为何需要扩容治疗为何需要扩容治疗? ?CVP (mmHg)CO (L/min)根据临
2、床表现判断容量状态根据临床表现判断容量状态低容量表现低容量表现心动过速心动过速低血压低血压(严重者严重者)高乳酸高乳酸(严重者严重者)肢端温度降低肢端温度降低脱水表现脱水表现皮肤充盈下降皮肤充盈下降口渴口渴口干口干腋窝干燥腋窝干燥高血钠高血钠高蛋白血症高蛋白血症高血红蛋白高血红蛋白高血球压积高血球压积体位性低血压体位性低血压动脉血压或每动脉血压或每搏输出量的呼搏输出量的呼吸波动吸波动下肢被动抬高下肢被动抬高容量负荷试验容量负荷试验结果阳性结果阳性肾脏灌注减少肾脏灌注减少浓缩尿浓缩尿(低尿钠低尿钠,高尿渗高尿渗)BUN升高升高(与肌酐升高不与肌酐升高不成比例成比例)持续性代谢性持续性代谢性酸中毒
3、酸中毒动态指标动态指标静态指标静态指标容量状态评价容量状态评价低血容量低血容量: : 临床表现临床表现体格检查发现敏感性/特异性, %+LR (95%CI)-LR (95%CI)大量失血体位性脉搏加快 30 bpm97/9848.50.03仰卧位心动过速( 90 bpm)12/963.00.9仰卧位低血压(SBP 30 bpm22/9811.00.8仰卧位心动过速( 90 bpm)0/96仰卧位低血压(SBP 30 bpm43/751.7 (0.7 4.0)0.8 (0.5 1.3)体位性低血压29/811.5 (0.5 4.6)0.9 (0.6 1.3)粘膜干燥85/582.0 (1.0 4
4、.0)0.3 (0.1 0.6)舌干59/732.1 (0.8 5.8)0.6 (0.3 1.0)舌体皱缩85/582.0 (1.0 4.0)0.3 (0.1 0.6)眼睛凹陷62/823.4 (1.0 12.2)0.5 (0.3 0.7)意识模糊57/732.1 (0.8 5.7)0.6 (0.4 1.0)肢体无力43/822.3 (0.6 8.6)0.7 (0.5 1.0)言语不流利56/823.1 (1.2 14.9)0.7 (0.5 0.9)前负荷的维持前负荷的维持: : 指南建议指南建议复苏目标复苏目标 (1C)(1C) 中心静脉压中心静脉压(CVP) 8 12 mmHg*(CVP)
5、 8 12 mmHg* 平均动脉压平均动脉压 65 mmHg65 mmHg 尿量尿量 0.5 ml/kg/hr0.5 ml/kg/hr 中心静脉中心静脉( (上腔静脉上腔静脉) )血氧饱和度血氧饱和度 70%70%，或混，或混合静脉血氧饱和度合静脉血氧饱和度 65%65%Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2
6、008; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36(4): 1394-1396.中心静脉压中心静脉压: : 影响因素影响因素基础水平出血420 ml(310 470 ml)NE0.001 g/kg/minHR (bpm)167 (35)210 (44)*153 (56)*MAP (mmHg)144 (42)85 (46)*153 (36)*CVP (mmHg)5.5 (4.2)3.0 (4.2)2.0 (4.0)PAOP (mmHg)6.0 (5.1)4.5 (4.0)3.5 (5.1)CO (lpm)4.68 (3.30)1.98
7、(0.86)*3.08 (1.72)*,*SVR (dyne.sec/cm5)2367 (1475)3313 (1900)*3922 (2744)*,*PVR (dyne.sec.cm-5)213 (182)303 (245)*428 (310)PPV (%)12 (9)28 (11.5)*14.5 (6.2)*SPV (mmHg)12.5 (6.5)21 (8.2)*15.5 (4.5)*Nouira S, Elatrous S, Dimassi S, et al. Effects of norepinephrine on static and dynamic preload indicat
8、ors in experimental hemorrhagic shock. Crit Care Med 2005; 33: 2339-2343容量负荷试验容量负荷试验: : 判断标准判断标准每10分钟测定CVPCVP 2 mmHg继续快速补液CVP 2 5 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估CVP 5 mmHg停止快速补液每10分钟测定PAWPPAWP 3 mmHg继续快速补液PAWP 3 7 mmHg暂停快速补液, 等待10分钟后再次评估PAWP 7 mmHg停止快速补液Weil MH, Henning RJ: New concepts in the diagnosis and
9、 fluid treatment of circulatory shock. Anesth Analg 1979; 58:124132病例病例1: 1: 现病史现病史 男性男性, 70, 70岁岁, 2001, 2001年年1 1月月9 9日入院日入院 咳嗽咳嗽, , 咳痰咳痰1212天天, , 发热发热4 4天天, , 呼吸困难呼吸困难1 1天天 1212天前天前 咳嗽咳嗽, , 咳黄粘痰咳黄粘痰, , 伴全身乏力伴全身乏力 4 4天前天前 寒战高热寒战高热, , 体温体温39.539.5CC CXRCXR：肺部感染肺部感染, , 右上肺膨胀不全右上肺膨胀不全 头孢呋肟治疗无效头孢呋肟治疗无
10、效 1 1天前天前 呼吸困难呼吸困难, , 紫绀紫绀, , 伴血压下降伴血压下降(50/20 mmHg)(50/20 mmHg)病例病例1: 1: 入院情况入院情况入入入入ICUICU时时时时 BT 37.2BT 37.2 C C HR 130 HR 130 bpmbpm BP 84/40 mmHg (DA 10 BP 84/40 mmHg (DA 10 g/kg/min)g/kg/min) SpOSpO2 2 78% 78% 双肺散在湿罗音双肺散在湿罗音双肺散在湿罗音双肺散在湿罗音病例病例1: 1: 入院诊断入院诊断 诊断诊断 重度社区获得性肺炎重度社区获得性肺炎 急性呼吸功能衰竭急性呼吸功
11、能衰竭 感染性休克感染性休克病例病例1: 1: 支持治疗支持治疗 呼吸功能支持呼吸功能支持( (SIMV + PSV)SIMV + PSV) FiOFiO22 100%, PEEP 10 cmH 100%, PEEP 10 cmH22O O SpOSpO22 92% 92% 循环支持循环支持 羟基淀粉羟基淀粉500 ml500 ml扩容无效扩容无效 DA 13 DA 13 g/kg/min g/kg/min NE 1.2 NE 1.2 g/kg/ming/kg/min BP 110/70 mmHgBP 110/70 mmHg病例病例1: 1: 血流动力学监测血流动力学监测放置肺动脉漂浮导管放置
12、肺动脉漂浮导管 HRHR130130MAPMAP7171 CVPCVP9 9PAWPPAWP9 9 CICI1.961.96 SVRISVRI25242524PVRIPVRI529529 NENE1.01.0病例病例1: 1: 血流动力学监测血流动力学监测扩容扩容30003000 ml ml后后 HRHR103103MAPMAP118118 CVPCVP1212PAWPPAWP1818 CICI3.633.63 SVRISVRI21822182PVRIPVRI331331 NENE1.01.0白蛋白 vs. 晶体液: SAFE研究多中心, 随机, 双盲, 对照试验澳大利亚和新西兰16个ICU的
13、7000名患者2001/11至2003/6入选标准: 需要输液治疗 + 1项低血容量的客观指标排除标准: 肝脏移植, 心脏手术, 烧伤4%白蛋白(n = 3499) vs. 生理盐水(n = 3501)The SAFE Stuy Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin
14、and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256.白蛋白白蛋白 vs. vs. 晶体液晶体液: SAFE: SAFE研究研究白蛋白白蛋白生理盐水生理盐水28天病死率天病死率(%)20.921.1ICU住院日住院日(d)6.5 6.66.2 6.2机械通气时间机械通气时间(d)4.5 6.14.3 5.7肾脏替代治疗时间肾脏替代治疗时间(d)0.48 2.280.39 2.00新发器官功能衰竭新发器官功能衰竭无无52.753.31个个器官器官30.029
15、.82个个器官器官13.913.53个个器官器官2.62.84个个器官器官0.70.65个个器官器官0.10The SAFE Stuy Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the inten
16、sive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256.白蛋白白蛋白 vs. vs. 晶体液晶体液: SAFE: SAFE研究研究The SAFE Stuy Investigators. A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004;350:2247-56The SAFE Study Investigators. A comparison of albumin and saline for
17、 fluid resuscitation in the intensive care unit. N Engl J Med 2004; 350: 2247-2256.乳酸林格液乳酸林格液 vsvs 羟乙基淀粉羟乙基淀粉: VISEP: VISEP强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗传统胰岛素治疗传统胰岛素治疗羟乙基淀粉羟乙基淀粉247290乳酸林格液乳酸林格液Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J
18、Med 2008; 358: 125-139.乳酸林格液乳酸林格液 vsvs 羟乙基淀粉羟乙基淀粉: VISEP: VISEP强化胰岛素治疗强化胰岛素治疗传统胰岛素治疗传统胰岛素治疗羟乙基淀粉羟乙基淀粉262乳酸林格液乳酸林格液275Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139.乳酸林格液乳酸林格液 vsvs 羟乙基淀粉羟乙基淀粉: VISEP: VI
19、SEP乳酸林格液(n = 275)HES (n = 262)P28天病死率n/N66/27470/2620.48%24.1 (19.0 29.2)26.7 (21.4 32.1)90天病死率n/N93/274107/2610.09%33.9 (28.3 39.6)41.0 (35.0 47.0)凝血系统SOFA评分0.11 (0 0.83)0.46 (0 1.30) 0.001肾脏SOFA评分0.42 (0 1.33)0.67 (0 1.94)0.02急性肾功能衰竭n/N62/27291/2610.002%22.8 (17.8 27.8)34.9 (29.1 40.7)肾脏替代治疗n/N51/
20、27281/2610.001%18.8 (14.1 23.4)31.0 (25.4 36.7)输注RBC单位4 (2 8)6 (4 12) 0.001Brunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al. Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139.乳酸林格液乳酸林格液 vsvs 羟乙基淀粉羟乙基淀粉: VISEP: VISEPBrunkhorst FM, Engel C, Bloos F, et al.
21、 Intensive insulin therapy and pentastarch resuscitation in severe sepsis. N Engl J Med 2008; 358: 125-139.血流动力学监测血流动力学监测: : 前负荷前负荷前负荷不足前负荷不足 危重病人中非常普遍危重病人中非常普遍 临床表现缺乏特异性临床表现缺乏特异性 可能需要试验性治疗可能需要试验性治疗 不同种类液体有差异不同种类液体有差异血流动力学监测血流动力学监测: : 基本内容基本内容1前负荷前负荷Preload3组织灌注组织灌注Tissue Perfusion2灌注压灌注压MAP血流动力学中的欧
22、姆定律血流动力学中的欧姆定律R = R = P / flowP / flowPinPoutflowR器官灌注压器官灌注压 肾脏灌注肾脏灌注 RPP = MAP IAPRPP = MAP IAP FG = GFP PTPFG = GFP PTP = MAP IAP x 2 = MAP IAP x 2 脑灌注脑灌注 CPP = MAP ICPCPP = MAP ICP健康与疾病时的自身调节健康与疾病时的自身调节015050100Organ blood flow(% Baseline)010020406080Organ artery pressure (mmHg)Autoregulatory thr
23、esholdSubautoregulatory slope疾病时的自身调节机制疾病时的自身调节机制015050100Organ blood flow(% Baseline)010020406080Organ artery pressure (mmHg)control3 weeks1 week升压药物升压药物: : 指南建议指南建议 维持维持MAP MAP 65 mmHg (1C) 65 mmHg (1C) 首选升压药物应为去甲肾上腺素或多巴胺首选升压药物应为去甲肾上腺素或多巴胺, , 并经中并经中心静脉输注心静脉输注(1C)(1C) 肾上腺素肾上腺素, , 苯肾上腺素或血管加压素不应作为感染苯
24、肾上腺素或血管加压素不应作为感染性休克的一线用药性休克的一线用药(2C)(2C) 在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素在去甲肾上腺素基础上加用血管加压素0.03 U/min, 0.03 U/min, 可能可能与单纯应用去甲肾上腺素效果相等与单纯应用去甲肾上腺素效果相等 感染性休克时如血压对去甲肾上腺素反应不佳感染性休克时如血压对去甲肾上腺素反应不佳, , 可可首选肾上腺素或多巴胺首选肾上腺素或多巴胺(2B)(2B) 不应使用小剂量多巴胺进行肾脏保护不应使用小剂量多巴胺进行肾脏保护(1A)(1A) 需要升压药的患者应留置动脉导管需要升压药的患者应留置动脉导管(1D)(1D)Dellinger RP
25、, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36(4): 1394-1396.平均动脉压应当多少平均动脉压应当多少? ? 无创血压不准确无创血压不准确 高血压时读数低高血压时读数低 低血压时读数高低血压时读数高 有创血压与无创血压经常
26、不一致有创血压与无创血压经常不一致血流动力学监测血流动力学监测: : 技巧技巧 确认患者的平均动脉压确认患者的平均动脉压 家属家属 病历记录病历记录 检查患者平均动脉压的测定方法检查患者平均动脉压的测定方法 无创无创 vs. vs. 有创有创 确定无创血压与有创血压的差值确定无创血压与有创血压的差值病例病例2: 2: 基本情况基本情况 男性男性, 74, 74岁岁, , 病历号病历号 既往史既往史 I I型糖尿病型糖尿病1818年年 糖尿病肾病糖尿病肾病 高血压病史高血压病史5 5年年 口服络活喜口服络活喜, , 倍他乐克等药物倍他乐克等药物 平素平素BP 160 180 / 70 90 mm
27、HgBP 160 180 / 70 90 mmHg病例病例2: 2: 现病史现病史 20072007年年7 7月月2525日入院日入院 主因发现恶心主因发现恶心, , 呕吐呕吐1 1周周, , 伴心前区疼痛及少尿伴心前区疼痛及少尿3 3天天 1 1周前出现恶心周前出现恶心, , 呕吐呕吐, , 予对症治疗予对症治疗 3 3天前出现心前区疼痛天前出现心前区疼痛, , 憋闷憋闷, , 尿量减少尿量减少 静脉泵入静脉泵入NG 100 NG 100 g/min, g/min, 控制控制BP 134/56 mmHgBP 134/56 mmHg 血血Cr 861 Cr 861 mol/L, UO 500
28、ml/d (mol/L, UO 500 ml/d (速尿速尿400 mg/d)400 mg/d) 血液透析血液透析, , 透析过程中出现心绞痛透析过程中出现心绞痛, , 持续不缓解持续不缓解病例病例2: 2: 体格检查体格检查 GCSGCSE4V5M6E4V5M6 BTBT36.236.2 C C HRHR70 70 bpmbpm RRRR20 20 bpmbpm BPBP103/45 mmHg103/45 mmHg SpOSpO2 298 100% (98 100% (鼻导管吸氧鼻导管吸氧5 5 lpmlpm) )病例病例2: 2: 实验室检查实验室检查 CBC: WCC 14.79, CB
29、C: WCC 14.79, HbHb 102, 102, pltplt 215 215 Chemistry (8 2):Chemistry (8 2): NaNa140140mmolmmol/L/L ClCl 97 97mmolmmol/L/L K K 4.2 4.2mmolmmol/L/L CrCr745745 mol/Lmol/L BUNBUN 31.14 31.14mmolmmol/L/L CK-MBCK-MB 6.8 6.8u/Lu/L cTnIcTnI 11.56 11.56 g/Lg/L GLUGLU 21.5 21.5mmolmmol/L/L病例病例2: MAP2: MAP与组织
30、灌注与组织灌注心绞痛*发作时EKG: V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv病例病例2: MAP2: MAP与组织灌注与组织灌注心绞痛*发作时EKG: V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv病例病例2: MAP2: MAP与组织灌注与组织灌注心绞痛*发作时EKG: V3-6导联ST段压低0.1 0.2 mv感染性休克感染性休克: NE + DB vs. : NE + DB vs. EpiEpi 满足以下标准满足以下标准 7 d 7 d 感染证据感染证据 SIRSSIRS标准标准 2/42/4 组织低灌注或器官功能组织低灌注或器官功能不全不全( ( 2 2) ) PaOPaO22/FiO
31、/FiO22 280 280 UO 0.5 ml/kg/hUO 2 Lac 2 mmolmmol/L/L PltPlt 100 x 10 100 x 1099/L/L 满足以下标准满足以下标准 24 h 24 h SBP 90 mmHgSBP 90 mmHg或或MAP MAP 1000 ml 1000 ml或或PCWP 12 18 mmHgPCWP 12 18 mmHg 血管活性药物血管活性药物 多巴胺多巴胺 15 15 g/kg/ming/kg/min EpiEpi或或NE: NE: 任何剂量任何剂量Annane D, Vignon P, Renault A, et al. Norepine
32、phrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial. Lancet 2007; 370: 676-684感染性休克感染性休克: NE + DB vs. : NE + DB vs. EpiEpiAnnane D, Vignon P, Renault A, et al. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a ran
33、domised trial. Lancet 2007; 370: 676-684感染性休克感染性休克: NE + DB vs. : NE + DB vs. EpiEpi总计(n = 330)Epi (n = 161)NE + DB (n = 169)年龄(岁)63 (50 73)65 (53 75)60 (47 72)男性(%)202 (61%)103 (64%)99 (59%)SAPS II53 (40 65)54 (42 67)52 (38 - 64)SOFA11 (9 14)11 (9 13)11 (9 14)MAP (mmHg)69 (19)70 (19)68 (19)DA 15 g/
34、kg/min63 (19%)38 (24%)25 (15%)Epi137 (42%)61 (38%)76 (45%)NE102 (31%)48 (30%)54 (32%)早期适当抗生素(%)250 (76%)119 (74%)131 (78%)RRT (%)31 (9%)15 (9%)16 (10%)皮质激素(%)263 (80%)133 (83%)130 (77%)APC (%)25 (21%)11 (19%)14 (23%)Annane D, Vignon P, Renault A, et al. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephr
35、ine alone for management of septic shock: a randomised trial. Lancet 2007; 370: 676-684感染性休克感染性休克: NE + DB vs. : NE + DB vs. EpiEpiEpi (n = 161)NE + DB (n = 169)P值7天病死率(%)40 (25%)34 (20%)0.3014天病死率(%)56 (35%)44 (26%)0.0828天病死率(%)64 (40%)58 (34%)0.31ICU病死率(%)75 (47%)75 (44%)0.69住院病死率(%)84 (52%)82 (49
36、%)0.5190天病死率(%)84 (52%)85 (50%)0.73ORHR所有变量(n = 308)0.90 (0.54 1.49)0.87 (0.59 1.28)除适当抗生素外的所有变量(n = 319)0.82 (0.51 1.34)0.84 (0.58 1.22)除适当抗生素及乳酸外的所有变量(n = 330)0.82 (0.51 1.31)0.87 (0.61 1.24)Annane D, Vignon P, Renault A, et al. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for managemen
37、t of septic shock: a randomised trial. Lancet 2007; 370: 676-684感染性休克感染性休克: NE + DB vs. : NE + DB vs. EpiEpiAnnane D, Vignon P, Renault A, et al. Norepinephrine plus dobutamine versus epinephrine alone for management of septic shock: a randomised trial. Lancet 2007; 370: 676-684感染性休克感染性休克: VP vs. NE
38、: VP vs. NERussell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2008; 358: 877-87.感染性休克感染性休克需要血管活性药物需要血管活性药物(NE 5 g/min) (n = 779)起始剂量0.01 U/min增加剂量0.005 U/min最大剂量0.03 U/min (n = 397)起始剂量5 g/min增加剂量2.5 g/min最大剂量15 g/min) (n =
39、382)血管加压素(VP)(0.12 U/ml) (n = 397)去甲肾上腺素(NE)(60 g/ml) (n = 382)感染性休克感染性休克: VP vs. NE: VP vs. NERussell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2008; 358: 877-87.NE (n = 382)VP (n = 397)P值年龄(岁)61.8 1659.3 16.40.03男性(%)229
40、(59.9)246 (62.0)0.56APACHE II27.1 6.927.0 7.70.84MAP (mmHg)73 1072 90.23LA (mmol/L)3.5 3.03.5 3.20.96DA (g/kg/min)7.3 5.37.6 6.40.88DB (g/kg/min)5.1 3.76.4 5.20.18Epi (g/kg/min)0.12 0.150.20 0.290.12NE (g/kg/min)0.28 0.260.26 0.270.97 2种升压药物111 (29.1)124 (31.2)0.51皮质激素(%)293 (76.7)296 (74.6)0.49APC
41、(%)56 (14.7)61 (15.4)0.78感染性休克感染性休克: VP vs. NE: VP vs. NENE组组(n = 382)VP组组(n = 396)PARR(95% CI)RR(95% CI)校正校正OR28天病死率150/382(39.3)140/396(35.4)0.263.9(-2.9 to 10.7)0.90(0.75 1.08)0.88(0.62 1.26)90天病死率188/379(49.6)172/392(43.9)0.115.7(-1.3 to 12.8)0.88(0.76 1.03)0.81(0.57 1.16)Russell JA, Walley KR,
42、Singer J, et al. Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2008; 358: 877-87.感染性休克感染性休克: VP vs. NE: VP vs. NERussell JA, Walley KR, Singer J, et al. Vasopressin versus Norepinephrine Infusion in Patients with Septic Shock. N Engl J Med 2008; 358: 877-87.P
43、arrillo JE. Septic shock vasopressin, norepinephrine, and urgency. N Engl J Med 2008; 358: 954-956血流动力学监测血流动力学监测: : 灌注压灌注压灌注压不足灌注压不足 灌注压没有固定数值灌注压没有固定数值 注意有创及无创血压的差异注意有创及无创血压的差异 根据患者情况确定目标血压根据患者情况确定目标血压 排除低血容量时应用升压药排除低血容量时应用升压药 具有具有 受体激动作用的药物受体激动作用的药物( (多巴胺多巴胺, , 去甲肾上腺去甲肾上腺素等素等) )血流动力学监测血流动力学监测: : 基本
44、内容基本内容1前负荷前负荷Preload3组织灌注组织灌注Tissue Perfusion2灌注压灌注压MAP病例病例3 3 一名一名2525岁体重岁体重70 kg70 kg肺炎患者肺炎患者, BP 100/50 (65) , BP 100/50 (65) mmHg, CVP 0 mmHg, mmHg, CVP 0 mmHg, 尿量尿量50 ml/hr, pH 7.4. 50 ml/hr, pH 7.4. 患者患者神志清楚神志清楚, , 四肢温暖四肢温暖. . 最适宜的血流动力学处理措最适宜的血流动力学处理措施为施为: :1.1.IVIV输注胶体液输注胶体液250 ml250 ml2.2.无需
45、任何处理无需任何处理3.3.IVIV输注输注5%5%葡萄糖葡萄糖250 ml250 ml4.4.小剂量多巴胺输注小剂量多巴胺输注5.5.多巴酚丁胺输注多巴酚丁胺输注组织灌注不足的表现组织灌注不足的表现 皮肤花斑皮肤花斑 四肢冰冷四肢冰冷 毛细血管再充盈时间延长毛细血管再充盈时间延长 尿量减少尿量减少 意识障碍意识障碍 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 乳酸酸中毒乳酸酸中毒 ScvOScvO22 70% 4.5 L/min/mCI 4.5 L/min/m2 2 DODO2 2I 600 ml/min/mI 600 ml/min/m2 2 VOVO2 2I 170 ml/min/mI 170 ml/min
46、/m2 2 Velmahos GC, Demetriades D, Shoemaker WC, et al.: Endpoints of resuscitation of critically injured patients: normal or supranormal? A prospective randomized trial. Ann Surg 2000, 232: 409-418.Boyd O, Hayes M. The oxygen trial: the goal. Br Med Bull 1999; 55(1): 125-1391101000.10.01Tuschmidt26
47、(50)25 (72)0.39 (0.12 1.24)Yu, 199335 (34)32 (34)1.00 (0.36 2.73)Hayes50 (54)50 (34)2.28 (1.02 5.11)Gattinoni252 (48)253 (49)0.99 (0.70 1.41)Yu, 199545 (38)44 (41)0.88 (0.37 2.05)Yu, 1998 ( 75 yo)21 (57)18 (61)0.85 (0.24 3.06)Yu, 1998 (50 75 yo)43 (21)23 (52)0.24 (0.08 1.18)TrialProtocolControlOR (9
48、5%CI)Mortality n(%)Favor ProtocolFavor Control超正常值与患者预后超正常值与患者预后循环支持治疗循环支持治疗: : 指南建议指南建议正性肌力药物治疗正性肌力药物治疗 心肌功能障碍心肌功能障碍( (心脏充盈压力升高及心输出量心脏充盈压力升高及心输出量降低降低) )时使用多巴酚丁胺时使用多巴酚丁胺(1C)(1C) 不应使心脏指数增加到预先确定的超正常水不应使心脏指数增加到预先确定的超正常水平平(1B)(1B)Dellinger RP, Levy MM, Carlet JM, et al. Surviving Sepsis Campaign: intern
49、ational guidelines for management of severe sepsis and septic shock: 2008. Crit Care Med 2008; 36(1): 296-327. Erratum in: Crit Care Med 2008; 36(4): 1394-1396.隐性低灌注与创伤预后隐性低灌注与创伤预后The Golden Hour and the Silver DayThe Golden Hour and the Silver Day 入选标准入选标准: : 成年创伤患者成年创伤患者 存活时间存活时间 24 24小时小时 ISS ISS
50、 20 20 血流动力学稳定血流动力学稳定 SBP 100SBP 100 HR 120HR 1 UO 1 mL/kg/hmL/kg/h 乳酸乳酸 2.5 2.5 mmolmmol/L/L或其他灌注不足表现或其他灌注不足表现Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma. J
51、 Trauma 1999; 47(5): 964隐性低灌注与创伤预后隐性低灌注与创伤预后严重创伤患者两次严重创伤患者两次LA 2.5输注液体或血液制品输注液体或血液制品重复重复LA 2.5Swan-Ganz, 动脉插管动脉插管, 肾脏剂量多巴胺肾脏剂量多巴胺将将PCWP提高到提高到12 15将将Hct提高到提高到30%重复重复LA 2.5升压药物升压药物(多巴酚丁胺多巴酚丁胺)心脏超声检查心脏超声检查若若LA仍仍 2.5Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: D
52、etection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Improves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964隐性低灌注与创伤预后隐性低灌注与创伤预后Blow O, Magliore L, Claridge J, Butler K, Young J. The Golden Hour and the Silver Day: Detection and Correction of Occult Hypoperfusion within 24 Hours Imp
53、roves Outcome from Major Trauma. J Trauma 1999; 47(5): 964感染性休克的感染性休克的EGDTEGDTRivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377感染性休克的感染性休克的EGDTEGDTRivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-di
54、rected therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-1377感染性休克的感染性休克的EGDTEGDT血流动力学目标前负荷CVP灌注压MAP组织灌注UOScvO2Rivers E, Nguyen B, Havstad S, et al: Early goal-directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock. N Engl J Med 2001; 345: 1368-137
55、7血流动力学监测血流动力学监测: : 组织灌注组织灌注组织灌注不足组织灌注不足 多种指标用于评估组织灌注多种指标用于评估组织灌注 各种指标间的优劣缺乏评估各种指标间的优劣缺乏评估 往往需要进行整体评价往往需要进行整体评价 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭: BE, : BE, 尿量尿量 急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭: : 乳酸乳酸 原发神经系统疾病原发神经系统疾病: : 意识状态意识状态血流动力学监测血流动力学监测: : 组织灌注组织灌注组织灌注不足组织灌注不足 排除前负荷及灌注压的因素排除前负荷及灌注压的因素 应用强心药物应用强心药物 具有具有 受体兴奋作用的药物受体兴奋作用的药物( (多巴酚丁胺多巴酚丁胺, , 肾上腺肾上腺素等素等) ) 洋地黄类药物很少有效洋地黄类药物很少有效 血管扩张药物缺乏临床证据血管扩张药物缺乏临床证据血流动力学监测血流动力学监测: : 总结总结1前负荷前负荷(Preload)中心静脉压(CVP)肺动脉楔压(PAWP)输液治疗输液治疗3组织灌注组织灌注(Tissue Perfusion)尿量(UO), 心指数(CI)混合静脉血氧(MVO2)中心静脉血氧(ScvO2)强心药物强心药物2灌注压灌注压(Perfusion Pressure)平均动脉压(MAP)升压药物升压药物
