内窥镜鼻眼相关外科简介

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1、内窥镜鼻眼相关外科简介内窥镜鼻眼相关外科简介 一。概念一。概念内窥镜鼻眼相关外科就是使用鼻内窥镜和内窥镜鼻眼相关外科就是使用鼻内窥镜和特殊手术器械、在电视监视下、从鼻腔进特殊手术器械、在电视监视下、从鼻腔进路完成眼科临床范畴的某些传统手术。路完成眼科临床范畴的某些传统手术。卜国铉卜国铉教授教授我国鼻眼相关外我国鼻眼相关外科学创始人科学创始人 前言前言随着鼻内窥镜手术技术的不断成熟，手术随着鼻内窥镜手术技术的不断成熟，手术设备的日臻完善，手术适应症已经突破了设备的日臻完善，手术适应症已经突破了鼻腔鼻窦的范围，向鼻眼相关、鼻颅底区鼻腔鼻窦的范围，向鼻眼相关、鼻颅底区域扩展。实践证明，对于某些疾病，

2、鼻内域扩展。实践证明，对于某些疾病，鼻内窥镜手术具有明显的优势，窥镜手术具有明显的优势，内窥镜鼻眼相内窥镜鼻眼相关手术关手术和和内窥镜鼻颅底手术内窥镜鼻颅底手术已经成为鼻外已经成为鼻外科中最具特色的临床技术。科中最具特色的临床技术。眼眶内侧壁的骨结构眼眶内侧壁的骨结构1 1。额骨鼻突。额骨鼻突。额骨鼻突。额骨鼻突 2 2。鼻骨。鼻骨。鼻骨。鼻骨 3 3。上颌骨额突。上颌骨额突。上颌骨额突。上颌骨额突4 4。泪骨。泪骨。泪骨。泪骨 5 5。筛骨。筛骨。筛骨。筛骨 6 6。蝶骨。蝶骨。蝶骨。蝶骨 一。一。内窥镜鼻眼相关手术的解剖学依据内窥镜鼻眼相关手术的解剖学依据 二、内窥镜鼻眼相关外科的二、内窥

3、镜鼻眼相关外科的 范围和手术种类范围和手术种类 手术范围手术范围 以视神经为界的内侧眶内以视神经为界的内侧眶内 （眼眶内侧壁、眶底、眶尖、（眼眶内侧壁、眶底、眶尖、 视神经、视神经内侧眶内、泪囊）视神经、视神经内侧眶内、泪囊） 手术种类手术种类 鼻腔泪囊开放、眶减压、鼻腔泪囊开放、眶减压、 眶底暴折、眶内异物取出、眶底暴折、眶内异物取出、 眶内肿瘤切除、视神经减压眶内肿瘤切除、视神经减压 手术不能越过视神经手术不能越过视神经 三、内窥镜鼻眼相关手术的优点三、内窥镜鼻眼相关手术的优点 避免颜面部切口的创伤和癍痕引起的心理障碍避免颜面部切口的创伤和癍痕引起的心理障碍避免颜面部切口的创伤和癍痕引起的

4、心理障碍避免颜面部切口的创伤和癍痕引起的心理障碍 解剖标志清楚，视野宽敞，几乎没有并发症解剖标志清楚，视野宽敞，几乎没有并发症解剖标志清楚，视野宽敞，几乎没有并发症解剖标志清楚，视野宽敞，几乎没有并发症 良好的照明和放大，接近显微手术良好的照明和放大，接近显微手术良好的照明和放大，接近显微手术良好的照明和放大，接近显微手术 进路直接、缩短手术时间进路直接、缩短手术时间进路直接、缩短手术时间进路直接、缩短手术时间 手术程序简化手术程序简化手术程序简化手术程序简化 手术后恢复快手术后恢复快手术后恢复快手术后恢复快 明显明显明显明显提高手术疗效提高手术疗效提高手术疗效提高手术疗效 四、内窥镜鼻眼相关

5、外科的困难四、内窥镜鼻眼相关外科的困难 单手操作，止血与手术难以同时进行单手操作，止血与手术难以同时进行 遇出血多的病人止血困难，血泊中操作成遇出血多的病人止血困难，血泊中操作成 为并发症的主要根源为并发症的主要根源 并发症后果严重，常见的有动眼障碍、上并发症后果严重，常见的有动眼障碍、上 睑下垂、视力减退或失明、眶内感染睑下垂、视力减退或失明、眶内感染1992-20011992-2001年经鼻内窥镜鼻眼相关手术年经鼻内窥镜鼻眼相关手术 133133例例 视神经管减压术视神经管减压术 70 眶减压术眶减压术 6 鼻腔泪囊开放术鼻腔泪囊开放术 32 眶内异物取出术眶内异物取出术 4 眶内占位性病

6、变切除术眶内占位性病变切除术 13 眶底暴折眶底暴折 8 视神经外伤与视神经减压术视神经外伤与视神经减压术发病率：发病率：占脑外伤占脑外伤2%2%病理学：病理学：神经断伤：立即失明，手术无效神经断伤：立即失明，手术无效轴索离断：立即失明，手术无效轴索离断：立即失明，手术无效神经挫伤：渐进失明，药物手术神经挫伤：渐进失明，药物手术神经受压：渐进失明，手术有效神经受压：渐进失明，手术有效一、视神经减压术进展一、视神经减压术进展 作者作者作者作者 年代年代年代年代 方式与成功率方式与成功率方式与成功率方式与成功率Sewall 1926 Sewall 1926 提出经筛窦检查视神经孔提出经筛窦检查视神

7、经孔提出经筛窦检查视神经孔提出经筛窦检查视神经孔 Takata 1950 Takata 1950 鼻内筛窦进路鼻内筛窦进路鼻内筛窦进路鼻内筛窦进路Hughes 1962 Hughes 1962 前颅窝进路前颅窝进路前颅窝进路前颅窝进路Niho 1965 Niho 1965 鼻内筛窦进路鼻内筛窦进路鼻内筛窦进路鼻内筛窦进路2525例例例例 （90%90%）Fukado 1972 Fukado 1972 鼻外筛窦进路鼻外筛窦进路鼻外筛窦进路鼻外筛窦进路350350例（例（例（例（55%55%） 作者作者 年代年代 方式与成功率方式与成功率 Karnik 1981 Karnik 1981 眶内进路眶

8、内进路眶内进路眶内进路1010例例例例, , （20%20%） 沈平江沈平江沈平江沈平江 1985 1985 眶外进路眶外进路眶外进路眶外进路 6 6 例，例，例，例， 1 1例例例例 过惠君过惠君过惠君过惠君 1986 1986 眶内进路眶内进路眶内进路眶内进路2020例，（例，（例，（例，（60%60%） 许庚许庚许庚许庚 1989 1989 眶外进路眶外进路眶外进路眶外进路1010例，（例，（例，（例，（70%70%） 张正健张正健张正健张正健 1990 1990 眶外进路眶外进路眶外进路眶外进路3535例，（例，（例，（例，（85%85%） 许庚许庚许庚许庚 1990 1990 眶外进

9、路眶外进路眶外进路眶外进路1515例例例例 （46%46%） 经鼻内窥镜视神经管减压术概况经鼻内窥镜视神经管减压术概况 1985年，年，Stammberger首次介绍首次介绍 出版的书籍中均有介绍出版的书籍中均有介绍 至今未见文献正式报道至今未见文献正式报道 许庚许庚 1994报告报告 2例，例，1例有效例有效 史剑波史剑波 1998报告报告14例，例，9例有效例有效 同仁医院、同仁医院、301总医院等均有开展总医院等均有开展经鼻内窥镜视神经管减压术经鼻内窥镜视神经管减压术 优点：优点： 无面部切口，进路直接、快速无面部切口，进路直接、快速 解剖标志清楚解剖标志清楚 无眼球和视神经的牵拉作用无

10、眼球和视神经的牵拉作用 无须切断筛前、后动脉无须切断筛前、后动脉 无手术后眼肌麻痹的并发症无手术后眼肌麻痹的并发症 增加了选择手术的机会增加了选择手术的机会 手术方法手术方法 Messerklinger 进路全筛房切除术进路全筛房切除术 开放并扩大蝶窦外侧壁与最后筛房外开放并扩大蝶窦外侧壁与最后筛房外 侧壁平行，暴露视神经隆突侧壁平行，暴露视神经隆突 电钻磨薄视神经管电钻磨薄视神经管 剔除骨折片，全程开放视神经管剔除骨折片，全程开放视神经管 切开视神经鞘膜和总腱环切开视神经鞘膜和总腱环颈内动脉颈内动脉视神经视神经蝶窦蝶窦经鼻内窥镜视神经管减压术示意图经鼻内窥镜视神经管减压术示意图Ica. 颈内

11、动脉颈内动脉on. 视神经视神经 x. 视隆突视隆突颈内动脉和视神经在蝶窦内的位置颈内动脉和视神经在蝶窦内的位置视神经管减压术成功三要素视神经管减压术成功三要素 视神经管全程减压视神经管全程减压 超过视神经管周长超过视神经管周长1/2 切开视神经鞘膜和总腱环切开视神经鞘膜和总腱环Aep. 筛后动脉筛后动脉1ca. 颈内动脉颈内动脉 z. 总腱环总腱环全面开放视神经全面开放视神经管并切断总腱环管并切断总腱环 经鼻内窥镜视神经管减压术经鼻内窥镜视神经管减压术 14例视神经管减压术手术疗效例视神经管减压术手术疗效0.80.8 0.50.5 0.30.3 0.20.2 0.10.1 指动指动指动指动

12、光感光感光感光感 失明失明失明失明 （史剑波：（史剑波：19971997，博士毕业论文），博士毕业论文）外伤至手术时间疗效分析（外伤至手术时间疗效分析（1998）手术时间手术时间 病例病例 有效数（有效数（%）5050小时小时 6 6 100 6 6 100 4 4 天天 6 5 83 6 5 83 7 7 7 天天 6 0 0 6 0 0视神经管减压术疗效总结视神经管减压术疗效总结年度年度 进路进路 例数例数 结果结果 指标指标 %1989 鼻外进路鼻外进路 11例例 有效有效7例（例（0.1-0.5) 641993 鼻外进路鼻外进路 15例例 有效有效7例例 (0.1-0.4) 47199

13、8 鼻内进路鼻内进路 14例例 有效有效9例例 （0.1-0.8) 642000 鼻内进路鼻内进路 37例例 有效有效19例（例（0.1-1.5) 512001 鼻内进路鼻内进路 18例例 有效有效9例例 （0.1-0.4) 50双侧视神经损伤的治疗（双侧视神经损伤的治疗（20002000）例例1 海南省公安人员，海南省公安人员，33岁，受伤岁，受伤5天天 术前失明，手术后出院视力术前失明，手术后出院视力0.2, 3个月个月 复查复查0.3，部分视野缺损，部分视野缺损例例2 江西省干部，江西省干部，47岁，伤后岁，伤后1个月，个月， 术前失明，出院视力术前失明，出院视力1.2，6个月个月 1.

14、2例例3 湖南民工，湖南民工，42岁，伤后岁，伤后4天天 术前失明，左眼球摘除，右术后无效术前失明，左眼球摘除，右术后无效骆成观骆成观 46 低分化鳞癌低分化鳞癌 失明一星期失明一星期出院视力出院视力0.2, 手术后手术后2年，视力年，视力0.6经鼻内窥镜眶减压术经鼻内窥镜眶减压术 适应症：适应症： 恶性突眼：眼睑不能闭和造成角膜恶性突眼：眼睑不能闭和造成角膜 溃疡、角膜炎、失明溃疡、角膜炎、失明 眶内出血：对视神经的压力增高导眶内出血：对视神经的压力增高导 致视力损伤。致视力损伤。 恶性突眼对视力造成的影响恶性突眼对视力造成的影响 眼睑无法关闭导致角膜炎眼睑无法关闭导致角膜炎 眼肌不对称导致

15、复视眼肌不对称导致复视 肥大的眼肌和相应的血管压力压迫视肥大的眼肌和相应的血管压力压迫视 引起视神经萎缩、色盲、中心性视野引起视神经萎缩、色盲、中心性视野 缺损缺损眶减压术进展概况眶减压术进展概况 作者作者 年代年代 手术方式手术方式Dollinger 1911 眼科眼科 眶外眶外 进路进路Naffgiger 1931 脑外科脑外科 前颅窝眶上进路前颅窝眶上进路Sewall 1936 耳鼻科耳鼻科 鼻外筛窦进路鼻外筛窦进路Hirsch 1950 耳鼻科耳鼻科 上颌窦进路上颌窦进路 作者作者 年代年代 手术方式手术方式WalshOgura 1957 眶底纸板联合进路眶底纸板联合进路 （延续到（延

16、续到80年代末）年代末）Kenndy 1988 经鼻内窥镜进路经鼻内窥镜进路 经鼻内窥镜眶减压术的原理经鼻内窥镜眶减压术的原理鼻内窥镜手术的优点鼻内窥镜手术的优点 不必作颜面部切口不必作颜面部切口 不必作上颌窦进路不必作上颌窦进路 达到达到 Walsh术式效果术式效果优优点点手术前准备手术前准备 临床眼科检查临床眼科检查 眼球突出度、眼球活动度、睑裂宽度、眼球突出度、眼球活动度、睑裂宽度、 角膜状态、视力、视野、辨色、眼底、角膜状态、视力、视野、辨色、眼底、 瞳孔反射瞳孔反射 鼻窦、眼眶鼻窦、眼眶CT影响学检查影响学检查 鼻内窥镜检查、鼻腔鼻窦冲洗鼻内窥镜检查、鼻腔鼻窦冲洗手术要点手术要点 M

17、esserklinger进路，全筛房切除术进路，全筛房切除术 完整暴露纸样板完整暴露纸样板A.眶底壁外缘眶底壁外缘 B.眶底壁前缘眶底壁前缘C.眶底纸板交角眶底纸板交角 D.筛窦腔筛顶筛窦腔筛顶DA 手术前手术前 手术后手术后经鼻内窥镜鼻腔泪囊开放术经鼻内窥镜鼻腔泪囊开放术拉斯维加斯拉斯维加斯适应症适应症 慢性泪囊炎、长期泪溢慢性泪囊炎、长期泪溢 鼻内病变致鼻泪管阻塞鼻内病变致鼻泪管阻塞外伤性鼻泪管阻塞慎作！外伤性鼻泪管阻塞慎作！泪囊炎手术治疗概况泪囊炎手术治疗概况作者作者作者作者 年代年代年代年代 术式与效果术式与效果术式与效果术式与效果-Toti 1904 Toti 1904 首创泪囊鼻腔

18、吻合术首创泪囊鼻腔吻合术首创泪囊鼻腔吻合术首创泪囊鼻腔吻合术 手术失败率手术失败率手术失败率手术失败率 3-15% 3-15%Moser 1921 Moser 1921 鼻内进路泪囊开放术，同时鼻内进路泪囊开放术，同时鼻内进路泪囊开放术，同时鼻内进路泪囊开放术，同时 切除中鼻甲，失败率切除中鼻甲，失败率切除中鼻甲，失败率切除中鼻甲，失败率 10% 10%Jokinen 1971 Jokinen 1971 相同方法，失败率相同方法，失败率相同方法，失败率相同方法，失败率 5% 90%RiceMetson 1990 9例鼻外进路复发例鼻外进路复发 者，全部成功治愈者，全部成功治愈- 手术前准备手术

19、前准备 鼻腔鼻窦常规检查和鼻腔鼻窦常规检查和CTCT检查检查 鼻内窥镜检查，判定病因鼻内窥镜检查，判定病因 眼科医生会诊眼科医生会诊 手术前冲洗鼻腔鼻窦手术前冲洗鼻腔鼻窦中鼻甲中鼻甲泪囊开泪囊开放处放处下鼻甲下鼻甲上下距上下距离不小离不小于于 1cm 上上上上颌骨额突颌骨额突颌骨额突颌骨额突 鼻骨鼻骨鼻骨鼻骨中鼻甲中鼻甲中鼻甲中鼻甲鼻内泪囊鼻内泪囊鼻内泪囊鼻内泪囊部部部部枪状镊枪状镊枪状镊枪状镊拉钩拉钩拉钩拉钩下鼻甲下鼻甲钩突钩突筛泡筛泡中鼻甲根部（已切除中鼻甲根部（已切除）切口位置切口位置硅胶管置于泪囊的方式硅胶管置于泪囊的方式硅胶管放置硅胶管放置3个月后个月后使用银夹将鼻使用银夹将鼻腔外侧

20、壁黏膜腔外侧壁黏膜与泪囊内侧壁与泪囊内侧壁夹合，防止造夹合，防止造口闭塞，此法口闭塞，此法可以免除安放可以免除安放硅胶管，银夹硅胶管，银夹可自行脱落。可自行脱落。 泪囊开口的固定方法泪囊开口的固定方法经鼻内窥镜泪囊鼻腔开放术经鼻内窥镜泪囊鼻腔开放术 经鼻内窥镜泪囊鼻腔开放术经鼻内窥镜泪囊鼻腔开放术 经鼻内窥镜眶内占位性病变切除术经鼻内窥镜眶内占位性病变切除术小结小结 随着鼻内窥镜手术技术的不断提高、各随着鼻内窥镜手术技术的不断提高、各类新型手术设备不断问世，鼻眼相关外类新型手术设备不断问世，鼻眼相关外科学在近科学在近10年来获得了可喜的进展，主年来获得了可喜的进展，主要表现在更注重微创和功能恢复。该领要表现在更注重微创和功能恢复。该领域的进一步进展依赖于眼科和耳鼻咽喉域的进一步进展依赖于眼科和耳鼻咽喉科的合作，更多的则依赖于眼科医生的科的合作，更多的则依赖于眼科医生的指导。指导。