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1、心动过缓起搏治疗适应证心动过缓起搏治疗适应证新解释阜外心血管病医院新解释阜外心血管病医院王方正王方正心脏起搏适应证进展心脏起搏适应证进展心脏起搏工程技术的不断改进心脏起搏工程技术的不断改进+ +循证医学证据的不断积累循证医学证据的不断积累+ + 心律失常自然病程认识的不断深化心律失常自然病程认识的不断深化今日适应证今日适应证窦房结障碍的起搏治疗窦房结障碍的起搏治疗患者特点：患者特点：n多无房室传导障碍多无房室传导障碍n常合并变时功能不全常合并变时功能不全起搏功能的选择：起搏功能的选择：n频率适应性起搏频率适应性起搏n减少不必要的右心室心减少不必要的右心室心尖部起搏尖部起搏nAV searchn
2、MVPZ Z Z Z心排量合适的心率合适的心率=(220 - 年龄年龄) x 0.9符合生理变时性变时功能变时功能60708090100110120130140150Rate min-1Time正常的心率反应普通起搏频率病窦患者心率变时功能不全变时功能不全频率适应性起搏频率适应性起搏右室心尖部起搏导致心肌灌注右室心尖部起搏导致心肌灌注不足，室壁运动异常，降低左不足，室壁运动异常，降低左心功能，影响心肌收缩力心功能，影响心肌收缩力左室功能不全与长期右心左室功能不全与长期右心室心尖部起搏相关室心尖部起搏相关每增加每增加10%心室起搏累计时间，心室起搏累计时间，相当于增加相当于增加20CHF住院的风
3、险住院的风险已经被证实的右室心尖部起搏的危害已经被证实的右室心尖部起搏的危害基于心房的起搏较之心室基于心房的起搏较之心室起搏而言，具有较低的房起搏而言，具有较低的房颤发生率颤发生率我们的策略是：尽量减少右心室心尖部起搏我们的策略是：尽量减少右心室心尖部起搏AVAV负滞后负滞后负滞后负滞后Search AVSearch AVMVPMVP功能功能MVP：提供功能性AAI/R起搏，同时具有心室监测功能，在发生暂时或永久AV阻滞时，及时给与DDD/R备用起搏益处：通过减少不必要的RV起搏，促进自身AV传导Sweeney M, Shea J, Fox V, et al. PACE 2003. Vol.
4、26;4(Part II):973 Abstract ID #179.MVP临床研究临床研究MVP 打开打开:中位数中位数 %VP = 0.9平均数平均数 %VP = 4.1%MVP 关掉：关掉：中位数中位数%VP=87.9%平均数平均数%VP=73.8%获得性完全性房室阻滞获得性完全性房室阻滞房室阻滞分类房室阻滞分类n按阻滞程度分类按阻滞程度分类n一度一度n二度二度n三度三度n按解剖学分类按解剖学分类n希氏束上希氏束上n希氏束内希氏束内n希氏束下希氏束下高度房室阻滞：连续高度房室阻滞：连续3个个以上以上P波被阻滞的严重二波被阻滞的严重二度阻滞。度阻滞。房颤心律中，如果房颤心律中，如果RR问问
5、歇歇5s，应考虑存在高，应考虑存在高度房室阻滞。度房室阻滞。房室阻滞房室阻滞n房室阻滞是否需要起搏治疗决定于阻滞位置和患者是否有症状。n多数II度I型房室阻滞发生在房室结内nII度II型房室阻滞多发生在房室结下房室阻滞病因房室阻滞病因n可逆性可逆性n电解质紊乱电解质紊乱n迷走神经张力过高迷走神经张力过高n围术期低温围术期低温n手术后局部炎症手术后局部炎症n不可逆性不可逆性n结节病结节病n淀粉样变淀粉样变n神经肌肉疾病神经肌肉疾病n手术或消融损伤手术或消融损伤I 类适应症类适应症nIII 房室和高度阻滞，阻滞在任何水平、并伴有：房室和高度阻滞，阻滞在任何水平、并伴有：n有症状的心动过缓（包括心衰
6、症状）及有症状的心动过缓（包括心衰症状）及由此导致室性心律由此导致室性心律失常失常(C)n因心律失常或其它情况需用药而导致心动过缓因心律失常或其它情况需用药而导致心动过缓(C)n无症状、但心搏停止无症状、但心搏停止 3 秒或清醒时逸搏频率秒或清醒时逸搏频率5秒秒(C)n房室交界处射频消融阻断后房室交界处射频消融阻断后(C)n手术后房室传导阻滞不能恢复手术后房室传导阻滞不能恢复(C)n神经肌源性疾病，无论是否有症状神经肌源性疾病，无论是否有症状(B)房室阻滞房室阻滞房室阻滞房室阻滞nI类适应证类适应证nII 房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，只房室传导阻滞，不论阻滞的类型和位置，只要有症状性心
7、动过缓要有症状性心动过缓(B)n运动时合并运动时合并II或或IIIAVB，尽管无心肌缺血证据，尽管无心肌缺血证据(C)心率对血流动力心率对血流动力心率对血流动力心率对血流动力学和生活质量的学和生活质量的学和生活质量的学和生活质量的影响影响影响影响双分支或三分支阻滞双分支或三分支阻滞双分支或三分支阻滞双分支或三分支阻滞n双分支阻滞系指心电图上有房室结以下，右束支双分支阻滞系指心电图上有房室结以下，右束支和左束支传导障碍的证据。和左束支传导障碍的证据。n交替性束支阻滞交替性束支阻滞(也称为双侧束支阻滞也称为双侧束支阻滞)是指两侧是指两侧的的3个分支在连续记录的心电图上均有阻滞的证据。个分支在连续记
8、录的心电图上均有阻滞的证据。n三分支阻滞是指心电图记录到三分支阻滞是指心电图记录到3个分支均有阻滞的个分支均有阻滞的证据，如交替性束支阻滞或证据，如交替性束支阻滞或2个分支阻滞合并一度个分支阻滞合并一度房室阻滞。房室阻滞。双分支或三分支阻滞双分支或三分支阻滞n反复晕厥发作是双分支和三分支阻滞常见的表现反复晕厥发作是双分支和三分支阻滞常见的表现n进展为进展为III度或高度房室阻滞度或高度房室阻滞n继发于房室阻滞的恶性室性心律失常继发于房室阻滞的恶性室性心律失常猝死的风险增大，应植入起搏器猝死的风险增大，应植入起搏器 I 类适应证类适应证n双分支或三分支阻滞伴高度房室阻滞或间歇性三度房室阻双分支或
9、三分支阻滞伴高度房室阻滞或间歇性三度房室阻滞滞(证据水平：证据水平：B）。）。n双分支或三分支阻滞伴二度双分支或三分支阻滞伴二度型房室阻滞型房室阻滞(证据水平：证据水平：B)。n交替性束支阻滞交替性束支阻滞(证据水平：证据水平：c)。双分支或三分支阻滞双分支或三分支阻滞传导阻滞的起搏治疗传导阻滞的起搏治疗特点：特点：n依赖心室起搏依赖心室起搏起搏治疗的选择：起搏治疗的选择：n间隔部起搏间隔部起搏nHis束起搏束起搏高位流出道高位流出道低位流出道低位流出道模拟的模拟的AP位显示高位流出道电极位置位显示高位流出道电极位置模拟的模拟的AP位显示低位流出道电极位置位显示低位流出道电极位置RVOTn优点
10、：优点：n较生理的心室除极和机械收缩方式较生理的心室除极和机械收缩方式n改善血流动力学改善血流动力学n缺点：缺点：n非常规植入部位非常规植入部位(右室的流出道右室的流出道)n主动固定电极主动固定电极(螺旋电极螺旋电极) His His束旁起搏束旁起搏NativePaceHis束起搏束起搏n优点：优点：n更加接近正常的心室除极和机械收缩方式更加接近正常的心室除极和机械收缩方式n起搏不会影响血流动力学起搏不会影响血流动力学n缺点：缺点：n需要术中标测需要术中标测His束电位束电位n操作复杂，手术时间长操作复杂，手术时间长起搏器的随访起搏器的随访n新一代的起搏器具有强大的自动化功能和更便新一代的起搏
11、器具有强大的自动化功能和更便捷的远程遥测功能，但是这并不能替代门诊随捷的远程遥测功能，但是这并不能替代门诊随访。访。n全面的起搏器随访常包括对患者临床情况、电全面的起搏器随访常包括对患者临床情况、电池状态、起搏阈值、脉宽、感知功能和电极导池状态、起搏阈值、脉宽、感知功能和电极导线完整性的评估以及对传感器驱动的频率适应线完整性的评估以及对传感器驱动的频率适应性进行优化和对事件进行评估性进行优化和对事件进行评估起搏器随访建议起搏器随访建议n建议患者应在植入起搏器后建议患者应在植入起搏器后13个月内随访个月内随访1次次n然后每然后每612个月随访个月随访1次。次。n接近担保期时，每接近担保期时，每36个月随访个月随访1次。次。
