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1、危重病人的安全管理危重病人的安全管理1 1危重病人的安全管理危重病人的安全管理危重病患者危重病患者是指那些有一个或多个/系统 功能障碍或器官功能衰竭的，生存依赖于先进的仪器 ，需要监测和治疗 2 2危重病人的安全管理危重病人的安全管理最安全的地方在哪里？最安全的地方是在监护病房（ICU）护士医生监测呼吸机输液泵各类抢救仪器3 3危重病人的安全管理危重病人的安全管理 ICU护士的职责提供准确的数据提供准确的数据能分析获得的数据能分析获得的数据能安全使用监测仪器能安全使用监测仪器4 4危重病人的安全管理危重病人的安全管理危重病人安全隐患病人因素病人因素医源性因素医源性因素 医疗护理技术因素医疗护理
2、技术因素 药物因素药物因素 医疗设备因素医疗设备因素 非计划拔管非计划拔管组织管理因素组织管理因素皮肤护理不当皮肤护理不当5 5危重病人的安全管理危重病人的安全管理安全管理对策安全管理对策08/08/2024Iris Meyenburg-Altwarg6ICUICU感染管理感染管理导管安全管理导管安全管理质量监控管理质量监控管理病房质量管理病房质量管理6 6危重病人的安全管理危重病人的安全管理ICUICU病房质量管理病房质量管理制订制订ICUICU的规章制度的规章制度制订各种应急预案制订各种应急预案制订各种管路更换时间制订各种管路更换时间药品的管理药品的管理物品的管理物品的管理仪器设备的管理仪
3、器设备的管理7 7危重病人的安全管理危重病人的安全管理多种卧位功能的多种卧位功能的病床病床床边监护仪床边监护仪各种呼吸机（有各种呼吸机（有创、无创）创、无创）简易呼吸器简易呼吸器中心供氧、中心中心供氧、中心负压吸引、压缩负压吸引、压缩空气空气输液泵及微量注输液泵及微量注射泵射泵防褥疮气垫防褥疮气垫公用的监护设备：公用的监护设备：中心监护网络系中心监护网络系统统除颤仪除颤仪床旁床旁X X线机线机温控毯温控毯1212导联心电图机导联心电图机PICCOPICCO监测仪监测仪消毒设备消毒设备CRRTCRRT便携式气道吸引便携式气道吸引装置装置 设备配置设备配置 仪器均处于备用状态仪器均处于备用状态IC
4、UICU病房监护设备病房监护设备 专人负责专人负责检查、登记、检查、登记、维护维护8 8危重病人的安全管理危重病人的安全管理ICUICU病房质量管理要求病房质量管理要求健全制度有标准实施无标准制定不合理修订不遵守教育9 9危重病人的安全管理危重病人的安全管理质量监控管理质量监控管理- -用药安全用药安全病例：病例：1010月月2323日日2020：0000护士执行时间针时发现护士执行时间针时发现1010床患床患者医嘱为者医嘱为“ “来可信来可信” ”（国产万古霉素）（国产万古霉素）1.0g+NS100ml ivgtt q12h1.0g+NS100ml ivgtt q12h，而药物执行单上，而药
5、物执行单上显示是显示是“ “万古霉素（进口）万古霉素（进口）” ”，告知值班医生，告知值班医生核实后及时予以修改并执行。核实后及时予以修改并执行。4 4月月1010日，日，3 3床血糖高难以控制，医嘱予优泌林床血糖高难以控制，医嘱予优泌林( (混合型混合型)20u/32u)20u/32u早早7 7时晚时晚1010时皮下注射，护士时皮下注射，护士按按4u/0.1ml4u/0.1ml抽药，抽药后再次查对及时发现其抽药，抽药后再次查对及时发现其剂量为剂量为300u /3ml/300u /3ml/支（支（10u/0.1ml10u/0.1ml），及时发），及时发现未发生差错。现未发生差错。 1010危重
6、病人的安全管理危重病人的安全管理给药错误常见原因给药错误常见原因医护人员间沟通不够三基知识不扎实导致用药隐患（1）次序不正确(严重低血钾伴代酸病人) （2）血小板离开血库为什么要尽快输入体内？（3）用药的途径不正确特殊药物氧气（血气分析结果的判断）流程和程序问题1111危重病人的安全管理危重病人的安全管理用药事例用药事例- -保证用药安全保证用药安全必须严格执行“3查7对”（3 Checks and 7 Rights）药品贮存制度给药时间要求高危药品的管理溶酶体的选择冷藏药品冰箱温度的监控要求严格执行医嘱查对制度 1212危重病人的安全管理危重病人的安全管理质量监控管理质量监控管理- -生命体
7、征监测生命体征监测病例：患者林某，女性，病例：患者林某，女性，3333岁，重症肺炎、岁，重症肺炎、ARDSARDS，因，因“ “饮酒后胸闷饮酒后胸闷1515小时小时” ”收住。入院时神收住。入院时神志呈镇静状态，志呈镇静状态，T37.5T37.5，HR151HR151次次/ /分，血压分，血压81/43mmHg,81/43mmHg,，SpOSpO2 299%99%。入院时呼吸机辅助通气，。入院时呼吸机辅助通气，FiOFiO2 260%-80%60%-80%， 医嘱予去甲肾上腺素医嘱予去甲肾上腺素20mg20mg微泵注微泵注入（据血压调节）。入（据血压调节）。2 2小时后血压测不出，小时后血压测
8、不出，SpOSpO2 2测测不出，护理记录：患者四肢肤凉，肢端循环差，不出，护理记录：患者四肢肤凉，肢端循环差，予加强保暖；血压低，医嘱予去甲肾上腺素予加强保暖；血压低，医嘱予去甲肾上腺素20mg20mg加生理盐水至加生理盐水至50ml50ml微泵微泵5ml/h5ml/h注入；患者血压测注入；患者血压测不出，改去甲肾上腺素不出，改去甲肾上腺素7ml/h7ml/h注入注入1313危重病人的安全管理危重病人的安全管理质量监控管理质量监控管理-严密监测血压严密监测血压无创血压（无创血压（NBPNBP）在以下情况测量时可能会不准）在以下情况测量时可能会不准确或不可能进行：确或不可能进行：在极端心率的病
9、人（在极端心率的病人（4040次次/ /分或分或300300次次/ /分）分）或在体外机连接的病人身上不能测量或在体外机连接的病人身上不能测量 严重休克或体温过低，使流向周边的血液减少严重休克或体温过低，使流向周边的血液减少 严重低血压的病人，尤其是当病人的收缩压低严重低血压的病人，尤其是当病人的收缩压低于于50506060HgHg时；时；过量的和连续的病人运动，例如寒颤过量的和连续的病人运动，例如寒颤1414危重病人的安全管理危重病人的安全管理质量监控管理质量监控管理-严密监测血压严密监测血压脑组织存活脑组织存活: : 脑灌注压脑灌注压CPP= MAP -ICPCPP= MAP -ICP正常
10、值正常值: 70 -90 mmHg: 70 -90 mmHgCPP CPP 小于小于50 mmHg 50 mmHg 时脑开始缺血时脑开始缺血维持脑灌注压大于维持脑灌注压大于70mmHg70mmHg才有良好预后才有良好预后颈动脉有搏动相当于SBP有60mmHg股动脉有搏动相当于SBP有70mmHg挠动脉有搏动相当于SBP有80mmHg1515危重病人的安全管理危重病人的安全管理 MBPMBP70mmHg-70mmHg-脑组织受损脑组织受损 MBP MBP60mmHg-60mmHg-心肌组织受损心肌组织受损 MBP MBP50mmHg-50mmHg-肾脏受损肾脏受损 MBP MBP 150mmHg
11、-150mmHg-脑出血脑出血1616危重病人的安全管理危重病人的安全管理质量监控管理质量监控管理-症症 状状 或或 生生 命命 体体 征征 等等 监监 测测窦性心率窦性心率：血容量：血容量，休克，休克, ,低血钾低血钾 ，心，心衰衰 ， 血糖血糖，心包填塞，心包填塞， 发热，缺氧发热，缺氧心率进行性下降：颅内压心率进行性下降：颅内压, ,下壁心梗？疾病下壁心梗？疾病终末期？终末期？ 高血钾高血钾, , 停搏停搏CVP CVP ：血容量：血容量、心包填塞、心包填塞、PEEPPEEP、心衰、心衰 尿量尿量：ANFANF、血容量、血容量、大剂量大剂量收缩血管药物收缩血管药物尿色：酱油色尿色：酱油色
12、/ /溶血溶血1717危重病人的安全管理危重病人的安全管理休克指数休克指数休克指数休克指数: : : :脉搏脉搏脉搏脉搏/ / / /收缩压收缩压收缩压收缩压,0.5,0.5,0.5,0.5为正常为正常为正常为正常 1 1 1 1为轻度休克，失血为轻度休克，失血为轻度休克，失血为轻度休克，失血2020202030303030 1111为休克为休克为休克为休克 1.5 1.5 1.5 1.5为严重休克，失血为严重休克，失血为严重休克，失血为严重休克，失血3030303050505050 2222为重度休克，失血为重度休克，失血为重度休克，失血为重度休克，失血50%50%50%50%尿量尿量尿量尿
13、量: : : :肾血流灌注的重要指标肾血流灌注的重要指标肾血流灌注的重要指标肾血流灌注的重要指标 尿量尿量尿量尿量25ml/h ,25ml/h ,25ml/h ,30ml/h 30ml/h 30ml/h 30ml/h 休克有改善休克有改善休克有改善休克有改善 质量监控管理质量监控管理-症症 状状 或或 生生 命命 体体 征征 等等 监监 测测1818危重病人的安全管理危重病人的安全管理质量监控管理质量监控管理- -仪器设备使用仪器设备使用病例：患者陈某，某日因监护仪血压一直未测出，家属告知护士，护士甲去看了监护仪未发现问题；护士乙了解后用台式血压计测量，患者血压未见异常；随后医生告知是否需换监
14、护仪监测血压，护士丙打开监护仪模式选择，发现是新生儿模式，随后调至成人模式，血压监测恢复正常。1919危重病人的安全管理危重病人的安全管理 设备使用不规范设备使用不规范监护仪监护仪监测报警设置不合理，未结合病人实际，较多是仪器默认值或前一个病人的范围。心率报警：病人自身心率30%上下，同时要考虑安全因素。对于有起搏的病人，必须将起搏设为是 报警绝对不能关闭,QRS波的音量报警可以调到最小2020危重病人的安全管理危重病人的安全管理质量监控管理质量监控管理- -仪器设备使用仪器设备使用除颤仪的使用温控毯的使用呼吸机的使用血糖试纸的存放2121危重病人的安全管理危重病人的安全管理导管的安全管理导管
15、的安全管理标记在位妥善固定确保通畅防止感染2222危重病人的安全管理危重病人的安全管理2024/8/823鼻胃管目的：灌食位置：鼻控气管插管目的：维持呼吸道畅通位置：经由口腔或鼻腔气切套管目的：维持呼吸道畅通位置：颈部中心静脉导管目的：给予输液位置：颈部或鼠蹊部胸腔引流管目的：引流胸腔的液体或气管位置：胸腔导尿管目的：引流尿认位置：泌尿道静脉注射管(点滴)目的：给予输液位置：手部2323危重病人的安全管理危重病人的安全管理导管的安全管理导管的安全管理病例：患者杨某,男,38岁,吸入性肺炎，护理记录单拔管前记录：8:30回抽胃管无异常,予瑞代液胃管内缓慢滴注；11:10瑞代液滴毕,改呼吸机参数C
16、PAP；12:15回抽胃管无异常,予瑞代液胃管内缓慢滴注；13:30试脱机,改鼻导管给氧；14:30瑞代液滴毕,予甲强龙40mg静推st！；14:35停经口气管插管 2424危重病人的安全管理危重病人的安全管理你考虑了吗你考虑了吗？肠内营养滴注的速度试脱机时的准备拔管前准备（胃残留量）2525危重病人的安全管理危重病人的安全管理1.纤维摄入不足2.快速灌注3.微生物污染4.高渗配方5.碳水化合物吸收不良6.不耐受乳糖7.脂肪吸收不良8.胃排空迅速9.冷的配方腹泻腹胀肠蠕动亢进胃肠道并发症胃肠道并发症- -腹泻腹泻与管饲喂养有关原因2626危重病人的安全管理危重病人的安全管理感染性并发症感染性并
17、发症- -吸入性肺炎吸入性肺炎1.误置喂养管,或喂养管退入食道2.胃食道反流；呕吐反射减弱吸入性肺炎原因2727危重病人的安全管理危重病人的安全管理管饲喂养的方式管饲喂养的方式持续滴注：通过重力或使用肠内喂养泵匀速滴注。开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时如病人无不适，可每12-24小时增加250毫升，最大速度为100-125毫升/小时。2828危重病人的安全管理危重病人的安全管理导管的安全管理导管的安全管理 病例：患者郑某，男，病例：患者郑某，男，7878岁，肺癌，因呼吸困难入院，岁，肺癌，因呼吸困难入院，一直经鼻气管插管接呼吸机辅助治疗，病人清醒，较配合；一直经鼻气管插管接呼吸机辅助
18、治疗，病人清醒，较配合；后因插管时间太长（约一个月），予后因插管时间太长（约一个月），予2-222-22下午经皮气切术，下午经皮气切术，手术过程顺利，气切处接呼吸机辅助通气，模式参数不变手术过程顺利，气切处接呼吸机辅助通气，模式参数不变, ,中班患者一直烦躁不安，呼吸机显示呼吸频率过快，中班患者一直烦躁不安，呼吸机显示呼吸频率过快，潮气量潮气量150-420ml,150-420ml,通知医生，予力月西及异丙酚镇静，通知医生，予力月西及异丙酚镇静，减少人机对抗。夜班患者一直未缓解，而且减少人机对抗。夜班患者一直未缓解，而且SpO2SpO2一直一直呈下降趋势呈下降趋势SpO284-90%SpO28
19、4-90%，喉头可闻及痰鸣音，两肺呼，喉头可闻及痰鸣音，两肺呼吸音偏低，腹部膨隆。吸音偏低，腹部膨隆。2929危重病人的安全管理危重病人的安全管理你该如何处理你该如何处理3030危重病人的安全管理危重病人的安全管理处理措施处理措施 呼吸机接膜肺检查呼吸机正常运转； 检查气囊压是否漏气； 吸痰尚顺利，可见少许营养液； 予加强翻身拍背，效果不明显。 通知医生，考虑是否误吸，停止肠内营养。3131危重病人的安全管理危重病人的安全管理处理措施处理措施了解气切术主任执行，排除气切位置过高可能听到气切口有少许“呼呼”声，再次检查气囊无漏气腹部膨隆明显，予接引流袋，见较多气体逸出再次通知医生，考虑气管位置是
20、否有异3232危重病人的安全管理危重病人的安全管理医生处理医生处理 急请耳鼻喉科会诊，纤支镜辅助下，气切套管在声门下，排除气切过高，见气管隆突上方新生物随呼吸上下活动。考虑气管食管瘘可能 拔除气切套管，行经口气管插管 考虑胃胀气明显，持续胃肠减压 -患者病情稳定， SpO295-99%3333危重病人的安全管理危重病人的安全管理ICU护护 士士 临床经临床经验验精湛技精湛技术术快速反应正确反正确反应应处事能处事能力力争取时争取时争取时争取时间间间间3434危重病人的安全管理危重病人的安全管理ICUICU感染管理感染管理 洗手洗手洗手是降低院内感染洗手是降低院内感染的措施的措施3535危重病人的
21、安全管理危重病人的安全管理ICUICU感染管理感染管理 洗手洗手必须洗手的适应证（必须立即参加抢救或急救者除外）必须洗手的适应证（必须立即参加抢救或急救者除外）侵入性操作前侵入性操作前护理病人前（特别对易感病人）护理病人前（特别对易感病人）参加手术操作、处理创伤或采用与侵入性器械有关操作前后参加手术操作、处理创伤或采用与侵入性器械有关操作前后参加诊疗或护理工作中手极可能受细菌污染时，特别是接触参加诊疗或护理工作中手极可能受细菌污染时，特别是接触黏膜、血液、分泌或排泄物以后黏膜、血液、分泌或排泄物以后曾接触过有毒性的或带有流行性菌类的器皿，如小便测量器、曾接触过有毒性的或带有流行性菌类的器皿，如
22、小便测量器、分泌物储存器等分泌物储存器等在处理感染病人或具有特别重要的临床流行病学意义的多重在处理感染病人或具有特别重要的临床流行病学意义的多重耐药菌珠定植病人以后耐药菌珠定植病人以后在高危病区中接触过不同病人者在高危病区中接触过不同病人者洗手既是接触病人前要做的第一件事，也是离开病人或洗手既是接触病人前要做的第一件事，也是离开病人或隔离区域前要做的最后一件事隔离区域前要做的最后一件事3636危重病人的安全管理危重病人的安全管理 完善环节质量 细节决定成败患者的安全患者的安全也是你我的安全也是你我的安全3737危重病人的安全管理危重病人的安全管理3838危重病人的安全管理危重病人的安全管理 耽误您了！耽误您了！对不起对不起3939危重病人的安全管理危重病人的安全管理
