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1、第第21章章 创伤和手术病人的营养治疗创伤和手术病人的营养治疗 背景知识背景知识background n创伤(wound):是指机械损伤。Machinehurt. 创伤、手术创伤、手术WoundOperation负氮平衡负氮平衡negative nitrogen balance代谢需求代谢需求Metabolic demand 保证手术、创伤后的营养需求，促进机体恢复。保证手术、创伤后的营养需求，促进机体恢复。Keepnutritiondemandofwoundandoperation.Promoterecovery 1. 严重创伤病人的营养治疗严重创伤病人的营养治疗 The nutrition
2、al therapy of seriouswound 2. 围手术期病人的营养治疗围手术期病人的营养治疗 The nutritional therapy of perioperative period 3. 短肠综合征病人的营养治疗短肠综合征病人的营养治疗 The nutritional therapy of short bowel syndrome 4. 肠瘘病人的营养治疗肠瘘病人的营养治疗The nutritional therapy of intestinal fistula 严重创伤和大手术的病人，高代谢状态，常伴严重创伤和大手术的病人，高代谢状态，常伴有免疫功能低下。有免疫功能低下。
3、Metabolicdemandisincreasedduringwoundhealingandoperation.Depressimmunefunction. 仅提供充足的能量和氮源的营养治疗方法，并仅提供充足的能量和氮源的营养治疗方法，并不能有效的恢复病人的免疫功能。不能有效的恢复病人的免疫功能。Enoughenergyandnitrogensourceonlycannotrecoverimmunefunctioneffectively.一、营养代谢特点一、营养代谢特点Characteristicofnutrient metabolism二、营养治疗与饮食指导二、营养治疗与饮食指导Nutri
4、tion therapy and dietary guidance 能量代谢能量代谢Energymetabolism糖代谢糖代谢Glucose metabolism蛋白质代谢蛋白质代谢Proteinmetabolism脂肪代谢脂肪代谢Fat metabolism静息能量消耗静息能量消耗（rest energy expenditure, REE）增加。增加。 儿茶酚胺分泌增加，血糖升高儿茶酚胺分泌增加，血糖升高Catecholamine secretion, blood glucose increased 分解增加，负氮平衡分解增加，负氮平衡Decomposition increased neg
5、ative nitrogen balance脂肪动员增加脂肪动员增加Fat mobilization increase早期使用肠外营养，病人肠道功能容许尽早使用肠内营养。早期使用肠外营养，病人肠道功能容许尽早使用肠内营养。parenteralnutritionshouldbeused,patientswhobowelfunctionallowedshoulduseenteralnutritionearlier.膳食由流质饮食、半流质饮食、软质饮食向普通饮食过渡。膳食由流质饮食、半流质饮食、软质饮食向普通饮食过渡。 Diettransformfromliquiddiet,semi-liquidd
6、iet,softdietdiettonormaldietgradually.能量能量Energy早期，分解代谢，早期，分解代谢，15001800kcal/d early period,catabolism恢复，合成代谢，恢复，合成代谢，20002500kcal/d recovery, anabolic 能量需求基础能量消耗（能量需求基础能量消耗（BEE）活动系数活动系数体温系数体温系数应激系数应激系数 男性男性BEE=66.4713.75体重（体重（kg）5.00身高（身高（cm）6.76年龄（岁）年龄（岁）女性女性BEE=655.109.46体重（体重（kg）1.85身高（身高（cm）4.6
7、8年龄（岁）年龄（岁）糖和脂肪糖和脂肪Carbohydrate and fat蛋白质蛋白质Protein蛋白质供给量应达到蛋白质供给量应达到23g/（kgd）优质蛋白占优质蛋白占50%以上。以上。Proteinsupplyshouldreach23g/(kgd)High-qualityprotein,accountingformorethan50%.增加谷氨酰胺的供给量增加谷氨酰胺的供给量，促进恢复。促进恢复。Increasethesupplyofglutaminetopromoterecovery.提供能量和必须脂肪酸。提供能量和必须脂肪酸。Provideenergyandessential
8、fattyacids.脂肪供能应占总能量的脂肪供能应占总能量的30%35%，其余所需能，其余所需能量由碳水化合物和蛋白质提供。量由碳水化合物和蛋白质提供。Fataccountfor30%35%totalenergy,andtherestrequiredprovidingbythecarbohydrateandprotein.矿物质与维生素矿物质与维生素Mineralsandvitamin促进组织修复，胶原合成。由含以上营养素丰促进组织修复，胶原合成。由含以上营养素丰富的食物提供，必要时也可使用相应制剂。富的食物提供，必要时也可使用相应制剂。Promotetissuerecovery,colla
9、gensynthesis.Providewithfoodcontainedrichnutrients,ifnecessary,canalsousecorrespondingagents.一、营养代谢特点一、营养代谢特点Characteristicofnutrient metabolism二、营养治疗与饮食指导二、营养治疗与饮食指导Nutrition therapy and dietary guidance 手术创伤初期，机体处于应激状态，表现手术创伤初期，机体处于应激状态，表现为交感为交感-肾上腺髓质系统兴奋。肾上腺髓质系统兴奋。 肾上腺素、去甲肾上腺素、糖皮质激素、肾上腺素、去甲肾上腺素、糖
10、皮质激素、生长激素和胰高血糖素分泌增加，从而影响营生长激素和胰高血糖素分泌增加，从而影响营养物质的代谢养物质的代谢 。Attheinitialsurgicalwoundtime,thebodyisinstress,manifestedassympathetic-adrenalsystemexcited.Epinephrine,norepinephrine,glucocorticoid,growthhormoneandglucagonsecreteincreasingly,andaffectingthemetabolismofnutrients.糖代谢糖代谢Glucose metabolism脂
11、肪代谢脂肪代谢Fat metabolism蛋白质代谢蛋白质代谢Proteinmetabolism水、电解质水、电解质代谢代谢Water and electrolyte metabolism分解增加，负氮平衡分解增加，负氮平衡Decomposition increased negative nitrogen balance分解过度，必需脂肪酸缺乏分解过度，必需脂肪酸缺乏Overdecompositionlackofessentialfattyacids儿茶酚胺分泌增加，血糖升高儿茶酚胺分泌增加，血糖升高Catecholaminesecretion,bloodglucoseincreased水、电
12、解质代谢紊乱水、电解质代谢紊乱Water,electrolytemetabolismdisorder手术前的营养治疗与饮食指导手术前的营养治疗与饮食指导Pre-operativenutritionaltherapyanddietaryguidance术前应尽量改善病人的血红蛋白、血清总蛋白及其他各项营术前应尽量改善病人的血红蛋白、血清总蛋白及其他各项营养指标，养指标，最大限度地提高其手术耐受力。最大限度地提高其手术耐受力。 preoperative patients hemoglobin, serum total protein and other nutritional indicators
13、 should be tried to improve to maximize the tolerance of its operation.尽量采用肠内营养治疗，尽量采用肠内营养治疗，严重营养不良消化吸收功能障碍者，可联合或单独使用肠外严重营养不良消化吸收功能障碍者，可联合或单独使用肠外营养治疗。营养治疗。Use of enteral nutrition therapy as far as possible, Digestion and absorption of severe malnutrition dysfunction may jointly or separately use of
14、 parenteral nutrition therapy. 能能 量量Energy每日能量供给每日能量供给20002500kcal。Dailyenergysupply：20002500kcal碳水化合物为主要能量来源，占总能碳水化合物为主要能量来源，占总能量的量的65。Carbohydratesasthemainenergysource,accountingfor65%oftotalenergy.脂肪、蛋白质脂肪、蛋白质Fat and Protein脂肪供给量低于正常人，占总能量的脂肪供给量低于正常人，占总能量的1520。Lowerthannormalsupply,Fatsupplyacco
15、untsfor15-20%oftotalenergy.蛋白质充足，优质蛋白占蛋白质充足，优质蛋白占50。Adequateproteinsupply,high-qualityprotein,accountingformorethan50%.矿物质与维生素矿物质与维生素Mineralsandvitamin每天供给维生素每天供给维生素C100mg，胡萝卜素胡萝卜素3mg、维生素维生素B1、B2各各56mg，维生素维生素PP5060mg，有凝血机制障碍者加用维生素有凝血机制障碍者加用维生素K15mg。术前术前710天开始补充天开始补充.Preoperative day 7 to 10 added 手术
16、后的营养治疗与饮食指导手术后的营养治疗与饮食指导Post-operativenutritionaltherapyanddietaryguidance以肠内营养为主，膳食多从要素营养制剂开以肠内营养为主，膳食多从要素营养制剂开始，辅以营养免疫剂，逐步经过流质饮食、半始，辅以营养免疫剂，逐步经过流质饮食、半流质饮食、软质饮食向普通饮食过渡。通常采流质饮食、软质饮食向普通饮食过渡。通常采用少食多餐的供餐方式，必要时可采用肠外营用少食多餐的供餐方式，必要时可采用肠外营养治疗，或肠内、肠外联合营养治疗。养治疗，或肠内、肠外联合营养治疗。Enteralnutritionfirst.Atthebeginni
17、ng,elementsofnutritiondietshouldbesupplied,supplementedwithimmuneagents.Diettransitionfromaliquiddiet,semi-liquiddiet,softtoordinarydietgradually.Ifnecessary,parenteralnutritionorenteral,parenteralnutritioncombinedtherapycanbetreated.胃肠道手术胃肠道手术Gastrointestinalsurgery禁食禁食少渣半流食、半流食少渣半流食、半流食软食软食Fasting
18、Semi-flowlowresiduefood,semi-flowfoodsoftdiet肝、胆、脾手术肝、胆、脾手术Liver,gallbladder,spleensurgery低脂、高蛋白的半流饮食；肝硬化流质软食低脂、高蛋白的半流饮食；肝硬化流质软食Low-fat,semi-flowhigh-proteindiet;cirrhosisliquiddiet.口腔、咽喉部手术口腔、咽喉部手术Mouth,throatsurgery禁食禁食冷流质饮食冷流质饮食少渣半流食少渣半流食 软食软食FastingColdliquiddietSemi-flowlowresiduefoodsoftdiet其他
19、部位手术其他部位手术Otherpartsoftheoperation颅脑损伤和昏迷颅脑损伤和昏迷 管饲肠内营养管饲肠内营养慢性消耗性疾病慢性消耗性疾病 高蛋白膳食高蛋白膳食能能 量量Energy卧床休息男性病人，卧床休息男性病人，每日供给能量每日供给能量2000kcal，女性为，女性为1800kcal。Malepatientwithbedrest,dailysupplyofenergyis2000kcal,andwomenis1800kcal.能经常下床活动后，应增加到能经常下床活动后，应增加到25003000kcal。patientswhocanactivityshouldbeincreas
20、edto25003000kcal.能量需求基础能量消耗（能量需求基础能量消耗（BEE）活动系数活动系数体温系数体温系数应激系数应激系数 男性男性BEE=66.4713.75体重（体重（kg）5.00身高（身高（cm）6.76年龄（岁）年龄（岁）女性女性BEE=655.109.46体重（体重（kg）1.85身高（身高（cm）4.68年龄（岁）年龄（岁）糖、脂肪、糖、脂肪、蛋白质蛋白质Energy糖每天供给量糖每天供给量300400g，脂肪供给总能量，脂肪供给总能量的的20%30% 。SupplyofCarbohydrate300400gaday,supplyoffataccountto20%30
21、%oftotalenergy.蛋白质供给充足，每日供给量应达蛋白质供给充足，每日供给量应达100140g。Adequatesupplyofprotein.100140gproteinshouldbesuppliedperday.矿物质与维生素矿物质与维生素Minerals and vitamin维生素维生素C，术后每日供给，术后每日供给5001000mg。B族维生素族维生素每日给予量可增加至正常供给量的每日给予量可增加至正常供给量的23倍。倍。VitaminCshouldbesuppliedwith5001000mgperday.thevolumeofVitaminBshouldbesuppl
22、ied2to3timesmorethannormal.钾、钠、镁、锌、铁钾、钠、镁、锌、铁 Potassium,sodium,magnesium,zinc,iron一、营养代谢特点一、营养代谢特点Characteristicofnutrient metabolism二、营养治疗与饮食指导二、营养治疗与饮食指导Nutrition therapy and dietary guidance 短肠综合征是指小肠切除后，因小肠吸收短肠综合征是指小肠切除后，因小肠吸收面积不足，造成营养素吸收不良，引起以腹泻、面积不足，造成营养素吸收不良，引起以腹泻、水电解质紊乱和进行性营养不良等为主要临床水电解质紊乱和进
23、行性营养不良等为主要临床表现的综合征。表现的综合征。 Shortbowelsyndromeiscausedbythevolvulus,mesenteryangei-embolismandseriousabdominalinjury,malignanttumorandsoon,whichwillleadtobecutandreduceabsorptionsurfaceofthesmallintestinestoarousethemalabsorptionsyndrome.短肠综合征短肠综合征Short bowel syndrome切除小肠上段切除小肠上段Resectionofuppersmall
24、intestine 切除小肠下段切除小肠下段Resectionoflowersegmentsmallintestine 切除回盲瓣切除回盲瓣ResectionofBauhinsvalve胃肠道功能胃肠道功能Gastrointestinalfunction三大供能营养素三大供能营养素多数维生素多数维生素部分矿物质降低部分矿物质降低Main energy nutrients majority of vitamin part of mineralswill decrease. 维生素维生素B12胆汁酸吸收障碍胆汁酸吸收障碍VitaminB12Bileacidabsorptionwilldecreas
25、e.小肠排空加快小肠排空加快营养吸收不充分营养吸收不充分Speed up the emptying of small intestine andnutrient absorption is inadequate. 消化液损失消化液损失胃肠道动力紊乱胃肠道动力紊乱DigestivejuicelossGastrointestinalmotilitydisorders肠外营养肠外营养Parenteralnutrition肠内营养肠内营养Enteralnutrition谷氨酰胺和生长激谷氨酰胺和生长激素素能量供给量为能量供给量为能量供给量为能量供给量为303040kcal/40kcal/（kgdkgd
26、），），），），采用糖和脂肪双能源形式供给，糖采用糖和脂肪双能源形式供给，糖采用糖和脂肪双能源形式供给，糖采用糖和脂肪双能源形式供给，糖/ /脂比为脂比为脂比为脂比为1:11:12:12:1；氮的供给量为；氮的供给量为；氮的供给量为；氮的供给量为0.150.150.20g/0.20g/（kg.dkg.d），氮），氮），氮），氮/ /热比为热比为热比为热比为1:1671:167为宜为宜为宜为宜 用低蛋白、低脂肪流食作为过渡，增加对用低蛋白、低脂肪流食作为过渡，增加对用低蛋白、低脂肪流食作为过渡，增加对用低蛋白、低脂肪流食作为过渡，增加对肠道的刺激。由每次肠道的刺激。由每次肠道的刺激。由每次肠道的
27、刺激。由每次202030ml30ml开始，若病人能开始，若病人能开始，若病人能开始，若病人能耐受，无胃肠道不良反应，可增至每次耐受，无胃肠道不良反应，可增至每次耐受，无胃肠道不良反应，可增至每次耐受，无胃肠道不良反应，可增至每次5050100m1100m1，每日，每日，每日，每日3 36 6次。食物宜选用稀米汤、稀次。食物宜选用稀米汤、稀次。食物宜选用稀米汤、稀次。食物宜选用稀米汤、稀藕粉、果汁水、维生素糖水等。藕粉、果汁水、维生素糖水等。藕粉、果汁水、维生素糖水等。藕粉、果汁水、维生素糖水等。谷氨酰胺与生长激素联合应用，可以增谷氨酰胺与生长激素联合应用，可以增谷氨酰胺与生长激素联合应用，可以
28、增谷氨酰胺与生长激素联合应用，可以增加短肠综合征病人残存小肠对营养素的吸收，加短肠综合征病人残存小肠对营养素的吸收，加短肠综合征病人残存小肠对营养素的吸收，加短肠综合征病人残存小肠对营养素的吸收，能提高肠粘膜对谷氨酰胺的利用率，维持肠能提高肠粘膜对谷氨酰胺的利用率，维持肠能提高肠粘膜对谷氨酰胺的利用率，维持肠能提高肠粘膜对谷氨酰胺的利用率，维持肠黏膜正常结构和功能，并且显著减少肠外营黏膜正常结构和功能，并且显著减少肠外营黏膜正常结构和功能，并且显著减少肠外营黏膜正常结构和功能，并且显著减少肠外营养需要量。养需要量。养需要量。养需要量。 一、营养代谢特点一、营养代谢特点Characteristi
29、cofnutrient metabolism二、营养治疗与饮食指导二、营养治疗与饮食指导Nutrition therapy and dietary guidance 肠瘘是指肠管与腹腔其他空腔脏器，或与体表间存在异常的通道。肠内容物漏出体表称为外瘘，漏入其他空腔脏器称为内瘘。外伤、手术、炎性肠道疾病、肿瘤、放射性损伤等多种因素均可造成肠瘘。Intestinal fistula is defined that some intestinal contents come out of the intestines and enter into the cavum viscera of the ab
30、domen caused by the abnormal perforation in the intestinal wall. The common intestinal fistula in the clinic is caused by the incomplete suture of the intestinal wall, the artificial anus, the trauma of the abdomen, the infection of the abdomen or the tumour.水、电解质紊乱和酸碱平衡失调水、电解质紊乱和酸碱平衡失调Water, electr
31、olyte and acid-base balance disorders.消化酶大量丢失消化酶大量丢失Digestive enzymesmissing 营养物质摄入不足营养物质摄入不足Inadequate intake of nutrients肠外营养肠外营养Parenteralnutrition肠内营养肠内营养Enteralnutrition谷氨酰胺和生长激谷氨酰胺和生长激素素热能供给为热能供给为热能供给为热能供给为202025kcal/25kcal/（kgdkgd），以），以），以），以糖和脂肪乳双能源的形式供能，糖供给为糖和脂肪乳双能源的形式供能，糖供给为糖和脂肪乳双能源的形式供能，糖
32、供给为糖和脂肪乳双能源的形式供能，糖供给为150150200g/d200g/d，糖和脂肪热卡比，糖和脂肪热卡比，糖和脂肪热卡比，糖和脂肪热卡比1:11:1，脂肪，脂肪，脂肪，脂肪乳以中长链为主供给，以氨基酸为氮源，乳以中长链为主供给，以氨基酸为氮源，乳以中长链为主供给，以氨基酸为氮源，乳以中长链为主供给，以氨基酸为氮源，热热热热/ /氮比氮比氮比氮比100:1100:1150:1150:1。 食物的选择开始时为流食，逐步过渡到食物的选择开始时为流食，逐步过渡到食物的选择开始时为流食，逐步过渡到食物的选择开始时为流食，逐步过渡到半流食或软食，也可以选用肠内营养制剂，半流食或软食，也可以选用肠内营
33、养制剂，半流食或软食，也可以选用肠内营养制剂，半流食或软食，也可以选用肠内营养制剂，给予的原则由少到多、由稀到稠，同时减少给予的原则由少到多、由稀到稠，同时减少给予的原则由少到多、由稀到稠，同时减少给予的原则由少到多、由稀到稠，同时减少并最终停用肠外营养治疗。能量按每日能量并最终停用肠外营养治疗。能量按每日能量并最终停用肠外营养治疗。能量按每日能量并最终停用肠外营养治疗。能量按每日能量消耗量供给，蛋白质占总能量的消耗量供给，蛋白质占总能量的消耗量供给，蛋白质占总能量的消耗量供给，蛋白质占总能量的1515，碳水，碳水，碳水，碳水化合物占化合物占化合物占化合物占60606565，脂类占，脂类占，脂
34、类占，脂类占25253030。 谷氨酰胺是肠黏膜的重要能源物质，可谷氨酰胺是肠黏膜的重要能源物质，可谷氨酰胺是肠黏膜的重要能源物质，可谷氨酰胺是肠黏膜的重要能源物质，可作为氮源参与蛋白质的合成；生长抑素能减作为氮源参与蛋白质的合成；生长抑素能减作为氮源参与蛋白质的合成；生长抑素能减作为氮源参与蛋白质的合成；生长抑素能减少肠液量，与肠外营养治疗合用可以进一步少肠液量，与肠外营养治疗合用可以进一步少肠液量，与肠外营养治疗合用可以进一步少肠液量，与肠外营养治疗合用可以进一步减少肠瘘流量，促进瘘口自愈；生长激素可减少肠瘘流量，促进瘘口自愈；生长激素可减少肠瘘流量，促进瘘口自愈；生长激素可减少肠瘘流量，促进瘘口自愈；生长激素可以改善营养状态与组织愈合能力。以改善营养状态与组织愈合能力。以改善营养状态与组织愈合能力。以改善营养状态与组织愈合能力。
