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1、CRRT在在ICU中的应用中的应用重症医学科重症医学科 陈岩陈岩提提 纲纲v CRRT CRRT如何净化血液如何净化血液v 选择何种治疗模式选择何种治疗模式v 如何抗凝如何抗凝v 护理相关的问题护理相关的问题CRRT的概念的概念nC：continuous连续连续、不间断的不间断的nR：renal肾脏的肾脏的nR：replacement替代替代nT：therapy疗法疗法连续肾替代治疗连续肾替代治疗1. CRRT如何净化血液如何净化血液它可以通过以下三种方式它可以通过以下三种方式清除可溶性分子清除可溶性分子v1.弥散（弥散（Diffusion）v2.对流对流 (Convection）v3.吸附吸
2、附(Adsorption)溶质清除机理溶质清除机理 弥散弥散弥散弥散 对流对流对流对流驱动力驱动力驱动力驱动力浓度梯度浓度梯度浓度梯度浓度梯度跨膜压跨膜压跨膜压跨膜压（TMPTMP）驱动力驱动力驱动力驱动力弥弥 散散Jd = D T A (d dc/d dx)弥散系数弥散系数弥散系数弥散系数温度温度温度温度表面积表面积表面积表面积浓度梯度浓度梯度浓度梯度浓度梯度距离距离距离距离对对 流流Jc = Qf uf/p滤过率滤过率滤过率滤过率超滤浓度超滤浓度超滤浓度超滤浓度. .血浆浓度血浆浓度血浆浓度血浆浓度Jc = Qf uf/pQf = Kf TMP滤过率滤过率滤过率滤过率= =滤过系数滤过系数
3、滤过系数滤过系数 跨膜压跨膜压跨膜压跨膜压UfUf rate (ml/min) rate (ml/min)0 0超滤率与跨膜压对膜的通透性的影响超滤率与跨膜压对膜的通透性的影响TransmembraneTransmembrane pressure (mmHg) pressure (mmHg)0 050501001001501502002001001008080606040402020CellulosicCellulosic membrane membrane纤维质膜纤维质膜纤维质膜纤维质膜KfKf 滤过系数滤过系数滤过系数滤过系数 = 6 ml/h/mmHg x m= 6 ml/h/mmHg
4、x m2 2Synthetic membraneSynthetic membrane 人工膜人工膜人工膜人工膜KfKf 滤过系数滤过系数滤过系数滤过系数= 40 ml/h/mmHg x m= 40 ml/h/mmHg x m2 20 100 200 300 4000 100 200 300 400ULTRAFILTRATIONULTRAFILTRATION超滤超滤超滤超滤 (ml/min)(ml/min)TransmembraneTransmembrane Pressure Pressure 跨膜压跨膜压跨膜压跨膜压(mmHg)(mmHg)10010080806060404020200 018
5、0180160160140140120120KfKf = ml / h / mmHg x m = ml / h / mmHg x m2 2Boundary layer Boundary layer L Limitationimitation边界层面的局限性边界层面的局限性边界层面的局限性边界层面的局限性ProteinProteinLayer Layer FormationFormation蛋白质层蛋白质层形成形成UfUfSieving Sieving CcoefficientCcoefficient 筛系数筛系数筛系数筛系数0.000.00随时间改变过筛系数随时间改变过筛系数Molecular
6、 Weight Molecular Weight 分子量分子量分子量分子量 (Daltons)(Daltons)101010101010101010102 23 34 45 51.001.000.800.800.600.600.400.400.200.20Beginning开始开始After 12 hours12小时后小时后随时间改变的超滤效果随时间改变的超滤效果2020181816161414121210108 86 64 42 20 01 12 24 48 812121616202024246 6Hours of Treatment 治疗时间治疗时间( ml / min )吸吸 附附炎性介
7、质、炎性介质、内毒素内毒素吸附作用吸附作用100S 达到有效抗凝达到有效抗凝 出血风险：出血风险：15-35S：2.9%0 45-55S：7.4%0 维持在维持在40-60S 鱼精对抗：鱼精对抗：1mg: 100IU 低分子低分子肝素（肝素（LMWH）抗凝）抗凝主要作用：主要作用： 1、不影响抗凝血酶活性、不影响抗凝血酶活性 2、抑制、抑制fXa 活性活性 低分子低分子肝素肝素使用方法使用方法v 5000U加入预充液中加入预充液中 浸泡浸泡1小时小时 首剂量：首剂量：1250-2500IU 维持量：维持量：1250U/4hr使用使用低分子低分子肝素的监测肝素的监测方法方法v 抗抗fXa活性：活
8、性：0.3-0.6IU/ml 达到有效抗凝达到有效抗凝 出血风险：出血风险：0.45-0.8IU/ml 临床监测困难临床监测困难 鱼精对抗部分有效鱼精对抗部分有效 局部局部枸橼酸抗凝枸橼酸抗凝n一种仅对管路抗凝而不影响病人的抗凝方法在滤器前注入枸橼酸n枸橼酸螯合钙(和镁),使得循环内的离子钙浓度非常低(0.4mmol/L). 可以导致凝血困难(但导致丧失钙和镁).n要利用不同的静脉通路对病人予以及时补充钙和镁简化局部枸橼酸抗凝简化局部枸橼酸抗凝n仅仅使用枸橼酸置换液替代传统的乳酸液并且不用缓冲液, 不含钙和镁n置换液中的枸橼酸(前置换)可以在抗凝的同时提供缓冲液n钙和镁都可以通过深静脉通路补充
9、4、护理相关的问题、护理相关的问题n护理操作与护理操作与CRRT血流变化血流变化 有关吗？有关吗？护理措施护理措施导致血流下降导致血流下降五分之一的护理行为五分之一的护理行为 Schematic diagram of Doppler ultrasound transducer probe and bedside photo of the probe attached to CRRT blood line. 多普勒超声流速仪的示意图. Undetected flow reduction. 未被发现的血流下降未被发现的血流下降Compressed wave demonstrating flow r
10、eductions increasing in severity with time.随着时间推移, 流速变化越来越大Baseline flow. 对照流速episode of flow reduction血流下降期progressive flow reduction持续血流下降插管位置和护理行为互相关联插管位置和护理行为互相关联n=50p=0.02多数护理行为与血流下降相关多数护理行为与血流下降相关, 其中以锁骨下静脉置管最甚其中以锁骨下静脉置管最甚!其他问题n CRRT相关的感染n 水电平衡的监测n 报警的响应 n 抗凝剂的按时给予CRRT护理n任务繁重n2:1 护士/床位n专业培训谢谢谢谢！
