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1、心律失常诊疗思维心律失常诊疗思维徐州医学院附院徐州医学院附院 陈清枝陈清枝一、一、床边诊断：床边诊断：n临床上只要充分利用与发挥听诊的作用，参照体检、ECG、，对绝大多数的心律失常能够作出初步诊断。（一）（一）整齐的心律：整齐的心律：n心率正常者：绝大多数为窦性心律，少数为0AVB或房速伴2：1传导阻滞，房扑4：1传导，交界处心律n 心率过速者：以窦速最常见，其次是异位性心动过速，最少见的是房扑2：1传导n 心率过缓者：窦缓0AVB或0AVB；2：1窦房阻滞，连接处心律（二）（二）不整齐的心律：不整齐的心律：n 心率正常者：主要是过早搏动，窦不齐，慢速型房颤，AVB文氏型n 心率过速者：房颤多
2、见，窦速伴早搏，房速、房扑有不规则传导n 心率过缓者：窦缓并窦不齐0AVB不规则传导二、心律失常监测的意义：二、心律失常监测的意义：n频率比=（迷走N/交感N）S 60-10次/minn当心肌缺血时，使心肌静止电位下降，如果继续下降至60mv时，所有快通道均关闭，当心率慢到一定程度回出现室性快速型心律失常n如果心率快时，会出现分层传导，易折返n颈交感N链占优势时易发生室性快速型心律失常 Rukens试验公式：应激交感N 内源性儿茶酚胺CAMP/CGMP比值慢性通道开放折返n故心率应控制在60-100次/min为宜n心律性质：心律性质：n危重病人不存在生理性早搏，但有良性和恶性早搏区分。是否有血
3、流动力学障碍来判断nSVI=SV/BSA 如果下降30%为不良征象nHans提出：易损指数：易室颤=前周期*QT/偶联间期 良性1.1 恶性1.1 1.21.4室颤易导 1.4 室颤n室早分级：Lowns级nR on T，r on p：快心率时R on T不易室颤、室速 如果慢心率时R on T易室、室颤n如果低K，Q-T延长QTc=QT/R-R0.42 易室颤、室速n缓缓慢慢性性心心律律失失常常：窦缓窦房阻滞 4560次/min为高频性窦缓n45次/min为低频性窦缓：经常合并窦房阻滞、窦缓慢通道开放易诱发快速型心律失常，易折返，停搏3秒以上应安装起搏器n 电-机械分离：心电图与心音图同步监
4、护，正常人Q-TQS2n 当Q-TQS2 即为电-机械早期分离。n 当ECG中：R+R+RAVL+RAVF+RV1-6 R42mm 伴QT延长，T倒为电-机械分离n 恒速型室速 120160次/min 75%转为室颤，加速型室速 100%转为室颤n 预激合并快速房颤n 00AVB电生理不稳定n AMI 心肌层有碎裂电现象，局部呈室颤，而外膜仍为梗塞图形n 病窦，三束支传导阻滞n预后指数：预后指数： PI=PWPPEP/LVEF值越高预后越差。正常值3三、心律失常诊断技术进展：三、心律失常诊断技术进展：n 心电图应用技术：心电图应用技术： 时间容量扩大：存储式心电图电脑记录回放，Holter E
5、CG可达72小时全信息记录 窨空间容量的扩大：体表电位图，心表电位图、心内膜电位图用36200个电极，心室晚电位图提示折返激动 精确度提高：希氏束电图、高频宽带心电图，正交心电图、遥测心电图n 运运动动负负荷荷心心电电图图：运动后早搏增多，提示病理性冠心病易诱发复杂性心律失常n 食食道道心心电电图图：心房起搏，诱发和终止心动过速，观察房室关系n 临临床床电电生生理理检检查查：插入多极导管，频率其搏程序刺激，心内膜标测对复杂心律失常的定性、定位和治疗取得重大进展四四、病理性室性早搏的识别和治疗病理性室性早搏的识别和治疗n 病理性早搏是取决于基础心脏病的状况，心脏病变、冠脉多支病变决定其预后。（一
6、）（一）有病理意义的室早：有病理意义的室早：n 室早：QRS波有切迹，0.16s，振幅10mm。T波与主波方向一致，T波变深尖倒置；升降支对称n 室早级数在louwns三级以上，即多源、多形或串成对出现，R on T，R on P为危险信号n 舒张早期指数PI=R-R/Q-T1，舒张晚期室早指数PI= R-R/Q-T1.6，联律不固定。n 室性早搏伴阿斯综合征发作，或者0AVB伴室性早搏、隐匿性室早。房早连接处早搏并存者均提示器质性病变。n室早呈qR或QR对AMI早期诊断有重要参考价值，AMI经Holter连续612小时观察20次/小时仍有高度猝死危险n 左室受累为主（冠心、高心）。室早多来自
7、左心室而且早搏发生在ECG有ST-T改变和Q-T延长者n 服用洋地黄期间新出现的室早或低K时出现早搏者n 室性并行心律，室早后几个窦性心动出现继发性P-ST-T改变者（二）（二）治疗原则：治疗原则：n 二尖瓣脱垂、心肌肥厚有儿茶酚胺上升所致室早，用-受体阻滞剂如美多心安、氨酰心安、索他洛尔n 一般采用胺碘酮、双异丙吡胺、利多卡因、奎尼丁、慢心律、溴苄胺、普鲁卡因酰胺及心律平等n手术治疗：药物无效并室速者，可电生理检查起搏点和折返途径，然后作心内膜切除术，心内膜环形切除术成功率达90%以上，特别有室壁病n导管电灼：损伤小，心内膜标测室早点。然后电极导管发电130240瓦秒，或射频消融n埋藏自动除
8、颤器，智能电脑抗心律失常起搏器五、心动过速诊治近况：五、心动过速诊治近况：n其发生机理以异位起搏点自律性增高（4位相斜率增加）、异常触发活动以晚电位，振荡电位多见以及冲动折返和环形运动n体表ECG对阵发性心动过速诊断正确率达7080%，折返性室上速（PSVT）。 最常见的是房室折返性心动过速（AVNRT）约占60%， 其次是房室反复性心动过速（AVRT）约占30%，AVNRT的P波是逆行型，AVRT的P波形态取决于通路。n型房性阵发性心动过速是短阵不规则，反复发作，多数1：1下传。型阵发性房速系慢性房速，房颤前奏。 型阵发性房速系长阵性，快速160次/分，绝对规则，非阵发性房速似窦律，多源性房
9、速为P-R不等，P-P不等不同形态P波n 阵发性室性心动过速： 恒速型室速120160次/分，75%转为室颤。 加速型室速100%转为室颤 减速型预后良好，几乎不发生室颤 非阵发性室速并行收缩性室速，双重性室速，反复型室速应该细查病因n 阵发性室速诊断的特异性指标，但不敏感；房室分离（脱节）仅占50%，心率160次/分，不易辨认。QRS波正常的和室性融合波仅12%，而敏感性高而不特异性的指标如原无束支阻滞者QRS0.14，电轴-300，左束支阻滞型QS波一致性等n治疗原则：治疗原则： 利多卡因、普鲁卡因酰胺、索他洛尔、胺碘酮、溴苄胺、心律平、电除颤、抗心律失常起搏器以及手术治疗The End !
