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1、糖尿病糖尿病规规范化治范化治疗疗湖南省人民医院内分泌科湖南省人民医院内分泌科张张 弛弛1 1糖尿病的危害糖尿病的危害 发病率高发病率高 致死致残率高致死致残率高 医疗费用高医疗费用高 发病隐袭发病隐袭 不可治愈性不可治愈性2 2发病率高发病率高1 1患者人数（亿）患者人数（亿）3 32.52.52 21.51.50.50.50 01.201.351.752.393.00在发达在发达国家上国家上升升4545，在发展在发展中国家中国家上升上升20020019941994年年19971997年年20002000年年20102010年年20252025年年糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显糖
2、尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显WHO 20013 3中国中国糖尿病流行情况糖尿病流行情况3.50%3.50%3.00%3.00%2.50%2.50%2.00%2.00%1.50%1.50%1.00%1.00%0.50%0.50%0.00%0.00%0.67%2.51%3.21%患病率（患病率（%)%)19801980年年19941994年年19961996年年15 15 年上升约年上升约4-54-5倍，现有糖尿病患者倍，现有糖尿病患者3 3千万，千万，发病率约发病率约5-6%5-6% ，IGTIGT约约3 34 4千万。千万。这其中，超过这其中，超过9595以上的患者为以上的患者为
3、2 2型糖尿病型糖尿病4 4糖尿病并发症患病率糖尿病并发症患病率40%40%35%35%30%30%25%25%20%20%15%15%10%10%5%5%0%0%糖尿病肾病糖尿病肾病足损害足损害神经病变神经病变坏疽坏疽MAU蛋白尿蛋白尿心梗心梗脑卒中脑卒中5 52型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较3倍倍17倍倍5-7倍倍25倍倍 心脑血管疾病心脑血管疾病 失明失明 尿毒症尿毒症 截肢截肢 在美国，在美国，糖尿病肾病糖尿病肾病占尿毒症病人的占尿毒症病人的25%25%，占西方国家，占西方国家终末期肾病终末期肾病的首位。的首位。6 6发病隐袭发病隐袭 糖尿病的确诊状况糖尿病的确诊状况
4、(US, 1996)7 7医疗费用高医疗费用高美国美国19971997年人均的医疗花费年人均的医疗花费Source: ADA. Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in 1997, Diabetes Care, Feb 1998 p.296-3098 8定义定义 糖尿病糖尿病是一种以是一种以高血糖高血糖为共同共同特征的常特征的常见的的综合征，由合征，由胰胰岛素素绝对或相或相对不足和不足和/ /或胰或胰岛素抵抗素抵抗而引起而引起的。的。9 91010 1999年年WHO糖尿病糖尿病诊断断标准准vv 1.1.1.1.有糖尿病症状
5、，同有糖尿病症状，同有糖尿病症状，同有糖尿病症状，同时时任意血糖任意血糖任意血糖任意血糖11.1mmol/L;11.1mmol/L;vv2.2.2.2.FPG7.0mmol/L;FPG7.0mmol/L; vv3.3.3.3.OGTTOGTT中，中，中，中，2h2h血糖血糖血糖血糖11.1mmol/L11.1mmol/L; ; ; ;具具具具备备上述三上述三上述三上述三项项中任何一中任何一中任何一中任何一项项，即，即，即，即怀怀疑糖尿病，具疑糖尿病，具疑糖尿病，具疑糖尿病，具备备其中任意两其中任意两其中任意两其中任意两项项( ( ( (可以同一可以同一可以同一可以同一项项重复重复重复重复) )
6、 ) )即可确即可确即可确即可确诊诊糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病。1111WHO血糖指标图示血糖指标图示糖尿病糖尿病IFG正常糖耐量IGT空腹血糖空腹血糖 (mmol/L)7.0 6.175g OGTT2小时小时 血糖值血糖值(mmol/L)7.811.11212血糖异常的病因学分型与临床分期血糖异常的病因学分型与临床分期分期分期分型分型正常血糖正常血糖 高血糖高血糖 糖糖 尿尿 病病1型糖尿病型糖尿病2型糖尿病型糖尿病其他特殊类型其他特殊类型妊娠糖尿病妊娠糖尿病正常正常糖耐量糖耐量IGT 和和/或或 IFG不需要不需要胰岛素胰岛素需要胰岛素需要胰岛素控制血糖控制血糖依赖胰岛素依赖胰岛素生存生存1
7、313治治 疗疗1414糖尿病控制目标糖尿病控制目标（亚洲（亚洲-太平洋地区太平洋地区2型糖尿病政策组，型糖尿病政策组，2002年）年）理想理想理想理想尚可尚可尚可尚可差差差差血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖血浆葡萄糖mmol/lmmol/l空腹空腹空腹空腹4.46.14.46.17.07.07.07.0非空腹非空腹非空腹非空腹4.48.04.48.010.010.010.010.0GHbA1CGHbA1C % %6.57.57.5血压血压血压血压mmHgmmHg130/80130/80130/80140/90140/90BMIBMIKg/mKg/m2 2男男男男252527272727女女女女
8、242426262626总胆固醇总胆固醇总胆固醇总胆固醇mmol/lmmol/l4.51.11.11.10.91.10.9 0.9 0.9甘油三酯甘油三酯甘油三酯甘油三酯mmol/lmmol/l1.51.52.22.22.22.2LDL-CLDL-Cmmol/lmmol/l2.5 4.0 4.01515 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标l l纠纠正糖尿病患者不良的生活方式和代正糖尿病患者不良的生活方式和代谢谢紊乱紊乱以防止急性并以防止急性并发发症的症的发发生和减小慢性并生和减小慢性并发发症症的的风险风险l l提高糖尿病患者的生活提高糖尿病患者的生活质质量和保持患者良好量和保持患者良好的感的感觉
9、觉是糖尿病治是糖尿病治疗疗目目标标中不可缺少的成分中不可缺少的成分 l l考考虑虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素家庭和心理因素 l l综综合性的治合性的治疗疗 l l饮饮食控制、运食控制、运动动、血糖、血糖监测监测、糖尿病自、糖尿病自我管理教育和我管理教育和药药物治物治疗疗 l l降糖、降降糖、降压压、调调脂、改脂、改变变不良生活不良生活习惯习惯1616 生活方式的干预-饮食治疗l l饮饮食治食治疗疗是所有糖尿病治是所有糖尿病治疗疗的基的基础础，是糖尿，是糖尿病自然病程中任何病自然病程中任何阶阶段段预预防和控制糖尿病手防和控制糖尿病手段中不可
10、缺少的段中不可缺少的组组成部分。不良的成部分。不良的饮饮食食习惯习惯还还可可导导致相关的心血管危致相关的心血管危险险因素如高血因素如高血压压、血脂异常和肥胖的出血脂异常和肥胖的出现现和加重和加重 1717 饮食治疗的目标和原则l l控制体重在正常范控制体重在正常范围围内内,保保证证青少年的生青少年的生长长发发育育l l单单独或配合独或配合药药物治物治疗疗来来获获得理想的代得理想的代谢谢控制控制（血糖、血脂、血（血糖、血脂、血压压) )l l饮饮食治食治疗应疗应尽可能做到个体化尽可能做到个体化l l热热量分配：量分配：2525 3030脂肪、脂肪、5555 6565碳水化合碳水化合物、物、15%
11、16.7mmol/L16.7mmol/L（300mg/dl300mg/dl）时时,应测应测定血、定血、尿尿酮酮体体2525 血糖自我监测的注意事项血糖自我监测的注意事项l l血糖血糖监测时间监测时间l l每餐前每餐前l l餐后餐后2 2小小时时l l睡前睡前l l出出现现低血糖症状低血糖症状时时l l如有空腹高血糖，如有空腹高血糖，应检测应检测夜夜间间的血糖的血糖 l l血糖控制良好或血糖控制良好或稳稳定的病人定的病人应应每周每周监测监测一天一天或两天。具有良好并或两天。具有良好并稳稳定血糖控制者定血糖控制者监测监测的的次数可更少次数可更少l l血糖控制差血糖控制差/ /不不稳稳定的病人或患其
12、他急性病定的病人或患其他急性病者者应应每天每天监测监测直到血糖得到良好控制直到血糖得到良好控制血糖自我监测的注意事项2626 糖化血红蛋白l l糖化血糖化血红红蛋白蛋白A1c(HbA1c)A1c(HbA1c)是是评评价血糖控制方价血糖控制方案的金案的金标标准准l l血糖控制未达到目血糖控制未达到目标标或治或治疗疗方案方案调调整后，糖整后，糖尿病患者尿病患者应应每每3 3个月个月检查检查一次一次HbA1cHbA1cl l血糖控制达到目血糖控制达到目标标的糖尿病患者的糖尿病患者应应每年至少每年至少检查检查2 2次次HbA1cHbA1c2727平均血糖水平mg/dl糖化血红蛋白水平%平均血糖估计值3
13、0.9(糖化血红蛋白值)60.6糖化血红蛋白每变化1%所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.控制目标需要调整治疗2828糖化血清蛋白l l反映反映1-21-2周内的血糖平均水平周内的血糖平均水平 l l在一些特殊情况下，如透析性的在一些特殊情况下，如透析性的贫贫血、急性血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药药物物调调整期等，糖化血整期等，糖化血浆浆蛋白可能更能准确蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖反映短期内的平均血糖变变化化 l l不能做不能做为为血糖控制的目血糖控制的目标标 2929 尿糖和尿酮体的监测l l尿糖的尿糖的监测监测l l尿糖的
14、尿糖的监测监测不能代替血糖的不能代替血糖的监测监测 l l尿糖阴性尿糖阴性时应时应依靠血糖依靠血糖监测监测来了解血糖的来了解血糖的变变化情况化情况l l尿糖的控制目尿糖的控制目标应为标应为阴性阴性 l l尿尿酮酮体的体的监测监测l l是是1 1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要病患者日常糖尿病管理中的重要组组成部分成部分 3030糖尿病的治疗-口服降糖药l l促胰促胰岛岛素分泌素分泌剂剂: :包括磺包括磺脲类药脲类药物和格列奈物和格列奈类药类药物。刺激胰物。刺激胰岛岛 细细胞胞分泌胰分泌胰岛岛素，增加素，增加体内胰体内胰岛岛素的水平
15、。素的水平。l l常用的磺常用的磺脲类药脲类药物：甲磺丁物：甲磺丁脲脲（D860D860），），优优降糖，达美康，美吡达，降糖，达美康，美吡达，灭灭糖尿，糖适平等。糖尿，糖适平等。l l双胍双胍类药类药物物:主要抑制肝主要抑制肝脏脏葡萄糖的葡萄糖的产产生，生，还还可能有延可能有延缓肠缓肠道吸收葡萄糖和增道吸收葡萄糖和增强强胰胰岛岛素素敏感性的作用。敏感性的作用。3131 糖尿病的治疗-口服降糖药l l - -糖苷糖苷酶酶抑制抑制剂剂: :延延缓肠缓肠道道对对淀粉和果糖的淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖吸收，降低餐后血糖l l格列格列酮类药酮类药物物: :属胰属胰岛岛素增敏素增敏剂剂，可通，可通过
16、过减减少胰少胰岛岛素抵抗而增素抵抗而增强强胰胰岛岛素的作用素的作用3232选择降糖药物应注意的事项l l肥胖、副作用、肥胖、副作用、过过敏反敏反应应、年、年龄龄及其他的健及其他的健康状况如康状况如肾肾病、肝病可影响病、肝病可影响药药物物选择选择l l联联合用合用药药宜采用不同作用机制的降糖宜采用不同作用机制的降糖药药物物l l口服降糖口服降糖药药物物联联合治合治疗疗后仍不能有效地控制后仍不能有效地控制高血糖，高血糖，应应采用胰采用胰岛岛素与降糖素与降糖药药的的联联合治合治疗疗或或单单独胰独胰岛岛素治素治疗疗3333选择降糖药物应注意的事项l l三种降糖三种降糖药药物之物之间间的的联联合合应应用
17、的安全性和花用的安全性和花费费- -效益比尚有待效益比尚有待评评估估l l严严重高血糖的患者重高血糖的患者应应首先采用胰首先采用胰岛岛素降低血素降低血糖，减少糖，减少发发生糖尿病急性并生糖尿病急性并发发症的危症的危险险性。性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗疗方案方案3434 糖尿病的治疗胰岛素l l正常人胰正常人胰岛岛素素的生理性分泌可分素素的生理性分泌可分为为基基础础胰胰岛岛素分泌和餐素分泌和餐时时胰胰岛岛素分泌。基素分泌。基础础胰胰岛岛素分素分泌占全部胰泌占全部胰岛岛素分泌的素分泌的40-50%40-50%，其主要的生，其主要的生理作用是理作
18、用是调节调节肝肝脏脏的葡萄糖的葡萄糖输输出速度与大出速度与大脑脑及其他器官及其他器官对对葡萄糖需要葡萄糖需要间间的平衡。餐的平衡。餐时时胰胰岛岛素的主要生理作用素的主要生理作用为为抑制肝抑制肝脏脏葡萄糖的葡萄糖的输输出和促出和促进进进进餐餐时时吸收的葡萄糖的利用和吸收的葡萄糖的利用和储储存存 3535基础和进餐时的胰岛素分泌模式108607 8 9 10 11 12 12 3 4 56 7 8 9A.M.P.M.早餐午餐晚餐7550250基础胰岛素基础血糖胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时间餐后血糖餐时胰岛素分泌36361型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗胰胰岛岛素注素注射射时间时
19、间早餐前早餐前午餐前午餐前晚餐前晚餐前睡前睡前（10pm)10pm)方案方案1 1RIRI或或IAIA+ +NPHNPHRIRI或或IAIARIRI或或IAIANPHNPH方案方案2 2RIRI或或IAIA+ +NPHNPHRIRI或或IAIA+ +NPHNPH方案方案3 3RIRI或或IAIA+ +PZIPZIRIRI或或IAIARIRI或或IAIA注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）3737常用胰岛素制剂和作用特点胰胰岛岛素制素制剂剂起效起效时间时间（h h）高峰高峰时间时间（h h）有效作用有效作用时时间
20、间（h h）药药效持效持续时续时间间（h h）超短效胰超短效胰岛岛素素类类似物似物（IAIA）0.25-0.50.25-0.50.5-1.50.5-1.53-43-44-64-6短效胰短效胰岛岛素素（RIRI）0.5-10.5-12-32-33-63-66-86-8中效胰中效胰岛岛素素（NPHNPH）2-42-46-106-1010-1610-1614-1814-18长长效胰效胰岛岛素素（PZIPZI）4-64-610-1610-1618-2018-2020-2420-24预预混胰混胰岛岛素素70/3070/30，（70%NPH70%NPH30%30%短效）短效）0.5-10.5-1双峰双峰1
21、0-1610-1614-1814-1850/5050/50，（50%NPH50%NPH50%50%短效）短效）0.5-10.5-1双峰双峰10-1610-1614-1814-1838382型糖尿病的胰岛素补充治疗l l在在2 2型糖尿病病程的早期：当血糖型糖尿病病程的早期：当血糖较较高高时时采用采用胰胰岛岛素治素治疗疗可可纠纠正葡萄糖毒性。随后，多数正葡萄糖毒性。随后，多数2 2型糖尿病患者仍可改用型糖尿病患者仍可改用饮饮食控制和口服食控制和口服药药物物治治疗疗l l在在2 2型糖尿病病程的晚期：大多数的型糖尿病病程的晚期：大多数的2 2型糖尿型糖尿病患者需要病患者需要补补充胰充胰岛岛素来使血
22、糖得到良好的素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖控制。在口服降糖药药逐逐渐渐失去控制血糖能力失去控制血糖能力的的时时候，可采用口服降糖候，可采用口服降糖药药和中效或和中效或长长效胰效胰岛岛素的素的联联合治合治疗疗 。当。当联联合治合治疗疗效果仍差效果仍差时时，可完全停用口服可完全停用口服药药，而采用每日多次胰，而采用每日多次胰岛岛素素注射治注射治疗疗或或连续连续皮下胰皮下胰岛岛素素输输注治注治疗疗（胰（胰岛岛素素泵泵治治疗疗）。此）。此时时胰胰岛岛素的治素的治疗疗方案同方案同1 1型糖型糖尿病尿病 39392型糖尿病的治疗程序新诊断的2型糖尿病患者饮食控制、运动治疗超重/肥胖非肥胖二甲双胍或格
23、列酮类或-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或-糖苷酶抑制剂以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意血糖控制不满意血糖控制不满意非药物治疗口服单药治疗口服药间联合治疗40402型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控制不满意口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合血糖控制不满意多次胰岛素*胰岛素补充治疗胰岛素替代治疗注：*有
24、代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用量较大，可加用非胰岛素促分泌剂4141糖尿病急性并发症4242糖尿病急性并发症与糖尿病相关的急性并发症与糖尿病相关的急性并发症l l糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒l l糖尿病高血糖高渗性综合征糖尿病高血糖高渗性综合征l l乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒l l糖尿病低血糖症糖尿病低血糖症4343糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA）糖尿病患者在各种诱因作用下，胰岛素严重不足，升糖激素不适当升高，引起糖、蛋白质、脂肪以及水、电解质、酸碱平衡失调，最终导致高血糖、高血酮、酮尿、脱水、电解
25、质紊乱，并伴有代谢性酸中毒DKA是最常见的一种糖尿病急性并发症4444糖尿病酮症酸中毒（DiabeticKetoacidosis，DKA）胰岛素分泌量升糖激素分泌病理生理脂肪分解高血糖乙酰CoA草酰乙酸酮体羟丁酸丙酮柠檬酸三羧酸循环胰岛素作用严重缺乏乙酰乙酸+4545DKA治疗l l胰胰岛岛素素小小剂剂量（速效）胰量（速效）胰岛岛素安全、有效可按素安全、有效可按0.1u/Kg/0.1u/Kg/小小时时开始，开始，约约4 4 6u/6u/小小时时，血糖下降速，血糖下降速度度7070 110mg/110mg/小小时为时为宜，根据血糖下降速度宜，根据血糖下降速度调调整整胰胰岛岛素用量，尿素用量，尿酮
26、酮体体转转阴后胰阴后胰岛岛素减量或酌情素减量或酌情改改为为皮下注射皮下注射4646DKA治疗l l输液输液 是是抢抢救救DKADKA的重要措施。的重要措施。DKADKA者者输输液量可按原体液量可按原体重的重的10%10%估估计计10001000 2000ml/2000ml/前前4 4小小时时内内40004000 5000ml/245000ml/24小小时时内内4747DKA治疗血糖血糖13.9mmol/L13.9mmol/L以上：以上：可可补补生理生理盐盐水，伴低血水，伴低血压压或休克者或休克者联联合胶合胶体溶液，注意体溶液，注意监测监测血血钠钠 血糖血糖13.9mmol/L9090次次/ /
27、分分l l深呼吸深呼吸时时心率心率变变化：平均每分化：平均每分钟钟做深呼吸做深呼吸6 6次，同次，同时时描描记记心心电图电图，计计算深呼吸算深呼吸时时最大与最大与最小心率之差，正常最小心率之差，正常应应1515次次/ /分，心分，心脏脏自主自主神神经经病病变时变时1010次次/ /分分l l瓦氏瓦氏试验试验：深吸气后尽量屏气然后以：深吸气后尽量屏气然后以1515秒内秒内吹气达吹气达40mmHg40mmHg压压力的速度吹气同力的速度吹气同时时描描记记心心电电图图，正常人最大与最小心率之比，正常人最大与最小心率之比应应1.211.21，心心脏脏自主神自主神经经病病变变者者1.11.1103103握
28、拳试验：持续用力握拳5分钟后立即测血压，正常人收缩压升高16mmHg，如收缩压升高10mmHg，可诊断有心血管自主神经病变体位性低血压：先测量安静时卧位血压，然后嘱患者立即站立，于3分钟内快速测量血压，如收缩压下降30mmHg（正常人10mmHg）可以确诊有体位性低血压，下降11-29mmHg为早期病变24小时动态血压监测：有助于发现夜间高血压104104l lB B超超测测量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量膀胱内残余尿量，如排尿后残余尿量量100ml100ml可可诊诊断有尿潴留断有尿潴留l l经经皮血流量皮血流量测测定：皮肤加温至定：皮肤加温至4545，再降，再降低至低至3535或用力握拳或
29、用力握拳时时皮肤血流量皮肤血流量变变化很化很小小l l经经皮氧分皮氧分压测压测定，皮肤自主神定，皮肤自主神经经病病变时变时氧氧分分压压升高升高l l神神经经活活检检105105糖尿病神经病变的治疗l l糖尿病神经病变治疗的目标糖尿病神经病变治疗的目标l l缓解症状缓解症状l l预防神经病变的进展与恶化预防神经病变的进展与恶化l l病因治疗病因治疗l l纠正高血糖及其他代谢紊乱纠正高血糖及其他代谢紊乱l l已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛已有严重神经病变的糖尿病人，应采用胰岛素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠素治疗，这是因为胰岛素除了能降低血糖纠正代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神正
30、代谢紊乱外，其本身还是免疫调节剂及神经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗经营养因子，对糖尿病神经病变有良好治疗作用作用106106l l对对症治症治疗疗l l止痛：慢心律、三止痛：慢心律、三环类环类抗抑郁抗抑郁剂剂（丙咪（丙咪嗪嗪等）等）、曲、曲马马多、左旋苯丙胺、卡多、左旋苯丙胺、卡马马西平、苯妥英西平、苯妥英钠钠等等l l辣椒素膏辣椒素膏107107l l体体位性低血位性低血压压预预防防为为主主下肢用下肢用弹弹力力绷带绷带加加压压包扎或穿包扎或穿弹弹力袜力袜严严重的体位性低血重的体位性低血压压者可口服氟者可口服氟氢氢考的松考的松禁止使用禁止使用扩张扩张小小动动脉的降脉的降压药压药降降压药
31、剂压药剂量以站位血量以站位血压为压为准，而不能以卧位血准，而不能以卧位血压压为为达达标标血血压压- -胃胃轻瘫轻瘫少食多餐，减少食物中脂肪含量少食多餐，减少食物中脂肪含量口服胃复安、多潘立口服胃复安、多潘立酮酮108108l l腹泻腹泻对对症症处处理理l l膀胱自主神膀胱自主神经经病病变变可用甲基卡巴胆可用甲基卡巴胆硷硷，11受体阻滞受体阻滞剂剂治治疗疗有有严严重尿潴留的年青患者重尿潴留的年青患者应应学会自行消毒外学会自行消毒外阴后阴后导导尿尿老年人可通老年人可通过过外科手外科手术术膀胱造瘘膀胱造瘘109109糖尿病足溃疡与坏疽110110l l足足溃疡溃疡和截肢是糖尿病患者残和截肢是糖尿病患
32、者残废废和死亡的主要和死亡的主要原因之一，也是造成沉重的糖尿病医原因之一，也是造成沉重的糖尿病医疗疗花花费费的的主要原因主要原因l l尽早地尽早地识别识别和正确地和正确地处处理糖尿病足的危理糖尿病足的危险险因素因素可以有效地降低糖尿病足可以有效地降低糖尿病足溃疡溃疡和截肢的和截肢的发发生生l l糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的1515倍倍l l美国每年糖尿病的医美国每年糖尿病的医疗疗中三分之一花在了糖尿中三分之一花在了糖尿病足病的治病足病的治疗疗上上l l截肢的医截肢的医疗费疗费用更高。美国平均用更高。美国平均费费用用为为2500025000美元，瑞典美元，
33、瑞典4300043000美元美元111111糖尿病足病变的分类和分级l l糖尿病足糖尿病足溃疡溃疡和坏疽的原因主要是在神和坏疽的原因主要是在神经经病病变变和血管病和血管病变变的基的基础础上合并感染上合并感染l l根据病因，可将糖尿病足根据病因，可将糖尿病足溃疡溃疡和坏疽分和坏疽分为为神神经经性、缺血性和混合性性、缺血性和混合性l l根据病情的根据病情的严严重程度重程度进进行分行分级级。常用的分。常用的分级级方法方法为为WagnerWagner分分级级法法 112112糖尿病足溃疡和坏疽的原因 神神经经病病变变血管病血管病变变感染感染113113糖尿病足的Wagner分级法l l分分级级临临床表
34、床表现现l l0 0级级有有发发生足生足溃疡溃疡危危险险因素的足，目前无因素的足，目前无溃疡溃疡l l1 1级级表面表面溃疡溃疡，临临床上无感染床上无感染l l2 2级级较较深的深的溃疡溃疡，常合并，常合并软组织软组织炎炎l l3 3级级深度感染，伴有骨深度感染，伴有骨组织组织病病变变或或脓肿脓肿l l4 4级级局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。局限性坏疽（趾、足跟或前足背）。l l5 5级级全足坏疽。全足坏疽。114114识别糖尿病足的危险因素l l糖尿病病程超糖尿病病程超过过1010年年l l男性男性l l高血糖未得到控制高血糖未得到控制l l合并心血管病合并心血管病变变l l合并合并肾脏肾
35、脏、眼底病、眼底病变变l l合并周合并周围围神神经经病病l l足底足底压压力改力改变变l l周周围围血管病血管病变变l l以往有截肢史以往有截肢史115115足的检查l l所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足所有的糖尿病患者均应该每年至少检查一次足l l评估保护性感觉评估保护性感觉l l足的结构和力学有否异常足的结构和力学有否异常l l有否血管病变有否血管病变l l皮肤是否正常皮肤是否正常l l有高危因素的患者更要定期随访有高危因素的患者更要定期随访116116l l感感觉觉的的评评估手段估手段l l尼尼龙丝检查龙丝检查触触觉觉l l音叉震音叉震动觉动觉l l感感觉阈值测觉阈值测定（如定（
36、如TSA-IITSA-II感感觉测觉测定定仪仪）l l特殊情况下可能需要接受肌特殊情况下可能需要接受肌电图检查电图检查l l周周围围血管血管l l皮肤温度皮肤温度l l足背足背动动脉、脉、胫胫后后动动脉、膕脉、膕动动脉搏脉搏动动l l踝肱踝肱动动脉指数（脉指数（ABIABI）l l血管超声血管超声l l血管造影血管造影117117l l踝踝- -肱肱动动脉血脉血压压指数指数计计算方法算方法为为踝踝动动脉脉压压/ /肱肱动动脉脉压压l l正常比正常比值值1.01.0l l0.60.6，下肢有，下肢有严严重的阻塞性病重的阻塞性病变变l l偶偶尔尔，有明，有明显显下肢下肢动动脉病脉病变变者，踝者，踝
37、- -肱肱动动脉血脉血压压指数是正常的指数是正常的l l神神经经病病变变引起足部肌肉萎引起足部肌肉萎缩缩和和压压力失衡力失衡l l足趾外翻足趾外翻l lCharcotCharcot关关节节病所致关病所致关节节畸形畸形l l糖尿病有关的关糖尿病有关的关节节运运动动受限受限118118l l足部感染足部感染l l表浅的感染表浅的感染金黄色葡萄球菌和金黄色葡萄球菌和/ /或或酿脓链酿脓链球菌所致球菌所致l l骨髓炎和深部骨髓炎和深部脓肿脓肿多种需氧的多种需氧的G G+ +细细菌、菌、G G- -杆菌如大杆菌如大肠肠杆菌、杆菌、变变异异杆菌、克雷白氏杆菌属、杆菌、克雷白氏杆菌属、厌厌氧菌如氧菌如类类杆
38、菌属、杆菌属、链链球菌并存所致球菌并存所致探探针针探探查查疑有感染的疑有感染的溃疡溃疡。如。如发现窦发现窦道，探道，探及骨及骨组织组织，要考，要考虑虑骨髓炎骨髓炎取取溃疡溃疡底部的底部的标标本作本作细细菌培养菌培养X X平片可平片可发现发现局部局部组织组织内的气体内的气体 深部感染深部感染平片上平片上见见到骨到骨组织组织被侵被侵蚀蚀 骨髓炎骨髓炎119119糖尿病足的治疗l l基基础础病治病治疗疗l l尽量使血糖、血尽量使血糖、血压压正常正常l l神神经经性足性足溃疡溃疡的治的治疗疗l l处处理理的的关关键键是是通通过过特特殊殊的的改改变变压压力力的的矫矫形形鞋鞋子子或足的或足的矫矫形器来达到
39、改形器来达到改变变患者足的局部患者足的局部压压力力l l根根据据溃溃疡疡的的深深度度、面面积积大大小小、渗渗出出多多少少以以及及是是否否合合并并感感染染来来决决定定溃溃疡疡的的换换药药的的次次数数和和局局部部用用药药l l采采用用一一些些生生物物制制剂剂或或生生长长因因子子类类物物质质治治疗疗难难以以治治愈愈的的足足溃溃疡疡。适适当当的的治治疗疗可可以以使使90%90%的的神神经经性性溃疡溃疡愈合愈合120120缺血性病变的处理内科治疗，静脉滴注扩血管和改善血液循环的药物外科治疗，血管重建手术，如血管置换、血管成形或血管旁路术介入治疗坏疽患者在休息时有疼痛及广泛的病变不能手术改善者，才考虑截肢
40、控制感染121121多学科的协作-预防糖尿病足病变l l糖尿病糖尿病专专科科护护士士l l糖尿病知糖尿病知识识的普及教育的普及教育l l足病医生足病医生l l随随访访患者的足并患者的足并进进行皮肤、指甲和防治行皮肤、指甲和防治溃疡溃疡等方面的医等方面的医护护保健知保健知识识的教育，指的教育，指导导患者患者选选择择或定做特制的鞋或或定做特制的鞋或矫矫形鞋套形鞋套l l专专科医生加科医生加强强糖尿病的控制糖尿病的控制122122l l糖尿病足保护教育的基本原则糖尿病足保护教育的基本原则l l了解糖尿病足的危险因素了解糖尿病足的危险因素l l控制或消除这些危险因素控制或消除这些危险因素l l如何来应付一些特殊的情况如何来应付一些特殊的情况l l如何来保护自己的足如何来保护自己的足l l什么情况下应及时看医生等什么情况下应及时看医生等123123
