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1、 危重患者的病情观察与评估危重患者的病情观察与评估 培训人员培训人员 N0-N2护士培训者培训者 谈利利谈利利ICU 十月份分层培训十月份分层培训 l危重病人是指病情危重，随时可能发生生命危险的病人。l病情观察是护理工作的一项重要内容，也是护理危重病人的先决条件，病人生命体征，神志瞳孔，排泄物等异常都能提示危重病人的状况。一一、病情观察的意义、病情观察的意义l为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据l有助于判断疾病的发展趋向和转归l及时了解治疗效果和用药反应l有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等16 3二、二、护士应具备的条件护士应具备的条件l观察中做到既有重点，又认真全面；既要细致，又准确及
2、时l有一定的医学知识，严谨的工作作风l有一丝不苟、高度的责任心l有去伪存真、详细分析、反复验证的能力164二二、护士应具备的条件、护士应具备的条件l敏锐的观察能力l要做到“五勤”：勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录l评判性思维16 5 为什么需要评判性思维为什么需要评判性思维l患者病情变化快，监测参数层出不穷，护理要点不断涌现。l单纯依靠医学知识的死记硬背或护理技能的模式化实施难以保证患者的安全。评判性思维的概念评判性思维的概念l l运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综运用理论、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综运用理论
3、、智力和经验对患者存在或潜在的护理问题的综合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。合分析、判断及合理实施护理措施的决策能力。l l从护理的角度看从护理的角度看从护理的角度看从护理的角度看：护士对临床复杂的护理问题进行有目的、：护士对临床复杂的护理问题进行有目的、：护士对临床复杂的护理问题进行有目的、：护士对临床复杂的护理问题进行有目的、有意义的自我调控性的判断：对事物的性质、价值、精确有意义的自我调控性的判断：对事物的性质、价值、精确有意义的自我调控性的判断：对事物的性质、价值、精确有意义的自我调控性的判断：
4、对事物的性质、价值、精确性、和真实性等方面反思、推理：独立的分析、判断、评性、和真实性等方面反思、推理：独立的分析、判断、评性、和真实性等方面反思、推理：独立的分析、判断、评性、和真实性等方面反思、推理：独立的分析、判断、评价、演绎、归纳的能力价、演绎、归纳的能力价、演绎、归纳的能力价、演绎、归纳的能力l l决策：决策：决策：决策： 相信什么相信什么和和做什么做什么 提高护士的评判性思维提高护士的评判性思维l即提高发现问题、分析问题，解决问题的能力。l护士要善于从病情变化的过程及救治效果中找规律，并将规律性与不同患者的个体有机结合。l护士应善于自我提问，学会问“为什么”， 警惕以下患者警惕以下
5、患者-高危患者高危患者l急诊入院（信息受限）l高龄（储备能力受限）l严重的慢性疾病（储备能力受限，治疗观念受限）l严重的生理异常（储备能力受限，治疗耐受）l需要或近期经历较大的外科手术，尤其是急诊手术。l严重的出血或需要大量输血。l恶化或没有改善l免疫不全危重症患者病情评估信息的获取从以下几个方面获取信息一、对危重患者实施快速评估获得信息二、对危重病人各系统进行全面的观察三、从医疗评估来获取危重患者的评估信息体温低于体温低于3535或突然升高达或突然升高达3939以上以上脉搏脉搏6060次次/min /min 或或140140次次/min /min 出现间歇脉、脉搏短绌等出现间歇脉、脉搏短绌等
6、出现点头样呼吸或叹息样呼吸出现点头样呼吸或叹息样呼吸成人成人4040次次/min/min或或8 8次次/min/min舒张压持续舒张压持续95mmHg 95mmHg 以上以上或收缩压持续或收缩压持续90mmHg 90mmHg 以下以下或血压时高时低或血压时高时低快速评估快速评估快速评估快速评估生命体征生命体征生命体征生命体征体温体温脉搏脉搏呼吸呼吸血压血压快速评估SpO2第5生命体征l原理：是通过脉搏血氧监测仪(POM)利用红外线测定 l 末梢组织中氧合血红蛋白含量，间接测得SpO2 l正常值：90-100%。 lSpO2监测的影响因素:l 1、体温因素:低体温致SpO2降低。l 2、低血压肢
7、端末梢循环不良。l 3、测定部位:测定部位其皮肤组织愈厚，精确度愈低。l 4、皮肤色素:色素沉着、指甲染料SpO2偏低。l 5、血管收缩剂:使SpO2测值下降。快速评估血糖 更多的并发症更多的并发症和感染机会和感染机会住院危重病人，无论有无住院危重病人，无论有无糖尿病，高血糖和胰岛素糖尿病，高血糖和胰岛素抵抗现象很普遍，而导致：抵抗现象很普遍，而导致：死亡率增高死亡率增高大量的临床试验及大量的临床试验及回顾性资料表明：回顾性资料表明：严格控制血糖可明显严格控制血糖可明显降低感染及脏器降低感染及脏器功能衰竭的发生率功能衰竭的发生率减少机械减少机械通气时间通气时间监测监测病人血糖水平病人血糖水平，
8、并以此，并以此为依据调整为依据调整静脉输注胰岛素静脉输注胰岛素，从而保证病人的血糖水平对从而保证病人的血糖水平对病人最为有利，这对糖尿病病人最为有利，这对糖尿病或非糖尿病患者均可获益或非糖尿病患者均可获益因此，无论有无糖尿病史，因此，无论有无糖尿病史，在术中即应开始严格控制血在术中即应开始严格控制血糖，并在糖，并在ICUICU期间持续期间持续（3 3天天-5-5天）天）快速评估血糖l正常空腹血糖的范围为3.96.1mmol/L,餐后2小时血糖45mmHg45mmHg为为通气不足，通气不足，CO2CO2潴潴留；留；PaCO235mmHg35mmHg为为通气过度，通气过度，CO2CO2排排出过多；
9、出过多；l观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合l检查呼吸音l评估可能影响呼吸的疾病和临床症状l检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的呼吸评估潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequency f ）:14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%l观察病患的呼吸动作是否与呼吸机配合l检查呼吸音l评估可能影响呼吸的疾病和临床症状l检查呼吸机参数设定是否适当机械通气患者的呼吸评估潮气量（tidal volume VT）：6-8-10ml/kg呼吸频率（frequency f ）:
10、14-20吸：呼比值（I：E）: 1：1.52.5通气压力（P）：15-20cmH2O吸入氧浓度（FiO2）：40%-60%系统评估循环评估l血压l中心静脉压l周围循环评估l失血量的评估中心静脉压(central venous pressure,CVP)l 目的：l1、区别循环功能障碍是否由低血容量所致l2、鉴别少尿或无尿的原因是血容量不足还是 l 肾功能不全所致l3、作为指导输液量和速度的参考指标中心静脉压(central venous pressure,CVP)l 正常值：5-10cmH2O l CVP2-5cmH2O，提示右心房充盈欠佳或血 l 容量不足（使用扩血管药物 CVP ）l C
11、VP15-20cmH2O，提示右心功能不良或 l 血容量超负荷（胸腹腔压力增加、使用血 l 管升压药 CVP ）周围循环评估l毛细血管再充盈（2-3s）l末梢温度（指端发冷）l末梢颜色（苍白、青紫）l尿量（17ml/h即为少尿）提示周围提示周围循环差循环差系统评估循环评估l血压l中心静脉压l周围循环评估l失血量的评估出血部位及失血量估计肋骨骨折（每根）肋骨骨折（每根）100ml骨盆骨折骨盆骨折3000ml股骨闭合性骨折股骨闭合性骨折1000-3000ml手腕大小伤口手腕大小伤口500ml胫骨闭合性骨折胫骨闭合性骨折500ml隐蔽的出血部位胸腔可隐蔽胸腔可隐蔽2000ml腹腔至少可隐蔽腹腔至少可
12、隐蔽2000ml腹膜后间隙可隐藏腹膜后间隙可隐藏1500-3000ml系统评估神经功能l瞳孔l意识清醒程度神经系统体征 幕上血肿出现，一侧瞳孔散大，意识障碍进行性加重，对侧肢体偏瘫颞叶叶钩回疝回疝双双侧瞳孔散大，瞳孔散大，对光反光反应消失，伴呼吸、消失，伴呼吸、 循循环异常异常脑疝晚期疝晚期双双侧瞳孔极度瞳孔极度缩小，光反小，光反应消失消失桥脑损伤神经系统体征 双侧瞳孔时大时小，去大脑强直伴深昏迷 脑干干损伤一侧瞳孔散大，对光反应消失，神志清楚动眼神眼神经损伤吗啡、杜冷丁、冬眠合剂瞳孔瞳孔缩小小瞳孔散大瞳孔散大阿托品、麻黄碱 一般可分为一般可分为： 嗜睡嗜睡意识模糊意识模糊昏睡昏睡昏迷昏迷意识
13、障碍的程度神经功能评估神经功能评估神经功能评估神经功能评估意识意识意识意识 浅昏迷深昏迷意识大部分丧失，无自主运动完全丧失外界刺激对一般刺激均无反应对强烈刺激可出现痛苦表情各种刺激均无反应深浅反射各种反射均存在深浅反射均消失生命体征一般无明显改变呼吸不规则，血压可有下降，仅能维持呼吸与循环的最基本功能大小便可有大小便失禁或潴留大小便失禁或潴留全身检查全身检查全身检查全身检查 表情与面容表情与面容皮肤与粘膜皮肤与粘膜饮食与营养饮食与营养姿势与体位姿势与体位呕吐物呕吐物与排泄物与排泄物睡眠睡眠皮肤与黏膜l皮肤与粘膜应观察其颜色、温度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、 皮下结节、囊肿等情况。l l 如贫
14、血病人，其口唇、结膜苍白；肺心病、心力衰竭等缺氧l 病人，其口唇、面颊、鼻尖等部位发绀；发热病人皮肤潮红l 湿热；严重脱水、甲状腺功能减退者，皮肤弹性差；心性水l 肿病人，多表现为下肢肿胀；肾性水肿病人，多于晨起眼睑l 、颜面水肿。呕吐物的观察l(1)时间：夜晚或凌晨幽门梗阻。l(2)方式：中枢性呕吐不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见 l 脑肿瘤、膈脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；l 反射性呕吐（消化道疾病所致）与进食有关，l 发生时间有规律性，呕吐物中可发现致病菌，且l 呕吐后可缓解不适感。l (3)性状：幽门梗阻宿食；l 高位小肠梗阻者伴胆汁；l 消化道出血者咖啡样或血性l l(4)量：成人胃
15、容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应l 考虑有无幽门梗阻、胃瘫、活动性出血。从医疗评估来获取危重患者的评估信息从医疗评估来获取危重患者的评估信息1、危重病人的各种病情评估表2、病史、体格检查及各项专科的检查与检验危重病评分方法的作用危重病评分方法的作用l掌握病情和动态观察病情变化掌握病情和动态观察病情变化l反映评估结果与并发症、病死率、住院时反映评估结果与并发症、病死率、住院时间、药物治疗和医疗护理措施的关系间、药物治疗和医疗护理措施的关系l预测疾病预后或死亡的危险性预测疾病预后或死亡的危险性l危重病医学医疗和护理的研究危重病医学医疗和护理的研究 危重病评分系统危重病评分系统l格拉斯哥昏
16、迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)(GCS)l镇静评分（镇静评分（RASSRASS）l急性生理功能和慢性健康状况评分系统急性生理功能和慢性健康状况评分系统II（简称简称APACHE II)l治疗干预评分系统（简称治疗干预评分系统（简称TISSTISS评分）评分）l急性呼吸窘迫症评分方法（简称急性呼吸窘迫症评分方法（简称ARDS Score）危重病评分系统危重病评分系统l24h-ICU评分法（评分法（24h-Point System）l多系统功能不全评分方法（多系统功能不全评分方法（ 简称简称ODS Score）l死亡率预测方法（简称死亡率预测方法（简称MPM）l简明急性生理功能评分方法（简称简明
17、急性生理功能评分方法（简称SAPS II)l弥漫性血管内凝血评分方法（弥漫性血管内凝血评分方法（简称DIC Score） Glasgow昏迷分级法 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 反应反应 记分记分 l睁眼反应睁眼反应 语言反应语言反应 运动反应运动反应l自发睁眼自发睁眼 4 回答正确回答正确 5 按吩咐动作按吩咐动作 6l呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错乱回答错乱 4 刺痛时能定位刺痛时能定位 5l刺痛睁眼刺痛睁眼 2 词句不清词句不清 3 刺痛时肢体回缩刺痛时肢体回缩 4l无反应无反应 1 只能发音只能发音 2 刺痛时肢体屈曲刺痛时肢体屈曲 3 l 无反应无反应 1 刺痛时肢体伸直刺痛
18、时肢体伸直 2l 无反应无反应 1格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)l最初用于脑外伤病人的评分，后被应最初用于脑外伤病人的评分，后被应用于所有昏迷病人用于所有昏迷病人l评估潜在神经功能恶化风险的工具评估潜在神经功能恶化风险的工具l确定是否有大脑机能障碍确定是否有大脑机能障碍格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)l最高分为最高分为1515分，表示意识清醒，分，表示意识清醒，8 8分以下为昏迷，最低分为分以下为昏迷，最低分为3 3分。分。积分越低，表示意识障碍越严重。积分越低，表示意识障碍越严重。 APACHE II急性生理急性生理 acute physiology年龄年龄 age慢性
19、健康评价慢性健康评价 chronic health evaluationAPACHE评分系统的作用评分系统的作用l评估病情严重程度，分数越高，病情越重评估病情严重程度，分数越高，病情越重l评估预后评估预后l量化不同疾病之间导致危重状态，具有可量化不同疾病之间导致危重状态，具有可比性比性l间接反映间接反映ICUICU收治患者的严重程度和治疗收治患者的严重程度和治疗水平水平l动态观察可以反映治疗效果动态观察可以反映治疗效果个案分享个案分享l您是一名ICU护士。l呼吸科打电话说要转送一位病人入ICU。l请问您接到电话将如何沟通？情景一个案分享个案分享 工人将患者推入工人将患者推入ICU，来到床旁，医
20、生，来到床旁，医生正在捏呼吸囊，护士手提着输液袋，您是正在捏呼吸囊，护士手提着输液袋，您是负责照看这位患者的责任护士，请问您最负责照看这位患者的责任护士，请问您最先做什么？先做什么？情景二情景二个案分享个案分享患者脉率患者脉率145次次/分分血氧饱和度血氧饱和度70%情景三情景三个案分享个案分享患者入住患者入住48小时后，您正准备接班，负责护理位小时后，您正准备接班，负责护理位者。者。p 昏迷昏迷p留置经口气管插管留置经口气管插管p右上肢挠动脉留置有创动脉压力检测套管右上肢挠动脉留置有创动脉压力检测套管p抽血检验结果显示血钾抽血检验结果显示血钾6.2mmol/Lp胸片结果显示一侧为胸片结果显示一侧为“白肺白肺”p医生刚做完纤支镜，更换气管插管（血痂堵管）医生刚做完纤支镜，更换气管插管（血痂堵管）p大便失禁，水样便，肛周皮肤潮红大便失禁，水样便，肛周皮肤潮红情景四情景四个案分享个案分享 接班接班2小时后，患者需要外小时后，患者需要外CT检查。检查。请问您如何准备外出检查？请问您如何准备外出检查？情景五危重病人护理评估要求连续性连续性整体性整体性综合性综合性评判性评判性最好的监护仪最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪有经验的护士是最好的监护仪! !
