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1、中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院中南大学湘雅二医院 黄金黄金黄金黄金多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征监测与护理监测与护理 （Multiple Organ Dysfunction Multiple Organ Dysfunction Syndrome,MODSSyndrome,MODS ）1优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院内容内容1 1基本概念基本概念2 2护理评估护理评估3 3常见护理问题常见护理问题4 4治疗措施治疗措施 5 5监测与护理监测与护理2优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南
2、大学湘雅附二院一、基本概念一、基本概念3优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院基本概念基本概念一、历史背景一、历史背景“ 70 70 70 70年代综合征年代综合征年代综合征年代综合征”曾用名：序贯性器官功能衰竭曾用名：序贯性器官功能衰竭曾用名：序贯性器官功能衰竭曾用名：序贯性器官功能衰竭多器官衰竭综合征多器官衰竭综合征多器官衰竭综合征多器官衰竭综合征多器官衰竭多器官衰竭多器官衰竭多器官衰竭多系统器官衰竭多系统器官衰竭多系统器官衰竭多系统器官衰竭1992199219921992年美国胸外科学会和危重病学会（年美国胸外科学会和危重病学会（年美国胸外科学会
3、和危重病学会（年美国胸外科学会和危重病学会（ACCP/SCCACCP/SCCACCP/SCCACCP/SCCM M M M）共同倡议，将）共同倡议，将）共同倡议，将）共同倡议，将MOFMOFMOFMOF或多系统器官功能衰竭（或多系统器官功能衰竭（或多系统器官功能衰竭（或多系统器官功能衰竭（MSMSMSMSOFOFOFOF）改称为多器官功能障碍综合征（）改称为多器官功能障碍综合征（）改称为多器官功能障碍综合征（）改称为多器官功能障碍综合征（MODSMODSMODSMODS） 4优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院基本概念基本概念 二、定义二、定义n 多
4、器官功能障碍多器官功能障碍（Multiple Organ Dysfunction Syndrome, MODS ）n n是指在发病是指在发病24h24h以上，有两个或两个以上以上，有两个或两个以上器官或系统以连锁序器官或系统以连锁序 贯性或累加的形式，相继或同时发生功贯性或累加的形式，相继或同时发生功能衰竭，以至不能维持内环境稳定的临能衰竭，以至不能维持内环境稳定的临床综合征床综合征5优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院基本概念基本概念nMODSMODS病死率很高，并随衰竭器官的数目增加病死率很高，并随衰竭器官的数目增加而增高而增高n n累及累及累及
5、累及1 1 1 1个器官的病死率为个器官的病死率为个器官的病死率为个器官的病死率为30%30%30%30%n n累及两个的病死率为累及两个的病死率为累及两个的病死率为累及两个的病死率为50%-60%50%-60%50%-60%50%-60%n n累及三个以上的病死率为累及三个以上的病死率为累及三个以上的病死率为累及三个以上的病死率为72%-100%72%-100%72%-100%72%-100%n nMODSMODSMODSMODS一旦成立且累及四个器官以上，几乎一旦成立且累及四个器官以上，几乎一旦成立且累及四个器官以上，几乎一旦成立且累及四个器官以上，几乎100%100%100%100%死死
6、死死亡亡亡亡 6优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院基本概念基本概念三、病因三、病因感染感染 严重感染、败血症、严重感染、败血症、严重感染、败血症、严重感染、败血症、SIRSSIRS等均是引起等均是引起等均是引起等均是引起MODSMODS最常见和最重要的始动因素最常见和最重要的始动因素最常见和最重要的始动因素最常见和最重要的始动因素严重感染时细菌释放的毒素可损害肺毛细血严重感染时细菌释放的毒素可损害肺毛细血严重感染时细菌释放的毒素可损害肺毛细血严重感染时细菌释放的毒素可损害肺毛细血管膜，使其通透性增加，肺间质内白蛋白增管膜，使其通透性增加，肺间质内白
7、蛋白增管膜，使其通透性增加，肺间质内白蛋白增管膜，使其通透性增加，肺间质内白蛋白增多，导致肺泡通气功能障碍，致使急性肺功多，导致肺泡通气功能障碍，致使急性肺功多，导致肺泡通气功能障碍，致使急性肺功多，导致肺泡通气功能障碍，致使急性肺功能不全能不全能不全能不全7优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院基本概念基本概念三、病因三、病因应激应激 严重创伤、烧伤、各型休克、外科手术等应严重创伤、烧伤、各型休克、外科手术等应严重创伤、烧伤、各型休克、外科手术等应严重创伤、烧伤、各型休克、外科手术等应激因素可导致肠黏膜屏障功能破坏，使肠道激因素可导致肠黏膜屏障功能破
8、坏，使肠道激因素可导致肠黏膜屏障功能破坏，使肠道激因素可导致肠黏膜屏障功能破坏，使肠道内蓄积的细菌及内毒素侵入体内形成肠源性内蓄积的细菌及内毒素侵入体内形成肠源性内蓄积的细菌及内毒素侵入体内形成肠源性内蓄积的细菌及内毒素侵入体内形成肠源性内毒素血症，然后通过其直接或间接作用可内毒素血症，然后通过其直接或间接作用可内毒素血症，然后通过其直接或间接作用可内毒素血症，然后通过其直接或间接作用可诱发机体器官功能损害诱发机体器官功能损害诱发机体器官功能损害诱发机体器官功能损害8优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院基本概念基本概念三、病因三、病因超量快速输血、输
9、液超量快速输血、输液超量快速输血、输液超量快速输血、输液 成人输血量成人输血量成人输血量成人输血量1800ml/6h1800ml/6h，补充晶体液，补充晶体液，补充晶体液，补充晶体液6000ml/6h 6000ml/6h 或或或或14000ml/24h 14000ml/24h 可产生循环系统超负荷综合征可产生循环系统超负荷综合征可产生循环系统超负荷综合征可产生循环系统超负荷综合征低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症 各种原因引起的低氧血症，如吸入性肺炎及急性肺损伤等各种原因引起的低氧血症，如吸入性肺炎及急性肺损伤等各种原因引起的低氧血症，如吸入性肺炎及急性肺损伤等各种原因引起的低氧血症，如吸入性肺
10、炎及急性肺损伤等9优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院基本概念基本概念三、病因三、病因心跳骤停心跳骤停心跳骤停心跳骤停 其他其他其他其他 急性药物或毒物中毒等。有的患者可能存在一些潜在的易发因急性药物或毒物中毒等。有的患者可能存在一些潜在的易发因急性药物或毒物中毒等。有的患者可能存在一些潜在的易发因急性药物或毒物中毒等。有的患者可能存在一些潜在的易发因素，如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备素，如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备素，如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性疾病及器官储备素，如高龄、免疫功能低下、营养不良、慢性
11、疾病及器官储备功能低下等功能低下等功能低下等功能低下等10优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院基本概念基本概念四、发病机制四、发病机制 MODSMODSMODSMODS的发病机制非常复杂，涉及神经、体液、内分泌和免的发病机制非常复杂，涉及神经、体液、内分泌和免的发病机制非常复杂，涉及神经、体液、内分泌和免的发病机制非常复杂，涉及神经、体液、内分泌和免疫等诸多方面，现在主流的看法是失控的全身炎症反应综疫等诸多方面，现在主流的看法是失控的全身炎症反应综疫等诸多方面，现在主流的看法是失控的全身炎症反应综疫等诸多方面，现在主流的看法是失控的全身炎症反应综合征
12、（合征（合征（合征（SIRSSIRSSIRSSIRS）很可能在）很可能在）很可能在）很可能在MODSMODSMODSMODS发生中起主要作用，失控的全发生中起主要作用，失控的全发生中起主要作用，失控的全发生中起主要作用，失控的全身炎症反应的发病机制有：身炎症反应的发病机制有：身炎症反应的发病机制有：身炎症反应的发病机制有： 1 1 1 1）缺血再灌注损伤假说）缺血再灌注损伤假说）缺血再灌注损伤假说）缺血再灌注损伤假说 2 2 2 2）炎症失控假说）炎症失控假说）炎症失控假说）炎症失控假说 3 3 3 3）肠道细菌、毒素移位假说）肠道细菌、毒素移位假说）肠道细菌、毒素移位假说）肠道细菌、毒素移位
13、假说 4 4 4 4）两次打击和双项预激假说）两次打击和双项预激假说）两次打击和双项预激假说）两次打击和双项预激假说 5 5 5 5）应激基因假说）应激基因假说）应激基因假说）应激基因假说 11优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院基本概念基本概念创伤或感染创伤或感染血浆酶原：凝血系统、补血浆酶原：凝血系统、补体、激肽、缓激肽体、激肽、缓激肽抗原递呈：巨噬细胞抗原递呈：巨噬细胞B细胞、细胞、PMN、VE促炎细胞因子促炎细胞因子抗炎细胞因子抗炎细胞因子中性粒细胞、血小板、中性粒细胞、血小板、血管内皮细胞激活血管内皮细胞激活远隔器官损伤远隔器官损伤MODS
14、二次打击二次打击过度炎症反应过度炎症反应12优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院基本概念基本概念五、临床演进五、临床演进病因病因全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRSSIRS）急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（SDRASDRA）MODS13优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院二、护理评估二、护理评估14优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院护理评估护理评估（二）（二）身体状况身体状况 MODSMODSMODSMODS的起病通常与感染有关，平均发病时间
15、为的起病通常与感染有关，平均发病时间为的起病通常与感染有关，平均发病时间为的起病通常与感染有关，平均发病时间为3-3-3-3-7 7 7 7日。日。日。日。呼吸系统多是最早累及的器官，呼吸系统多是最早累及的器官，呼吸系统多是最早累及的器官，呼吸系统多是最早累及的器官，依次为肝、胃肠道依次为肝、胃肠道依次为肝、胃肠道依次为肝、胃肠道和肾等。和肾等。和肾等。和肾等。 消化系统消化系统消化系统消化系统 肝脏血清谷丙转氨酶（肝脏血清谷丙转氨酶（肝脏血清谷丙转氨酶（肝脏血清谷丙转氨酶（Glutamic-pyruvic Transaminase in Glutamic-pyruvic Transamina
16、se in SerumSerum，SGPTSGPT）正常值）正常值）正常值）正常值2 2倍以上、血清胆红素倍以上、血清胆红素倍以上、血清胆红素倍以上、血清胆红素17.1mol/L17.1mol/L可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可可视为早期肝功能障碍，进而血清胆红素可34.2mol/L34.2mol/L，重，重，重，重者出现肝性脑病。者出现肝性脑病。者出现肝性脑病。者出现肝性脑病。胃肠道可由腹部胀气、肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气、肠胃肠道可由腹部胀气、肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气、肠胃肠道可由腹部胀气、肠鸣音减
17、弱，发展到腹部高度胀气、肠胃肠道可由腹部胀气、肠鸣音减弱，发展到腹部高度胀气、肠鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血。鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血。鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血。鸣音消失。重者出现麻痹性肠梗阻，应激性溃疡出血。 早期早期早期早期可见呼吸频率可见呼吸频率可见呼吸频率可见呼吸频率(RR) (RR) 加快至加快至加快至加快至2020次次次次/ /分以上，吸空气分以上，吸空气分以上，吸空气分以上，吸空气时动脉氧分压时动脉氧分压时动脉氧分压时动脉氧分压(PaO2) (PaO2) 下降下降下降下降 70mmHg70mmHg，动脉氧分压与吸入，动
18、脉氧分压与吸入，动脉氧分压与吸入，动脉氧分压与吸入氧浓度之比氧浓度之比氧浓度之比氧浓度之比(PaO2/FiO2) (PaO2/FiO2) 300300。X X线胸片可正常。线胸片可正常。线胸片可正常。线胸片可正常。中期中期中期中期RRRR2828次次次次/ /分，分，分，分，PaO260mmHgPaO260mmHg，动脉二氧化碳氧分压动脉二氧化碳氧分压动脉二氧化碳氧分压动脉二氧化碳氧分压(PaCO2) (PaCO2) 35mmHg35mmHg，PaO2/FiO2PaO2/FiO2300300。胸片可见肺泡实性改变。胸片可见肺泡实性改变。胸片可见肺泡实性改变。胸片可见肺泡实性改变(1/2(1/2
19、肺野肺野肺野肺野) ) 。晚期晚期晚期晚期呼吸窘迫，呼吸窘迫，呼吸窘迫，呼吸窘迫，RRRR2828次次次次/ /分，分，分，分，PaO250mmHgPaO250mmHg，PaCO2PaCO245mmHg45mmHg，PaO2/FiO2PaO2/FiO2200200。胸片肺泡实性改变加重胸片肺泡实性改变加重胸片肺泡实性改变加重胸片肺泡实性改变加重(1/2(1/2肺野肺野肺野肺野) ) 。呼吸系统呼吸系统呼吸系统呼吸系统15优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院护理评估护理评估（二）（二）身体状况身体状况泌尿系统泌尿系统泌尿系统泌尿系统 轻度肾功能障碍，血
20、容量不足：尿量能维持轻度肾功能障碍，血容量不足：尿量能维持轻度肾功能障碍，血容量不足：尿量能维持轻度肾功能障碍，血容量不足：尿量能维持40ml/h40ml/h，尿钠、，尿钠、，尿钠、，尿钠、血肌酐可正常。进而尿量血肌酐可正常。进而尿量血肌酐可正常。进而尿量血肌酐可正常。进而尿量40ml/h40ml/h，使用利尿剂后尿量可增，使用利尿剂后尿量可增，使用利尿剂后尿量可增，使用利尿剂后尿量可增加，尿钠加，尿钠加，尿钠加，尿钠202030mmol/L30mmol/L、血肌酐为、血肌酐为、血肌酐为、血肌酐为176.8mol/L176.8mol/L左右。左右。左右。左右。严重：无尿或少尿严重：无尿或少尿严
21、重：无尿或少尿严重：无尿或少尿( (20ml/h20ml/h，持续，持续，持续，持续6h6h以上以上以上以上) ) ，利尿剂冲击后尿量不增加，尿钠，利尿剂冲击后尿量不增加，尿钠，利尿剂冲击后尿量不增加，尿钠，利尿剂冲击后尿量不增加，尿钠40mmol/L40mmol/L、血肌酐、血肌酐、血肌酐、血肌酐17176.8mol/L6.8mol/L。非少尿肾衰者尿量。非少尿肾衰者尿量。非少尿肾衰者尿量。非少尿肾衰者尿量600ml/24h600ml/24h，但血肌酐，但血肌酐，但血肌酐，但血肌酐176.176.8mol/L8mol/L，尿比重，尿比重，尿比重，尿比重 1.0121.012。16优质教资中南
22、大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院护理评估护理评估循环系统循环系统 心脏是心脏是心脏是心脏是MODSMODSMODSMODS的终末器官。心率增快的终末器官。心率增快的终末器官。心率增快的终末器官。心率增快( ( ( (体温升高体温升高体温升高体温升高1111，心率加，心率加，心率加，心率加快快快快1515151520202020次次次次/ / / /分分分分) ) ) ) 、心肌酶正常，发展到心动过速、心肌酶、心肌酶正常，发展到心动过速、心肌酶、心肌酶正常，发展到心动过速、心肌酶、心肌酶正常，发展到心动过速、心肌酶(CPK(CPK(CPK(CPK、GOPGOP
23、GOPGOP、LDHLDHLDHLDH) ) ) ) 升高，甚至室性心律失常、升高，甚至室性心律失常、升高，甚至室性心律失常、升高，甚至室性心律失常、-度房室传导组滞、室颤、心跳停止度房室传导组滞、室颤、心跳停止度房室传导组滞、室颤、心跳停止度房室传导组滞、室颤、心跳停止内分泌系统内分泌系统表现为血糖升高或降低表现为血糖升高或降低表现为血糖升高或降低表现为血糖升高或降低( (血糖血糖血糖血糖2.5mmol/L2.5mmol/L或或或或7.5mmol/L7.5mmol/L）增高，以及酸中毒或碱中毒。血）增高，以及酸中毒或碱中毒。血）增高，以及酸中毒或碱中毒。血）增高，以及酸中毒或碱中毒。血Na+
24、Na+125mmol/L125mmol/L或或或或155mmol/L155mmol/L；pHpH7.107.10或或或或7.557.5517优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院护理评估护理评估（二）（二）身体状况身体状况凝血系统凝血系统 中枢神经系统中枢神经系统 轻者可见血小板计数减少轻者可见血小板计数减少轻者可见血小板计数减少轻者可见血小板计数减少10010100109 9/L/L，纤维蛋白原、，纤维蛋白原、，纤维蛋白原、，纤维蛋白原、凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间凝血酶原时间(PT) (PT) 及凝血酶原激活时间及凝血酶原激活时间及凝血酶原
25、激活时间及凝血酶原激活时间(TT) (TT) 正常。正常。正常。正常。进而纤维蛋白原可进而纤维蛋白原可进而纤维蛋白原可进而纤维蛋白原可 2.02.04.0g/L4.0g/L、PTPT及及及及TTTT比正常值比正常值比正常值比正常值延长延长延长延长3 3秒，优球蛋白溶解试验秒，优球蛋白溶解试验秒，优球蛋白溶解试验秒，优球蛋白溶解试验2h2h重者血小板计数重者血小板计数重者血小板计数重者血小板计数501050109 9/L/L，纤维蛋白原可，纤维蛋白原可，纤维蛋白原可，纤维蛋白原可2.0g/L2.0g/LPTPT及及及及TTTT比正常值延长比正常值延长比正常值延长比正常值延长3 3秒，优球蛋白溶解
26、试验秒，优球蛋白溶解试验秒，优球蛋白溶解试验秒，优球蛋白溶解试验2h2h有明显的全身出血表现（有明显的全身出血表现（有明显的全身出血表现（有明显的全身出血表现（DICDIC）早期有兴奋或嗜睡表现，唤之能睁眼、交谈、早期有兴奋或嗜睡表现，唤之能睁眼、交谈、早期有兴奋或嗜睡表现，唤之能睁眼、交谈、早期有兴奋或嗜睡表现，唤之能睁眼、交谈、能听从指令，但有定向障碍能听从指令，但有定向障碍能听从指令，但有定向障碍能听从指令，但有定向障碍进而可发展为对疼痛刺激能睁眼、有屈曲或进而可发展为对疼痛刺激能睁眼、有屈曲或进而可发展为对疼痛刺激能睁眼、有屈曲或进而可发展为对疼痛刺激能睁眼、有屈曲或伸展反应，但不能交
27、谈、语无伦次伸展反应，但不能交谈、语无伦次伸展反应，但不能交谈、语无伦次伸展反应，但不能交谈、语无伦次重者则对语言和疼痛刺激均无反应重者则对语言和疼痛刺激均无反应重者则对语言和疼痛刺激均无反应重者则对语言和疼痛刺激均无反应GlasgowGlasgow昏迷评分昏迷评分昏迷评分昏迷评分 6(24h6(24h内未用镇静剂内未用镇静剂内未用镇静剂内未用镇静剂) ) 18优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院护理评估护理评估( (三三) )心理社会状况心理社会状况紧张与恐惧紧张与恐惧大多数患者无心理准备，因此往往产生强烈大多数患者无心理准备，因此往往产生强烈大多
28、数患者无心理准备，因此往往产生强烈大多数患者无心理准备，因此往往产生强烈的紧张与恐惧，甚至拒绝治疗，不同病因的的紧张与恐惧，甚至拒绝治疗，不同病因的的紧张与恐惧，甚至拒绝治疗，不同病因的的紧张与恐惧，甚至拒绝治疗，不同病因的危重患者，心理紧张和恐惧有不同的特点危重患者，心理紧张和恐惧有不同的特点危重患者，心理紧张和恐惧有不同的特点危重患者，心理紧张和恐惧有不同的特点19优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院护理评估护理评估( (三三) )心理社会状况心理社会状况焦虑焦虑 表现为坐卧不宁，缺乏安全感，整天提心吊表现为坐卧不宁，缺乏安全感，整天提心吊表现为
29、坐卧不宁，缺乏安全感，整天提心吊表现为坐卧不宁，缺乏安全感，整天提心吊胆，心烦意乱，注意力无法集中，容易疲劳胆，心烦意乱，注意力无法集中，容易疲劳胆，心烦意乱，注意力无法集中，容易疲劳胆，心烦意乱，注意力无法集中，容易疲劳，对外界事物失去兴趣，对外界事物失去兴趣，对外界事物失去兴趣，对外界事物失去兴趣20优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院护理评估护理评估( (三三) )心理社会状况心理社会状况孤独与抑郁孤独与抑郁 患者常有孤独感患者常有孤独感患者常有孤独感患者常有孤独感周围有各种抢救器材，让患者感到自己病情周围有各种抢救器材，让患者感到自己病情周围
30、有各种抢救器材，让患者感到自己病情周围有各种抢救器材，让患者感到自己病情加重，对治疗没有信心加重，对治疗没有信心加重，对治疗没有信心加重，对治疗没有信心担心是否能好转，担心工作、生活和家庭等担心是否能好转，担心工作、生活和家庭等担心是否能好转，担心工作、生活和家庭等担心是否能好转，担心工作、生活和家庭等，所以采取回避态度，严重者可萌发轻生念头，所以采取回避态度，严重者可萌发轻生念头，所以采取回避态度，严重者可萌发轻生念头，所以采取回避态度，严重者可萌发轻生念头21优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院护理评估护理评估( (三三) )心理社会状况心理社会
31、状况无力感与绝望感无力感与绝望感 主要与失去控制和知识缺乏这两种因素有关主要与失去控制和知识缺乏这两种因素有关主要与失去控制和知识缺乏这两种因素有关主要与失去控制和知识缺乏这两种因素有关 失去控制是指患者不能决定自己的照顾行为、社失去控制是指患者不能决定自己的照顾行为、社失去控制是指患者不能决定自己的照顾行为、社失去控制是指患者不能决定自己的照顾行为、社会活动或隐私会活动或隐私会活动或隐私会活动或隐私 知识缺乏是指患者对疾病及其个人、家庭的现在知识缺乏是指患者对疾病及其个人、家庭的现在知识缺乏是指患者对疾病及其个人、家庭的现在知识缺乏是指患者对疾病及其个人、家庭的现在和将来的意义缺乏了解和将来
32、的意义缺乏了解和将来的意义缺乏了解和将来的意义缺乏了解 22优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院护理评估护理评估( (三三) )心理社会状况心理社会状况期待与依赖期待与依赖 患者由于身体虚弱，生活自理能力差，渴望生存，期患者由于身体虚弱，生活自理能力差，渴望生存，期患者由于身体虚弱，生活自理能力差，渴望生存，期患者由于身体虚弱，生活自理能力差，渴望生存，期望迅速康复，往往强化自己的患者角色，一切以自我望迅速康复，往往强化自己的患者角色，一切以自我望迅速康复，往往强化自己的患者角色，一切以自我望迅速康复，往往强化自己的患者角色，一切以自我为中心，对医护
33、人员、家属、朋友增强，期待得到更为中心，对医护人员、家属、朋友增强，期待得到更为中心，对医护人员、家属、朋友增强，期待得到更为中心，对医护人员、家属、朋友增强，期待得到更多的照顾多的照顾多的照顾多的照顾 23优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院护理评估护理评估24优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院 病病 症症 判判 断断 标 准准 急性心功能衰竭急性心功能衰竭 心心动过速、心律失常速、心律失常 心心电图异异常常急性呼吸窘迫急性呼吸窘迫综 呼吸加快、窘迫、呼吸加快、窘迫、发绀， 血血气气分析分析PaO2降降
34、合症合症 需吸需吸氧氧辅助呼吸助呼吸 低，呼吸功能低，呼吸功能异异常常急性急性脑功能衰竭功能衰竭 意意识障碍，障碍，对语言、疼言、疼 痛刺激等反痛刺激等反应迟钝 急性急性肾功能衰竭功能衰竭 血容量正常的情血容量正常的情况况下，下， 尿相尿相对密度低，恒定在密度低，恒定在 尿量尿量减减少少 1.010 ，尿，尿钠及肌及肌酐增多增多急性肝功能衰竭急性肝功能衰竭 大量腹水，大量腹水，黄黄疸，神志失常疸，神志失常 肝功能肝功能异异常，血常，血清清胆胆红素增高素增高应急性急性溃疡出血出血 进展期展期呕呕血、便血、腹血、便血、腹胀、 胃胃镜、放射、放射线、B超可超可见病病变 弥散性血管弥散性血管内内 皮皮
35、肤肤、粘膜出血、瘀斑，、粘膜出血、瘀斑， 血小板血小板减减少，凝血酶少，凝血酶凝血（凝血（DIC） 呕呕血、咯血等血、咯血等 原原时间延延长，血，血浆纤维蛋白蛋白 原降低，原降低，3P试验阳阳性性休克休克 肢端肢端发凉，尿量凉，尿量减减少，少， 平均平均动脉脉压降低，微循降低，微循环障碍障碍 血血压下降下降 表表 MODS的评估标准的评估标准25优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院三、常见护理问题三、常见护理问题26优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院常见护理问题常见护理问题体液不足：体液不足：与大量失血、
36、失液有关与大量失血、失液有关与大量失血、失液有关与大量失血、失液有关气体交换受损：气体交换受损：与微循环障碍、呼吸形态改变有关与微循环障碍、呼吸形态改变有关与微循环障碍、呼吸形态改变有关与微循环障碍、呼吸形态改变有关体温异常：体温异常：与感染、组织灌注不足有关与感染、组织灌注不足有关与感染、组织灌注不足有关与感染、组织灌注不足有关活动无耐力：活动无耐力：与心、肺功能减退有关与心、肺功能减退有关与心、肺功能减退有关与心、肺功能减退有关潜在并发症：潜在并发症：感染、皮肤受损的危险感染、皮肤受损的危险感染、皮肤受损的危险感染、皮肤受损的危险焦虑、恐惧：焦虑、恐惧：与担心疾病发展等有关与担心疾病发展等
37、有关与担心疾病发展等有关与担心疾病发展等有关27优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院n治疗治疗MODS的主要措施的主要措施n n消除引起消除引起消除引起消除引起MODSMODS的病因和诱因，的病因和诱因，的病因和诱因，的病因和诱因，治疗原发疾病治疗原发疾病治疗原发疾病治疗原发疾病n n改善和维持组织充分氧合改善和维持组织充分氧合改善和维持组织充分氧合改善和维持组织充分氧合n n保护肝、肾功能保护肝、肾功能保护肝、肾功能保护肝、肾功能n n营养支持及代谢调理营养支持及代谢调理营养支持及代谢调理营养支持及代谢调理n n合理应用抗生素等合理应用抗生素等合理
38、应用抗生素等合理应用抗生素等 28优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院治疗措施治疗措施控制休克控制休克 休克是休克是休克是休克是MODSMODS常见病因，血压过低时应警惕休克的发生，不但常见病因，血压过低时应警惕休克的发生，不但常见病因，血压过低时应警惕休克的发生，不但常见病因，血压过低时应警惕休克的发生，不但要纠正显性失代偿性休克要纠正显性失代偿性休克要纠正显性失代偿性休克要纠正显性失代偿性休克 ，而且要及早注意纠正隐性代偿性休克而且要及早注意纠正隐性代偿性休克而且要及早注意纠正隐性代偿性休克而且要及早注意纠正隐性代偿性休克。要注意休克的分型，及时
39、稳妥扩容，在扩容基础上可应用血管要注意休克的分型，及时稳妥扩容，在扩容基础上可应用血管要注意休克的分型，及时稳妥扩容，在扩容基础上可应用血管要注意休克的分型，及时稳妥扩容，在扩容基础上可应用血管活性药物，以改善微循环，增加组织血液灌流活性药物，以改善微循环，增加组织血液灌流活性药物，以改善微循环，增加组织血液灌流活性药物，以改善微循环，增加组织血液灌流心源性休克应在改善心功能基础上慎重补充血容量，不能迅速心源性休克应在改善心功能基础上慎重补充血容量，不能迅速心源性休克应在改善心功能基础上慎重补充血容量，不能迅速心源性休克应在改善心功能基础上慎重补充血容量，不能迅速扩容扩容扩容扩容29优质教资中
40、南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院治疗措施治疗措施控制感染控制感染 感染和发生并发症感染是导致感染和发生并发症感染是导致感染和发生并发症感染是导致感染和发生并发症感染是导致MODSMODS的主要原因之一，控的主要原因之一，控的主要原因之一，控的主要原因之一，控制感染是关键，应尽量减少侵入性诊疗操作。制感染是关键，应尽量减少侵入性诊疗操作。制感染是关键，应尽量减少侵入性诊疗操作。制感染是关键，应尽量减少侵入性诊疗操作。根据感染的途径，分析可能的致病菌，选用对革兰阴性或根据感染的途径，分析可能的致病菌，选用对革兰阴性或根据感染的途径，分析可能的致病菌，选用对革兰
41、阴性或根据感染的途径，分析可能的致病菌，选用对革兰阴性或阳性细菌有杀菌能力的抗生素，一般两种联合应用。阳性细菌有杀菌能力的抗生素，一般两种联合应用。阳性细菌有杀菌能力的抗生素，一般两种联合应用。阳性细菌有杀菌能力的抗生素，一般两种联合应用。然后根据血、尿和感染灶致病菌培养结果及药敏试验，选然后根据血、尿和感染灶致病菌培养结果及药敏试验，选然后根据血、尿和感染灶致病菌培养结果及药敏试验，选然后根据血、尿和感染灶致病菌培养结果及药敏试验，选用敏感抗生素。如发现脓肿或脓胸应立即切开或穿刺排脓。用敏感抗生素。如发现脓肿或脓胸应立即切开或穿刺排脓。用敏感抗生素。如发现脓肿或脓胸应立即切开或穿刺排脓。用敏
42、感抗生素。如发现脓肿或脓胸应立即切开或穿刺排脓。禁止滥用激素和免疫抑制剂。禁止滥用激素和免疫抑制剂。禁止滥用激素和免疫抑制剂。禁止滥用激素和免疫抑制剂。30优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院治疗措施治疗措施保护肾功能保护肾功能 襻利尿剂使用襻利尿剂使用襻利尿剂使用襻利尿剂使用 在补充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素和肌酐上升，可应在补充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素和肌酐上升，可应在补充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素和肌酐上升，可应在补充血容量后，如尿量仍不增加，且血尿素和肌酐上升，可应用呋塞米用呋塞米用呋塞米用呋塞米( (速尿速尿速尿速
43、尿) )每半小时静注每半小时静注每半小时静注每半小时静注1 1次，次，次，次， 首次剂量首次剂量首次剂量首次剂量1mg/kg1mg/kg 此后每次剂量加倍，直至尿量满意为止。一般注射此后每次剂量加倍，直至尿量满意为止。一般注射此后每次剂量加倍，直至尿量满意为止。一般注射此后每次剂量加倍，直至尿量满意为止。一般注射4 45 5次，总量次，总量次，总量次，总量不超过不超过不超过不超过10mg/kg10mg/kg合并脓毒症者合并脓毒症者合并脓毒症者合并脓毒症者 即使尿量正常，仍需继续输液以增加血容量，同时应注意避免应即使尿量正常，仍需继续输液以增加血容量，同时应注意避免应即使尿量正常，仍需继续输液以
44、增加血容量，同时应注意避免应即使尿量正常，仍需继续输液以增加血容量，同时应注意避免应用有肾毒性的药物，以维护肾功能。用有肾毒性的药物，以维护肾功能。用有肾毒性的药物，以维护肾功能。用有肾毒性的药物，以维护肾功能。31优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院治疗措施治疗措施少尿期或无尿期少尿期或无尿期少尿期或无尿期少尿期或无尿期 应严格限制入水量，应严格限制入水量，应严格限制入水量，应严格限制入水量，每日补液量显性失水非显性失水每日补液量显性失水非显性失水每日补液量显性失水非显性失水每日补液量显性失水非显性失水内生水或每日使病人体重减轻内生水或每日使病人体
45、重减轻内生水或每日使病人体重减轻内生水或每日使病人体重减轻0.50.50.50.5kgkgkgkg 补充血容量的同时，早期应用呋塞米，反复测定尿量和尿液补充血容量的同时，早期应用呋塞米，反复测定尿量和尿液补充血容量的同时，早期应用呋塞米，反复测定尿量和尿液补充血容量的同时，早期应用呋塞米，反复测定尿量和尿液成分。成分。成分。成分。 纠正电解质平衡，防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。纠正电解质平衡，防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。纠正电解质平衡，防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。纠正电解质平衡，防止高血钾、控制高氮质血症和酸中毒。 营养：营养：营养：营养：低蛋白、高热量、高维生素饮食低蛋
46、白、高热量、高维生素饮食低蛋白、高热量、高维生素饮食低蛋白、高热量、高维生素饮食 血液净化血液净化血液净化血液净化（腹膜透析、血液透析、血液滤过）腹膜透析、血液透析、血液滤过）腹膜透析、血液透析、血液滤过）腹膜透析、血液透析、血液滤过）32优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院治疗措施治疗措施多尿期多尿期多尿期多尿期 补充适量液体，防止细胞外液过度丧失，补液量相当于排出水补充适量液体，防止细胞外液过度丧失，补液量相当于排出水补充适量液体，防止细胞外液过度丧失，补液量相当于排出水补充适量液体，防止细胞外液过度丧失，补液量相当于排出水分量的分量的分量的分量
47、的1/31/31/31/31/21/21/21/2。 纠正电解质纠正电解质纠正电解质纠正电解质，每日测定电解质，决定钠和钾补充量每日测定电解质，决定钠和钾补充量每日测定电解质，决定钠和钾补充量每日测定电解质，决定钠和钾补充量 积极治疗感染积极治疗感染积极治疗感染积极治疗感染 及时识别血容量不足及时识别血容量不足及时识别血容量不足及时识别血容量不足 有少尿表现时，应先作补液试验有少尿表现时，应先作补液试验有少尿表现时，应先作补液试验有少尿表现时，应先作补液试验 按脱水性质，合理处理按脱水性质，合理处理按脱水性质，合理处理按脱水性质，合理处理 扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重扩容时保持适
48、当的晶胶比，避免细胞间脱水加重扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重 限制肾血管收缩药的应用限制肾血管收缩药的应用限制肾血管收缩药的应用限制肾血管收缩药的应用：去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素去甲肾上腺素、升压素升压素升压素升压素 治疗治疗治疗治疗DICDIC：肝素：肝素：肝素：肝素33优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院治疗措施治疗措施抗炎症介质治疗抗炎症介质治疗 MODSMODS已被认为是一种已被认为是一种已被认为是一种已被认为是一种“ “介质病介质病介质病介质病” ”（Mediators Dis
49、easeMediators Disease），），），），在于机体过度释放炎症介质所引起炎症反应失控时，激发的在于机体过度释放炎症介质所引起炎症反应失控时，激发的在于机体过度释放炎症介质所引起炎症反应失控时，激发的在于机体过度释放炎症介质所引起炎症反应失控时，激发的连锁反应导致远距离器官功能障碍或衰竭，以至单纯抗生素连锁反应导致远距离器官功能障碍或衰竭，以至单纯抗生素连锁反应导致远距离器官功能障碍或衰竭，以至单纯抗生素连锁反应导致远距离器官功能障碍或衰竭，以至单纯抗生素治疗或外科手术引流可能无济于事。介质疗法就是针对潜在治疗或外科手术引流可能无济于事。介质疗法就是针对潜在治疗或外科手术引流可能
50、无济于事。介质疗法就是针对潜在治疗或外科手术引流可能无济于事。介质疗法就是针对潜在的启动因子、全身性介质、增效因子和损伤效应器的可能有的启动因子、全身性介质、增效因子和损伤效应器的可能有的启动因子、全身性介质、增效因子和损伤效应器的可能有的启动因子、全身性介质、增效因子和损伤效应器的可能有效的治疗方法。效的治疗方法。效的治疗方法。效的治疗方法。1.1.抗内毒素治疗抗内毒素治疗抗内毒素治疗抗内毒素治疗 2.2.抗细胞因子疗法抗细胞因子疗法抗细胞因子疗法抗细胞因子疗法 一是抑制或减少细胞因子的合成或释放；一是抑制或减少细胞因子的合成或释放；一是抑制或减少细胞因子的合成或释放；一是抑制或减少细胞因子
51、的合成或释放；二是削弱或阻断细胞因子的作用：为了阻断或削弱细胞因子，目二是削弱或阻断细胞因子的作用：为了阻断或削弱细胞因子，目二是削弱或阻断细胞因子的作用：为了阻断或削弱细胞因子，目二是削弱或阻断细胞因子的作用：为了阻断或削弱细胞因子，目前用前用前用前用3 3类药物类药物类药物类药物a)a)抗体：抗体：抗体：抗体：包括细胞因子抗体或抗受体抗体，可影响细胞因子的释放，例如抗包括细胞因子抗体或抗受体抗体，可影响细胞因子的释放，例如抗包括细胞因子抗体或抗受体抗体，可影响细胞因子的释放，例如抗包括细胞因子抗体或抗受体抗体，可影响细胞因子的释放，例如抗肿瘤坏死因子抗体（肿瘤坏死因子抗体（肿瘤坏死因子抗体
52、（肿瘤坏死因子抗体（Anti-TNFAnti-TNF）、受体抗体（）、受体抗体（）、受体抗体（）、受体抗体（Anti-LIIRAnti-LIIR）、抗白介素）、抗白介素）、抗白介素）、抗白介素-1-1抗体抗体抗体抗体（Anti-IL-1Anti-IL-1）等）等）等）等 b)b)抑制物：抑制物：抑制物：抑制物：即受体细胞外片段脱落，进入血液循环后与相应细胞因子结合，即受体细胞外片段脱落，进入血液循环后与相应细胞因子结合，即受体细胞外片段脱落，进入血液循环后与相应细胞因子结合，即受体细胞外片段脱落，进入血液循环后与相应细胞因子结合，阻止生物效应的产生阻止生物效应的产生阻止生物效应的产生阻止生物效
53、应的产生 c)c)受体拮抗物：受体拮抗物：受体拮抗物：受体拮抗物：即某些类细胞因子分子与相应的受体结合，使信息的转录机即某些类细胞因子分子与相应的受体结合，使信息的转录机即某些类细胞因子分子与相应的受体结合，使信息的转录机即某些类细胞因子分子与相应的受体结合，使信息的转录机制无法启动。例如，白介素制无法启动。例如，白介素制无法启动。例如，白介素制无法启动。例如，白介素-1-1受体拮抗药（受体拮抗药（受体拮抗药（受体拮抗药（IL-1RIL-1R）、血小板活化因子受体）、血小板活化因子受体）、血小板活化因子受体）、血小板活化因子受体拮抗药（拮抗药（拮抗药（拮抗药（PAFPAF）等）等）等）等34优
54、质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院治疗措施治疗措施营养支持营养支持 MODS/MOFMODS/MOF是一种高代谢状态，特征为静息状态能量消耗增是一种高代谢状态，特征为静息状态能量消耗增是一种高代谢状态，特征为静息状态能量消耗增是一种高代谢状态，特征为静息状态能量消耗增多，氧消耗、心输出量、二氧化碳增多多，氧消耗、心输出量、二氧化碳增多多，氧消耗、心输出量、二氧化碳增多多，氧消耗、心输出量、二氧化碳增多 注意热能补给和氮平衡，早期进行营养和代谢支持，提供足注意热能补给和氮平衡，早期进行营养和代谢支持，提供足注意热能补给和氮平衡，早期进行营养和代谢支持，
55、提供足注意热能补给和氮平衡，早期进行营养和代谢支持，提供足够热卡，减少氨基酸作为能量消耗，减少肌肉蛋白质的分解够热卡，减少氨基酸作为能量消耗，减少肌肉蛋白质的分解够热卡，减少氨基酸作为能量消耗，减少肌肉蛋白质的分解够热卡，减少氨基酸作为能量消耗，减少肌肉蛋白质的分解代谢，促进蛋白质合成，防止营养和代谢紊乱，支持各脏器代谢，促进蛋白质合成，防止营养和代谢紊乱，支持各脏器代谢，促进蛋白质合成，防止营养和代谢紊乱，支持各脏器代谢，促进蛋白质合成，防止营养和代谢紊乱，支持各脏器系统的功能系统的功能系统的功能系统的功能病危不能进食时，应行胃肠外营养，但注意不可补充过多非病危不能进食时，应行胃肠外营养，但
56、注意不可补充过多非病危不能进食时，应行胃肠外营养，但注意不可补充过多非病危不能进食时，应行胃肠外营养，但注意不可补充过多非蛋白热量，否则可导致肝脂肪变，高渗性昏迷等，而且可干蛋白热量，否则可导致肝脂肪变，高渗性昏迷等，而且可干蛋白热量，否则可导致肝脂肪变，高渗性昏迷等，而且可干蛋白热量，否则可导致肝脂肪变，高渗性昏迷等，而且可干扰巨噬细胞功能扰巨噬细胞功能扰巨噬细胞功能扰巨噬细胞功能35优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院治疗措施治疗措施预防医源性并发症预防医源性并发症输液不宜过多过快，以防产生心衰、肺水肿、呼吸性酸中输液不宜过多过快，以防产生心衰、
57、肺水肿、呼吸性酸中输液不宜过多过快，以防产生心衰、肺水肿、呼吸性酸中输液不宜过多过快，以防产生心衰、肺水肿、呼吸性酸中毒及毒及毒及毒及pHpH值下降等值下降等值下降等值下降等避免输用库存血，因为库存避免输用库存血，因为库存避免输用库存血，因为库存避免输用库存血，因为库存6 6日以上的血含有大量微粒，包日以上的血含有大量微粒，包日以上的血含有大量微粒，包日以上的血含有大量微粒，包括已凝集变性的血小板、细胞碎屑、纤维蛋白及其他纤维括已凝集变性的血小板、细胞碎屑、纤维蛋白及其他纤维括已凝集变性的血小板、细胞碎屑、纤维蛋白及其他纤维括已凝集变性的血小板、细胞碎屑、纤维蛋白及其他纤维蛋白沉淀物等，可引起
58、微血栓及其他并发症蛋白沉淀物等，可引起微血栓及其他并发症蛋白沉淀物等，可引起微血栓及其他并发症蛋白沉淀物等，可引起微血栓及其他并发症 避免使用对器官毒性大的药物，机械通气时注意避免气压避免使用对器官毒性大的药物，机械通气时注意避免气压避免使用对器官毒性大的药物，机械通气时注意避免气压避免使用对器官毒性大的药物，机械通气时注意避免气压伤及肺部感染伤及肺部感染伤及肺部感染伤及肺部感染 36优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院治疗措施治疗措施中医中药防治中医中药防治 清热解毒、通里攻下、活血化瘀等治疗法则清热解毒、通里攻下、活血化瘀等治疗法则清热解毒、通里
59、攻下、活血化瘀等治疗法则清热解毒、通里攻下、活血化瘀等治疗法则通过清除内毒素、保护肠道屏障、拮抗炎症细胞因子、提通过清除内毒素、保护肠道屏障、拮抗炎症细胞因子、提通过清除内毒素、保护肠道屏障、拮抗炎症细胞因子、提通过清除内毒素、保护肠道屏障、拮抗炎症细胞因子、提高机体免疫力、增加器官功能储备等途径，起到高机体免疫力、增加器官功能储备等途径，起到高机体免疫力、增加器官功能储备等途径，起到高机体免疫力、增加器官功能储备等途径，起到“ “菌毒并菌毒并菌毒并菌毒并治治治治” ”、“ “釜底抽薪釜底抽薪釜底抽薪釜底抽薪” ”的功效，进而防治的功效，进而防治的功效，进而防治的功效，进而防治MODSMODS
60、37优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院五、监测与护理五、监测与护理38优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院监测与护理监测与护理（一）监测（一）监测呼吸功能监测呼吸功能监测 一般监测一般监测 临床观察（呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等）临床观察（呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等）临床观察（呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等）临床观察（呼吸频率、节律、幅度、紫绀、出汗等） X X X X线检查线检查线检查线检查 痰液检查痰液检查痰液检查痰液检查39优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附
61、二院中南大学湘雅附二院监测与护理监测与护理（一）监测（一）监测呼吸功能监测呼吸功能监测 呼吸机械力学监测呼吸机械力学监测 潮气量潮气量潮气量潮气量(VA)(VA)(VA)(VA)、每分钟通气量（、每分钟通气量（、每分钟通气量（、每分钟通气量（VEVEVEVE）、肺泡通气量、气）、肺泡通气量、气）、肺泡通气量、气）、肺泡通气量、气道压力、肺顺应性、呼吸功能、肺泡通气血流之比（道压力、肺顺应性、呼吸功能、肺泡通气血流之比（道压力、肺顺应性、呼吸功能、肺泡通气血流之比（道压力、肺顺应性、呼吸功能、肺泡通气血流之比（VA/QVA/QVA/QVA/Q）等）等）等）等40优质教资中南大学湘雅附二院中南大学
62、湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院监测与护理监测与护理（一）监测（一）监测呼吸功能监测呼吸功能监测 血气分析血气分析 动脉血氧分压动脉血氧分压动脉血氧分压动脉血氧分压（PaOPaOPaOPaO2 2 2 2）、动脉二氧化碳分压、动脉二氧化碳分压、动脉二氧化碳分压、动脉二氧化碳分压（PCOPCOPCOPCO2 2 2 2）、）、）、）、HCOHCOHCOHCO3 3 3 3- - - -、pHpHpHpH、BEBEBEBE等等等等呼吸末正压通气（呼吸末正压通气（PEEP)PEEP) 监测肺毛细血管嵌压（监测肺毛细血管嵌压（监测肺毛细血管嵌压（监测肺毛细血管嵌压（PCWPPCWPPCW
63、PPCWP） 41优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院监测与护理监测与护理42优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院监测与护理监测与护理循环功能监测循环功能监测 心肌供血心肌供血 心电监护、监测血氧饱和度（心电监护、监测血氧饱和度（心电监护、监测血氧饱和度（心电监护、监测血氧饱和度（SaOSaO2 2）、定时行十二导联心电图检查，维持有效血容）、定时行十二导联心电图检查，维持有效血容）、定时行十二导联心电图检查，维持有效血容）、定时行十二导联心电图检查，维持有效血容量，纠正缺氧量，纠正缺氧量，纠正缺氧量，纠正
64、缺氧前负荷前负荷 中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（中心静脉压（CVPCVP）、肺毛细血管嵌压（）、肺毛细血管嵌压（）、肺毛细血管嵌压（）、肺毛细血管嵌压（PCWPPCWP）43优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院监测与护理监测与护理循环功能监测循环功能监测 后负荷后负荷 肺循环的总阻力指数（肺循环的总阻力指数（肺循环的总阻力指数（肺循环的总阻力指数（PVRIPVRI）、体循环的总阻力）、体循环的总阻力）、体循环的总阻力）、体循环的总阻力指数（指数（指数（指数（TPRITPRI）心肌收缩力心肌收缩力 心排血指数（心排血指数（心排血指数（心排血指数（
65、CICI）、左心室每搏功能指数（）、左心室每搏功能指数（）、左心室每搏功能指数（）、左心室每搏功能指数（LVSWLVSWI I），加强心肌收缩力等），加强心肌收缩力等），加强心肌收缩力等），加强心肌收缩力等44优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院监测与护理监测与护理45优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院监测与护理监测与护理肾功能监测肾功能监测 尿液监测尿液监测包括尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压、尿包括尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压、尿包括尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压、尿包括尿量、尿比重、尿钠、尿渗透压、尿蛋白
66、等蛋白等蛋白等蛋白等生化检查生化检查尿素氮、肌酐、渗透清除量、自由水清除尿素氮、肌酐、渗透清除量、自由水清除尿素氮、肌酐、渗透清除量、自由水清除尿素氮、肌酐、渗透清除量、自由水清除率等率等率等率等46优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院监测与护理监测与护理内环境监测内环境监测 酸碱度酸碱度(pH值、血乳酸、血乳酸HCO3-、BE等等)电解质电解质(钾、钠、钙、镁、磷等钾、钠、钙、镁、磷等)血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血血浆晶体渗透压、血浆胶体渗透压、血糖、血红蛋白、血细胞比容等糖、血红蛋白、血细胞比容等胃黏膜胃黏膜pH 47优质教资中南大学湘雅附
67、二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院监测与护理监测与护理肝功能监测肝功能监测 血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶、门冬血清胆红素、丙氨酸氨基转移酶、门冬酸氨基转移酶等酸氨基转移酶等 48优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院监测与护理监测与护理凝血功能监测凝血功能监测血小板计数、凝血时间、纤维蛋白原血小板计数、凝血时间、纤维蛋白原VII、凝血因子凝血因子V、凝血酶原等，有利于早期、凝血酶原等，有利于早期发现和处理发现和处理DIC49优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院监测与护理监测与护理( (
68、二二) )护理护理一般护理一般护理一般护理一般护理 严格无菌操作严格无菌操作严格无菌操作严格无菌操作 患者进行临床诊治及护理操作时，应严格执行各项无菌操作规程。患者进行临床诊治及护理操作时，应严格执行各项无菌操作规程。患者进行临床诊治及护理操作时，应严格执行各项无菌操作规程。患者进行临床诊治及护理操作时，应严格执行各项无菌操作规程。 加强基础护理加强基础护理加强基础护理加强基础护理 加强口腔护理与皮肤护理加强口腔护理与皮肤护理加强口腔护理与皮肤护理加强口腔护理与皮肤护理 床单位应保持干燥、平整、清洁，定时协助患者翻身，受压部分垫软床单位应保持干燥、平整、清洁，定时协助患者翻身，受压部分垫软床单
69、位应保持干燥、平整、清洁，定时协助患者翻身，受压部分垫软床单位应保持干燥、平整、清洁，定时协助患者翻身，受压部分垫软垫，并用乙醇局部按摩，以防发生压疮垫，并用乙醇局部按摩，以防发生压疮垫，并用乙醇局部按摩，以防发生压疮垫，并用乙醇局部按摩，以防发生压疮 注意活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成注意活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成注意活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成注意活动下肢，防止下肢深静脉血栓形成心理护理心理护理心理护理心理护理 50优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院监测与护理监测与护理呼吸功能障碍护理呼吸功能障碍护理 卧床休息，尽量减少氧耗量卧床休
70、息，尽量减少氧耗量卧床休息，尽量减少氧耗量卧床休息，尽量减少氧耗量烦躁不安者应防止坠床，慎用镇静剂，禁用吗啡类药物烦躁不安者应防止坠床，慎用镇静剂，禁用吗啡类药物烦躁不安者应防止坠床，慎用镇静剂，禁用吗啡类药物烦躁不安者应防止坠床，慎用镇静剂，禁用吗啡类药物保持气道通畅，鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背拍击保持气道通畅，鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背拍击保持气道通畅，鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背拍击保持气道通畅，鼓励排痰或体位引流，同时配合胸背拍击振荡以促进排痰振荡以促进排痰振荡以促进排痰振荡以促进排痰使用呼吸机者，应严密监测各项指标，根据病情及血气分使用呼吸机者，应严密监测各项指标，根
71、据病情及血气分使用呼吸机者，应严密监测各项指标，根据病情及血气分使用呼吸机者，应严密监测各项指标，根据病情及血气分析及时调整给氧浓度、潮气量及呼吸频率等析及时调整给氧浓度、潮气量及呼吸频率等析及时调整给氧浓度、潮气量及呼吸频率等析及时调整给氧浓度、潮气量及呼吸频率等 51优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院监测与护理监测与护理心功能障碍护理心功能障碍护理 定时翻身，被动活动四肢，以防静脉血栓形成定时翻身，被动活动四肢，以防静脉血栓形成定时翻身，被动活动四肢，以防静脉血栓形成定时翻身，被动活动四肢，以防静脉血栓形成按病情可取卧位、高枕位或坐位。两腿下垂
72、可减少回心血量。按病情可取卧位、高枕位或坐位。两腿下垂可减少回心血量。按病情可取卧位、高枕位或坐位。两腿下垂可减少回心血量。按病情可取卧位、高枕位或坐位。两腿下垂可减少回心血量。 心功能心功能心功能心功能级者应绝对卧床休息，生活由护士协助级者应绝对卧床休息，生活由护士协助级者应绝对卧床休息，生活由护士协助级者应绝对卧床休息，生活由护士协助 急性左心衰竭患者应给予氧疗，肺水肿者应用急性左心衰竭患者应给予氧疗，肺水肿者应用急性左心衰竭患者应给予氧疗，肺水肿者应用急性左心衰竭患者应给予氧疗，肺水肿者应用30%30%50%50%乙乙乙乙醇湿化给氧，以祛除泡沫醇湿化给氧，以祛除泡沫醇湿化给氧，以祛除泡沫
73、醇湿化给氧，以祛除泡沫详细记录患者用药前后的病情变化，连续心电监护，观察心详细记录患者用药前后的病情变化，连续心电监护，观察心详细记录患者用药前后的病情变化，连续心电监护，观察心详细记录患者用药前后的病情变化，连续心电监护，观察心率、心律及率、心律及率、心律及率、心律及ST - TST - T变化变化变化变化52优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院监测与护理监测与护理肾功能障碍护理肾功能障碍护理 准确记录出入量准确记录出入量准确记录出入量准确记录出入量留置导尿管者，应用呋喃西林液冲洗膀胱，防止逆行感染留置导尿管者，应用呋喃西林液冲洗膀胱，防止逆行感染
74、留置导尿管者，应用呋喃西林液冲洗膀胱，防止逆行感染留置导尿管者，应用呋喃西林液冲洗膀胱，防止逆行感染监测血电解质，尤其是血钾，以防高血钾引起心律紊乱或监测血电解质，尤其是血钾，以防高血钾引起心律紊乱或监测血电解质，尤其是血钾，以防高血钾引起心律紊乱或监测血电解质，尤其是血钾，以防高血钾引起心律紊乱或心脏停搏心脏停搏心脏停搏心脏停搏透析治疗者，应做好透析护理，防止发生感染及电解质紊透析治疗者，应做好透析护理，防止发生感染及电解质紊透析治疗者，应做好透析护理，防止发生感染及电解质紊透析治疗者，应做好透析护理，防止发生感染及电解质紊乱等并发症乱等并发症乱等并发症乱等并发症 53优质教资中南大学湘雅附
75、二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院54优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院监测与护理监测与护理肝功能障碍护理肝功能障碍护理 限制蛋白摄入量，保持大便通畅，可用泻药或生理盐水加醋限制蛋白摄入量，保持大便通畅，可用泻药或生理盐水加醋限制蛋白摄入量，保持大便通畅，可用泻药或生理盐水加醋限制蛋白摄入量，保持大便通畅，可用泻药或生理盐水加醋酸灌肠排氨酸灌肠排氨酸灌肠排氨酸灌肠排氨注意观察患者意识改变及黄疸情况，以判断病情发生与发展注意观察患者意识改变及黄疸情况，以判断病情发生与发展注意观察患者意识改变及黄疸情况，以判断病情发生与发展注意
76、观察患者意识改变及黄疸情况，以判断病情发生与发展 避免使用损害肝脏药物，定时监测电解质、血氨等变化，发避免使用损害肝脏药物，定时监测电解质、血氨等变化，发避免使用损害肝脏药物，定时监测电解质、血氨等变化，发避免使用损害肝脏药物，定时监测电解质、血氨等变化，发生肝性脑病昏迷时按昏迷患者护理生肝性脑病昏迷时按昏迷患者护理生肝性脑病昏迷时按昏迷患者护理生肝性脑病昏迷时按昏迷患者护理55优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院监测与护理监测与护理脑功能障碍护理脑功能障碍护理 注意观察患者的意识状态、瞳孔大小以及血压、脉搏、呼注意观察患者的意识状态、瞳孔大小以及血
77、压、脉搏、呼注意观察患者的意识状态、瞳孔大小以及血压、脉搏、呼注意观察患者的意识状态、瞳孔大小以及血压、脉搏、呼吸等生命体征变化吸等生命体征变化吸等生命体征变化吸等生命体征变化昏迷患者：加床栏、取下假牙，保持头侧位，定时吸痰等昏迷患者：加床栏、取下假牙，保持头侧位，定时吸痰等昏迷患者：加床栏、取下假牙，保持头侧位，定时吸痰等昏迷患者：加床栏、取下假牙，保持头侧位，定时吸痰等应用高渗脱水剂时要保证用药速度和时间，同时监护用药应用高渗脱水剂时要保证用药速度和时间，同时监护用药应用高渗脱水剂时要保证用药速度和时间，同时监护用药应用高渗脱水剂时要保证用药速度和时间，同时监护用药后脑压变化后脑压变化后脑
78、压变化后脑压变化 56优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院监测与护理监测与护理胃肠功能障碍护理胃肠功能障碍护理 宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食宜进流质或无渣、无刺激性半流质饮食呕吐或呕血时应暂时禁食，注意观察有无头晕、心悸、冷呕吐或呕血时应暂时禁食，注意观察有无头晕、心悸、冷呕吐或呕血时应暂时禁食，注意观察有无头晕、心悸、冷呕吐或呕血时应暂时禁食，注意观察有无头晕、心悸、冷汗、脉率加快及血压下降等急性消化道大出血现象，记录汗、脉率加快及血压下降等急性消化道大出血现象，记录汗、脉率
79、加快及血压下降等急性消化道大出血现象，记录汗、脉率加快及血压下降等急性消化道大出血现象，记录呕血、便血量呕血、便血量呕血、便血量呕血、便血量还应注意腹痛、腹泻等情况还应注意腹痛、腹泻等情况还应注意腹痛、腹泻等情况还应注意腹痛、腹泻等情况57优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院监测与护理监测与护理凝血功能障碍护理凝血功能障碍护理 患者应绝对卧床休息，专人护理患者应绝对卧床休息，专人护理患者应绝对卧床休息，专人护理患者应绝对卧床休息，专人护理少量鼻出血时可行填塞鼻腔止血，牙龈出血时可用过氧化少量鼻出血时可行填塞鼻腔止血，牙龈出血时可用过氧化少量鼻出血时可
80、行填塞鼻腔止血，牙龈出血时可用过氧化少量鼻出血时可行填塞鼻腔止血，牙龈出血时可用过氧化氢漱口，进行口腔护理氢漱口，进行口腔护理氢漱口，进行口腔护理氢漱口，进行口腔护理输血时应观察有无输血反应，一旦发生应立即停止输血，输血时应观察有无输血反应，一旦发生应立即停止输血，输血时应观察有无输血反应，一旦发生应立即停止输血，输血时应观察有无输血反应，一旦发生应立即停止输血，并做相应处理并做相应处理并做相应处理并做相应处理抗凝或溶栓治疗时应进行凝血指标监测，以免发生出血抗凝或溶栓治疗时应进行凝血指标监测，以免发生出血抗凝或溶栓治疗时应进行凝血指标监测，以免发生出血抗凝或溶栓治疗时应进行凝血指标监测，以免发
81、生出血58优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院监测与护理监测与护理营养支持营养支持能量供给为普通患者的能量供给为普通患者的1.5倍倍将氮与非氮能量的摄入比由将氮与非氮能量的摄入比由1:150提高到提高到1:200，维持蛋白，维持蛋白:脂肪脂肪:糖糖=3:3:4尽可能通过胃肠道摄入营养，最佳途径是经尽可能通过胃肠道摄入营养，最佳途径是经口进食口进食59优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院目目标检测题一、填空题1.MODS的发病基础是_，但也可以由_诱发。2.ARDS病人的临床主要表现为_和难以纠正的_。3.A
82、RF病人尿量少于_称为少尿；不足_称为无尿。4.MODS的受累器官（系统）包括_、_、_、_、_、_及_。5.DIC的主要病理特点是微循环内广泛性和受累器官发生_及_。60优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院目目标检测题二、单项选择题1.ARDS病人使用人工呼吸机纠正低氧血症最常用的通气方式是：A.持续性气道正压通气 B.持续性鼻导管吸氧C.呼吸末正压通气 D.间歇性鼻导管吸氧E.以上都不是2.急性肾衰引起少尿或无尿的原因是：A.肾小管重吸收增强 B.肾间质压力增加C.肾小球滤过率降低 D.肾小管机械性梗阻E.以上都是61优质教资中南大学湘雅附二院中
83、南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院目目标检测题二、单项选择题3.急性肾衰竭少尿期的护理措施哪项不正确：A.纠正酸中毒 B.限制入水量C.可以进食大量蛋白质 D.禁止摄入含钾食物、药物E.可补充必需氨基酸、葡萄糖和维生素4.急性肾衰少尿或无尿期电解质的改变哪项正确A.高血钾症 B.高血磷症 C.低钙血症 D.高钠血症、E.高镁血症62优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院目目标检测题 二、单项选择题5.下列下列哪哪项不是尿毒症的主要表不是尿毒症的主要表现A.高高热 B.恶心、心、呕呕吐吐C.头痛痛 D.抽抽搐搐或昏迷或昏迷E.尿素尿素氮
84、氮增高增高6.DIC使用肝素治使用肝素治疗引起大出血引起大出血时，应选用：用：A.维生素生素K B.止血敏止血敏C.安安络血血 D.鱼精蛋白精蛋白E.6-氨氨基易酸基易酸 63优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院目目标检测题 二、单项选择题7.DIC的常见病因中，应除外下述哪项：A.感染 B.休克早期C.创伤 D.休克晚期E.恶性肿瘤8.DIC病人初期的症状是：A.皮肤瘀斑、血液不易抽出 B.胃肠道出血C.齿龈出血D.伤口出血不宜自凝E.以上都不是 64优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院目目标检测题 三、
85、简答题1.ARDS的护理诊断和预期目标是什么？2.简述ARF多尿期的护理措施3.DIC病人使用肝素治疗时的护理要点是什么？65优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院目目标检测题 四、病例四、病例讨论 患者，男，患者，男，2525岁，因急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克住院治疗。近岁，因急性弥漫性腹膜炎伴感染性休克住院治疗。近6 6天天来每日平均尿量为来每日平均尿量为300ml300ml400ml400ml，并有头晕、恶心呕吐、四肢无力、牙龈出血。体检：，并有头晕、恶心呕吐、四肢无力、牙龈出血。体检：T39T39，P1P12020次次/min/min，R30/
86、minR30/min，Bp150/90mmHgBp150/90mmHg。神志清楚，面色苍白，皮肤可见。神志清楚，面色苍白，皮肤可见片状出血点及瘀斑。心音弱，心律不齐。呼吸急促，有酮味，双肺底部片状出血点及瘀斑。心音弱，心律不齐。呼吸急促，有酮味，双肺底部有水泡音。全腹有压痛、反跳痛和肌紧张。有水泡音。全腹有压痛、反跳痛和肌紧张。 血常规：血常规：WBC 31.0*10WBC 31.0*109 9/L/L、Hb 74g/LHb 74g/L 尿钠：尿钠：250mmol/24h250mmol/24h，尿相对密度：，尿相对密度：1.0101.010 血尿素氮：血尿素氮：20mmol/L20mmol/L。请问：。请问： 1.1.此时机体处于何种状态？此时机体处于何种状态？ 2.2.提出护理诊断和护理措施提出护理诊断和护理措施 3.3.如何控制输入液体量？如何控制输入液体量？ 66优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院为了病人的健康，我们一直在努力为了病人的健康，我们一直在努力67优质教资中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院中南大学湘雅附二院68优质教资
