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1、 腹腹 外外 疝疝HerniaHernia1学习交流PPT概述2学习交流PPT概概念念体内某个脏器或组织离开其正常解剖部位，通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位，称为疝（hernia）。3学习交流PPT病病因因腹壁强度降低： 某些组织穿过腹壁的部位，如腹股沟管、股管、脐环等处；腹白线发育不全；手术切口愈合不良、外伤、感染、肥胖、老年、久病等。腹内压力增高： 慢性咳嗽、慢性便秘、排尿困难、搬运重物、举重、腹水、妊娠、婴儿经常啼哭等。4学习交流PPT病理解剖病理解剖腹外疝组成：疝囊、疝内容物和疝外被盖。5学习交流PPT腹外疝类型：1.1.根据病因、部位、疝内容物等根据病因、部位、疝内
2、容物等腹外疝的临床分类分类依据类型病因先天性疝复发性疝后天性疝外伤性疝发生部位腹股沟疝直疝斜疝股疝腹壁疝切口疝白线疝半月线疝腰疝疝内容物成分小肠疝结肠疝大肠疝膀胱疝疝内容物状态可复性疝难复性疝嵌顿性疝绞窄性疝炎症性疝特殊类型滑动性疝肠管壁疝W形疝6学习交流PPT2.根据疝的病理及有无血运障碍易复性疝可复性疝无血运障碍难复性疝嵌顿性疝有血运障碍：绞窄性疝7学习交流PPT临床类型临床类型易复性疝（reducible hernia）：疝内容物很容易回纳入腹腔的疝，称易复性疝。8学习交流PPT临床类型临床类型难复性疝 ( (irreducible hernia):疝内容物不能回纳或不能完全回纳入腹腔内
3、，但并不引起严重症状者，称难复性疝。其中，腹内脏器成为疝囊壁的一部分者，称滑动性疝。9学习交流PPT临床类型临床类型嵌 顿 性 疝 (incarcerated hernia): 疝囊颈较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊，随后因囊颈的弹性收缩，将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称为嵌顿性或箝闭性疝。 10学习交流PPT临床类型临床类型绞窄性疝（strangulated hernia）：嵌顿疝未能及时解除，肠壁及其系膜受压情况不断加重，使动脉血流减少，最后导致完全阻断，即为绞窄性疝。此时，肠系膜动脉搏动消失，肠壁失去光泽、弹性和蠕动能力，变黑坏死。 绞窄性斜疝：术中见疝内容
4、物为小肠，肠管色泽变黑、变暗，蠕动减弱，系膜血管博动消失，肠管已发生血供障碍。11学习交流PPT第第2节节腹股沟疝腹股沟疝InguinalHernia12学习交流PPT概念概念腹股沟区是前外下腹壁一个三角形区域，其下界为腹股沟韧带，内界为腹直肌外侧缘，上界为髂前上棘至腹直肌外侧缘的一条水平线。发生在这个区域的腹外疝称为腹股沟疝。13学习交流PPT腹股沟斜疝腹股沟斜疝(indirect inguinal hernia)：疝囊经过腹股沟管深环（内环）突出，斜行经过腹股沟管，穿出腹股沟管浅环（皮下环），并可进入阴囊。腹股沟直疝腹股沟直疝(direct inguinal jernia)：疝囊经直疝三角
5、区直接由后向前突出，不经过内环，也不进入阴囊。分类双侧腹股沟直疝双侧腹股沟直疝14学习交流PPT内口：内口：精索或子宫圆韧带穿过腹横筋膜而形成的一个卵圆形裂隙，即腹股沟管深环（内环或腹环）。外口：外口：腹外斜肌腱膜纤维在耻骨结节上外方形成的一个三角形裂隙，即腹股沟管浅环（外环或皮下环）。前壁：前壁：腹外斜肌腱膜。后壁：后壁：腹横筋膜。上壁上壁: 腹内斜肌和腹横肌形成的弓状下缘。下壁：下壁：腹股沟韧带和腔隙韧带。内容物：内容物：精索或子宫圆韧带。腹股沟管解剖腹股沟管解剖15学习交流PPT直疝三角直疝三角直疝三角（Hesselbach 三角，海氏三角）是由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘、腹股沟韧带三者之
6、间形成的一个三角区。该处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜比周围薄，故易发生疝。由该处发生的疝称为腹股沟直疝。16学习交流PPT生理保护机制1.1.括括约约肌肌机机制制 腹腹压压 ，腹腹横横筋筋膜膜、腹腹横横肌肌收收缩缩，凹凹间韧带牵向外上方，在腹内斜肌深面关闭内环间韧带牵向外上方，在腹内斜肌深面关闭内环2.2.闸闸门门机机制制 腹腹压压 ，腹腹内内斜斜肌肌收收缩缩，弓弓状状下下缘缘拉拉直直向腹股沟韧带靠拢，加强前壁向腹股沟韧带靠拢，加强前壁17学习交流PPT发病机制发病机制18学习交流PPT发病机制 19学习交流PPT典型的腹股沟疝的临床表现是腹股沟区有一突出的肿块，站立或咳嗽时出现，平卧后
7、消失。疝内容物回纳后用手指紧压腹股沟管深环，让病人起立并咳嗽，斜疝疝块并不出现，出现者即为直疝。难复性斜疝的主要特点是疝块不能完全回纳。嵌顿性疝临床上表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛，平卧或用手推送不能使疝块回纳，并有明显触痛。绞窄性疝的临床症状多较严重，可发生疝外被盖组织的急性炎症及肠袢坏死穿孔，严重者可发生脓毒症。临床表现20学习交流PPT斜疝与直疝的鉴别21学习交流PPT分分 型型I 型：疝环缺损直径1.5cm（约一指尖），疝环周围腹横筋膜有张力，腹股沟管后壁完整。II 型：疝环缺损直径1.53.0cm（约两指尖），疝环周围腹横筋膜存在、但薄且张力降低，腹股沟管后壁已不完整。III 型
8、：疝环缺损直径3.0cm（大于两指），疝环周围腹横筋膜薄而无张力或已萎缩，腹股沟管后壁缺损。IV 型：复发疝。22学习交流PPT鉴别诊断鉴别诊断 睾丸鞘膜积液精索鞘膜积液交通性鞘膜积液隐睾急性肠梗阻23学习交流PPT治疗治疗（一）非手术治疗n一岁以下婴幼儿有自愈可能，无嵌顿史者可暂不手术 n年老体弱或伴有其它严重疾病而禁忌手术者，可用医用疝带一端的软压垫对着疝环顶住，阻止疝块突出。注意：长期使用疝带可增加疝嵌顿的发病率，并有促使疝囊与疝内容物发生粘连的可能。 24学习交流PPT（二）手术治疗（二）手术治疗 绝绝大大多多数数腹腹股股沟沟疝疝唯唯有有手手术术治治疗疗才才能能获获得得痊痊愈愈，手手术
9、术治治疗疗可可分分为为传传统统的的疝疝修修补补术术、无无张张力力疝疝修修补补术术和和经经腹腹腔镜疝修补术腔镜疝修补术传统的疝修补术 ：其基本原则是疝囊高位结扎、加强或修补腹股沟管管壁。 1. 疝囊高位结扎术 显露疝囊颈，予以高位结扎，切去疝囊。 25学习交流PPTn高位结扎对于幼儿的疝气手术，只需高位结扎即可，因为幼儿的腹肌可在成长发育中逐渐强壮，但对于成人，仅此治疗是不彻底的，只见于较窄性疝有肠坏死造成局部严重感染的，需择期行修补手术。26学习交流PPT2. 加强或修补腹股沟管壁，常用的方法有以下几种：Bassini法：法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，置精索于
10、腹内斜肌与腹外斜肌腱膜之间。临床应用最广泛。 Halsted法：法：提起精索，在其后方将腹内斜肌下缘和联合肌腱缝至腹股沟韧带上，并将腹外斜肌腱膜也在精索后方缝合。McVay法：法：在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。 Shouldice法：法：将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开，直至内环，然后将切开的两叶予以重叠缝合，先将外下叶缝于内上叶的深面，再将内上叶的边缘缝于髂耻束上，以再造合适的内环，发挥其括约肌作用，然后按Bassini 法将腹内斜肌下缘和联合腱缝于腹股沟韧带深面。 27学习交流PPT28学习交流PPT29学习交流PPT30学习交流PPT31学习交流PPT无张力疝修补术：1
11、.平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）2.疝环充填式无张力疝修补术（Mesh plug & patch ）3.巨大补片加强内囊手术（Stoppa手术） 4.PHS（prolene hernia system）手术5.Kugel手术 32学习交流PPT无张力修补术的优点无张力修补术的优点33学习交流PPT平片无张力疝修补术（Lichtenstein手术）n用一片平网片修补腹股沟管后壁，取代了将不同层次的自身组织拉拢缝合达到修补后壁的作用。但修补作用较弱，主要用于初发的腹股沟斜疝和直疝及缺损小于3.5cm的复发性腹股沟斜疝和直疝 。34学习交流PPT疝环填充式无张力修补术将疝内容物回
12、纳后，用伞形补片填塞入腹股沟管，其上方覆盖的平片还有助于加强后壁。但不适合很大的疝囊，如果伞形补片发生移位会导致疝复发，此外有部分病人反映异物感明显。35学习交流PPTPHS疝修补术下片类似于腹腔镜修补，加强后壁，中间的连接部起到填充疝环的作用，上片类似于Lichtenstein手术，加强后壁。这样就起到了多重修补的作用，同时更符合腹股沟区的正常层次分布。36学习交流PPTn经腹腔镜疝修补术1. 经腹膜前法（TAPA)2. 完全经腹膜外法（TEA）3. 经腹腔内法（IPOM）4. 单纯疝环缝合法37学习交流PPT嵌顿性和绞窄性疝的处理原则嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 1. 手法复位(1)嵌顿时间
13、在34小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛 或腹肌紧张等腹膜刺激征者。(2) 年老体弱或伴有其它较严重疾病而估计肠袢尚未绞窄坏死者。 38学习交流PPT嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 2. 手术治疗手术治疗(1)(1)不具有手法复位指征者。不具有手法复位指征者。(2)(2)嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。解除伴发的肠梗阻。(3) (3) 绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。(4) (4) 手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，然后根据病情手术的关键在于正确判断疝内容物的活力，
14、然后根据病情确定处理方法。确定处理方法。39学习交流PPT嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 3. 手术注意事项(1) 如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。(2) 切勿把活力可疑的肠管送回腹腔。(3) 必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。(4) 凡施行肠切除吻合术的病人，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。40学习交流PPT复发疝复发疝41学习交流PPT第第3 3节节 股股疝疝Femoral Hernia42学习交流PPT概概念念疝囊通过股环、经股管向卵圆窝突出的疝，称为股疝 (femoral hernia)。43学习交流PPT股管解剖股管解剖股管有两口：上
15、口为股环; 下口为卵圆窝。股管有四缘：前缘为腹股沟韧带; 后缘为耻骨梳韧带; 内缘为腔隙韧带; 外缘为股静脉。44学习交流PPT临床表现临床表现常在腹股沟韧带下方卵圆窝处出现一半圆形隆起，疝块往往不大。股疝容易嵌顿，一旦嵌顿可迅速发展为绞窄性。45学习交流PPT鉴别诊断鉴别诊断腹股沟斜疝脂肪瘤肿大的淋巴结大隐静脉曲张结节样膨大髂腰部结核性脓肿 46学习交流PPT手术治疗手术治疗最常用的手术是McVay修补法47学习交流PPT第第4节节其他腹外疝其他腹外疝48学习交流PPT一、切口疝(incisional hernia)49学习交流PPT概念概念切口疝 （incisional hernia）是发
16、生于腹壁手术切口处的疝。临床上比较常见，占腹外疝的第三位。 主要病因是腹壁切口感染、缝合技术、缝合材料、腹内压增高和全身性因素。最常发生于腹直肌切口，并以下腹部切口多见；其次为正中切口和旁正中切口。50学习交流PPT临床表现临床表现腹壁切口处膨隆，有肿块出现。较大的切口疝有腹部牵拉感。多数切口疝无完整疝囊，疝内容物常可与腹膜外腹壁组织粘连而成为难复性疝。切口疝的疝环一般比较宽大，很少发生嵌顿。51学习交流PPT治疗治疗治疗原则是手术修补，手术要点是切除疤痕、显露疝环、回纳疝内容物、缝合修补。对于较大的切口疝，可用人工高分子修补材料或自体筋膜组织进行修补。52学习交流PPT二、脐 疝(umbil
17、ical hernia)53学习交流PPT概念：疝囊通过脐环突出的疝称脐疝（umbilical hernia）。病因：小儿脐疝的病因是脐环闭锁不全或脐部瘢痕组织不够坚强，在腹内压增加的情况下发生。成人脐疝为后天性疝，较为少见。临床表现：小儿脐疝多属易复性，表现为啼哭时脐疝脱出，安静时肿块消失，疝囊颈一般不大，但极少发生嵌顿和绞窄。成人脐疝由于疝环狭小，发生嵌顿或绞窄者较多。治疗：非手术治疗：适于2岁之前的小儿，原则是在回纳疝块后，用一大于脐环的、外包纱布的硬币或小木片抵住脐环，用胶布或绷带加以固定。手术治疗：原则是切除疝囊，缝合疝环。54学习交流PPT三、白线疝三、白线疝（hernia of linea alba）55学习交流PPT概念：白线疝（herniaoflineaalba）是指发生于腹壁正中线（白线）处的疝，绝大多数在脐上，故也称上腹疝。下腹部两侧腹直肌靠得较紧密，白线部腹壁强度较高，故很少发生白线疝。治疗：疝块较小而无明显症状者，可不必治疗。症状明显者可行手术修补。56学习交流PPTEND结束57学习交流PPT
