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1、脑梗塞脑梗塞一、概述一、概述1、定义、定义 脑梗死（缺血性脑卒中）指因脑部血液循环脑梗死（缺血性脑卒中）指因脑部血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化。血性坏死或软化。 （中国脑血管病防治指南（中国脑血管病防治指南 ） 2、分类、分类 脑血栓形成脑血栓形成“土著土著” 脑栓塞脑栓塞“移民移民” 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死3、流行病学流行病学vv脑血管疾病在我国为第二位第二位死因，仅次于恶性肿瘤vv脑卒中年发病率 120180/ 10万 年死亡率 60120 / 10万 残障率 75 脑梗死发病率为11010万人口，约占全部脑卒中的60一
2、一80。二、脑部的血液循环二、脑部的血液循环 颈内颈内A(前循环前循环) 发生率发生率80% 脑脑A系统系统 椎椎-基底基底A(后循环后循环) 发生率发生率20% 眼眼A 脉路膜前脉路膜前A 后交通后交通A 皮层支皮层支颈内颈内A 大脑前大脑前A(前循环前循环) 深穿支深穿支 尾状核、豆状核前部、内囊前肢尾状核、豆状核前部、内囊前肢 皮层支皮层支 大脑中大脑中A 深穿支深穿支 尾状核、豆状核、内囊膝和后肢尾状核、豆状核、内囊膝和后肢 （豆纹（豆纹A）颈内颈内A供应大脑半球前供应大脑半球前2/3及部分间脑及部分间脑 脊髓前脊髓前A A 椎椎A A 脊髓后脊髓后A A 小脑下后小脑下后A A椎椎-
3、 -基底基底A A（后循环）（后循环） 小脑下前小脑下前A A 迷路迷路A A 基底基底A A 脑桥脑桥A A 小脑上小脑上A A 皮层支皮层支 大脑后大脑后A A 深穿支深穿支椎椎-基底基底A供应大脑半球后供应大脑半球后1/3及部分间脑、脑干、小脑及部分间脑、脑干、小脑脑动脉的侧支循环脑动脉的侧支循环1.1.大脑动脉环（Willis环）2.2.大脑前、中、后动脉皮质支交通3.3.颈内外动脉在眼、耳、鼻部吻合4.4.皮质支与脑膜动脉分支吻合威利环威利环基底动脉基底动脉椎动脉椎动脉颈总动脉颈总动脉主动脉弓主动脉弓大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑中动脉大脑前动脉大脑前动脉眼动脉眼动脉颈内动脉颈内
4、动脉颈外动脉颈外动脉颈总动脉颈总动脉后交通动脉后交通动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉大脑前动脉、大脑后动脉大脑中动脉三、脑梗塞的常见病因三、脑梗塞的常见病因 脑血栓形成脑血栓形成动脉粥样硬化、动脉炎动脉粥样硬化、动脉炎 脑栓塞脑栓塞心源性、非心源性栓子心源性、非心源性栓子 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死高血压、动脉粥样硬化、高血压、动脉粥样硬化、 微栓子微栓子四、脑梗塞的临床表现四、脑梗塞的临床表现 1、一般特点、一般特点 2、临床综合征、临床综合征 1、一般特点、一般特点 中老年，常在中老年，常在安静或休息安静或休息状态下发病，状态下发病，部分病伴有部分病伴有TIA的前驱症状，发病急，病后的前驱症状，
5、发病急，病后10h或或1-2d达高峰，多数意识清醒，没有头达高峰，多数意识清醒，没有头痛。痛。2、临床综合征、临床综合征（1）颈内）颈内A闭塞综合征：闭塞综合征： 病灶侧单眼一过性黑朦，病灶侧单眼一过性黑朦，Horner氏征；氏征； 对侧三偏征；对侧三偏征； 主侧半球主侧半球-失语；失语； 非主侧半球非主侧半球-体像障碍；体像障碍； 颈颈A搏动减弱，眼或颈部血管杂音。搏动减弱，眼或颈部血管杂音。（2）大脑）大脑中中A闭塞综合征闭塞综合征主干闭塞主干闭塞: 三偏征三偏征,失语、体象障碍失语、体象障碍深穿支闭塞：深穿支闭塞： 三偏征，失语三偏征，失语皮层支闭塞：皮层支闭塞： 上部分支：对侧面部及上
6、肢轻轻瘫及感觉上部分支：对侧面部及上肢轻轻瘫及感觉 障碍，下肢不受累，障碍，下肢不受累，Broca失语失语 下部分支：对侧同向偏盲下部分支：对侧同向偏盲,无偏瘫无偏瘫 Wernicke失语失语（3）大脑）大脑前前A闭塞综合征：闭塞综合征： 主干闭塞：主干闭塞： 对侧中枢性面舌瘫，下肢瘫，小便障碍，精神对侧中枢性面舌瘫，下肢瘫，小便障碍，精神障碍，强握及吸吮反射，优势半球障碍，强握及吸吮反射，优势半球-Broca失语，上失语，上肢失用。肢失用。 皮质支闭塞：皮质支闭塞： 对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍，对侧肢体对侧中枢性下肢瘫，可伴感觉障碍，对侧肢体短暂性感觉障碍，强握反射及精神障碍。短暂性感觉
7、障碍，强握反射及精神障碍。 深穿支闭塞：深穿支闭塞： 对侧中枢性面舌瘫，上肢近端轻瘫。对侧中枢性面舌瘫，上肢近端轻瘫。(4)大脑后大脑后A闭塞综合征：闭塞综合征：主干闭塞：主干闭塞： 对侧同向偏盲，双侧闭塞对侧同向偏盲，双侧闭塞皮质盲。皮质盲。 丘脑综合征，丘脑综合征， 优势半球优势半球命名性失语、失读。命名性失语、失读。深穿支闭塞：深穿支闭塞： 丘脑综合征、红核丘脑综合征。丘脑综合征、红核丘脑综合征。 (5)(5)椎椎- -基底基底A A闭塞综合征闭塞综合征 主干闭塞：颅主干闭塞：颅N N损害，锥体束征、小脑症状，高热、昏迷、损害，锥体束征、小脑症状，高热、昏迷、肺水肿、消化道出血、常因病情
8、重死亡。肺水肿、消化道出血、常因病情重死亡。 中脑支闭塞：中脑支闭塞：WeberWeber综合征（动眼综合征（动眼N N交叉瘫），交叉瘫），BeneditBenedit综合综合征（同侧动眼征（同侧动眼N N瘫，对侧不自主运动）。瘫，对侧不自主运动）。 桥脑支闭塞：桥脑支闭塞：Millard-GublerMillard-Gubler综合征（外展反面综合征（外展反面N N交叉瘫），交叉瘫），FovilleFoville综合征（同侧凝视麻痹和周围性面瘫，对侧偏瘫）。综合征（同侧凝视麻痹和周围性面瘫，对侧偏瘫）。 基底基底A A类综合征：神经眼征，意识障碍，对侧偏盲或皮质盲，类综合征：神经眼征，意识障
9、碍，对侧偏盲或皮质盲，严重记忆障碍，中老年人突发意识障碍又较快恢复，无明显运严重记忆障碍，中老年人突发意识障碍又较快恢复，无明显运动，感觉障碍，但有瞳孔改变，动眼动，感觉障碍，但有瞳孔改变，动眼N N麻痹，垂直注视障碍，应麻痹，垂直注视障碍，应想到该综合征，如有皮质盲成偏盲，记忆障碍更支持想到该综合征，如有皮质盲成偏盲，记忆障碍更支持CTCT及及MRIMRI见见双侧丘脑、枕叶、颞叶和中脑病灶可确诊。双侧丘脑、枕叶、颞叶和中脑病灶可确诊。 (6)(6)小脑后下小脑后下A A或椎或椎A A闭塞综合征闭塞综合征 也称延髓背外侧综合征（也称延髓背外侧综合征（wallenberg），是），是脑干梗死最常
10、见类型脑干梗死最常见类型 眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤（前庭N核）；核）； 交叉性感觉障碍（同侧三叉脊束核对侧脊交叉性感觉障碍（同侧三叉脊束核对侧脊丘束）丘束） 同侧同侧Horner征（交于下行纤维）；征（交于下行纤维）； 吞咽困难和声嘶（舌咽、迷走吞咽困难和声嘶（舌咽、迷走N）；）； 同侧小脑性共济失调（同侧小脑性共济失调（?状体或小脑状体或小脑 (7)小脑梗死：小脑梗死： 小脑上、前下、后下小脑上、前下、后下A闭塞；闭塞； 眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调六、诊断依据1 1、临床特点、临床特点（1 1）多数在静态下急性起病，动态
11、）多数在静态下急性起病，动态起病者以心源性脑梗死多见，部起病者以心源性脑梗死多见，部分病例在发病前可有分病例在发病前可有TIATIA发作。发作。（2 2）病情多在几小时或几天内达到）病情多在几小时或几天内达到高峰，部分患者症状可进行性加高峰，部分患者症状可进行性加重或波动。重或波动。（3 3）临床表现决定于梗死灶的大小）临床表现决定于梗死灶的大小和部位，主要为局灶性神经功能和部位，主要为局灶性神经功能缺损的症状和体征，如偏瘫、偏缺损的症状和体征，如偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调等，身感觉障碍、失语、共济失调等，部分可有头痛、呕吐、昏迷等全部分可有头痛、呕吐、昏迷等全脑症状。脑症状。2、辅助
12、检查、辅助检查（1）血液检查及心电图：危险因素（2）影像学检查： CT ：低密度灶；排除出血。 MRI：T1低信号，T2 高信号。DWI可示2h 病灶。 MRA、DSA、CTA：血管病变（3） TCD：血管，溶栓检测。（4）腰穿（5）超声心动 ：鉴别 OCSP临床分型标准 1、完全前循环梗死（、完全前循环梗死（TACI）：）： 三联征三联征，即完全大脑中动脉（MCA）合征的表现：大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）；同向偏盲；对侧三个部位（面、上肢与下肢）较严重的运动和（或）感觉障碍。多为MCA近段主干，少数为颈内动脉虹吸段闭塞引起的大片脑梗死。2、部分前循环梗死（
13、、部分前循环梗死（PACI）：）： 有以上三联征中的两个，或只有高级神经活动障碍，或感觉运动缺损较TACI局限。提示是MCA 远段主干、各级分支或ACA 及分支闭塞引起的中、小梗死3、后循环梗死（、后循环梗死（POCI）：）： 各种不同程度的椎-基动脉综合征：可表现为同侧脑神经瘫痪及对侧感觉运动障碍；双侧感觉运动障碍；双眼协同活动及小脑功能障碍，无长束征或视野缺损等。为椎-基动脉及分支闭塞引起的大小不等的脑干、小脑梗死。4、腔隙性梗死（、腔隙性梗死（LACI）：）： 表现为腔隙综合征，如纯运动性轻偏瘫、纯感觉性脑卒中、共济失调性轻偏瘫、手笨拙-构音不良综合征等。大多是基底节或脑桥小穿通支病变引
14、起的小腔隙灶。七、治疗1.1.一般治疗一般治疗2.2.抗凝治疗抗凝治疗3.3.溶栓治疗溶栓治疗4.4.降纤治疗降纤治疗5.5.血管扩张剂及脑活化剂血管扩张剂及脑活化剂6.6.外科治疗外科治疗7.7.康复治疗康复治疗（1）注意休息，避免情绪激动及血压升高。（2）保持呼吸道通畅。（3）吸氧：（4）鼻饲：（5）对症治疗：镇静药；缓泻剂。（6）预防感染：口腔护理，留置导尿（7）观察病情：意识、瞳孔大小、血压、呼吸（8）血压调控：）血压调控： 大于200/100mmhg一般治疗（二）抗脑水肿、降颅高压（1）20甘露醇，125ML，812小时一次，短期应用后减量、停用，注意肾功能。（2）甘油果糖，2505
15、00ML，静注，日一次。（3）呋赛米（速尿）2040mg，静注，812小时一次，可与甘露醇间隔交替应用。（三）改善脑血循环 贯彻全程贯彻全程v1、溶栓治疗、溶栓治疗v2、降纤治疗、降纤治疗 巴曲酶、降纤酶、蚓激酶、蕲蛇酶。v3、抗凝治疗、抗凝治疗 华法林、肝素v4、抗血小板制剂、抗血小板制剂 阿司匹林、氯吡格雷、奥扎格雷 注意1 1、脑栓塞患者、脑栓塞患者不宜溶栓；出血性梗塞及细菌性不宜溶栓；出血性梗塞及细菌性心内膜炎禁抗凝。心内膜炎禁抗凝。2 2、感染性脑栓塞禁抗凝和溶栓，应抗感染、感染性脑栓塞禁抗凝和溶栓，应抗感染3 3、脂肪栓塞可用、脂肪栓塞可用5 5NaHCONaHCO3 3或或101
16、0酒精酒精250ml250ml静滴，日静滴，日2 2次次腔隙性脑梗 是指大脑半球活脑干深部的是指大脑半球活脑干深部的小穿通动脉小穿通动脉，在，在长期长期高血压高血压基础上，血管壁发生病变，最终基础上，血管壁发生病变，最终官腔闭塞，导致官腔闭塞，导致缺血性微梗死缺血性微梗死，缺血、坏死、，缺血、坏死、液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔。液化的脑组织由吞噬细胞移走形成空腔。 病灶位于脑的相对静区，无明显的神经缺损病灶位于脑的相对静区，无明显的神经缺损症状，称症状，称“静息性梗死或无症状梗死静息性梗死或无症状梗死”。梗死组织周边梗死组织周边梗死组织周边梗死组织周边半暗带半暗带半暗带半暗带是缺血性卒中现代治疗的基础。是缺血性卒中现代治疗的基础。是缺血性卒中现代治疗的基础。是缺血性卒中现代治疗的基础。 vv药物：药物： 尿激酶：尿激酶：100100万万IU 150IU 150万万IUIU，溶于生理盐水，溶于生理盐水100200ml100200ml中，持续静滴中，持续静滴30min30min。 rtPA rtPA：剂量为：剂量为0.9mg/kg ( 0.9mg/kg ( 最大剂量最大剂量90mg)90mg)， 先静先静脉推注脉推注10% (1min)10% (1min)，其余剂量连续静滴，其余剂量连续静滴，60min60min滴滴完。完。vv适应证适应证vv禁忌证禁忌证溶栓
