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1、 康桥医院 医疗不良事件报告表 报 告 日 期： 年 月 日 时 分 事件发生日期： 年 月 日 时 分 A患者资料 1.患者姓名： 2.年龄： 3.性别： 男 女 4.病区 床号 住院号 5.临床诊断： B不良事件情况 6事件主要表现： 7事件发生场所： 急诊 门诊 病区 医技部门 行政后勤部门 其它: C不良事件级别 警告事件 不良事件 未造成后果事件 隐患事件 信息传递错误事件：医师、护理、医技判定意见错误、医嘱错误（口头及书面） 、其它传递方式错误 治疗错误事件：患者、部位、器材、剂量等选择错误；不认真查对事件 方法/技术错误事件：遗忘、未治疗、延期、时间或程序错误、不必要的治疗、灭菌
2、/消毒错误、体位错误等 药物调剂分发错误事件：医嘱、处方、给药、调剂等不良事件 输血事件：医嘱、备血、传送及输血不当引起的不良事件 设备器械使用事件：设备故障或使用不当导致的不良事件 导管操作事件：静点滴漏 渗、导管脱落断裂 堵塞、连接错误等 医疗技术检查事件：检查人员无资质、标本丢失或弄错标本、试剂管理、医疗信息沟通错误；迟报、漏报、错报结果等 基础护理事件：如摔倒、坠床、误吸、误咽、未按医嘱执行禁食/禁水、无约束固定、烧烫伤事件等 营养与饮食事件： 如饮食类别错误、未按医嘱用餐或禁食等 物品运送事件：如延迟、遗忘、丢失、破损、未按急需急送、品种规格错误等 放射安全事件：如放射线泄露、放射性
3、物品丢失、未行防护、误照射等 诊疗记录事件：包括诊疗记录丢失、未按要求记录、记录内容失实或涂改、无资质人员书写记录等 知情同意事件：如知情告知不准确、未行知情告知、未告知先签字同意、告知与书面记录不一致、未行签字同意等 非预期事件： 非预期重返 ICU 或延长住院时间。 医护安全事件：包括针刺、锐器刺伤、接触化疗药、 传染病等导致损害的不良事件； 不作为事件： 医疗护理工作中已发现问题，但未及时处理及汇报，导致的不良后果加重等事件 其它事件：非上列之异常事件。 D事件发生后及时处理与分析 可能原因分析个人原因设备设施原因耗材药品原因系统流程原因工作环境原因其他原因立即采取的措施： 事件处理结果： E. 不良事件评价 主管部门意见: F持续改进措施 报告人： 医师 技师 护士 其他 报告人签名： 联系地址: 联系电话： 为必填项
