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1、医院品管圈应用存在的问题及相关对策六安市二院护理部 本次专题讲座数据资料基于对全国第一届、第二届品管圈大赛所有参赛作品进行统计分析QCCQCC活动的步骤活动的步骤1.1.主题选定主题选定2.2.拟定活动计划书拟定活动计划书3.3.现状把握现状把握4.4.目标设定目标设定5.5.解解 析析6.6.对策拟定对策拟定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效果确认效果确认9.9.标标 准准 化化10.10.检讨与改进检讨与改进有效果有效果计计 划划 PlanPlan实实 施施 DoDo确确 认认 CheckCheck处处 置置ActionAction无效果无效果1.1.主题选定主题选定PDCAP
2、DCA大小循环大小循环普遍存在问题1、七大手法应用欠熟练2、十大步骤主要存在以下四各问题：主题选定的问题（1）真因验证的问题（5）对策拟定的问题（6）标准化设计问题（9） “主题选定”是指品管圈圈员通过头脑风暴、民主投票等多种方法从各个备选主题中为本期活动选择一个合适题目。备选主题通常来源于实际工作中经常发生的问题，所谓“问题”即是现状（现有水准）与应有状态或目标间的差距。在实际操作中，能否选定一个适合的主题往往是决定品管圈改善活动能否取得最佳效果的关键因素之一。一、主题选定头头 脑脑 风风 暴暴 流流 程程从明确问题到会后评价，头脑风暴法有从明确问题到会后评价，头脑风暴法有3 3个阶段个阶段
3、明确明确阐述阐述问题问题主持人在看板上记录主持人在看板上记录圈员提出见解圈员提出见解会后评价会后评价l 介绍问题介绍问题l 如圈员感到困惑如圈员感到困惑 可做一些简单练习可做一些简单练习l 指定一人在看板上指定一人在看板上记录全部见解记录全部见解l 鼓励圈员自由提出鼓励圈员自由提出见解见解l 以鉴别的眼光讨论所以鉴别的眼光讨论所有提出的见解有提出的见解l 也可让圈外人员参与也可让圈外人员参与评价评价评价法评价法、记名式团体技巧法、记名式团体技巧法、优先次序矩阵优先次序矩阵脑力激荡亲脑力激荡亲 和和 图（图（KJKJ）记名式团体技巧、查记名式团体技巧、查 检检 表表2341列出工作场所之问题点列
4、出工作场所之问题点对问题加以讨论及理解对问题加以讨论及理解对于问题进行评价对于问题进行评价决决 定定 主主 题题决定主题之步骤决定主题之步骤可协助之方法可协助之方法主主 题题 选选 定定（一）评价维度定义欠准确n“评价法”是指圈员依据评价维度对每一个备选主题进行评分，将所有备选主题的分数求和或取其平均值，分数最高者为本期品管圈的活动主题。n在应用“评分法”时，绝大多数圈组选用了“上级政策”作为评价维度。“上级政策”这一维度来源于台湾，然而，此指标在大陆的适用性有待商榷。 主要问题为： 1）维度含义模糊，如“上级政策”指的是国家的宏观政策，地方的区域政策，还是医院自身的发展政策并没有明确判断；
5、2）与政策相符并不一定代表领导层对特定主题的重视。n应用现有评价法进行主题选定时，需要对每个维度进行指标说明以保证圈员能够有针对性地打分评价。而在实际操作中，往往缺乏对维度指标的详细说明，从而导致不同圈组、圈员对同一个评价维度的理解产生分歧或误判。评价说明评价说明分数分数重要性重要性迫切性迫切性圈能力圈能力1 1一般一般不迫切不迫切难以胜任难以胜任3 3较重要较重要迫切迫切部分胜任部分胜任5 5极重要极重要极迫切极迫切完全胜任完全胜任评价说明分数可行性迫切性圈能力上级政策5不可行半年后再说多单位配合没听说过3较可行下次解决需一个单位配合偶尔告知1可行尽快解决自己能解决常常提醒（二）评价关键维度
6、缺失 评价关键维度缺失表现为圈组采用的评价体系中未包括某些关键性维度。举例而言，“达成性”是判断某主题可否达到目标值的重要维度。在案例圈组中，“本期达成性”这个维度仅被2.99%的品管圈所应用，说明绝大多数品管圈在对备选主题进行评价时未能全面考虑保证主题达成的关键维度。（三）评价维度缺乏权重n权重是一个相对的概念。针对某一维度而言，其权重是指该维度在整体评价中的相对重要程度。权重有助于从若干评价维度中分出轻重，从而有助于更加科学的得到评价结果。而根据对案例库中品管圈的统计结果显示，仅有1.36%的圈组为评价维度分配了权重。n权重的三种计算方法举例.doc（四）主题选定具有圈内局限性 在实际操作
7、中，绝大多数圈组由圈员自行收集候选主题。但有51.4%的受访者表示在“主题选定”步骤上遇到了较大困难，圈员思路受限时难以提出备选主题。然而，调查结果显示，仅有9%的圈组在遇到选题困难时会邀请圈外人员参与主题选定；在确认主题后，也仅有19.8%的圈组邀请圈外人员对所选主题进行“适当性”评估与确认。此外，在已经听取圈外意见的圈组中，最常见的是仅向同一科室或部门的圈外人员提请咨询，而与相关科室或部门的人员沟通较少。说明定义说明定义及计算公及计算公式式明确的主题包含三项元素： 动词（正向或负向）+名词（改善的主体）+衡量指标主题主题降低降低 + + 门诊病人门诊病人 + + 等候领药时间等候领药时间
8、提高提高 + + 住院病人住院病人 + + 满意率满意率 增加增加 + + 健康检查健康检查 + + 人数人数 定义：患者至药房窗口领到领药单开始至拿到药结束。定义：患者至药房窗口领到领药单开始至拿到药结束。 公式：当日患者领药总时间公式：当日患者领药总时间/当日总处方数当日总处方数1.无说明定义及公式无说明定义及公式2.衡量指标无法衡量衡量指标无法衡量效果效果操作率操作率抱怨抱怨有效率有效率 （五）对策（14）1、品管圈选定的主题，一般为一线医务人员遇到的最具体的管理服务问题、质量安全问题，与政策层面无非常紧密的关联性，多数是科室内可以解决的问题，因此不宜再提上级政策，可修订为“上级重视程度
9、”维度。2、“达成度”的相关影响因素较多，“圈能力”为首要关键因素。“圈能力”应理解为圈员的综合能力，即提出问题的能力、计划能力、逻辑思维能力、统计学工具应用能力（甘特图/鱼骨图/查检表/柏拉图）、专业工作能力、人文素养相关能力（圈名/圈徽的设计绘制/PPT制作/语言表达等）。根据统计结果，“圈能力”虽然是案例圈组中使用频率最高的一个维度（达97.81%），但在实际应用中未能遵循以上原则组圈，因此，建议改变现行组圈的随意性、盲目性，以提升圈员的综合能力、提升目标达成度。（五）对策（14）3、有必要对多项评价指标设定不同权重；权重设定无绝对标准值，要视具体情况合理分配权重值，原则上是依循管理要素
10、理论（人/财/物/时间/空间/信息）而定。在所有管理活动中，“人”始终是决定性因素。因此，必须适当提升“圈能力”的权重值。举例说明：如果选择的主题是与仪器设备相关，因为涉及到预算/成本，因此应适当强化“可行性”权重值。如果涉及到服务流程再造的主题，应加大“领导重视程度”的权重比例。（五）对策（14）建立圈外参与机制绘制甘特图一般用虚线表示计划线，用实线表示实施线。是否有明确标明计划线及实施线，且计划线在实施线之上计划线及实施线不符合之处是否有提出说明每月的周次是否正确（有些月有五周）每步骤所计划的时间是否合理是否有列每步骤的负责人（使用之QC手法）二、拟定活动计划书二、拟定活动计划书护理品管圈
11、护理品管圈2014年1月2014年2月2014年3月负责人1234512341234周周周周周周周周周周周周周主题选定主题选定张张*计划拟订计划拟订陈陈*现状把握现状把握詹詹*目标设定目标设定邱邱*解析解析陈陈*对策拟定对策拟定杨杨*实施与检讨实施与检讨房房*效果确认效果确认杜杜*标准化标准化余余*检讨与改进检讨与改进陈陈*成果发表成果发表林林* 月份 周次步骤QCC活动计划表活动计划表.xls 多多 人人 合合 作作 ， 非非 孤孤 军军 作作 战战 调查相同时间：一个月，两周调查相同时间：一个月，两周 相同例数：相同例数：100100例，例，5050例例各步骤负责人应记录两者差异各步骤负责
12、人应记录两者差异的原因，的原因，非圈长非圈长一人之事一人之事 护理品管圈护理品管圈周次进度2013年12月2014年1月2014年2月2014年3月负责人1 234123412341234选出圈名和圈徽全体人员1.主题选定全体人员2.活动计划拟定全体人员3.现状调查全体人员4.目标设定全体人员5.原因分析全体人员6.对策拟定全体人员7.对策实施全体 人员8.成果检查全体人员9.标准化 全体人员10.检讨及改进 全体人员因三基考试及病人增多，进度落后一周。2 2周实施对策周实施对策7周时间周时间护理品管圈护理品管圈三、现况把握三、现况把握v将现行工作内容充分掌握将现行工作内容充分掌握( (流程图
13、流程图) )v到到现场现场, ,针对针对现物现物, ,做做现实现实观察观察( (三现原则三现原则、查检表查检表）v把现象与标准的差距把现象与标准的差距, ,不对的地方及不对的地方及变化地方变化地方, ,加以加以观察记录观察记录v归纳出本次主题的特性归纳出本次主题的特性 ( (掌握重点、掌握重点、柏拉图柏拉图) )护理品管圈护理品管圈 流流 程程 图图查查检检表表柏柏拉拉图图护理品管圈护理品管圈 1.流程图流程图符号名称符号名称符号符号说明说明开始开始/ /结束结束工作的开始与结束工作的开始与结束工作工作/ /处理处理执行、控制、检查、处理等工作执行、控制、检查、处理等工作文件文件工作中所产生的
14、报表、数据等文件工作中所产生的报表、数据等文件判断判断选择流向路径（是、否）选择流向路径（是、否）档案储存档案储存电脑档案或文件储存电脑档案或文件储存流程方向流程方向工作进行方向工作进行方向符号在符号在PPT右下角右下角自选图形自选图形流程图（均有标注）流程图（均有标注）护理品管圈护理品管圈护理品管圈护理品管圈护理品管圈护理品管圈2.2.查检表查检表v要简明、易填写、易层别要简明、易填写、易层别，记录之项目和方式，记录之项目和方式力力求简单求简单。v查检表查检表收集资料收集资料依据事实依据事实有效解决问题有效解决问题v以以记录记录代替代替记忆记忆使观察深入使观察深入v人员培训训练人员培训训练（
15、保证调查结果的一致性）（保证调查结果的一致性）v查检表在使用时查检表在使用时发现不适发现不适需检讨修正需检讨修正。如数字。如数字大大部分多在其它栏部分多在其它栏。v满意度查检表应有满意度查检表应有5 5个项目个项目。 （很满意、满意、一般、不满意、很不满意）（很满意、满意、一般、不满意、很不满意） 5 5分分 4 4分分 3 3分分 2 2分分 1 1分分护理品管圈护理品管圈2.2.查检表查检表v数据收集方式要明确（数据收集方式要明确（5W1H5W1H） 收集人员：收集人员：谁去收集谁去收集 检查的地点：检查的地点：检查何处检查何处 检查方式：检查方式：抽查或全检抽查或全检 收集数据之期间、周
16、期、时间：收集数据之期间、周期、时间：多久一次多久一次 测定、检查判断方法：测定、检查判断方法：用什么方法或量具用什么方法或量具 如何抽样及样本个数：如何抽样及样本个数：如病例如何抽样如病例如何抽样护理品管圈护理品管圈2.2.查检表查检表v对原因分类，若数据对原因分类，若数据不易归类不易归类应改用应改用现象现象来查检。来查检。 例：例： 放置不当，不易收集资料，改为放置不当造放置不当，不易收集资料，改为放置不当造成破损（成破损（破损数破损数）。）。护理品管圈护理品管圈查检表设计不规范查检表设计不规范v查检表的设计不规范。表现在查检表项目不查检表的设计不规范。表现在查检表项目不全、概念模糊、样本
17、量过小。未能客观反映全、概念模糊、样本量过小。未能客观反映操作流程的原貌。操作流程的原貌。护理品管圈护理品管圈 原因原因票票数数排排序序选选定定原因原因票票数数排排序序选选定定急救车颠簸急救车颠簸11111 1静脉未充分暴露静脉未充分暴露6 69 9针芯退出过早针芯退出过早11112 2留置针选择不当留置针选择不当6 61010未掌握静脉选择方法未掌握静脉选择方法11113 3患者躁动患者躁动5 51111年老血管脆性大、弹性差年老血管脆性大、弹性差10104 4退针过多过快退针过多过快5 51212胶贴固定不规范胶贴固定不规范9 95 5患者衣服多、静脉暴露局限患者衣服多、静脉暴露局限5 5
18、1313抢救时间紧迫抢救时间紧迫8 86 6创伤创伤3 31414进针角度不符要求进针角度不符要求8 87 7思想上未重视思想上未重视3 31515受患者及家属急躁心理影响受患者及家属急躁心理影响7 78 8静脉穿刺量少静脉穿刺量少2 21616全体圈员根据解析原因，每人从中选出认为最重要的全体圈员根据解析原因，每人从中选出认为最重要的10个原因，票数排在前个原因，票数排在前6位的为要因位的为要因 例：例： 急救接诊过程中静脉留置针穿刺失败的原因查检表急救接诊过程中静脉留置针穿刺失败的原因查检表护理品管圈护理品管圈六安市第二人民医院六安市第二人民医院ICUICU科科-用心圈用心圈主题：提高主题
19、：提高ICUICU护护理单书写规范率理单书写规范率现现状状把把握握汇汇总总表表存在问题种类缺陷例数所占比例累计百分比(%)排位真实性涂改、刮痕10 29.1% 29.1 1 (25例次)字迹不一1代（未）签名2重抄8错别字4完整性实施后无效果评价7 26.8% 55.9 2 (23例次)治疗方式记录不全面2未体现病情发展的变化5病情描述不准确5交班记录不完善4准确性漏记9 24.4% 80.3 3 (21例次)出入量总结错误4楣栏填写错误3时间、剂量错误5规范性记录书写方式不一5 8.1% 88.4 4 (7例次)未按统一术语、格式2客观性无量化指标2 7.0% 95.4 5(6例次)缺乏客观
20、的病情描述4及时性签名不及时2 4.6% 100 6 (4例次)执行后未及时记录2护理品管圈护理品管圈3.3.柏拉图柏拉图v只划出左边纵轴或两边纵轴完全一样只划出左边纵轴或两边纵轴完全一样v横轴的项目未依数据大小排列（横轴的项目未依数据大小排列（应该由大到小应该由大到小）v左边纵轴的最大值应为横轴所有数据的总和，右左边纵轴的最大值应为横轴所有数据的总和，右边的百分比确为边的百分比确为100100v其它其它项表示原因未明、或项目多却为小的原项表示原因未明、或项目多却为小的原因，因，一定要放在最右边一定要放在最右边，且所占的比率不应大于，且所占的比率不应大于最前面几项，否则表示有错误，要再分析最前
21、面几项，否则表示有错误，要再分析护理品管圈护理品管圈从从零点零点开开始始从高到低排序从高到低排序从零点连接从零点连接 （Y轴数值）轴数值）护理品管圈护理品管圈把累计百分比，把累计百分比，往下拖一格往下拖一格护理品管圈护理品管圈护理品管圈护理品管圈Y轴的最大值应为总例数轴的最大值应为总例数护理品管圈护理品管圈将光标移到左侧纵轴的数字处，双击鼠标左键 弹出如上图的对话框，点击弹出如上图的对话框，点击“刻度刻度”选项，将最小值选项，将最小值设定为设定为0 0，将最大值设定为，将最大值设定为7070（总例数），主要刻度单位（总例数），主要刻度单位设定为设定为1010，然后单击确定按钮，然后单击确定按钮
22、护理品管圈护理品管圈 柱状图，非柏拉图柱状图，非柏拉图如何如何excel_excel_轻松制图轻松制图雷达图雷达图( (蜘蛛图蜘蛛图)_)_甘特图甘特图_ _时序图时序图_ _流程图流程图.ppt.pptexcel_excel_轻松制轻松制作柏拉图作柏拉图护理品管圈护理品管圈护理品管圈护理品管圈护理品管圈护理品管圈四、目标设定四、目标设定v目标值目标值= =现况值现况值- -改善值改善值 = =现况值现况值-(-(现况值现况值圈能力圈能力改善重点改善重点) ) 1.1.圈能力无圈能力无底稿资料。底稿资料。 2.2.改善重点改善重点不正确不正确护理品管圈护理品管圈1、解析的步骤五、解析：五、解析
23、：真因验证存在问题真因验证存在问题 何谓原因、要因与真因? 原因：所有可能造成问题的因素都称为原因。 要因：根据经验或投票所圈选出来的原因（并 没有实际到现场收集数据来验证） 真因：至现场对现物收集数据后，所验证出来 的真正原因，也就是用数据圈选出来的原因。依依“现状把握现状把握”找到的存在问题找到的存在问题2、特性要因图不规范品管圈的原因解析通常需要圈员通过头脑风暴的品管圈的原因解析通常需要圈员通过头脑风暴的方式尽可能全面的分析导致问题的原因，然后圈员通方式尽可能全面的分析导致问题的原因，然后圈员通过投票的方式确定这些原因中哪些是要因。最后，通过投票的方式确定这些原因中哪些是要因。最后，通过
24、真因验证来确定要因中哪些是真因。过真因验证来确定要因中哪些是真因。原因（原因（50） 要因（要因（10） 真因（真因（3-5）文献检索文献检索 利用文献检索来填补自己团队的利用文献检索来填补自己团队的“盲点盲点”因果图因果图( (鱼骨图鱼骨图) )因果因果图图：是用：是用来来分析某一分析某一质量问题发质量问题发生原因生原因时时所用的所用的图图。( (一一张张因果因果图图只能解只能解决决一一个个主要品主要品质问质问題，如果有題，如果有几几个个主要主要改善问改善问題，那么就題，那么就画画几几张张因果因果图图) )人员材料流程环境机器主主要要问问题题中原因小原因大原因如何制作特性要因图 决定大要因。
25、决定大要因。 4M1E4M1E：方法：方法(Methods)(Methods)、人员、人员(Man)(Man)、 材料材料(Material)(Material)、机器设备、机器设备(Machine)(Machine)、环境（环境（。 决定中小要因。决定中小要因。 选出重要的真因。选出重要的真因。为为何何门门诊诊药药房房发发药药会会出出错错人人员方法方法材料材料机器机器设备其他其他中骨中骨小骨小骨 列出问题列出问题。注意要点注意要点大要因通常代表是一个大要因通常代表是一个具体方向具体方向。中要因通常代表的是一个中要因通常代表的是一个概念、想法概念、想法。小要因通常代表的是小要因通常代表的是具体
26、事件具体事件。至少要有至少要有4 4根大骨、根大骨、3 3根中骨及根中骨及2 2根小骨根小骨。一支要因图就会有一支要因图就会有2424个小个小要因要因，且这些要因都不能重复。且这些要因都不能重复。绘制大骨与中骨绘制大骨与中骨, ,以以6060为原则为原则, ,把要因写在各骨的未端把要因写在各骨的未端, ,易整理，易整理，易看懂。易看懂。 60（鱼骨图原因分析中只挑鱼骨图原因分析中只挑4-64-6项为要因项为要因 （选（选80%80%重要性者）重要性者）先投票选要因，再依实际查核找出真因先投票选要因，再依实际查核找出真因. .60设备材料其他方法人员拿错药加加错药药品品规格格不熟悉不熟悉包装相似
27、包装相似成份相同、厂家、成份相同、厂家、规格或格或剂不同不同方法设备材料其他人员分错篮配方人配方人员没有自没有自查成分相同、厂家、成分相同、厂家、规格或格或剂型不同型不同包装相似包装相似提提炼真因真因p加错药加错药p包装相似包装相似p药品规格不熟悉药品规格不熟悉p配方人员没有自查配方人员没有自查p成分相同，厂家、规格或剂型不同成分相同，厂家、规格或剂型不同1、现场验证现场验证就是到就是到现场通通过试验，取得数据来，取得数据来证明。明。 2、现场测试、测量量现场测试、测量是到量是到现场通通过亲自自测试、测量，取得量，取得数据，与数据，与标准准进行比行比较，看其符合程度来，看其符合程度来证明。明。
28、3、调查、分析、分析 对于人的方面的有些因素，不能用于人的方面的有些因素，不能用试验或或测量的方法量的方法取得数据，取得数据，则可可设计调查表，到表，到现场进行行调查、分析，、分析，取得数据来确取得数据来确认。验证方法：验证方法：真因验证真因验证真因验证真因验证?3、真因验证的缺失或不规范如果未经过真因验证，即开始拟定对策并实施，结果只能是效果欠缺或者毫无效果，甚至前功尽弃。在分析的品管圈案例中，没有真因验证的占52.81%。在真因验证案例中，其不规范率达14.81%，主要问题是仅采用投票或评分的方式误判为真因。未能体现现场，现物，现实“三现”原则。没有没有护理液护理液选择意识选择意识病人牙关
29、紧闭病人牙关紧闭撬不开撬不开护理人员护理人员观念观念不正确不正确护理人员护理人员培训不足培训不足护理液护理液相关知识相关知识不足不足不知道不知道操作流程操作流程操作时操作时没有覆盖没有覆盖每个面每个面口腔分泌物口腔分泌物多多冲洗量冲洗量频率频率不够不够棉球摩擦力棉球摩擦力小小病人神志不清病人神志不清躁动躁动口口插插管管病病人人的的口口腔腔清清洁洁度度低低关关联联图图箭头有进有出是中间因素箭头有进有出是中间因素主因主因（只出不进）（只出不进）问题问题（只进不出）（只进不出）主因主因主因主因主因主因问题问题问题问题护理人员培训不足护理人员培训不足病人神志不清躁动、牙关紧闭撬不开病人神志不清躁动、牙
30、关紧闭撬不开棉球摩擦力小棉球摩擦力小口腔分泌物多口腔分泌物多护理人员观念不正确护理人员观念不正确护理液相关知识不足护理液相关知识不足不知道操作流程不知道操作流程操作没有覆盖每个面操作没有覆盖每个面护理液没有选择意识护理液没有选择意识冲洗量频率不够冲洗量频率不够口插管口插管病人的口腔病人的口腔清洁度低清洁度低冰山图冰山图处置问题点处置问题点过度现象过度现象治标问题点治标问题点根本原因根本原因对 策1、规范品管圈的培训2、重点掌握解析技能3、引入圈外咨询机制对策拟定的步骤？步骤一：针对真因思考改善对策，可用头脑风暴的方式进行讨论。步骤二：全体圈员就每一评价项目，依可行性、经济性、圈能力等指标 评分
31、，按“80/20”原则进行对策拟定。步骤三：确认对策内容为永久有效对策，而不是急临时对策。步骤四：拟定实施顺序及时间并进行圈员的工作分配。步骤五：对策拟定后，需获得上级核准方可执行。对策拟定的存在问题对策拟定的存在问题对策拟定注意事项1、治本而非治标2、安全上须考虑3、对策要具体可行4、经济效益大的对策5、自己有能力解决的对策6、管理上不发生矛盾7、改善的问题是自己工作场所的问题，故对策应结合自身情况8、选出的对策数量4-6个，以便集中人力物力解决问题原因分析原因分析 对策方案对策方案 总分总分采纳采纳提议人提议人负责人负责人执行时间执行时间 备注备注 法律意识淡薄法律意识淡薄 转变思想，提高
32、法律意识转变思想，提高法律意识 9595甄文甄文甄文甄文2 2月月1010组织学习与护理工作密切相关的法律法规文件组织学习与护理工作密切相关的法律法规文件 109109叶寿梅叶寿梅甄文甄文2 2月月1010日日基本功不扎实基本功不扎实加强培训，统一标准加强培训，统一标准 123123叶寿梅叶寿梅叶寿梅叶寿梅2 2月月1212日日学习护理记录单书写知识，禁止涂改、刮除学习护理记录单书写知识，禁止涂改、刮除 113113潘燕潘燕叶寿梅叶寿梅2 2月月1414日日护理组长检查护理记录，由护士长或护理组长不定期抽查护理组长检查护理记录，由护士长或护理组长不定期抽查 117117潘燕潘燕叶寿梅叶寿梅2
33、2月月2828日日与绩效挂钩，加强环节质控，注重过程控制与绩效挂钩，加强环节质控，注重过程控制 119119杨俊杨俊叶寿梅叶寿梅3 3月月1010日日每周对存在的问题及时分析小结每周对存在的问题及时分析小结 125125夏玉婷夏玉婷叶寿梅叶寿梅2 2月月1515日日 护士人数不够护士人数不够实行弹性排班，保证人员充足实行弹性排班，保证人员充足 9797汪正婷汪正婷潘燕潘燕2 2月月4 4开始开始强调正确记录的重要性强调正确记录的重要性 9999罗晓娟罗晓娟潘燕潘燕2 2月开始月开始年资高低人员合理搭配；改进工作流程；聘请护理辅助人员年资高低人员合理搭配；改进工作流程；聘请护理辅助人员 1231
34、23夏玉婷夏玉婷潘燕潘燕2 2月开始月开始护理管理不够护理管理不够 医嘱执行与签名，护理病例书写与管理等方面进行统一医嘱执行与签名，护理病例书写与管理等方面进行统一 103103洪婷婷洪婷婷甄文甄文3 3月月规范护理表格内容与格式规范护理表格内容与格式 121121李绍华李绍华甄文甄文3 3月月加强护理文书的书写与管理，完善护理文书的质量考评与制加强护理文书的书写与管理，完善护理文书的质量考评与制度度 109109甄文甄文甄文甄文3 3月月加强环节控制，重视过程控制加强环节控制，重视过程控制 9595罗晓娟罗晓娟甄文甄文4 4月月定期对护理记录单进行抽查，存在的问题要进行分析考评定期对护理记录
35、单进行抽查，存在的问题要进行分析考评 127127叶寿梅叶寿梅甄文甄文4 4月月（一）对策拟定的流程不完善品管圈的对策拟定通常包括对策拟定与分析、对策评价与筛选、对策整合与排序、对策实施计划制定共四个流程，每个流程都不可或缺。在样本品管圈组中，有5.32%缺少对策评价与筛选，58.54%缺少对策整合与排序，4.48%缺少对策实施计划制定。根据调查问卷数据显示，针对对策拟定的流程只有51.60%的圈员选出了完整的四个流程，有2.5%缺少对策拟定与分析，有7.17%缺少对策评价与筛选，52.85%缺少对策整合与排序，6.96%缺少对策实施计划制定，两组数据基本一致。（二）对策拟定与分析的现状及其问
36、题对策拟定的方法比较单一 通过案例分析和问卷调查发现，比较常用的是5W1H法和头脑风暴法，分别占到84.87%和70.03%，文献分析法占到了49.29%，而其他方法在样本圈组中用到的较少。l未针对真因拟定对策 在样本品管圈组中，有69.75%的品管圈并没有针对真因拟定改善对策，而是直接针对要因拟定改善对策，从而忽略了解决问题的关键，导致所拟定的对策都是治标对策而非治本对策。问卷调查的结果显示，有62.99%的圈员认为应该针对真因拟定对策，但仍有30.25%的圈员认为应该针对要因拟定对策，还有6.34%对圈员认为只要针对原因拟定对策就可以了。 （二）对策拟定与分析的现状及其问题所拟定的对策不充
37、分或缺乏可操作性 在样本品管圈组中，虽然只有18.77%的品管圈找到了真因，但仍有圈组没有针对真因进行充分、广泛地拟定对策，具体表现在对每个真因所拟定的备选对策方案的数量过少。 有19.33%的样本圈组所拟定的对策很抽象、不具体、缺乏可操作性。问卷调查的结果显示，有36.07%的圈员认为其所拟定的对策不够充分或操作性不强。有些对策是治标类的对策，在语言描述上大多属于目标性描述，而缺乏如何实现这些目标的操作过程。（三）对策评价与筛选的现状及其问题 通过案例分析发现，样本品管圈组通常采用评分法来选定对策方案，主要是通过圈员根据不同的评价指标对每项对策方案进行打分。每个评价指标的分数通常根据其程度分
38、为三级，即“5分、3分、1分”或“9分、3分、1分”。评价指标的数量通常为3个，但仍有4.76%品管圈组评价指标超过了4个。n评价指标设置不合理 在样本品管圈组中，有17.64%的样本圈组并没有通过具体的评价指标筛选对策方案，而是通过简单的集体投票法或整体的“5、3、1”评分法筛选对策方案，筛选的方法比较粗略。（三）对策评价与筛选的现状及其问题评价指标设置不合理（续） 统计样本品管圈组针对对策评价所设定的评价指标，共有12种之多，排在前四名的评价指标分别为可行性（85.43%）经济性（54.26%）、圈能力（40.18%）、效益性（36.61%）。其余的评价指标为效果性、迫切性、自主性、重要性
39、、创新性、时效性、可实施性、上级政策、配合度。（三）对策评价与筛选的现状及其问题评价指标缺少评分标准与依据 调查问卷的结果显示，有65.71%的圈员认为评价指标的评分标准不清晰，判断打分时有难度。因此，不同的品管圈组对同一评价指标的解读可能会不同，缺乏统一的标准。另外，由于缺少详细定义及其评分标准，品管圈所使用的评价指标可能会出现重合的情况。l评价指标间没有权重分配 每个评价指标的贡献度是不同的，因此需要给予每个评价指标一定的权重来体现其对评价内容的贡献度。权重是指该评价指标在整体评价中的需要考虑的相对重要程度。l分数线计算有误或设定不合理（四）缺少对策整合与排序流程在样本品管圈组中，仍有58
40、.54%的品管圈组没有对对策进行整合和排序，这些品管圈组实施对策数量平均高达7个，相同或相近的对策重复率都比较高。而实施对策整合流程的品管圈组中，85.11%的品管圈组整合后的对策数量为3-5个，3.55%的品管圈组少于3个对策，11.34%的品管圈组最终的对策数量大于5个。另外，对策实施的顺序也很重要，样本品管圈组基本上按照从易到难的原则和见效时间长短来安排对策实施的顺序。（五）对策实施计划的项目不全在样本品管圈组中，共有60.22%的品管圈在对策实施计划表中存在缺项现象。其中，缺少编号的占58.54%，缺少对策方案提议人占56.02%，缺少实施地点的占50.70%，缺少对策实施时间的占47
41、.62%，缺少对策实施负责人的占37.54%，缺少评价指标的占17.64%。这与问卷调查的结果一致。（评价计分方式：优：（评价计分方式：优：5 5分、可：分、可：3 3分、差：分、差：1 1分，圈员人数：分，圈员人数： 人，总分人，总分 分以上判定为采行对策）分以上判定为采行对策）（六）对策完善对策拟定的流程综合运用多种方法拟定对策建立标准的对策评价体系完善对策的整合与排序制定标准的对策实施计划表建立品管圈的圈外参与机制七、对策实施与检讨七、对策实施与检讨v执行整改方案，以执行整改方案，以数据数据表示实施的成果表示实施的成果v转动转动P-D-C-AP-D-C-Av调查对其他工作或其他部门有无调
42、查对其他工作或其他部门有无副作用副作用v实施中，发现实施中，发现效果不佳效果不佳，可重新调整后实施。，可重新调整后实施。v如发现有如发现有反效果或异常反效果或异常时，应时，应立即停止立即停止，改用其，改用其他对策。他对策。对策名称对策名称主主 要要 因因问问 题题 点点对策对策内容：内容：WhatWhat 改善对象改善对象howhow实施步骤实施步骤对策实施：对策实施：whowho 负责人负责人when when 实施期间实施期间wherewhere 实施地点实施地点对策处置：对策处置：达目标列入标准达目标列入标准未达目标再对策未达目标再对策对策效果：对策效果： 对策执行情形对策执行情形 对问
43、题点改善效果对问题点改善效果P DCA七、对策实施与检讨七、对策实施与检讨八、效果确认效效果果确确认认无无形形效效果果有有形形效效果果v目标达成目标达成100%100%10%10%是不错的，是不错的，目标达成率高于目标达成率高于150%150%或低或低于于80%80%者应提出说明者应提出说明 v改善前后结果以改善前后结果以柏拉图柏拉图或或其他图形（其他图形（柱状图柱状图、推移图推移图）比较比较v可计算效益可计算效益( (金额金额) )文字方面可以条列方式表示文字方面可以条列方式表示 可以可以雷达图雷达图评价法表示无形成果评价法表示无形成果A.A.自己打分数或由主管打分数自己打分数或由主管打分数
44、B.B.评价项目是偶数较好评价项目是偶数较好( (大约大约5-85-8项较佳项较佳) ) C.C.每项目均衡发展是较好的每项目均衡发展是较好的 此阶段的效果确认是全部的对策实此阶段的效果确认是全部的对策实施完毕一段时间后所得到的效果，某施完毕一段时间后所得到的效果，某些对策也许会有相辅相成的效果，所些对策也许会有相辅相成的效果，所以在这一阶段是做总效果的确认。以在这一阶段是做总效果的确认。九、标准化九、标准化v若对策有效，应继续维持改善后的成效，此时就若对策有效，应继续维持改善后的成效，此时就 需将改善对策加以标准化。需将改善对策加以标准化。v将标准化所规范的将标准化所规范的工作程序工作程序，
45、通过持续，通过持续教育教育与与训训 练练方式，使单位内所有同仁能够了解、遵守，进方式，使单位内所有同仁能够了解、遵守，进 而加以落实。而加以落实。v更重要的是标准化后的对策，需更重要的是标准化后的对策，需持续进行监控持续进行监控并并 转化成日常管理的项目，以防范问题再度发生。转化成日常管理的项目，以防范问题再度发生。注意点：文书的标准化制作：依照医院规定的文书要求新订文书的标准化制作：依照医院规定的文书要求新订/改订改订/废止文件废止文件公告信息公告信息对对新的流程新的流程/制度进行员工教育培训制度进行员工教育培训依控制图拟定质量问题再发措施依控制图拟定质量问题再发措施全院推广全院推广纳入日常
46、管理体系纳入日常管理体系十、检讨与改进十、检讨与改进v把改善过程做全盘性的反省把改善过程做全盘性的反省/ /评价评价v明确残留的问题或新发生的问题明确残留的问题或新发生的问题v把今后的计划具体整理出来把今后的计划具体整理出来v定期检查追踪标准化措施的遵守情况定期检查追踪标准化措施的遵守情况v定期核查是否有维持预期的效果定期核查是否有维持预期的效果总结与改进总结与改进活动项目优点今后努力方向现状把握降低响铃是保证护理工作有序进行的基本要求,是提高病人满意度的第一要素更深层次的把握护理工作的宗旨以家庭为中心活动计划拟定具有可实施性,提高工作效率把制定任务计划能力运用到实践中现状把握主动登记,认真查
47、检继续响铃次数管理目标设定设定目标与科室能力相符合团队达成共识解析全面考虑工作各环节加强对品管工具的使用对策拟定群策群力,显效快,可行性高进一步开拓思维对策实施加强了自我管理，工作主动性有些地方仍需圈员共识效果确认圈员直观感受到成就感希望在现有成效下继续努力标准化标准化的模式运用到实际工作中逐步完善作业标准圈会运作情况提高圈员的沟通、协调和组织能力充分调动圈员积极性改进方向如何让护理环境资源更好地为提高工作效率服务一个好的标准的制定需要满足以下要求 准确性：不使用“适当”、“加强”、“满意”、“随时”等抽象词语。如“固定鼻胃管时要小心”，什么是小心？这样模糊的词语是不宜出现的。 数量化：标准中
48、应该多使用图和数字，使每个读标准的人以相同的方式解释标准。 现实性:标准必须是现实的，即可操作的。 修订：标准在需要时应及时修订。流程图不规范 品管圈标准化中的流程图不规范主要表现在以下三方面：21.57%的圈存在流程图过于简单的现象，不能清晰描述流程的一些关键环节；3.36%的圈存在流程图过于复杂的现象，不能明确地识别流程的走向；38.10%的圈存在流程图制图不规范的现象，如不能从流程图上确定流程的开始点、未采用统一规范的流程符号、同一路径下指示箭头不止一个、流程及注释内容混杂在一起不能清楚区分等等。有标准化的说明，未编写标准书统计的357例品管圈中，28.29%的圈有标准化的说明，但并未编
49、写标准书。这表现为以下几种情况：制定了标准作业流程图，但未建立标准书对作业流程的内容进行具体详细的解释说明；未建立标准作业流程和标准书，仅仅对实物操作流程或作业细则进行简单的文字说明；制定了标准的表单（如患者留置导管风险评估表、健康宣教单），但未建立标准书对表单的适用范围等进行进一步的说明等。不适宜标准化而进行标准化在统计中发现有14例品管圈存在不适宜标准化而进行标准化的现象。这14例品管圈都是将本圈的某些活动流程或改善措施指标标准化，如某圈的一项改善措施是改善手术室陌生的环境，以减少患儿对陌生环境的焦虑，进而增加手术配合度。类似的活动流程、改善措施是不适宜进行标准化的。标准说明中存在用于模糊
50、在357例品管圈中，有14例品管圈的标准说明中用语模糊、不能清除定义。将这些模糊的用语列举如下：“及时给PDA充电”，“根据遗失器械的价格给予适当的经济处罚”，“对于遗漏疏忽造成留置尿管缺陷的给予相应小惩罚”，“患者引流液和前一天相比剧增，减少锻炼频率”等等。标准化未向全院或相关科室推广通过统计280份调查问卷，发现有31.43%的被调查者回答在品管圈活动中制定的标准未向全院或相关科室进行推广。使品管圈活动的成果局限在本圈或本科室、部门内部，不能最大程度地发挥其效果。未在实践中不断改进、完善标准有2.86%的被调查者回答未在实践中不断改进、完善品管圈制定的标准。这虽然占比不大，却非常值得重视。
51、品管圈活动本身遵循PDCA循环的理念，标准化这一品管圈活动的成果也应该在实践中不断进行改进和完善，当新的情况出现，现有标准的部分条款不适应现状时，应该检讨并修订标准，甚至有时候当原有标准已经完全不适应现状时，要废除并停止标准的使用。制定的标准未与全院或科室层面的规章制度进行整合对于“品管圈活动中制定的标准是否与全院性或科室层面的规章制度进行整合”这一问题，有14.64%的被调查者回答未进行整合。这会在实务作业中带来问题和冲突。首先，通过整合这一动作，可以用现有新的标准去替代原有规章制度中已不适用的标准，实现对规章制度的修订；其次，制定的标准只有与全院或科室层面的规章制度进行整合，才可以成为本科室或全院普遍适用的标准，才具有权威性，才能在相关部门真正落实使用。对策拟定标准书审查标准书核准标准书、编号纳入医院文件系统并公布水平展开持续修订/废止
