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1、民航事故案例分析方法民航事故案例分析方法民航事故案例分析方法民航事故案例分析方法黑匣子黑匣子n“黑匣子”是飞机专用的电子记录设备之一，名为航空飞行记录器（Flight Recorder）。里面装有飞行数据记录器和舱声录音器，飞机各机械部位和电子仪器仪表都装有传感器与之相连。它能把飞机停止工作或失事坠毁前半小时半小时的有关技术参数和驾驶舱内的声音记录下来，需要时把所记录的参数重新放出来，供飞行实验、事故分析之用。黑匣子具有极强的抗火、耐压、耐冲击振动、耐海水（或煤油）浸泡、抗磁干扰等能力，即便飞机已完全损坏黑匣子里的记录数据也能完好保存。世界上所有的空难原因都是通过黑匣子找出来的。民航事故案例分
2、析方法民航事故案例分析民航事故案例分析一、事故调查的法规文件依据一、事故调查的法规文件依据二、基本概念及事故调查的目的、原则二、基本概念及事故调查的目的、原则三、事故调查的程序三、事故调查的程序四、事故调查报告四、事故调查报告民航事故案例分析方法一、事故调查的主要法规文件依据一、事故调查的主要法规文件依据u1 1、国际民航组织文件：航空器事故和事故征候调、国际民航组织文件：航空器事故和事故征候调查（国际民用航空公约附件查（国际民用航空公约附件1313）；）；u2 2、民航总局规章：民用航空器事故和飞行事故征、民航总局规章：民用航空器事故和飞行事故征候调查规定（候调查规定（CCAR395R1 C
3、CAR395R1 ）自）自20072007年年4 4月月1515日日起施行起施行 ；u3 3、规范性文件：民用航空器飞行事故调查程序、规范性文件：民用航空器飞行事故调查程序MD-AS-2001-001,2001MD-AS-2001-001,2001年年7 7月月2020日发布。日发布。u4 4、标准：、标准：. .民用航空器飞行事故等级标准民用航空器飞行事故等级标准GBGB14648931464893； 1993 1993年年1010月月1616日发布。日发布。民航事故案例分析方法二、基本概念及事故调查的目的二、基本概念及事故调查的目的、原则原则n1 1、民用航空器事故的定义、民用航空器事故的
4、定义n民用航空器事故，是指民用航空器事故，是指民用航空器飞行事故民用航空器飞行事故和和民用航民用航空地面事故空地面事故。n民用航空器飞行事故，民用航空器飞行事故，是指民用航空器在运行过程中是指民用航空器在运行过程中发生的人员伤亡、航空器损坏的事件。发生的人员伤亡、航空器损坏的事件。n民用航空地面事故，民用航空地面事故，是指在机场活动区内发生航空器、是指在机场活动区内发生航空器、车辆、设备、设施损坏，造成直接经济损失人民币车辆、设备、设施损坏，造成直接经济损失人民币3030万元以上，或导致人员重伤、死亡的事件。万元以上，或导致人员重伤、死亡的事件。民航事故案例分析方法民航地面事故案例民航地面事故
5、案例n19991999年年2 2月月1313日，国航机务从机库往外拖日，国航机务从机库往外拖747747飞机时，飞机时，747747飞机右翼与一架飞机右翼与一架767767飞机左水平尾翼相撞，损失飞机左水平尾翼相撞，损失3232万，构成一般航空地面事故。万，构成一般航空地面事故。 n19961996年年6 6月月1414日，国航日，国航747747飞机在斯德哥尔摩机场落地飞机在斯德哥尔摩机场落地后，滑向后，滑向1717号停机位，未到停机线时，左机翼与廊桥号停机位，未到停机线时，左机翼与廊桥相撞，经查，机翼距机身相撞，经查，机翼距机身2 2米处被撞一个洞，面积为米处被撞一个洞，面积为1.5X0.
6、51.5X0.5米。直接损失米。直接损失51.551.5万美元，构成重大航空地面万美元，构成重大航空地面事故。事故。 民航事故案例分析方法n2 2、事故调查的目的、事故调查的目的n事故调查的目的是查明发生事故的原因，提事故调查的目的是查明发生事故的原因，提出安全建议，防止事故的再次发生。而不是出安全建议，防止事故的再次发生。而不是为了分摊过失或责任。为了分摊过失或责任。民航事故案例分析方法n2 2、事故调查的原则、事故调查的原则n（1 1）独立调查原则）独立调查原则 调查应当由事故调查组独立进行，任何其他单位调查应当由事故调查组独立进行，任何其他单位和个人不得干扰、阻碍调查工作。和个人不得干扰
7、、阻碍调查工作。 （2 2）客观原则）客观原则 调查应当坚持实事求是、客观公正、科学严谨，调查应当坚持实事求是、客观公正、科学严谨，不得带有主观倾向性。不得带有主观倾向性。 （3 3）深入调查原则）深入调查原则 民航事故案例分析方法 调查应当查明事故发生的各种原因，并深入分析产生调查应当查明事故发生的各种原因，并深入分析产生这些原因的因素，包括这些原因的因素，包括航空器设计、制造、运行、维修航空器设计、制造、运行、维修和人员训练，以及政府行政规章和企业管理制度及其实和人员训练，以及政府行政规章和企业管理制度及其实施方面的缺陷等施方面的缺陷等。 (4) (4) 全面原则全面原则 调查不仅应查明和
8、研究与本次事故发生有关的各种原调查不仅应查明和研究与本次事故发生有关的各种原因和因素，还应当查明和研究与本次事故发生因和因素，还应当查明和研究与本次事故发生无关无关，但，但在事故中暴露出来的或在调查中发现的可能影响飞行安在事故中暴露出来的或在调查中发现的可能影响飞行安全的问题。全的问题。民航事故案例分析方法准准备阶段段调查阶段段分析分析阶段段结束束阶段段审查阶段段1.1.接接报事故事故2.2.通知相通知相关关部部门3 3、组建事建事故故调查组4.4.赶赴赶赴现场1.1.现场调查2.2.专项验证、实验调查1.1.事故原因事故原因2.2.事故事故结论3.3.安全建安全建议1.1.调查报告告草案草案
9、2.2.报告草案告草案的的审查3 3、调查报告的批准、告的批准、发布布1.1.总结、资料存料存档档三、事故调查的程序三、事故调查的程序民航事故案例分析方法准备阶段1接报事故事故时间事故地点航空器经营人、类别、型号事故简要经过接接报事故：事故：民航民航总局事故局事故调查职能部能部门应详细记录事故事故发生的生的时间、地点，航空器、地点，航空器运运营人、人、类别、型、型号号，事故，事故简要要经过，伤亡人亡人数数、航空器、航空器损坏程度等基本信息。坏程度等基本信息。民航事故案例分析方法准备阶段2通知相关部门通知总局的各职能部门，与此次飞行有关的各单位通知相通知相关关部部门：通知总局各职能部门；通知国务
10、院各部通知总局各职能部门；通知国务院各部委；通知与发生事故的航空器的运行及保障有关的飞行、委；通知与发生事故的航空器的运行及保障有关的飞行、维修、空管、油料、运输、机场等单位，收到事故信息后，维修、空管、油料、运输、机场等单位，收到事故信息后，应当立即封存并妥善保管与此次飞行有关的文件、样品、应当立即封存并妥善保管与此次飞行有关的文件、样品、工具、设备等工具、设备等民航事故案例分析方法 事事故故调查组应由由委委任任或或者者聘聘任任的的事事故故调查员和和临时聘聘请的的专家家组成成 。准备阶段3组建事故调查组民航事故案例分析方法准备阶段4赶赴现场任何情况下，参加事故调查的人员都应利用各种有效的交通
11、工具和方式尽快到达事故现场，以获得尽可能完整的事故现场原貌。有关部门应当为事故调查人员尽快到达事故现场提供帮助。 民航事故案例分析方法调查阶段1现场调查询问了解事故有关情况事故时间发生经过现场调查包包括括：事事故故基基本本情情况况的的了了解解；事事故故现场的的接接管管；事事故故现场的的安安全全防防护，事事故故现场的的调查（现场照照相相、摄像像，调查航航空空器器和和发动机机状状态，机机上上乘乘员调查，残残骸骸的的处置，置，证人人调查，航空，航空医学医学调查等）等）民航事故案例分析方法调查阶段2专项验证、实验调查情况如何？ 各各专业调查小小组在在整整理理、分分析析现场获得得的的信信息息、资料料、证
12、词、证据据的的基基础上上，为解解决决疑疑难问题，需需要要进行行专项试验、验证工作，工作，为事故原因事故原因综合分析提供依据合分析提供依据 。民航事故案例分析方法事故原因分析直接原因间接原因人的不安全行为物的不安全状态技术原因技术原因培训原因培训原因安全管理安全管理分析阶段1原因分析民航事故案例分析方法分析阶段2事故结论 事事故故结论是是对事事故故调查结果果和和在在调查中中确确定定的的各各种种原原因因的的陈述述 民航事故案例分析方法分析阶段3安全建议安全建议为了了预防防同同类事事故故的的再再次次发生生，应当当对调查中中确确定定的的各各种种事事故故原原因因和和影影响响飞行行安安全全的的所所有有因因
13、素素，向向相相关关部部门提提出出改改进安全的建安全的建议 。民航事故案例分析方法审查阶段1形成调查报告草案 事 故 调 查 报 告单位概况发生经过责任认定处理建议防范措施事故原因性质人员伤亡损失情况 事事故故调查报告告草草案案应当当由由事事故故调查组组长负责组织完成。完成。 民航事故案例分析方法审查阶段2调查报告草案的审查组组织织事事故故调调查查部部门门的的航航空空安安全全委委员员会会负负责责对对事事故故调调查查报报告告草草案进行最终审查案进行最终审查 民航事故案例分析方法审查阶段3调查报告的批准、发布由由国国务院院或或者者国国务院院授授权部部门组织的的事事故故调查，事事故故调查报告告由由国国
14、务院院有有关关部部门批批准准和和发布布，民民航航总局局转发。 由由民民航航总局局或或者者地地区区管管理理机机构构组织的的事事故故调查，事事故故调查报告告由由民民航航总局局批批准，准，并并负责统一一发布。布。 事 故 调查报告民航事故案例分析方法n事故调查结束后，组织事故调查的部门应当对事故调查工作进行及时的总结，对事故调查的文件、资料、证据等清理归档并永久保存 结束阶段结束阶段总结、资料存档总结、资料存档民航事故案例分析方法四、事故调查报告四、事故调查报告n 1 1、事故调查报告的基本内容、事故调查报告的基本内容 a a调查中查明的各种事实；调查中查明的各种事实；b b事故原因分析及主要依据；
15、事故原因分析及主要依据；c c事故结论；事故结论；d d安全建议；安全建议；e e各种必要的附件；各种必要的附件；f f调查中尚未解决的问题。调查中尚未解决的问题。 民航事故案例分析方法n2 2、事故调查报告的格式、事故调查报告的格式 事故调查报告由事故调查报告由标题、概述、正文和附录标题、概述、正文和附录四部分组成四部分组成 。（1 1）标题）标题事故调查报告标题由下列内容顺序组成：事故调查报告标题由下列内容顺序组成：经营人名经营人名称；航空器型号、国籍及注册号；事故等级称；航空器型号、国籍及注册号；事故等级。（2 2）概述）概述 a a、事故通知，事故调查部门，发布报告的部门和日期。、事故
16、通知，事故调查部门，发布报告的部门和日期。 b b、经营人名称，航空器制造厂、型号、国籍及注册号，、经营人名称，航空器制造厂、型号、国籍及注册号，发生事故的地点和日期，任务名称和性质，人员伤亡和发生事故的地点和日期，任务名称和性质，人员伤亡和航空器的损失情况，事故等级。航空器的损失情况，事故等级。 民航事故案例分析方法n(3)(3)正文正文n事实情况事实情况na a、飞行经过、飞行经过: : 航班号，最后起飞地点和时间，预定着陆航班号，最后起飞地点和时间，预定着陆地点地点; ;事故位置事故位置( (经、纬度，标高经、纬度，标高) )，相对于邻近机场或城，相对于邻近机场或城镇、村庄的方位和距离，
17、事故发生的时间。镇、村庄的方位和距离，事故发生的时间。nb b、人员伤亡情况、人员伤亡情况 : :死亡、重伤、轻伤死亡、重伤、轻伤/ /未伤。未伤。nc c、航空器损坏情况：简述航空器因事故而受损坏的情况、航空器损坏情况：简述航空器因事故而受损坏的情况( (机毁、严重损坏、轻微损坏、未损坏机毁、严重损坏、轻微损坏、未损坏) )。 nd d、其他损坏、其他损坏 : :航空器以外的其他物体因事故所受损坏的航空器以外的其他物体因事故所受损坏的情况情况 。民航事故案例分析方法ne e、人员情况、人员情况 : :有关飞行机组各成员的资料，包括：年龄、有关飞行机组各成员的资料，包括：年龄、执照有效期、技术
18、等级、飞行经历执照有效期、技术等级、飞行经历( (总飞行小时和各机型总飞行小时和各机型飞行小时飞行小时) )以及有关执勤时间的资料。以及有关执勤时间的资料。 nf f、航空器情况、航空器情况 : :航空器的适航情况及维修情况航空器的适航情况及维修情况 。ng g、气象资料、气象资料 ：与事故有关的气象条件，包括预报和实况：与事故有关的气象条件，包括预报和实况资料，以及空勤机组获得气象资料的情况。资料，以及空勤机组获得气象资料的情况。 nh h、助航设备、助航设备 : :可用助航设备的情况，包括目视和非目视可用助航设备的情况，包括目视和非目视助航设备助航设备 。ni i、通信、通信 : :航空移
19、动和固定通信服务及其工作效能的有关航空移动和固定通信服务及其工作效能的有关资料资料 。民航事故案例分析方法nj j、飞行记录器、飞行记录器 : :飞行记录器在航空器内的安装位置，回收时飞行记录器在航空器内的安装位置，回收时的状况，处理和译码情况，及其提供的资料和分析结果。的状况，处理和译码情况，及其提供的资料和分析结果。nk k、残骸及碰撞情况、残骸及碰撞情况: :事故现场的一般情况及残骸分布形状；事故现场的一般情况及残骸分布形状；所发现的材料破损或部件故障。所发现的材料破损或部件故障。 此外还包括逃生、撤离、救援，调查中采用的新的、有效此外还包括逃生、撤离、救援，调查中采用的新的、有效的调查
20、技术等方面的情况。的调查技术等方面的情况。 民航事故案例分析方法 分析分析 只对只对“事实情况事实情况”以及有关确定事故原因和结论的资料以及有关确定事故原因和结论的资料作出适当的分析。作出适当的分析。结论结论 陈述调查结果和在调查中确定的原因。陈述调查结果和在调查中确定的原因。安全建议安全建议 简述为预防事故而提出的任何安全建议。简述为预防事故而提出的任何安全建议。 （4 4）附录）附录 对于理解报告各部分内容所应当的任何其他有关资对于理解报告各部分内容所应当的任何其他有关资料。料。 民航事故案例分析方法处处境意境意识识（situational Awarenesssituational Awareness） 指指飞行机组在特定时段和特定的情境中对影响飞行机组在特定时段和特定的情境中对影响飞行的各种因素、各种条件的准确知觉。也叫飞行的各种因素、各种条件的准确知觉。也叫情境意识、情境知觉等。情境意识、情境知觉等。 简言之，处境意识就是飞行员要知道自己周简言之，处境意识就是飞行员要知道自己周围已经发生、正在发生将要发生什么事情。围已经发生、正在发生将要发生什么事情。民航事故案例分析方法
