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1、乳腺癌放射治疗靶区确定与勾画李建彬山东省肿瘤医院放疗科内容提要与靶区确定相关的区域淋巴结转移概述哨位淋巴结与腋淋巴结转移及放疗靶区确定与根治术后靶区确定相关的局部/区域复发概述保乳术后适形调强放疗靶区勾画全乳靶区勾画锁骨上靶区勾画腋窝靶区勾画内乳区靶区勾画保乳术后部分乳腺外照射的靶区确定与勾画根治术后靶区确定与勾画与靶区确定相关的局部/区域淋巴引流lymphaticdrainingrelatedwithdefinitionofirradiatedtarget乳腺淋巴结分组区域分组腋淋巴结群胸骨旁淋巴及群锁骨上淋巴结群乳腺淋巴结分组解剖学分组胸肌淋巴结-前群（平均1.7个）外侧淋巴结-外侧群（平
2、均10.7个）肩胛下淋巴结-后群（平均5.8个）中央淋巴结-中央群（平均12.1个）锁骨下淋巴结-尖群（平均3.5个）乳腺淋巴结分组腋淋巴结临床分组胸小肌外侧组（LevelI）胸小肌深面组（LevelII）胸小肌内侧组（LevelIII）乳腺淋巴结分组胸骨旁淋巴结：又称内乳淋巴结。位于胸骨两旁，沿胸廓内动静脉排列，分布于1-6肋间，主要位于1-3肋间乳腺淋巴引流自乳腺和乳晕到腋窝、锁骨上和上胸骨旁淋巴结自胸壁、皮下、骨膜下到腋窝、锁骨上和上胸骨旁淋巴结自肋骨下后直肌鞘到膈肌、胸骨旁、内乳及纵隔淋巴结与靶区确定相关的局部/区域淋巴结转移locoregionallymphaticmetastase
3、srelativetodefinitionofirradiatedtarget原发肿瘤部位与区域淋巴结转移原发肿瘤部位与腋淋巴结转移原发肿瘤部位腋淋巴结转移原发肿瘤大小与腋淋巴结转移原发肿瘤大小与腋淋巴结转移率Veronesi（1990）报道根治性腋淋巴结清扫1446例仅LI转移54.2%LI+LII转移22.3%LI+LII+LIII转移22.3%跳跃转移率（定义为无低位转移时孤立发生高位转移）：LII1.2%,LIII0.1%原发肿瘤大小与腋淋巴结转移率对LI+LII转移者，LIII转移发生率与原发肿瘤大小相关原发肿瘤2cm者，LIII转移发生率35%原发肿瘤5cm者，LIII转移发生率7
4、0%Haagensen1971；Handley1975；Noguchi1991原发肿瘤大小与腋淋巴结转移数腋淋巴结1-3个转移T1：30.1%T2：29.9%T3：18.0%腋淋巴结4个转移T1：18.5%T2：39.8%T3：60.0%内乳区淋巴结转移部位与几率内乳区淋巴结转移80-85%发生于第1-3肋间，15-20%发生于第4-6肋间第1肋间内乳淋巴结受累的几率为91%、第2肋间81%、第3肋间48%、第4肋间10%腋淋巴结转移时内乳区淋巴结转移的几率明显增加，但腋淋巴结阴性时内乳区淋巴结转移的几率也能达到5-10%，这与T分期及部位相关Noguchietal，1991，1992内乳淋巴
5、结转移与腋淋巴结转移腋淋巴结阴性者内乳淋巴结转移12.9%(4/31)腋淋巴结阳性者内乳淋巴结转移36.7%(11/30)ALN1-3个：2/5ALN4-10个：5/14ALN10个：4/11YuJM，LiG，LJB，2005内乳淋巴结转移与原发肿瘤部位及腋淋巴结状态Veronesi，1954，1976，1981内乳淋巴结转移腋淋巴结阴性的T1/T2患者，无论原发肿瘤的部位，内乳淋巴结的转移率均10%扩大根治术发现内乳淋巴结总体转移率为20%左右，但实际上临床上出现明显内乳淋巴结转移的概率仅为4%左右。临床上发现的内乳淋巴结转移率并不能代表内乳淋巴结的实际转移率和复发率锁骨上淋巴结转移与腋淋巴
6、结状态ALN（-）：锁骨上淋巴结转移率3.8%（1/26）ALN（+）：锁骨上淋巴结转移率25%（5/20）LI+LII（+）/LIII（-）：0%（0/9）LI+LII+LIII（+）：45%（5/11）YuJM，LiG，LiJB，2005锁骨上淋巴结预测单因素分析锁骨上区淋巴结转移预测多因素分析哨位淋巴结转移状态与腋淋巴结转移relationshipbetweenSLNmetastasisandALNmetastasis腋淋巴结转移预测因素腋淋巴结转移预测因素腋淋巴结转移预测因素European Journal of Surgical OncologySLN阳性对ALN转移数的预测224例
7、SLN1-3(+)乳癌患者接受全腋清扫，ALN4个（SLN+non-SLN）者42例，与此密切相关因素包括：单因素分析：原发肿瘤大小、组织学为小叶癌、淋巴管包绕性累及（LVSI）、SLN转移数的增加、SLN非转移数的减少、转移SLN大小的增加多因素分析：组织学为小叶癌、淋巴管包绕性累及（LVSI）、SLN转移数的增加、转移SLN大小的增加。具备这些因素的患者，低位腋清扫（LI+LII）ALN4个者占40%，而不具备者ALN4个的风险仅为2%研究显示，单个SLN转移或SLN微小转移，特别是组织学为导管癌而无LVSI者，ALN4个的风险相当低对SLN1枚阳性+LVSI或SLN肉眼转移而未行腋清扫者
8、给与锁骨上区和腋顶照射，其他情况只需给与切线照射（该切线野可以将LI、LII包括在内）Int.J.RadiationOncologyBiol.Phys.,Vol.65,No.1,pp.4044,2006与乳房切除术后靶区确定相关的局部/区域复发概述summaryoflocoregionalrelapserelativetotargetdefinitionaftermastectomy局部区域复发部位分布腋淋巴结阴性原发肿瘤5cm乳房切除术后未放疗者胸壁复发10年累积单纯局部区域失败率（LRF）7.1%、LRF并远处转移10%、单纯远处转移23.6%LRF作为首发者，肿瘤5cm为7%，肿瘤5cm
9、为7.2%无系统治疗者、单纯化疗者、单纯三苯氧胺治疗者的LRF分别为12.6%、5.6、4.6、5.3原发肿瘤5cm而腋淋巴结阴性接受乳房切除者LRF作为首发失败几率不高，术后放疗可以免除J.Clin.Oncol.,2006;24:3927放疗对pT3-4N0M0患者LRR影响胸壁放疗与不放疗者胸壁复发率分别为10.2（549）和3.7（4107），p0.00区域淋巴结（锁上和腋窝）放疗与不放疗者复发率分别为5和4pT3-4N0M0者胸壁放疗明显降低了胸壁复发率，但腋窝和锁骨上放疗与否对区域淋巴结复发率无明显的影响JClinOncol，2005T1-2,ALN1-3(+)者放疗对LRR的影响1
10、10例未接受放疗的T1-2/ALN1-3(+)者的4年累积LRR为16.1%单因素分析发现，年龄40岁(p=0.006)、T2(p=0.04)、肿瘤3cm(p=0.002)、ER状态(p=0.02)、累及淋巴管(p=0.02)及无三苯氧胺治疗(p=0.0006)等因素与高LRR明显相关高危组（3-4个高危因素）4年累积LRR为66.7%，低危组（0-2个高危因素）LRR为7.8%高危组T1-2/ALN1-3(+)者应给与乳房切除术后放疗局部区域复发率多数文献报道，LRR的发生率为10%30%腋淋巴结的复发率首先与首程治疗时的处置方式有关，未接受手术清扫或放射治疗的患者，腋淋巴结复发率为10%3
11、0%，不完全淋巴结清扫的患者的腋淋巴结复发率为3%19%，而且后者与标本中淋巴结的检出数相关，检出数为0时，复发率为13%19%，检出数05枚时，复发率3%7.8%，检出数5枚时，复发率3%。正规LI、LII清扫的患者，腋淋巴结的复发率为0.8%3%乳房切除术后未行放疗者局部区域复发（患者特征因素）乳房切除术后未行放疗者局部区域复发（腋淋巴结特征因素）局部区域转移与复发-总结腋淋巴结区是乳腺癌最常见的局部/区域淋巴结转移部位腋淋巴结转移状况与锁骨上区、内乳区转移密切相关腋淋巴结各水平间及及腋淋巴结与锁骨上淋巴结跳跃性转移的几率一般不超过5%腋淋巴结转移4个是术后胸壁、锁骨上区、内乳区复发的重要
12、因素乳房切除术后不放疗者，胸壁是最常见的复发部位，约占50-75%，对腋淋巴结清扫者，20-40%的复发发生在锁骨上下区，而常规腋清扫（LI+LII）后腋区复发率不超过5%。尽管扩大根治术检出的内乳淋巴结转移率较高，但实际发现的内乳转移率较低乳房切除术后放疗靶区确定irradiatedtargetdefinitionaftermastectomyFletcher提出的乳房切除术后放疗靶区确定指引病变位于外象限、直径5cm、无腋淋巴结转移者不需术后放疗病变位于中央区或内象限、直径2cm、组织学检查无腋淋巴结转移者仅术后照射内乳区腋淋巴结转移，但转移率20%，或病变位于中央区及内象限，直径2cm，
13、照射内乳区、锁骨上区及腋顶区腋淋巴结转移20%者，无论原发肿瘤大小及病变位置如何均照射胸壁、内乳区、锁骨上及腋顶如果腋窝清扫不完全或腋淋巴结2.5cm或结外受侵，则照射腋窝。肿瘤5cm及肿瘤侵及皮肤或肿瘤侵及血管及淋巴管也是照射腋窝的相对指征IntJRadiatOncolBiolphys,1989弗罗里达大学提出的乳房切除术后放疗指引美国临床肿瘤学会提出的乳房切除术后放疗指引肿瘤5cm或累及皮肤或累及胸肌或累及胸壁者给与局部区域放疗ALN（）4个者给与局部区域放疗ALN（）13个者，术后放疗的作用目前不明确，但鼓励进行临床试验，而且对具有不良组织学特性和高危复发生物学特性者建议给与局部区域放疗
14、对肿瘤5cm而ALN（）者通常不给与局部区域放疗美国临床肿瘤学会提出的乳房切除术后放疗指引年龄、组织学分级、淋巴管累及、激素受体状态、检出淋巴结数目、腋淋巴结包膜外侵犯、切缘状态等因素可能会局部区域控制率，但这些因素是否能够成为乳房切除术后局部区域照射的附加条件目前并不清楚局部区域放疗的范围应当包括胸壁、锁骨上、锁骨下及腋顶淋巴结区如果已行LI+LII清扫，全腋窝照射不作为常规建议就目前我们所获知的与内乳淋巴结转移与复发相关的资料，我们没有充分的证据对内乳区放疗的适应症作为规定NCCN乳房切除术后放疗取舍及靶区确定指引几种乳房切除术后局部区域放疗靶区确定指引的比较Fletcher指引中注重了腋
15、淋巴结转移比例，而其他指引中则以腋淋巴结转移数目取而代之Fletcher指引中没有提出胸壁照射与原发肿瘤大小的关系，而弗罗里达大学指引、ASCO指引、NCCN指引均提出肿瘤5cm作为胸壁照射的指征ASCO指引中将胸壁、锁骨上区和锁骨下区作为一个局部区域整体，并提出将这个整体作为的统一的靶区Fletcher指引中内容区照射的指征较宽泛，NCCN指引给出了内乳区建议照射的指征，而ASCO指引则未给出内乳区照射的指征我们提出的乳房切除术后放疗指引胸壁照射-具备下列任何一条腋淋巴结转移4个原发肿瘤5cm肿瘤累及皮肤或胸壁或胸肌锁骨上下区照射-具备下列任何一条腋淋巴结转移4个腋淋巴结转移1-3个并原发肿
16、瘤5cm任何大小的原发肿瘤并LIII转移内乳区照射-下列任何一条腋淋巴结转移4个，位于内象限任何大小的原发肿瘤腋淋巴结转移1-3个并原发肿瘤5cm且位于内象限腋窝照射-具备下列共同条件腋淋巴结转移4个并包膜外侵犯+腋淋巴结检出数目6个且未按LI、LII、LIII标记局部区域照射的相对指征-依据肿瘤临床病理学和生物学行为综合考虑淋巴引流区勾画delineationoflymphaticdrainingarea各区域勾画边界描述不同体位淋巴引流区深度内乳淋巴结定位局部区域淋巴结区勾画DRR图乳房切除术后胸壁靶区勾画全乳切除术后局部区域常规放疗设野保乳术后放疗地位概述outlineoftheposi
17、tionofradiotherapyafterbreast-conservingsurgery保乳术后放疗的目的减少瘤周乳腺组织切除范围降低局部/区域肿瘤复发率提高保乳治疗的乳房保全率提高保乳患者的远期生存率外科医生需要考虑的与保乳术后放疗相关的问题选择术式和切口位置时应当尽量确保病人术后放疗时所需要的患侧上臂外展和上举详细描述原发肿瘤部位/大小及与周围结构的关系、腋窝淋巴结清扫模式、淋巴结位置保留乳房治疗时，术腔的各个方向均放置银夹，并标明局部肿瘤切除模式、切除模式和切缘状态保乳术后放疗所必需的与手术相关的资料术前原发肿瘤的部位、大小及肿瘤与皮肤和胸壁的关系术前区域淋巴结的情况，包括体检情况
18、、影像学检查结果原发肿瘤手术模式及切除的正常乳腺组织范围和术腔的处置模式腋窝淋巴结清扫模式（根治性清扫、低位清扫、前哨淋巴结活检、未处置）术后放疗选择所需参照的肿瘤临床病例学特征原发肿瘤的大小/病理类型/切缘状态/EIC的有无、淋巴管内癌有无腋窝淋巴结转移状态（水平/数目/结外侵犯/结内微转移等）ER/PR情况、DNA倍体或其他与肿瘤增殖相关的参数、c-myc/c-erb-B2/P53/P16等与肿瘤复发和转移相关的遗传特征保乳术后放疗对局部复发的影响保乳术后放疗对局部复发的影响2002年早期乳腺试验者协作组（EBCTCG）荟萃分析结果显示，治疗后20年，未放疗者的乳腺内复发率为30.3，放疗
19、者为10.62005年EBCTCG公布了对78个随机分组研究共42,000例荟萃分析报告，其中7300例接受保留乳房手术，术后放疗使保乳治疗病人的5年局部复发风险降低了19%（26%vs7%）保乳放疗最大随机分组研究NSABPB-06随访12年结果显示，单纯手术者局部复发率为35，而手术放疗者则为10保乳术后放疗对局部复发的影响术后放疗明显降低了DCIS保乳治疗的局部复发率，文献报道术后放疗者复发率为7-19%，平均10；综合NSABPB17-EORTC10853-UK三个随机分组研究，术后放疗使复发率下降了45-55%术后放疗明显降低了浸润癌保乳治疗的局部复发率，文献报道术后放疗者复发率为2
20、%-18%，多数10低复发风险者保乳术后放疗也明显降低了局部复发率，无论是切除范围较大者或原发肿瘤较小者，术后放疗均降低了局部复发率综合文献报道，保乳术后放疗使局部复发降低约3倍，因此，从局部肿瘤控制的角度看，建议所有保乳治疗患者均给与术后放疗影响保乳放疗后乳房内局部复发因素临床病理学特征。高风险因素患者，如腋淋巴结转移、高核分级、c-cerbB2阳性、ER/PR阴性、年龄小、肿瘤大等，易发生局部复发。风险最高的因素是腋淋巴结转移手术切除模式与切除范围。局部复发风险依次为：切缘阳性切缘近端阳性切缘阴性小于1cm者切缘阳性大于1cm者放疗模式。瘤床补充照射提高了部分患者的局部肿瘤控制率放疗技术水
21、平。合理的照射技术为局部肿瘤控制率的提高奠定了基础保乳术后放疗对远期生存的影响多数随机分组研究结果显示，保乳术后放疗对患者远期生存的影响没有统计学意义，但部分研究显示术后摒弃放疗者死亡风险增加部分随机分组研究15年以上随访结果显示保乳术后放疗提高了患者的远期生存对随机分组研究的荟萃分析显示了保乳术后放疗对远期生存的良性影响，放疗通过降低局部肿瘤复发率间接提高远期生存率保乳术后放疗的靶区选择与勾画choiceoftargetforconventionalradiotherapyafterbreast-conversingsurgery保乳术后放疗可能涉及的靶区局部区域淋巴结锁骨上/下区腋顶/腋窝
22、内乳区乳腺全乳腺瘤床常规放疗单纯全乳照射设野图示单纯全乳照射设野正面观单纯全乳照射设野侧面观常规放疗同时设全乳切线+内乳+锁骨上照射野图示全乳切线野+锁骨上野全乳切线+内乳+锁骨上野内乳野与切线野毗邻关系内乳野与切线野交接于胸骨正中旁开5cm内乳野包括在切线野内保乳术后全乳腺靶区勾画全乳腺靶区的勾画是以乳腺组织为基础并参照定位时触诊标记的乳腺边界，同时考虑原发肿瘤的部位和腋淋巴结转移情况目前临床上勾画全乳腺靶区时多以定位时参照常规放疗时照射野各界的解剖标记勾画，如下界为乳腺皱褶下2cm等如果ALN（+），全乳靶区的后界要在胸壁与肺的交界处，如果ALN（-），则后界可以在乳腺后缘即胸壁与乳腺交界
23、面保乳治疗者多位早期患者，考虑剂量建成区，常规将前界画在皮下5mm，但对ALN（+）4个者，皮肤表面应加填充物而将靶区前界画在皮肤表面瘤床补充照射的依据如前所述，临床研究已经证明，保乳治疗后乳腺内复发多数发生在原发肿瘤瘤床及其附近尽管乳腺癌存在多中心起源的问题，但乳腺切除术后病理学研究证明，残存瘤灶多数在距离原发肿瘤瘤床几厘米的范围内放射治疗对乳腺癌的控制存在剂量效应关系，较高的照射剂量有利于局部肿瘤控制率的提高瘤床追加野的确定方法常用方法超声探查术腔确定法CT/MRI扫描术腔确定法模拟机定位银夹范围确定法CT扫描银夹范围确定法其他方法术后切口确定法临床检查确定法依据术前钼靶片确定法依据手术描述及术后病理报告确定法术腔确定与时间的关系超声对术腔范围的界定精度不随时间而变化，但随术后时间的延长，超声所界定的术腔的深度会发生变化CT扫描确定的术腔的大小会随时间而变化，随着时间的推移，术腔会缩小，而且其缩小的程度与原始术腔的大小相关MRI确定的术腔大小随时间的变化小于CT扫描，而且瘤床遗漏也小于CT扫描。因此，MRI扫描确定术腔优于CT扫描术腔内银夹的位置随着术后术腔的缩小而发生位移，但这种位移主要发生在术后4周内保乳术后放疗瘤床靶区/部分乳腺照射靶区勾画瘤床追加野/部分乳腺照射的实施方法电子 束 外照射术中组织间插植术后组织间插植术中电子束照射高能 X线外照射术中 X线 照 射
