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1、第十六章肾功能不全肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节1急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭2慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭3尿毒症尿毒症 4目目录录概概 述述肾的生理功能肾的生理功能排泄功能排泄功能 代代谢产物、物、药物、毒物；物、毒物；调节功能功能 水水电解解质、酸碱平衡；、酸碱平衡；内分泌功能内分泌功能 肾素素(renin)、促、促红素素(EPO)、PGs、 活性活性VitD 、 激激肽释放放酶-激激肽-前前列腺素系列腺素系统、 灭活甲状旁腺激素和胃泌素活甲状旁腺激素和胃泌素肾功能不全的概念肾脏泌尿功能严重障碍，造成肾脏泌尿功能严重障碍，造成: : 代谢产物及毒性物质蓄积代谢产物及毒性
2、物质蓄积 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍二、肾功能不全分类急性急性肾功能衰竭功能衰竭Acute renal failure慢性慢性肾功能衰竭功能衰竭Chronic renal failure 尿毒症尿毒症Uremia第一第一节节急性急性肾肾功能衰功能衰竭竭 急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF) 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。代谢废物蓄积的综合征。( (一一) ) 肾前性急性肾功
3、能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure)(Prerenal acute renal failure)有效循环血量有效循环血量 肾血管收缩肾血管收缩 肾血流灌注急剧肾血流灌注急剧 肾小球滤过率肾小球滤过率 肾前性急性肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭( (功能性肾衰功能性肾衰) )常见的原因有：常见的原因有： 休克早期休克早期 （二）肾性急性肾衰竭（二）肾性急性肾衰竭 由于各种原因导致的由于各种原因导致的肾脏实质性损伤肾脏实质性损伤引起的急性肾功能衰引起的急性肾功能衰竭。常见的病因竭。常见的病因:1.急性肾小管坏死急性肾小管坏死 约占肾性急性肾衰竭的约占
4、肾性急性肾衰竭的75%。肾缺血：肾缺血：各种原因引起的有效循环血量不足，没有得到各种原因引起的有效循环血量不足，没有得到及时的纠正，导致严重的持续性的肾脏血流灌注不足所致；及时的纠正，导致严重的持续性的肾脏血流灌注不足所致；肾中毒：肾中毒：外源性：肾毒性药物，重金属，生物毒素等；外源性：肾毒性药物，重金属，生物毒素等； 内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等内源性：肌红蛋白、血红蛋白和尿酸等 2.肾脏本身疾患肾脏本身疾患 急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎 约占约占7% 急性间质性肾炎急性间质性肾炎 约占约占9%，主要病因有：，主要病因有：感染：感染：细菌、病毒、寄生虫等；细菌、病毒、寄生虫等；药物：药
5、物：青霉素类、头孢菌素青霉素类、头孢菌素类、黄胺类等。类、黄胺类等。慢性肾脏疾病的急剧加重慢性肾脏疾病的急剧加重 （三）肾后性急性肾衰竭（三）肾后性急性肾衰竭 主要见于从肾盂到尿道口主要见于从肾盂到尿道口的的尿路急性梗阻尿路急性梗阻，尿量突然由正常转为无尿，常见原因，尿量突然由正常转为无尿，常见原因有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、有输尿管结石、肾乳头坏死组织阻塞、腹膜后肿瘤压迫、前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除前列腺肥大和肿瘤等引起。多为可逆性，如能及时解除梗阻，肾功能可很快恢复。梗阻，肾功能可很快恢复。（二）肾性急性肾衰竭（二）肾性急性肾衰竭（一）肾小球因素
6、（一）肾小球因素1 1、肾血流减少（肾缺血）、肾血流减少（肾缺血）u肾灌注压降低肾灌注压降低肾血流自身调节肾血流自身调节 GFRGFR不变不变BP 80BP 80160 mmHg160 mmHgGFRGFR降低降低BP80 mmHgBP1.020500350尿钠尿钠mmol/Lmmol/L40尿尿/ /血肌酐比血肌酐比40:120:1尿蛋白尿蛋白阴性或微量尿常规尿常规正常各种管型和细胞ARFARF少尿期氮少尿期氮质质血症血症少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改尿的改变氮氮质血症血症水水钠潴留潴留高高钾血症血症代代谢性酸中毒性酸中毒体内氮源性代体内氮源性代谢产物不能排出物不能排出血中非蛋白
7、氮含量增高血中非蛋白氮含量增高 氮质血症氮质血症 实质上是指血中尿素、尿酸和肌酐实质上是指血中尿素、尿酸和肌酐 的增多。常用血尿素氮（的增多。常用血尿素氮（BUN）作为氮质血症的指标。）作为氮质血症的指标。ARI，尿少，尿少 蛋白质代谢产物排出蛋白质代谢产物排出原始病因作用如创伤、烧伤，组织分解原始病因作用如创伤、烧伤，组织分解 只要有只要有30%功能肾单位存在，功能肾单位存在，BUN就可维持在正就可维持在正常水平，另外，血中常水平，另外，血中BUN还与外源性和内源性还与外源性和内源性尿素负荷的大小有关（受蛋白质摄入量、感染、尿素负荷的大小有关（受蛋白质摄入量、感染、肾上腺皮质激素应用等因素的
8、影响），所以肾上腺皮质激素应用等因素的影响），所以BUN并非反映肾功能的灵敏指标。并非反映肾功能的灵敏指标。ARFARF少尿期水少尿期水钠钠潴潴留留少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改尿的改变氮氮质血症血症水水钠潴留潴留高高钾血症血症代代谢性酸中毒性酸中毒水水肿低低钠血症血症细胞水胞水肿水中毒水中毒.肾排水减少肾排水减少 .体内分解代谢加强，内生水增多体内分解代谢加强，内生水增多 水潴留水潴留 .治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多治疗不当，如输入葡萄糖溶液过多当水潴留超过钠潴留当水潴留超过钠潴留 稀释性低钠血症稀释性低钠血症水转移到细胞内水转移到细胞内 细胞水肿细胞水肿ARFARF少尿期高血
9、少尿期高血钾钾症症少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改尿的改变氮氮质血症血症水水钠潴留潴留高高钾血症血症代代谢性酸中毒性酸中毒尿尿钾排出减少排出减少细胞内胞内钾外外释摄入入钾过多多高钾血症高钾血症 少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病少尿期最严重的并发症，少尿期一周内病人死亡的最主要原因人死亡的最主要原因原因：原因：.钾排出减少钾排出减少.组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从组织损伤，细胞分解代谢增强、缺氧、酸中毒、钾从细胞内释出细胞内释出.低血钠时，远曲小管钠钾交换减少低血钠时，远曲小管钠钾交换减少ARFARF少尿期代少尿期代谢谢性酸性酸中毒中毒少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期
10、恢复期尿的改尿的改变氮氮质血症血症水水钠潴留潴留高高钾血症血症代代谢性酸中毒性酸中毒肾排酸功能降低排酸功能降低体内固定酸生成增多体内固定酸生成增多代谢性酸中毒代谢性酸中毒 体内分解代谢体内分解代谢，酸性代谢产物生成，酸性代谢产物生成 尿少，酸性物质排出尿少，酸性物质排出 肾脏排酸保碱能力肾脏排酸保碱能力 具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血具有进行性、不易纠正的特点，酸中毒可抑制心血管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生。管系统和中枢神经系统，并能促进高钾血症的发生。酸中毒、低血钠、高血钾在酸中毒、低血钠、高血钾在ARI形成形成“死死亡三角亡三角”，相互作用，特别是加重高钾，相互
11、作用，特别是加重高钾血症。血症。ARFARF多尿期多尿期少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿量尿量4006000ml/d肾血流量和血流量和肾小球小球滤过率恢复率恢复肾小管的小管的浓缩功能仍低下功能仍低下可出可出现脱水、低脱水、低钠恢复期恢复期少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期肾小管上皮修复，小管上皮修复，肾功恢复功恢复机体内机体内环境基本恢复境基本恢复稳定定肾功能恢复需要半年到一年功能恢复需要半年到一年时间非少尿型急性非少尿型急性非少尿型急性非少尿型急性肾肾肾肾衰衰衰衰不表不表现出少尿或无尿出少尿或无尿 由由肾毒物，如氨基糖毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影抗生素和造影剂引起引起病理病理损害害
12、轻，可有尿，可有尿浓缩障碍，可障碍，可检出出细胞和管型胞和管型少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型ARF可相互可相互转化化( (一一) ) 治疗原发病治疗原发病( (二二) ) 对症治疗对症治疗 严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础第三节 慢性肾功能不全 各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成造成: : 代谢废物潴留代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍肾内分泌功能障碍一、
13、慢性肾功能不全一、慢性肾功能不全 病病 因因肾疾病：肾疾病：慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎继发性肾病继发性肾病尿路慢性阻塞尿路慢性阻塞全身性疾病：全身性疾病：高血压，糖尿病高血压，糖尿病25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的% %临临床床表表现现肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症无症状期无症状期肾储备功能降低肾储备功能降低二、慢性肾衰的发展过程二、慢性肾衰的发展过程三、CRF发病机制 健存肾单位学说健存肾单位学说 矫枉失衡学说矫枉失衡学说肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说( (一一) )健存肾单位学说健存肾单位学说 慢性肾脏疾病时，部分肾单位
14、轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单位(intact nephron)。三、CRF发病机制健存肾单位长期健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强代偿性肥大和功能增强肾小球纤维化和硬化肾小球纤维化和硬化 ( (二二) )肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说三、CRF发病机制GFR血中某物质血中某物质(P)(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常某因子某因子(PTH)机体损害机体损害(失衡失衡)( (促进排泄促进排泄) )( (三三) )矫枉失衡学说矫枉失衡学说三、CRF发病机制四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化( (一一) ) 泌尿功能障碍泌尿功能障碍 尿量尿量 尿比重和渗透压尿比重和渗透压 尿液成分尿液成
15、分慢性肾衰慢性肾衰多数肾单位被破坏多数肾单位被破坏髓袢功能受损髓袢功能受损尿液浓缩障碍尿液浓缩障碍健存肾单位血流健存肾单位血流原尿溶质原尿溶质渗透性利尿渗透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿1. 1. 尿量尿量四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化2. 2. 尿比重和渗透压尿比重和渗透压早期早期尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍稀释功能正常稀释功能正常低渗尿低渗尿低比重尿低比重尿尿浓缩、稀释功能尿浓缩、稀释功能均丧失均丧失等渗尿等渗尿晚期晚期3. 3. 尿液成分尿液成分蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 脓尿脓尿四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化( (二二) ) 氮质血症氮质血症( (三三) )
16、 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱1. 1. 水代谢障碍水代谢障碍脱水（限制水的摄入）脱水（限制水的摄入）水潴留（水摄入增加）水潴留（水摄入增加）四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化2. 2. 钠代谢障碍钠代谢障碍“失盐性肾失盐性肾”，尿钠含量高。机制，尿钠含量高。机制: :u健存肾单位原尿流速加快，重吸收健存肾单位原尿流速加快，重吸收u尿中溶质尿中溶质，渗透性利尿，渗透性利尿u甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收 四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化3. 3. 钾代谢障碍钾代谢障碍低钾血症低钾血症 摄食不足摄食不足呕吐、腹泻呕吐、腹泻长
17、期应用利尿剂长期应用利尿剂高钾血症高钾血症 尿量减少尿量减少酸中毒酸中毒组织分解代谢增强组织分解代谢增强四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化4.4. 钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍血磷血磷 血钙血钙 GFRGFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTHPTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化矫矫 枉枉矫矫 枉枉失失衡衡矫矫 枉枉失失衡衡慢性肾衰晚期健存肾单位PTH分泌溶骨 矫矫 枉枉失失衡衡 血钙降低血钙降低 血磷升高血磷升高 1 1，25-25-（OHOH）2 2-D-D3 3生成减少生成减少 毒性物质的滞留毒性物质的滞留 肠道磷酸根排出增多
18、肠道磷酸根排出增多5.5.代谢性酸中毒代谢性酸中毒GFR降低，降低，固定酸排泄障碍固定酸排泄障碍继发性继发性PTH 近曲小管近曲小管泌泌H+ 肾小管上皮细胞产肾小管上皮细胞产NH3减少减少四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化（四）肾性高血压（四）肾性高血压肾脏疾病肾脏疾病肾血流量肾血流量GFRGFR肾实质破坏肾实质破坏血容量血容量心输出量心输出量钠水排出钠水排出肾素分泌肾素分泌血管紧张素血管紧张素外周阻力外周阻力PGAPGA2 2、PGEPGE2 2高血压高血压四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化（五）肾性骨营养不良（五）肾性骨营养不良CRFCRFGFRGFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低
19、钙血症PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨肾性骨营养不良肾性骨营养不良1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3 肠道吸收钙肠道吸收钙骨骨质质钙钙化化障障碍碍代谢性代谢性酸中毒酸中毒骨质脱钙骨质脱钙四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化（六）出血倾向（六）出血倾向（七）肾性贫血（七）肾性贫血毒性物质抑制血小板第毒性物质抑制血小板第3 3因子释放因子释放 促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积血中毒性物质蓄积 红细胞破坏增多红细胞破坏增多 出血出血四、四、 CRF功能代谢变化功能代谢变化第三节第三节 尿毒症尿毒症尿毒症的概念尿毒症的概念 急急、慢慢性性肾肾功功能能衰衰竭竭发
20、发展展到到最最严严重重的的阶阶段段，内内源源性性毒毒性性物物质质在在体体内内潴潴留留，引引起起一一系系列列自自体体中中毒症状。毒症状。 尿毒症发病机制尿毒症发病机制-尿毒症毒素的作用尿毒症毒素的作用 尿毒症毒素的种尿毒症毒素的种类和作用和作用 PTH 胍类化合物胍类化合物尿素尿素多胺多胺中分子物质中分子物质其他物质其他物质 尿毒症 机能代谢变化神经系统神经系统：中枢神经系统中枢神经系统尿毒症性脑病尿毒症性脑病 周围神经病变周围神经病变 机制：毒物引起神经细胞变性；机制：毒物引起神经细胞变性； 电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压肾性高血压 消化系统消化系统：食欲不正，厌食，恶心
21、，呕吐或腹泻食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻 胃肠道溃疡胃肠道溃疡 心血管系统心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 呼吸系统呼吸系统：深大呼吸深大呼吸 尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎免疫系统免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常细胞免疫异常，体液免疫正常 皮肤皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜 慢性慢性肾肾功能衰竭和功能衰竭和尿毒症防治的病理尿毒症防治的病理生理基生理基础础 治疗原发病低盐饮食消除能增加肾功能负担的诱因有效降低高血压抗纤维化对症治疗。采用腹膜和血液透析(人工肾)目前治疗尿毒症最有目前治疗尿毒症最有效的方法是什么效的方法是什么？
