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1、骨 肿 瘤 与 肿 瘤 样 变 的X X 线诊断分析 骨与周围组织、骨松质与骨皮质在线胶片上形成天然的不同密度（不同黑白）的对比，为骨骼系统疾病线诊断创造了极为有利条件，故而线平片对骨骼系统疾病的检查有重要的价值。骨关节系统与其他系统检查一样，需要有一个周密的分析步骤，旨在于不遗漏任何一个哪怕是微小的改变，以期达到正确诊断的目的，具体步骤如下：一、区分正常或病变此系非常重要而关键的诊断第一关。区分正常或病理看来容易，其实并不简单，有时是非常困难的。因为正常和正常变异范围极其宽广。二分髌骨 喙锁韧带籽骨 勾状枕骨粗隆软骨岛 生长障碍线 透亮桡骨结节肱骨髁上突，与骨软骨瘤鉴别跟骨窦（先天骨小梁稀少
2、，内含骨髓）二、病灶分析进一步区分肿瘤抑或是炎症？还是别的疾患？分析时要注意病变是局部原发？或继发？还是全身系统性疾病的局部表现？1、全身系统性疾病的局部表现1、全身性发病，范围广泛。2、多骨发病，可呈对称性、偏心性或双侧发病而具有单侧为主的倾向。单发性骨软骨瘤多发性骨软骨瘤 类风湿关节病多发性内生性骨软骨瘤 多发性骨髓瘤2、 区分感染与肿瘤有的骨感染与早期恶性肿瘤的X线表现极为近似，难以区分，若将炎症误为恶性肿瘤，就会因截肢而致残；反之，恶性肿瘤误诊为炎症则会误失治疗时机，将造成不可挽回的后果，以下几项有助于区分。1、病变范围：炎症病变一般范围较为广泛；肿瘤大都比较局限，好向旁侧或横向发展。
3、慢性骨髓炎 骨巨细胞瘤2、病变发展过程：一般骨感染破坏大多数随病程进展而逐渐趋向修复；骨肿瘤破坏则常为越来越趋向明显。3.骨破坏与增生的联系：骨感染的破坏和增生常相互联系而并存，破坏周围常有修复改变，二者联系密切；而肿瘤的破坏和增生多互不联系，破坏周围少有修复改变。骨髓炎 骨结核 骨肉瘤4、骨膜反应：炎症的骨膜反应开始常不规则，以后逐渐趋向成熟，由不整到光滑而规则。骨肿瘤开始常较光滑，随后变为模糊、残缺中断或破坏消失。5、软组织改变：骨感染多为软组织肿胀，边界不清。肿瘤多为软组织肿块，恶性肿瘤在骨破坏周围形成软组织肿块，其中又有瘤骨，则是骨肉瘤X线诊断的重要依据 骨髓炎与对侧相比见软组织肿胀股
4、骨下端骨质破坏，骨内及软组织内大量絮状、团块状、放射状肿瘤骨形成股骨骨肉瘤6、动态观察：在炎性病变的进展中，大多是破坏与修复相间进行，而骨恶性瘤往往是持续性进展。但若病变进展得太快，2-3周内就出现较大范围的破坏，临床上又有急性感染病史，很可能是急性化脓性炎症。所以破坏过于迅速常常是感染，而不是肿瘤。三、 骨肿瘤分析（一） 原发或继发？良性或恶性？对良、恶性肿瘤鉴别需注意以下几项：1、生长情况：良性肿瘤生长缓慢，无转移，亦不侵及邻近组织，但可因压迫而变形、移位；恶性肿瘤生长快，常发生转移，易侵犯临近组织。2、病变形态：良性肿瘤多为囊状扩张，边缘清楚，一般无骨膜反应（少数或有单层骨膜反应）,通常
5、不侵及骨骺及关节。恶性的多为弥漫性浸润，边缘模糊，常有层状、放射状或袖口状骨膜反应，并可破坏骺板软骨或关节软骨。骨肉瘤 尤文肉瘤 骨囊肿骨膜反应类型单层骨膜反应肥厚性骨关节病骨样骨瘤 多层（葱皮样）骨膜反应股骨近端骨肉瘤 Codman 三角 放射状骨膜反应 拱壁样骨膜反应骨膜软骨肉瘤3、骨源性或非骨源性骨源性肿瘤：骨破坏开始于骨组织，并直接向骨内外发展。非骨源性肿瘤：骨破坏来自骨外，范围较小，病损轻微，可使骨受压、凹陷或变形。4、 皮质良性肿瘤生长缓慢，常膨胀性的向外生长，骨皮质凹陷变薄；恶性肿瘤的骨皮质常在病变局部呈侵蚀或虫蚀样破坏。软骨粘液样纤维瘤软骨粘液样纤维瘤巨细胞瘤巨细胞瘤骨肉瘤骨肉
6、瘤尤文肉瘤尤文肉瘤5、 髓腔A、 膨胀型增宽：表明病变进行缓慢，病程较长。 B、 闭塞：多见于泛发性骨皮质增厚征、石骨症和蜡油样骨病等症。C、 溶骨性破坏：多见于转移瘤、骨髓瘤、勒雪氏病。骨囊肿 蜡油样骨病 骨转移瘤6、病灶密度软骨性来源：钙化 骨性来源：骨化、瘤骨形成软骨基质钙化：软骨基质钙化：斑点状斑点状 棉絮样棉絮样 环状、弓状环状、弓状内生软骨瘤，斑点状及弓状钙化内生软骨瘤，斑点状及弓状钙化 CT或MRI进一步判断肿瘤基质动脉瘤样骨囊肿软骨粘液样纤维瘤软骨基质钙化内生软骨瘤 软骨肉瘤（继发于骨软骨瘤） 肋骨软骨肉瘤 骨样基质的骨化斑片致密骨化 云层状骨化 象牙样骨化骨样基质的骨化 骨肉
7、瘤 骨样骨瘤7、软组织：良性肿瘤一般不侵犯软组织或形成肿块，如形成，边缘亦较清楚；而恶性肿瘤常累及软组织并产生肿块，其中可见有瘤骨。骨肉瘤动脉瘤样骨囊肿8、血管造影（较少用）：根据肿瘤血管的出现、畸形、动静脉瘘和肿瘤染色等征象，对鉴别良恶性具有重要价值。（四） 组织类型的推断一般来说，骨肿瘤的组织类型，根据X线特征，参考年龄、性别、发病部位亦及其临床表现，相当一部分是可以做到组织类型的判断。 按肿瘤发病率1.骨的原发肿瘤，良性多于恶性，约3：12.在良性肿瘤中，骨软骨瘤占首位，次为巨细胞瘤。恶性肿瘤（占全身所有恶性肿瘤的1.5%）中，骨肉瘤居首位，占原发骨恶性肿瘤的30%，其次是软骨肉瘤和纤维
8、肉瘤。通常骨肉瘤为软骨肉瘤的12倍，纤维肉瘤的3-4倍。 按年龄因素年龄对X线诊断极为重要。诊断时不知道年龄，会给诊断增加许多困难。因为不同的年龄组各有其好发的肿瘤。1.若婴儿发生多发性溶骨性破坏，应首先考虑急性白血病或神经母细胞瘤，在儿童或少年，尤文氏瘤发病占首位。2.青年最好发生骨肉瘤、骨软骨瘤、软骨母细胞瘤。巨细胞瘤多见于成年人，20岁以前少见，但亦有个别例外。3、网状细胞肉瘤与尤文氏瘤：早期X线表现基本相同，很难区分，但其发病年龄迥异。网状细胞肉瘤多在中年发病（40岁左右）而尤文氏瘤则大多发病于青少年。4、老年人出现单发或多发的溶骨性病变，首先考虑转移瘤和骨髓瘤，其次是纤维肉瘤，一般较
9、少或不考虑骨肉瘤。 按性别1.性别诊断的重要性仅次于年龄。2.有许多骨病仅男性患病，女性仅起遗传作用，如血友病和晚发型脊椎骨骺发育不全等。有材料统计，在全部肿瘤中，男性仅比女性多1.5%。骨肉瘤、软骨肉瘤、骨髓瘤、脊索瘤等，男性均多于女性。 按部位1.骨肿瘤好发于同类细胞最活跃的部位，因此，发病部位亦具有重要诊断价值。2.干骺端是最好发病的区域。这是因为干骺区的细胞生长最为活跃。除肿瘤以外，许多其它病变，如骨感染、骨结核、代谢、内分泌和粘多糖等疾患亦常先在这里发病，应当特别注意分析。骨肿瘤和肿瘤样病变的常见发病部位骨肿瘤和肿瘤样病变的常见发病部位 造釉细胞瘤 骨纤维发育异常 骨样骨瘤，应力骨折
10、 慢性骨髓炎 纤维性骨皮质缺损 非骨化性纤维瘤 骨软骨瘤 骨肉瘤 关节骨软骨瘤（半肢骨骺发育异常）骨纤维异常增殖症 骨纤维肉瘤尤文肉瘤，朗格罕细胞组织细胞增生症软骨粘液样纤维瘤，动脉瘤样骨囊肿内生软骨瘤，软骨肉瘤单纯骨囊肿、骨纤化脓性骨髓炎软骨母细胞瘤（儿童）骨巨细胞瘤（成人）骨髓炎（真菌、结核）动脉瘤样骨囊肿 骨骨 干干 干干 骺骺 端端 骨骨 骺骺 骨骨 干干 干干 骺骺 端端 骨骨 骺骺皮质、皮质旁：骨样骨瘤 骨软骨瘤 非骨化性纤维瘤偏心性：骨肉瘤、巨细胞瘤 动脉瘤样骨囊肿 软骨母细胞瘤、骨母细胞瘤 软骨粘液样纤维瘤中心性：单纯性骨囊肿、内生软骨瘤 骨纤、嗜酸性肉芽肿横向横向 年龄与部位
11、相结合尤文氏瘤，1-10岁多发生于长骨，10-30岁多发生于扁骨。青少年骨骺病灶软骨母细胞瘤青壮年骨骺病灶骨巨细胞瘤 17岁软骨母细胞瘤软骨母细胞瘤 按病变数目良恶性骨肿瘤大多为原发，常单一骨骼受累。多发性的骨肿瘤有：良性：骨软骨瘤、骨纤维异常增殖症、软骨瘤、巨细胞瘤、血管瘤恶性：骨髓瘤、转移瘤1、同一种肿瘤，因其所在部位不同而可有不同的生物学特性。如在四肢远端的软骨瘤，大多为良性；而发生在躯干骨（如骨盆、脊椎、肋骨）者则常具有潜在恶性，即肿瘤愈靠近躯干，恶性的趋势越大。2、胸骨肿瘤，一般不论年龄和表现如何，恶性者远多于良性。（五五） 良恶性肿瘤与发病部位良恶性肿瘤与发病部位的关系的关系单发性
12、骨软骨瘤仅有1%的恶变，而多发性的恶变率则高达1125%，尤多见于宽基底和位于骨盆、脊柱、肩胛骨、肋骨等处者。因此这些部位的骨软骨瘤需特别注意。当发现疼痛症状加重，生长迅速增快，肿瘤增大显著，则常提示有恶变的可能。 （六六）良性肿瘤恶变与单发、多发）良性肿瘤恶变与单发、多发以及合并症的关系以及合并症的关系有的肿瘤的生物学特性与其组织学、X线表现常不一致。如巨细胞瘤，有时X线检查和病理检查均属良性，但却发生了转移。因为巨细胞瘤是一种特殊属性的肿瘤，良恶性决定于肿瘤细胞（IIII级）的多少和比例。 （七七） 肿瘤生物学特性与组织学、肿瘤生物学特性与组织学、 X线表现的矛盾线表现的矛盾分析骨肿瘤是应
13、注意的几个问题（一） 肿瘤的X线表现具有多样性和可变性肿瘤的X线表现是多种多样的，在发病过程中的不同阶段表现亦各异。例如：青少年患骨肉瘤多为成骨性，40岁以后则溶骨性多见。（二） 病理组织细胞间的相互转变（即组织化生）肿瘤成分包括主要细胞和混杂细胞。如骨肉瘤在其发展过程中，可有多种组织成分存在，分主要和非主要细胞，二者可以互相转化。原来以成骨为主的可以向纤维或软骨转化，反之亦可。因此一例X线典型的骨肉瘤，若病理活检诊断为软骨肉瘤或纤维肉瘤时，这是完全可以理解的（因为活检的组织可能分别取自这两个细胞）.小结X线诊断骨肿瘤有相当的可靠性。但X线征象仅是疾病的一种表现形式或全身性疾病的一种局部表现。因此，在分析X线征象时，必须从整体上辩证的看待病变的局部改变。X线检查的目的为排出临床可疑疾患，或由于临床诊断不明而期望通过X线检查找出病因，协助确定病变范围和程度，确立相应的治疗方案。因此，X线诊断应力求具体。若不能肯定，应考虑几种可能性，并提出何者可能性最大。 谢谢大家！
