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1、心血管无创检查在社区应用的常见误区、病史不科学病史不科学 诊断太随意断太随意“胸痛胸痛= =冠心病冠心病”胸痛占心内科胸痛占心内科门诊第第1 1位，位， 2/32/3非冠心病非冠心病胸痛占急胸痛占急诊近三成近三成 ，2/32/3并非冠心病并非冠心病典型心典型心绞痛特点痛特点诱发因素：因素：劳力，激力，激动，刺激，刺激，过饱等等疼痛部位：胸骨后，手掌大，固定疼痛部位：胸骨后，手掌大，固定疼痛放射：咽、牙、左前臂等疼痛放射：咽、牙、左前臂等疼痛性疼痛性质：压迫，迫，紧缩，闷胀持持续时间：1-151-15分分钟，阵发缓解方式：休息、含硝甘后几分解方式：休息、含硝甘后几分钟好好转不典型心不典型心绞痛痛
2、阵发性不适（也属性不适（也属angina）：）： 胸胸闷，憋气，憋气， 心悸心悸无痛性心肌缺血无痛性心肌缺血应该：科学采集病史：科学采集病史 客客观分分层诊断断倾听互听互动、合理、合理诱导主主线明确、兼明确、兼顾全面全面 胸痛胸痛-心心绞痛，心悸痛，心悸-心律失常，心律失常， 气短气短-心功能不全心功能不全/肺病，肺病，颈部部/后背非后背非阵发痛痛颈椎病椎病诊断断层次：次：疑疑诊待待查，拟诊临床初床初诊，确确诊可靠客可靠客观检查证据据2 2、滥用心用心电图，未，未动态比比较： “ST-T异常= =心肌缺血心肌缺血= =冠心病冠心病”ST段段轻度度压低，低，T波异常：波异常：正常人群男性正常人群
3、男性7.7%;女性女性8.4%以下人群更常以下人群更常见：女性女性老年人老年人血血电解解质紊乱紊乱抗心律失常抗心律失常药物物CHD诊断断: 心心电图动态改改变ST段段水水平平或或下下斜斜型型降降低低0.1mV，阳阳性性率率约30%-40%心心绞痛痛缓解后心解后心电图可恢复正常可恢复正常有有时也可出也可出现无痛性心肌缺血改无痛性心肌缺血改变多多年年或或多多月月非非动态性性的的“ST-T”改改变，可可能能由由高高血血压，心心肌肌病病等等心心肌肌细胞胞肥肥厚厚的的细胞胞性性缺缺血血所致所致CHD诊断断: 心心电图激激发试验动态监测（12导联Holter）无无痛痛性性或或有有痛性缺血痛性缺血; ;激激
4、发试验，包包括括平平板板或或踏踏车运运动试验，多多巴巴酚酚丁丁胺胺、潘潘生生丁丁或或腺腺苷苷等等药物物激激发试验，核素心肌，核素心肌扫描等等。描等等。多排（多排（6464）螺旋）螺旋CT,CT,阴性排除阴性排除; ;运运动试验的的诊断断准准确确性性约80%左左右右，存存在在10%-20%的假阳性或假阴性率的假阳性或假阴性率; ; 切切记不不稳定心定心绞痛不宜做运痛不宜做运动试验3 3、知、知识不更新，不更新，观念无循念无循证 “早搏早搏 = =心肌炎心肌炎/ /冠心病冠心病”早搏早搏405050岁= =冠心病冠心病过分看重分看重LownLown分分级，且治，且治疗过积极。极。4 4、化、化验结
5、果判定果判定简单草率草率 “心肌心肌酶升高升高= =心肌炎心肌炎/ /冠心病冠心病”青少年青少年 = =心肌炎心肌炎中老年中老年 = =冠心病心梗，光冠心病心梗，光查CKCK、GOTGOT等等注意：注意：CKMB/CKCKMB/CK比比值，CKCK动态性倍增，且除外性倍增，且除外他因，有条件他因，有条件结合合TnT/ITnT/I5 5、化、化验项目落后，目落后，标准准陈旧旧1 1）“血液粘滞度血液粘滞度”指指导“活血化淤活血化淤”；2 2）血脂）血脂项目只目只测TCTC、TGTG，而不重，而不重视LDL-CLDL-C；3 3）且血脂）且血脂标准仍沿用老人群准仍沿用老人群标准：即准：即LDL-C
6、LDL-C正常正常值3.4 mmol/L3.4 mmol/L应该： LDL-CLDL-C在冠心病等危在冠心病等危证2.6mmol/L,2.6mmol/L,高高血血压等中危患者等中危患者3.4mmol/L3.4mmol/L，低危者，低危者4.1 4.1 mmol/Lmmol/L即可。即可。极高危（极高危（DM+CHD/DM+CHD/卒中；卒中；ACSACS）1.8mmol/L.1.8mmol/L.6 6、过分看重冠造，忽略功能分看重冠造，忽略功能评价价1 1）心）心电图平板运平板运动试验不开展不开展/ /不敢用；不敢用；2 2）怀疑所有胸不适者疑所有胸不适者为CHDCHD嫌疑，推荐一律嫌疑，推荐
7、一律行冠造；行冠造；3 3）待心梗后才倍加重）待心梗后才倍加重视，一律冠造，一律冠造+PCI+PCI；4) PCI4) PCI后一律冠造复后一律冠造复查；注意：注意：评价价应：形：形态学学+ +功能，冠脉功能，冠脉+ +心心脏，CHD+RFCHD+RF，效，效/ /险，效，效/ /价价形形态学学诊断金断金标准准冠冠脉脉造造影影，准准确确性性约99%，可可使使200m直径的冠脉直径的冠脉显影；影；对不不稳定心定心绞痛痛冠造比激冠造比激发更安全；更安全；对痉挛性性或或微微血血管管性性缺缺血血不不能能获取取直直接接证据；据；冠冠脉脉内内超超声声，可可以以准准确确判判定定不不规则（功功能能性性）狭狭窄
8、窄情情况况以以及及粥粥样硬硬化化斑斑块的的稳定定性性，有助于，有助于PCI选择及其及其疗效效监测。7 7、超声、超声报告告结论不清楚不清楚1 1）仅有微量有微量/ /少量瓣膜返流，并无少量瓣膜返流，并无临床意床意义，就在就在结论中描述；中描述；2 2）重要量化指）重要量化指标不具体不具体/ /不精确，如狭窄不精确，如狭窄/ /返返流的程度，流的程度，LVd,LA,EF,LVd,LA,EF,室壁厚度及室壁厚度及动度等；度等；3 3）室壁运）室壁运动不良就不良就怀疑心梗，双房大就疑心梗，双房大就说限限制性心肌病，心制性心肌病，心脏扩大大/ /心功能不全硬要心功能不全硬要带上上CHDCHD的帽子，等
9、。的帽子，等。8 8、 “老三老三样”、“新三新三样”配合欠配合欠佳佳1 1） “老三老三样”：心：心电、胸片、听、胸片、听诊器，不器，不是忽略，就是是忽略，就是过度依度依赖；2 2） “新三新三样”：超声、平板、：超声、平板、监测仪，软硬件低硬件低质、低效，与上、低效，与上级医院医院对接差，有接差，有时该做的未作，如胸片、做的未作，如胸片、HolterHolter、平板或、平板或ABPMABPM；而已作的又不准确，如超声等。；而已作的又不准确，如超声等。3 3）应该懂懂“高三高三样”（核素、（核素、CTCT、冠造）的、冠造）的适适应证及其及其临床意床意义，把好关、当好健康，把好关、当好健康参
10、参谋。9、坚持循持循证、避免、避免误区区CHD诊治体会（治体会（9-1）:动态比比较发病与未病与未发病病有症状与无症状有症状与无症状以前与以前与现在在药前与前与药后后术前与前与术后后可比性、量化性、可比性、量化性、动态性性9、 CHD诊治体会（治体会（9-2）:科学科学评估、立体思估、立体思维病病变：易：易损斑斑块、罪犯病、罪犯病变、罪犯血管、罪犯血管临床：急慢性、床：急慢性、稳定性、危定性、危险性性病人：整体、全面、去因、病人：整体、全面、去因、对症、防治症、防治培养会看病人的培养会看病人的“五星五星级医生医生”9、CHD诊治体会（治体会（9-3）:科学循科学循证侦察察线索索观察察律律师求求
11、证鉴别法官法官判案判案诊断断司法司法执行行治治疗督法督法监督督预防防9、CHD诊治体会（治体会（9-3）:科学循科学循证:临床床预防学防学一一级预防：防： CHD发病病-防防动脉硬化脉硬化 控制控制CHD危危险因素因素 二二级预防：防止防：防止进展、事件复展、事件复发、及其致残、及其致残、 致死；改善生活致死；改善生活质量量 规范治范治疗，控制病因和，控制病因和诱因，康复、保健因，康复、保健9、CHD诊治体会（治体会（9-3）:科学循科学循证:临床床预防学：防学：CHD防治防治战略略 控制控制动脉硬化病脉硬化病“322”工程：工程：3高：高血高：高血压、高血脂、高血脂、DM 2病：心血管病、病：心血管病、脑血管病血管病2衰：心力衰竭、衰：心力衰竭、肾功不全功不全多学科、全社会、各多学科、全社会、各阶层联盟盟防、治、保、康一防、治、保、康一盘棋棋 谢谢
