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1、顽固性心力衰竭的治固性心力衰竭的治疗Whats new?ACC in 2006 Definition of Refractory Heart Definition of Refractory Heart FailureFailure 难治性心力衰竭又称治性心力衰竭又称顽固性心力衰竭，是指心衰固性心力衰竭，是指心衰 经各种治各种治 疗不不见好好转，甚至，甚至还有有进展者。展者。. RHF is a complex clinical syndrome that can result from any structural or functional cardiac disorder that im
2、pairs the ability of the ventricle to fill with or eject blood“Heart Failure” vs. “Congestive Heart Failure” vs. “Congestive Heart Failure”Heart Failure”Because not all patients have volume overload at the time of initial or subsequent evaluation, the term “heart failure” is preferred over the older
3、 term “congestive heart failure” .临床表床表现全心全心左心衰右心衰左心衰右心衰常常见原因原因(1)(1)：洋地黄中毒洋地黄中毒 洋地黄中毒可引起洋地黄中毒可引起类似似难治性心力衰竭的疲乏无力、治性心力衰竭的疲乏无力、昏睡和食欲缺乏昏睡和食欲缺乏; 洋地黄中毒可加重心力衰竭洋地黄中毒可加重心力衰竭;电解解质紊乱紊乱 低低钾低低氯性碱中毒加重心衰性碱中毒加重心衰 低低钠血症可能使心排血量血症可能使心排血量进一步降低一步降低常常见原因原因(2)(2)：是否存在不相关的疾病是否存在不相关的疾病恶性性肿瘤瘤病毒性肝炎或肝硬化病毒性肝炎或肝硬化大面大面积心肌梗死或心肌广泛
4、缺血心肌梗死或心肌广泛缺血肺栓塞肺栓塞肺部肺部隐性感染性感染甲亢甲亢感染性心内膜炎感染性心内膜炎酒精酒精过量量是否有引起低血容量、低心排量的是否有引起低血容量、低心排量的药物物 如不适当如不适当应用血管用血管紧张素素转换酶抑制抑制剂、血管、血管扩张剂、利尿、利尿剂、限限钠；是否合并是否合并应用有用有钠潴留的潴留的药物物 如皮如皮质激素、雌激素、非激素、雌激素、非类固醇抗炎固醇抗炎药是否合并是否合并应用用负性肌力性肌力药物物 如异丙比胺或如异丙比胺或钙拮抗拮抗剂常常见原因原因(3)(3)：心心脏机械性障碍机械性障碍 见于于严重的瓣膜病、重的瓣膜病、严重的分流性先心病、瓣膜撕裂、重的分流性先心病、
5、瓣膜撕裂、乳乳头肌或腱索断裂、室肌或腱索断裂、室间隔穿孔、心内或心肌隔穿孔、心内或心肌肿瘤、瘤、心包填塞、限制性心肌病、心房球瓣心包填塞、限制性心肌病、心房球瓣样血栓或心房粘血栓或心房粘液瘤、液瘤、缩窄性心包炎、室壁瘤。窄性心包炎、室壁瘤。 单用用药物物难以治愈，常需手以治愈，常需手术治治疗常常见原因原因(4)(4)：2006 ACC/AHA2006 ACC/AHAGuideline Update for the Management of Patients With Chronic Heart Failure in the AdultWriting Committee MembersStag
6、es of Heart FailureStages of Heart FailureAt Risk for Heart Failure:STAGE A High risk for developing HFSTAGE B Asymptomatic LV dysfunctionHeart Failure:STAGE C Past or current symptoms of HFSTAGE D End-stage HFStage DStage DPatients with Refractory End-Stage HFPatients with Refractory End-Stage HFAC
7、C:ACC: Recommended Therapies Recommended Therapies Include Include Control of fluid retention Drug TherapyPositive inotrope infusion in appropriate patients Surgical therapyCardiac transplantationMitral valve repair or replacementOther Device use in appropriate patients Discussion of options for end
8、-of-life care一般性治一般性治疗：卧床休息，限制卧床休息，限制钠盐，每日低于，每日低于250500mg，进水水在在1000ml左右，中等至大量吸氧。左右，中等至大量吸氧。镇静静 剂 心力衰竭病人心力衰竭病人应在体力和精神两方面在体力和精神两方面给予充分休息，予充分休息，以减以减轻心心脏负荷和耗氧荷和耗氧 吗啡啡35mg静注；静注； 安定肌注或安定肌注或10水合水合氯醛保留灌保留灌肠 适用于：紫适用于：紫绀、呼吸困、呼吸困难、脑动脉硬化、脉硬化、脑供血不供血不 足、支气管足、支气管痉挛及重症休克患者。及重症休克患者。药物的分物的分类强心苷类强心苷类 地高辛等地高辛等利尿药与血管扩张药
9、利尿药与血管扩张药 噻嗪类、硝普钠等噻嗪类、硝普钠等血管紧张素血管紧张素转化酶抑制药转化酶抑制药 卡托普利等卡托普利等 受体阻断药受体阻断药 卡维地洛等卡维地洛等其他治疗其他治疗CHFCHF药药 磷酸二酯酶磷酸二酯酶抑制剂：氨力农、米力农抑制剂：氨力农、米力农 钙增敏剂：匹莫苯钙增敏剂：匹莫苯 钙通道阻滞药：氨氯地平钙通道阻滞药：氨氯地平 受体激动药：多巴酚丁胺受体激动药：多巴酚丁胺 三套车负重加鞭（正性肌力药物）负重减速（负性肌力药物）轻装加速（扩血管药物）Control of Fluid Control of Fluid RetentionRetentionMeticulous ident
10、ification and control of fluid retention is recommended in patients with refractory end-stage HF. I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII利尿利尿剂在在顽固性心衰治固性心衰治疗中的地位中的地位能能更快更快缓解心衰症状缓解心衰症状 ( (使肺水肿和外周水肿在数使肺水肿和外周水肿在数
11、h h或数或数d d内消失内消失, ,而地高而地高辛，辛，ACEI ACEI 或或受体阻滞剂效果需数受体阻滞剂效果需数w w或数或数m m才能显示才能显示) ) 唯一能够完全控制心衰液体潴留药物唯一能够完全控制心衰液体潴留药物 合理应用是其他治疗心衰药物取得成功的关键合理应用是其他治疗心衰药物取得成功的关键 ( (用量不足易造成液体潴留，降低对用量不足易造成液体潴留，降低对ACEIACEI反应，增反应，增加加受体阻滞剂风险；用量过大则导致血容量不足，受体阻滞剂风险；用量过大则导致血容量不足，增加增加ACEIACEI和血管扩张剂发生低血压危险，加大和血管扩张剂发生低血压危险，加大ACEIACEI
12、和和ARBARB出现肾功能不全风险出现肾功能不全风险) ) 对病死率和死亡率影响病死率和死亡率影响对病死率和死亡率的影响尚未可知短期可以明短期可以明显改善症状显改善症状种类种类钠排泄钠排泄自由水清除自由水清除受肾功能影响受肾功能影响袢利尿剂袢利尿剂达钠滤过负荷达钠滤过负荷2020-25-25加强自由水清除加强自由水清除除肾功能严重受损除肾功能严重受损 内生肌酐清除内生肌酐清除率率5 ml5 mlminmin，一般均能保持，一般均能保持其利尿效果其利尿效果作用于远曲小作用于远曲小管利尿剂管利尿剂仅为滤过钠负荷仅为滤过钠负荷5 5 自由水排泄较少自由水排泄较少肾功能受到中度损害肾功能受到中度损害
13、内生肌酐清内生肌酐清除率除率30ml30mlminmin时时, ,丧失其利尿丧失其利尿效果效果利尿利尿剂种种类心衰患者有液体潴留心衰患者有液体潴留证据据有有过液体潴留者液体潴留者NYHANYHA级患者不需患者不需应用用 哪些患者使用哪些患者使用？小量开始，如呋塞米小量开始，如呋塞米20-40mg/d20-40mg/d，使体重每日减轻；，使体重每日减轻；心衰加重、伴肾功能损害或明显液体潴留者，首选呋噻心衰加重、伴肾功能损害或明显液体潴留者，首选呋噻米，其剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制；米，其剂量与效应呈线性关系，故剂量不受限制；伴高血压病、仅轻度液体潴留而肾功能正常者，选用氢伴高血压病、仅
14、轻度液体潴留而肾功能正常者，选用氢氯噻嗪，氯噻嗪，100mg/d100mg/d已达最大效应（剂量已达最大效应（剂量- -效应曲线已达平台效应曲线已达平台期）；期）；不能忽视限制钠的摄入量不能忽视限制钠的摄入量 ( (每日每日3g)3g)；重症者静脉应用重症者静脉应用？如何使用如何使用症状缓解，最小有效量长期维持；症状缓解，最小有效量长期维持；监测体重、尿量，调整剂量；监测体重、尿量，调整剂量；出现不良反应，也不能过早停用利尿剂治疗。出现不良反应，也不能过早停用利尿剂治疗。病情控制病情控制停用利尿停用利尿剂 利尿利尿剂抵抗原因：抵抗原因： 1 1、心衰加重，肾小球滤过率降低、心衰加重，肾小球滤过
15、率降低 2 2、有效血容量减少、有效血容量减少 3 3、钠重吸收部位的重新分布、钠重吸收部位的重新分布 4 4、肠道淤血或低灌注使药物吸收延缓、肠道淤血或低灌注使药物吸收延缓 5 5、没有合理限盐、没有合理限盐 6 6、合用非甾体类抗炎药、合用非甾体类抗炎药、cox-2cox-2抑制剂等药物抑制剂等药物 静脉给予利尿剂静脉给予利尿剂 联合使用作用部位不同的利尿剂联合使用作用部位不同的利尿剂 与增加肾血流药物与增加肾血流药物( (如正性肌力药物如正性肌力药物) )合用合用 合理限盐合理限盐 避免与非甾体类抗炎药、避免与非甾体类抗炎药、cox-2cox-2抑制剂合用抑制剂合用解决解决办法：法： 利
16、尿利尿剂的的联合合应用用 长期应用速尿会长期应用速尿会使使远曲小管细胞肥大远曲小管细胞肥大，以适应钠盐吸收的增以适应钠盐吸收的增加。加。 联用噻嗪类利尿剂，联用噻嗪类利尿剂，将防止远曲小管细胞肥将防止远曲小管细胞肥大增生，增加钠盐排出。大增生，增加钠盐排出。 1 + 11 + 12 2 两种利尿剂的利尿作用是协同，而不只是简两种利尿剂的利尿作用是协同，而不只是简单相加；单相加； 利尿剂联合用药后的不良反应发生率很低；利尿剂联合用药后的不良反应发生率很低； 多数心衰患者应常规利尿剂、多数心衰患者应常规利尿剂、ACEIACEI或或ARBARB和和阻滞剂联用阻滞剂联用 。 Positive inot
17、rope infusion Positive inotrope infusion in appropriate patientsin appropriate patients正性肌力正性肌力药物物强心苷心苷类 cardiac glycosides 来源于玄参科和来源于玄参科和夹竹桃科植竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花黄，黄花夹竹桃等，故又称竹桃等，故又称洋地黄洋地黄类(digitalis)药物。物。临床常用的有床常用的有地高辛地高辛(digoxin),洋地黄毒苷洋地黄毒苷(digitoxin)及毛花苷毛花苷C C(cedilanide)。【Effect and
18、Mechanisms】对心脏的作用对心脏的作用对心肌收缩力作用对心肌收缩力作用对心率影响对心率影响对心肌耗氧量影响对心肌耗氧量影响心肌电生理特性影响心肌电生理特性影响对对ECG影响影响对神经对神经-内分泌作用内分泌作用 Reducing plasma neurohormones对血管及肾脏的作用：利尿对血管及肾脏的作用：利尿地高辛（地高辛（digoxindigoxin）Adams KF Jr. Clinical benefits of low serum digoxin concentration in heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002; 39: 9
19、46953.LVEFLVEF正常心衰地高辛正常心衰地高辛应用：用：In patients with HF and normal LVEF ( 0.50), there are virtually no good studies documenting that digitalis therapy is not of value. On the other hand, there are data to show that Digitalis attenuates sympathetic nerve activity, and this precedes the hemodynamic effe
20、cts. In other words, there is dissociation between the neuroendocrine and hemodynamic effects. Thus, it is possible that even if the beneficial hemodynamic effects are attenuated or are absent, digitalis therapy may still have some beneficial effects. 与地高辛的与地高辛的联合用合用药： ACE-I have been shown to impro
21、ve survival when combined with diuretics and digitalis ；-Blockers have been shown to improve survival when combined with diuretics, digitalis, and ACE-I；Spironolactone has been shown to improve survival when combined with diuretics, digitalis, and ACE-I.非洋地黄正性肌力非洋地黄正性肌力药物物多巴酚丁胺多巴酚丁胺 可兴奋可兴奋1 1、 2 2和和
22、a a受体对受体对1 1作用远比作用远比2 2作用强；作用强；对主动脉瓣狭窄无效；对主动脉瓣狭窄无效；肥厚性梗阻性心肌病禁用；肥厚性梗阻性心肌病禁用；多巴胺多巴胺 是去甲肾上腺素合成的前体，主要兴奋是去甲肾上腺素合成的前体，主要兴奋受体；受体；在低浓度时作用于多巴胺受体，扩张内脏血管，改在低浓度时作用于多巴胺受体，扩张内脏血管，改善冠脉循环，增加肾血供应；善冠脉循环，增加肾血供应；解除支气管痉挛。解除支气管痉挛。 Comparison of dopamine and dobutamineDobutamine 1 2 inotropicDopamine1 (2 )inotropicHigh do
23、se 1-constrictionDA1DA2Peripheral vasodilationRenal blood flow2-dilationNorepinephrine 1 212 Epinephrine DopamineDopamine在不同劑量下所表現的藥理作用在不同劑量下所表現的藥理作用dose effect(vasoconstriction) effect(inotropic and chronotropic)Dopaminergic effect(renal vasodilation)2-5 g/kg/minIV0145-10 g/kg/minIV12215-20 g/kg/mi
24、nIV32300.5-1g/kg/minIV：短期治療refractory heart failure，緩慢增加劑量至病人的尿流量、血壓和心跳達到可接受的程度。在心源性休克或嚴重急性心肌梗塞，增加心輸出量的最大劑量為5 g/kg/min 1受体受体兴奋剂对羟苯心安苯心安 可口服或静注，能增强心肌收缩力，心排出量，而无收缩血管作用；能增强洋地黄作用而不引起心律失常； 2受体受体兴奋剂 吡丁醇吡丁醇既增加心肌收缩力又扩张血管非洋地黄正性肌力非洋地黄正性肌力药物物氨力氨力农有增加心排血量和降低外周阻力的作用，能显著改善心有增加心排血量和降低外周阻力的作用，能显著改善心衰的血流动力学状态。同时能扩张血
25、管，可明显提高心排血量，衰的血流动力学状态。同时能扩张血管，可明显提高心排血量，降低肺毛细血管楔压，降低肺毛细血管楔压，适用于伴有严重肺动脉高压的心衰患者适用于伴有严重肺动脉高压的心衰患者适用于伴有严重肺动脉高压的心衰患者适用于伴有严重肺动脉高压的心衰患者；米力米力农作用是氨力农的作用是氨力农的1030倍，副反应比氨力农少；倍，副反应比氨力农少；循循证医学医学证实，长期大量应用可增加心衰病人的死亡率长期大量应用可增加心衰病人的死亡率长期大量应用可增加心衰病人的死亡率长期大量应用可增加心衰病人的死亡率，故，故难治性心衰病人只短期应用，或难治性心衰病人只短期应用，或在等待心脏移植病人中使用在等待心
26、脏移植病人中使用在等待心脏移植病人中使用在等待心脏移植病人中使用。磷酸二磷酸二酯酶抑制抑制剂Stage D TherapyStage D TherapyContinuous intravenous infusion of a positive inotropic agent may be considered for palliation of symptoms in patients with refractory end-stage HF. Routine intermittent infusions of positive inotropic agents are not recomme
27、nded for patients with refractory end-stage HF. Medical TherapyMedical Therapy 螺螺 内内 酯抗醛固抗醛固酮作用酮作用利尿作用利尿作用肾上腺皮质球状带肾上腺皮质球状带 + + 局部产生局部产生( (心、血管、脑）心、血管、脑） 醛固固酮受血钾、Ang和促肾上腺皮质激素水平调节 醛固酮对靶器官的损害有赖高盐（北方高钠低钾）醛固酮对靶器官的损害有赖高盐（北方高钠低钾）醛固固酮与心衰与心衰醛固酮促进水钠潴留衰竭心肌醛固酮合成酶表达增多，提示局部醛固酮发挥重要作用（血浆水平可达正常20倍）促进肥厚、纤维化和凋亡（炎症和氧化应
28、激）转基因鼠增加心肌醛固酮受体表达转基因鼠增加心肌醛固酮受体表达醛固固酮与心衰与心衰“逃逸现象逃逸现象” ACEI/ARB ACEI/ARB可短期降低醛固酮，但长期治疗回到治可短期降低醛固酮，但长期治疗回到治疗前水平，提示除疗前水平，提示除AngAng，许多因素刺激其生成。，许多因素刺激其生成。 心肌肥厚、纤维化，心室扩大心肌肥厚、纤维化，心室扩大心力衰竭（被依普利酮阻断）心力衰竭（被依普利酮阻断）RALESRALES （16631663，NYHANYHA-，LVEF35%LVEF35%，螺内酯，螺内酯26mg/d26mg/d）醛固固酮受体拮抗受体拮抗剂死亡率降低死亡率降低30%30%，心衰住
29、院率降低，心衰住院率降低30%30%EPHESUSEPHESUS （66426642，AMIAMI伴收缩性心衰伴收缩性心衰，LVEF40%LVEF40%LVEF40%，无心衰症状可停药，无心衰症状可停药 用多久，何用多久，何时停停药？螺内酯螺内酯 竞争性醛固酮受体拮抗剂竞争性醛固酮受体拮抗剂 吸收完全，生物利用度吸收完全，生物利用度60%-70%60%-70% 半衰期半衰期1.3-1.4h,10-48h1.3-1.4h,10-48h达最大作用达最大作用 与受体结合形成复合物，使其失活，与受体结合形成复合物，使其失活， 阻止钠重吸收，促进钾和氢分泌阻止钠重吸收，促进钾和氢分泌 螺内酯及其代谢产物
30、有抗雄激素和激活黄体酮作用螺内酯及其代谢产物有抗雄激素和激活黄体酮作用 常用常用药物：物：依普利酮依普利酮 选择性醛固酮受体拮抗剂选择性醛固酮受体拮抗剂 口服后口服后1.5h1.5h达峰浓度达峰浓度 通过细胞色素通过细胞色素P450P450同功酶同功酶3A43A4代谢代谢 不宜与其他保钾利尿剂合用，禁止补钾不宜与其他保钾利尿剂合用，禁止补钾 不宜与细胞色素不宜与细胞色素P450P450同功酶同功酶3A43A4代谢的药物合用代谢的药物合用 常用常用药物：物：出现螺内酯副作用（出现螺内酯副作用（男性乳房增生，乳腺疼痛或女性男性乳房增生，乳腺疼痛或女性月经紊乱），月经紊乱），换用选择性醛固酮受体拮抗
31、剂依普利酮换用选择性醛固酮受体拮抗剂依普利酮螺内酯半衰期长，诱发高钾血症可能性大螺内酯半衰期长，诱发高钾血症可能性大螺内酯对雄激素及黄体酮的作用可能使心血管疾螺内酯对雄激素及黄体酮的作用可能使心血管疾病患者获益病患者获益 哪种制哪种制剂更合适更合适？肾功能不全肾功能不全（肌酐（肌酐2.5mg/dl)2.5mg/dl)不宜使用不宜使用RALES/EPHESUSRALES/EPHESUS 肌酐清除率肌酐清除率30ml/min30ml/min不宜使用，不宜使用， 30-50ml/min30-50ml/min谨慎使用谨慎使用ACEI/ARBACEI/ARB联用能降低心衰患者死亡率，联用能降低心衰患者死
32、亡率， 但应监测血钾但应监测血钾（尤其肾功不全者）（尤其肾功不全者） 注意事注意事项：强心剂如（洋地黄、强心剂如（洋地黄、PDEIPDEI和肾上腺素等）通过增加和肾上腺素等）通过增加胞浆钙，提高心肌收缩力胞浆钙，提高心肌收缩力但但CHFCHF时细胞内钙离子浓度并不匮乏，而钙超载可时细胞内钙离子浓度并不匮乏，而钙超载可能带来一系列问题能带来一系列问题钙增敏剂增加心肌纤维对钙敏感性，使心肌在较低钙增敏剂增加心肌纤维对钙敏感性，使心肌在较低钙水平产生足够张力钙水平产生足够张力 钙增敏增敏剂增加钙与肌钙蛋白亲和力增加钙与肌钙蛋白亲和力pimbendan(pimbendan(致死病例）、致死病例）、MC
33、I-154MCI-154作用于横桥，促进肌动蛋白和肌球蛋白相互作用作用于横桥，促进肌动蛋白和肌球蛋白相互作用 EMD533998EMD533998（增加肌球蛋白（增加肌球蛋白ATPATP酶活性）酶活性）高浓度有高浓度有PDEPDE抑制作用，虽不改变细胞钙浓抑制作用，虽不改变细胞钙浓 度，但延长钙内流时间，增加舒张期钙离子浓度，但延长钙内流时间，增加舒张期钙离子浓 度，影响舒张功能度，影响舒张功能钙增敏剂钙增敏剂分分类：改变钙结合信号传导改变钙结合信号传导 SimendanSimendan（仅在细胞内钙浓度增高时才具增（仅在细胞内钙浓度增高时才具增 敏作用，不影响心肌舒张功能）敏作用，不影响心肌
34、舒张功能） 不良反应仅在高剂量时出现，如头痛、低血不良反应仅在高剂量时出现，如头痛、低血 压、恶心压、恶心 理想的钙增敏剂应具单纯钙增敏作用，最大限理想的钙增敏剂应具单纯钙增敏作用，最大限度增加心肌收缩力，且不影响正常舒张度增加心肌收缩力，且不影响正常舒张钙增敏剂钙增敏剂分分类：血管血管扩张剂硝酸甘油硝酸甘油硝普钠硝普钠ACEI脑钠肽（脑钠肽（BNP） BNP有扩张动静脉、利尿、利钠、拮抗有扩张动静脉、利尿、利钠、拮抗RASS系统和内皮素活性系统和内皮素活性作用、并抑制交感神经兴奋性，符合心力衰竭现代治疗理念。作用、并抑制交感神经兴奋性，符合心力衰竭现代治疗理念。 用法：首先静脉注射用法：首先
35、静脉注射2ug/kg的负荷量，再给予的负荷量，再给予0.01ug/kg.min的的维持量。维持量。 主要负作用是剂量依赖性低血压主要负作用是剂量依赖性低血压肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 长期心脏病或心衰，特别是老年人或趋于恶病质的病长期心脏病或心衰，特别是老年人或趋于恶病质的病人常伴肾上腺皮质功能低下。短期应用激素可改善身人常伴肾上腺皮质功能低下。短期应用激素可改善身体一般状况，提高心脏对各种药物的反应能力；体一般状况，提高心脏对各种药物的反应能力； 建议治疗难治性心力衰竭时使用小剂量的激素建议治疗难治性心力衰竭时使用小剂量的激素。其他其他药物物镁能激活镁能激活ATP酶和心肌腺苷环化酶，对维持
36、心肌线粒酶和心肌腺苷环化酶，对维持心肌线粒体的完整性和促进其氧化磷酸化过程有重要作用，能体的完整性和促进其氧化磷酸化过程有重要作用，能改善心肌代谢，增强心肌收缩力。改善心肌代谢，增强心肌收缩力。镁可以抑制心肌的自律性和兴奋性，对心力衰竭中的镁可以抑制心肌的自律性和兴奋性，对心力衰竭中的心律失常和心源性猝死有一定的预防作用。心律失常和心源性猝死有一定的预防作用。其他其他药物物非非药物治物治疗机械辅助循环：如主动脉内气囊反博术、体外反搏术，机械辅助循环：如主动脉内气囊反博术、体外反搏术，适用于心肌梗死泵衰竭；适用于心肌梗死泵衰竭；血液透析和血液滤过：心衰有顽固性水肿者可试用血血液透析和血液滤过：心
37、衰有顽固性水肿者可试用血液超滤；液超滤；机械通气：对改善低氧血症，二氧化碳潴留有效机械通气：对改善低氧血症，二氧化碳潴留有效外科治外科治疗心心脏移植移植是目前治疗难治性心力衰竭唯一成熟的外科是目前治疗难治性心力衰竭唯一成熟的外科方法方法 适应证主要是心脏功能严重受损的患者，对不可逆适应证主要是心脏功能严重受损的患者，对不可逆心衰患者大多数原因是无法纠正的，如扩张性心肌病，心衰患者大多数原因是无法纠正的，如扩张性心肌病，晚期缺血性心肌病；晚期缺血性心肌病； 心脏移植心脏移植5年存活率可达年存活率可达75，有心脏移植指征在等，有心脏移植指征在等待手术期间，应用体外机械辅助泵可维持心脏功能，待手术期
38、间，应用体外机械辅助泵可维持心脏功能，能延长患者寿命；能延长患者寿命；心室减容心室减容术和和动力性心肌成形力性心肌成形术的效果尚待明确的效果尚待明确外科治外科治疗心室减容心室减容术和和动力性心肌成形力性心肌成形术的效果尚待明确的效果尚待明确Stage D TherapyStage D TherapyReferral for cardiac transplantation in potentially eligible patients is recommended for patients with refractory end-stage HF. The effectiveness of m
39、itral valve repair or replacement is not established for severe secondary mitral regurgitation in refractory end-stage HF. Surgical TherapySurgical TherapyI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIDr Michel Miro
40、wski, inventor of ICD. 心心脏复律和人工心复律和人工心脏起搏起搏The CorCap is designed to:Provide end-diastolic ventricular support to reduce wall stress and myocardial stretchNegate the stimuli for ventricular remodeling and promote myocardial reverse remodelingReverse progressive dilation and improve cardiac function
41、and patient functional statusCorCap Cardiac Support DeviceCorCap Cardiac Support DeviceCorCap Cardiac Support DeviceCorCap Cardiac Support DeviceProof-of-concept studies completed in 3 different animal models of heart failureHuman safety experience demonstrates structural & clinical benefit out to 4
42、 yearsI I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIStage D TherapyStage D TherapyConsideration of an LV assist device as permanentor “destination” therapy is reasonable in highly selected patients with refractory e
43、nd-stage HF and an estimated 1-year mortality over 50% with medical therapy. Pulmonary artery catheter placement may be reasonable to guide therapy in patients with refractory end-stage HF and persistently severe symptoms. Device UseDevice UseStage D TherapyStage D TherapyReferral of patients with r
44、efractory end-stage HF to an HF program with expertise in the management of refractory HF is useful. Referral to an HF ProgramReferral to an HF ProgramStage D TherapyStage D TherapyOptions for end-of-life care should be discussed with the patient and family when severe symptoms in patients with refr
45、actory end-stage HF persist despite application of all recommended therapies. Discussion of Options for End-of-Life CareDiscussion of Options for End-of-Life CareStage D Therapy: Stage D Therapy: Partial left ventriculectomy is not recommended inpatients with nonischemic cardiomyopathy and refractory end-stage HF. Routine intermittent infusions of positive inotropic agents are not recommended for patients with refractory end-stage HF. NOT Recommended
