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1、卒中急性期血压管理卒中急性期血压管理的要点与误区的要点与误区钟久昌钟久昌上海交通大学医学院附属瑞金医院上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市高血压研究所上海市高血压研究所长安国际心血管论坛（2014.5西安）高血压与卒中概述高血压与卒中概述n中中国国是是一一个个高高血血压压大大国国（2002年年全全国国数数据据1/5成成人人罹罹患患高高血血压压；2011年年中中国国CDC调调查查高高血血压压发发病病率率已已高高达达33%，发病人数，发病人数3.3亿）。亿）。n中中国国是是个个卒卒中中的的大大国国，脑脑卒卒中中已已成成为为我我国国第第一一位位的的死死亡亡原原因因（全全国国每每年年新新发发卒卒中中约
2、约200万万人人，每每年年死死于于脑脑血管病者约血管病者约150万；超过肿瘤）。万；超过肿瘤）。 我国脑卒中的死亡约我国脑卒中的死亡约85%是来源于是来源于血压的控制不良。血压的控制不良。n高血压病是公认的最重要和独立的脑卒中危险因素高血压病是公认的最重要和独立的脑卒中危险因素（约（约54%70%54%70%的脑卒中由高血压引起）。当前我国多的脑卒中由高血压引起）。当前我国多数高血压患者患者血压控制不理想，可能是导致脑数高血压患者患者血压控制不理想，可能是导致脑卒中高发的最主要原因。卒中高发的最主要原因。 n血压升高也是卒中急性期的常见并发症血压升高也是卒中急性期的常见并发症，75%75%以上
3、的以上的卒中患者卒中患者24h24h内出现血压反应性升高，卒中后几天至内出现血压反应性升高，卒中后几天至几周血压有自发性下降的趋势。几周血压有自发性下降的趋势。高血压与卒中概述高血压与卒中概述血压水平与卒中血压水平与卒中n脑卒中病人都有高血卒中病人都有高血压或高血或高血压病史。病史。n血血压水水平平与与脑卒卒中中风险之之间呈呈线性性相相关关，基基线SBP每每增增加加10mmHg脑卒卒中中发生生相相对风险增增加加49%;DBP每每增增加加5mmHg脑卒卒中中发生生相相对风险增加增加46%。中国脑血管病防治指南中国脑血管病防治指南血压水平与卒中血压水平与卒中nSTONE(中中国国的的上上海海老老年
4、年人人硝硝苯苯地地平平应用用试验)证实，降降压治治疗可使可使脑卒中的卒中的发生率降低生率降低43%。nPROGRESS(培培哚普普利利预防防脑卒卒中中再再发研研究究):入入选已已发生生过脑卒卒中中的的患患者者，血血压平平均均多多降降低低9/4mmHg，可可使使脑卒卒中中复复发风险率降低率降低28%，随血，随血压降幅增大，复降幅增大，复发风险进一步下降。一步下降。nJNC7：SBP降降低低10-12mmHg或或者者DBP5-6mmHg可可以以使使中中风事件事件发生减少生减少35-45%，使中，使中风死亡率下降死亡率下降6-10%。血压水平与卒中血压水平与卒中因此，因此，积极有效管理血极有效管理血
5、压水平，水平，对卒中一卒中一级预防和二防和二级预防都至关重要。防都至关重要。 出血性脑卒中出血性脑卒中 缺血性脑卒中缺血性脑卒中病因病因高血压合并小动脉硬化；动脉瘤或动-静脉血管畸形破裂；脑动脉粥样硬化、血液病；脑淀粉样血管病变、抗凝或溶栓治疗等。动脉粥样硬化和血栓形成；异常物体（固体、液体、气体）沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉。临床表床表现多有血压明显升高；颅内压升高引起头痛、呕吐及不同程度意识障碍；少数会有抽搐发作；因出血量和位置不同出现不同表现的偏瘫、偏盲、感觉障碍等。头痛、头晕、恶心、呕吐、运动性和（或）感觉性失语甚至昏迷；面瘫、舌瘫，饮水呛咳，吞咽困难；肢体不同程度偏
6、瘫等。检查颅脑CT扫描是首选检查；MRI、MRA；DSA及其他血常规、血液生化、凝血功能等常规检查。CT，MRI，MRA，DSA，颈动脉彩色B超及三大常规、肝肾功能等检查处理原理原则安静卧床、脱水降颅压、调整血压、防治继续出血、加强护理防治并发症，如有必要应予以外科手术治疗。急性期应尽量卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理，注意水电解质的平衡；脑水肿的治疗；急性期溶栓治疗。脑卒中的类型与处理原则脑卒中的类型与处理原则脑卒中 缺血性 脑血管病脑梗死脑梗死TIA 出血性 脑血管病脑出血脑出血蛛网膜下出血蛛网膜下出血（占（占6080）急性期改善改善预后，挽救缺血后，挽救缺血脑组织恢复期 减
7、少复减少复发、靶器官、靶器官损害害 脑卒中急性期血压管理脑卒中急性期血压管理n卒中患者是否需要降压？卒中患者是否需要降压？n卒中患者何时开始降压？卒中患者何时开始降压？n卒中患者血压应维持的水平？卒中患者血压应维持的水平？n不宜积极降压的脑卒中类型？不宜积极降压的脑卒中类型？ 脑卒中急性期的血压管理脑卒中急性期的血压管理n降压达标是脑卒中防治的根本，严格的血压控制能显著降低脑降压达标是脑卒中防治的根本，严格的血压控制能显著降低脑卒中的发生与复发。但卒中的发生与复发。但在脑卒中不同类型不同时期，血压管理在脑卒中不同类型不同时期，血压管理上也存在一些差异、误区及争议上也存在一些差异、误区及争议。中
8、华高血压杂志；中华高血压杂志；2013；21（2）：）：112uBayliss效效应应：血血压压升升高高，脑脑小小动动脉脉收收缩缩；血血压压下下降降，血血管管扩扩张张。当当血血压压在在一一定定范范围围内内（MAP=60160mmHg）波波动动时时，脑脑血血流流一一般般有有自动调节以维持脑血流量恒定，保证脑组织血供的能力。自动调节以维持脑血流量恒定，保证脑组织血供的能力。uBP220/120或或180/105mmHg，则应及时降血压治疗，则应及时降血压治疗，最好，最好微输液泵静注。微输液泵静注。n如如SBP在在180230mmHg，12分钟内静脉推注分钟内静脉推注10mg拉贝洛尔拉贝洛尔，必要时
9、，必要时，每每1020分钟可重复使用一次，最大总剂量为分钟可重复使用一次，最大总剂量为300mg。如血压仍然不能控。如血压仍然不能控制，可选择制，可选择硝普钠硝普钠点滴。点滴。DBP140mmHg，用硝普钠，用硝普钠，0.5mg/kg/ min。2003年欧洲卒中促进会年欧洲卒中促进会 (EUSI) 卒中急性期血压管理卒中急性期血压管理n对已患高血压的病人，推荐血压控制在180/100-105mmHg，对于其他患者推荐把血压控制在更低水平：160-180/90-100mmHg。n当患者血压大于240/120mmHg时需尽早且小心地予以降压治疗，但降压幅度不宜太大。对于脑卒中伴有急性心梗、心功能
10、不全、急性肾衰竭或主动脉夹层的患者应予以及时降血压。n对于需溶栓治疗的患者SBP应控制在180mmHg以下。2003年欧洲卒中促进会年欧洲卒中促进会 (EUSI) 卒中急性期血压管理卒中急性期血压管理急性缺血性脑卒中发病后急性缺血性脑卒中发病后24-48 小时患者降压治疗建议：小时患者降压治疗建议：n1.SBP180-230 和（或）DBP105-140 之间不进行降压治疗。n2.重复测量SBP220 或DBP120mmHg收缩压220，舒张压为120-140 时：卡托普利6.25-12.5mg，口服；拉贝洛尔拉贝洛尔5-20mg，静脉注射；乌拉地尔10-50mg，静脉注射，然后，4-8mg/
11、h，静脉注射；克乐定0.15-0.3mg，静脉注射；双肼酚嗪5mg，静脉注射加美托洛尔10mg。n3.舒张压140 mmHg时：硝酸甘油硝酸甘油5mg 静脉注射随后1-4mg/h 静脉注射；硝普钠1-2mg，静脉注射.ESO2008缺血性卒中急性期和缺血性卒中急性期和短暂性脑缺血发作治疗指南短暂性脑缺血发作治疗指南1.卒中急性期不建卒中急性期不建议常常规降降压（类证据据，优良良临床床实践）践）。2.血血压过度度升升高高220/120mmHg者者，有有严重重心心脏功功能能衰衰竭竭、主主动脉脉夹层或或高高血血压脑病病者者，建建议谨慎慎降降压，反反复复测量量血血压（类证据，据，A级建建议）。3.建建
12、议避避免免急急速速降降压，卒卒中中后后低低血血压如如果果继发于于低低血血容容量量或或伴伴随神随神经功能功能恶化，建化，建议应用容量用容量扩张剂治治疗。4.缺缺血血性性卒卒中中发生生3h内内，建建议静静脉脉rtPA(0.9mg/kg,最最大大量量90mg)。建。建议溶栓前血溶栓前血压降至降至185/110mmHg以下。以下。欧洲卒中组织2008缺血性卒中/TIA指南_我国急性缺血性脑卒中治疗指南20101.准备溶栓者应使血压准备溶栓者应使血压180/100mmHg。2.缺血性脑卒中后缺血性脑卒中后24小时内小时内血压升高者应谨慎处理，先处理紧血压升高者应谨慎处理，先处理紧张、焦虑、疼痛及颅内压增
13、高等情况。张、焦虑、疼痛及颅内压增高等情况。3.血压持续升高（血压持续升高（200/110mmHg），），或伴有严重心功能不或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病全、主动脉夹层、高血压脑病，可予以谨慎降压治疗，并严，可予以谨慎降压治疗，并严密观察血压变化，密观察血压变化，必要时可静脉使用短效药物必要时可静脉使用短效药物（拉贝洛尔、（拉贝洛尔、尼卡地平等），尼卡地平等），最好应用微量输液泵避免血压下降过快最好应用微量输液泵避免血压下降过快。4.有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中有高血压病史且正在服用降压药者，如病情平稳，可于卒中24小时后小时后开始恢复使用降压药物。脑卒中
14、后低血压患者应积开始恢复使用降压药物。脑卒中后低血压患者应积极寻找和处理原因，必要是采用扩容升压措施。极寻找和处理原因，必要是采用扩容升压措施。TIA卒中急性期血压管理要点卒中急性期血压管理要点此类患者的血压水平一般不会过高，因此多此类患者的血压水平一般不会过高，因此多不需进行降血压治疗。不需进行降血压治疗。在在TIA TIA 完全控制后，应积极治疗原有的高血完全控制后，应积极治疗原有的高血压病，最好使血压缓慢降至正常水平。压病，最好使血压缓慢降至正常水平。是否降压如血压降至正常水平时即不能耐受，则应降如血压降至正常水平时即不能耐受，则应降至可耐受的最低水平。至可耐受的最低水平。平稳降压降压目
15、标TIA合并高血合并高血压患者的患者的血血压管理流程管理流程引用张杰敏引用张杰敏2008欧洲缺血性卒中及短暂性欧洲缺血性卒中及短暂性脑缺血发作治疗指南脑缺血发作治疗指南55岁岁:卒中发病时血压易升高，若卒中发病时血压易升高，若BP180/110mmHg，应，应予降压治疗。予降压治疗。55-64岁岁:若早期血压若早期血压200/110mmHg，可缓慢降压，可缓慢降压，1周后病周后病情平衡后维持在情平衡后维持在160/89mmHg以下。以下。65-81岁岁:特别慎重低灌注，分水岭梗死，血管狭窄高发，特别慎重低灌注，分水岭梗死，血管狭窄高发，BP210/110mmHg，可非常慎重地缓慢降压，可非常慎
16、重地缓慢降压，BP160/90mmHg的急性卒中，尽量不降压治疗；处理高颅压的急性卒中，尽量不降压治疗；处理高颅压/抬高床头抬高床头/吸痰吸痰/导尿导尿/静处理后，缓慢降压。静处理后，缓慢降压。不同年龄组卒中血压管理要点不同年龄组卒中血压管理要点出血性脑卒中急性期血压管理出血性脑卒中急性期血压管理需要降压的基本原理需要降压的基本原理是避免潜在出血位点出血而引起的出血区域的扩大。这种情况极易出现在由动脉瘤破裂和动静脉畸形引起的出血, 持续性出血和再出血的风险极其高。出血性脑卒中血压升高机制出血性脑卒中血压升高机制血血肿占位占位效效应出血灶周出血灶周围水水肿颅内内压增高增高血血压升高升高Cushi
17、ng反反应脑灌注灌注压脑血流量血流量多见于脑栓塞、大面积多见于脑栓塞、大面积脑梗死和溶栓治疗后。脑梗死和溶栓治疗后。一旦发生出血性脑卒中，一旦发生出血性脑卒中，应使收缩压应使收缩压180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg。血压急剧升高者降压至关重要血压急剧升高者降压至关重要!出血性脑卒中急性期出血性脑卒中急性期血压管理要点与误区血压管理要点与误区n出血性脑卒中急性期血压升高非常常见出血性脑卒中急性期血压升高非常常见(约约75%) 。可造成出。可造成出血时间延长及再出血，预后差（加剧脑水肿）。血时间延长及再出血，预后差（加剧脑水肿）。SBP在在170200mmHg 或或DBP100110mm
18、Hg，不急降压，可通脱水降，不急降压，可通脱水降低颅内压使血压降低，如低颅内压使血压降低，如BP继续升高，按前。继续升高，按前。n血压血压 200/110mmHg 时，在降颅压的同时应慎重平稳降压治疗，时，在降颅压的同时应慎重平稳降压治疗，使血压降至略高于发病前水平或在使血压降至略高于发病前水平或在180/105mmHg。血压降低。血压降低幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。幅度不宜过大，否则可能造成脑低灌注。n脑出血后出现脑出血后出现低血压低血压也很危险，如也很危险，如SBP120mmHg,SBP在在115130mmHg风险最大，应及时处理风险最大，应及时处理, 以保持脑灌注压。以保持脑灌注
19、压。出血性脑卒中急性期出血性脑卒中急性期血压管理流程血压管理流程血血血血压压降降降降颅压颅压高血高血高血高血压脑压脑病、主病、主病、主病、主动动脉脉脉脉夹层夹层、急性、急性、急性、急性肾肾衰衰衰衰急性肺水急性肺水急性肺水急性肺水肿肿、急性心肌梗死、急性心肌梗死、急性心肌梗死、急性心肌梗死下降下降下降下降不不不不处处理理理理居高不下居高不下居高不下居高不下SBP180mmHgSBP180mmHgSBP180mmHgSBP180mmHgDBP120mmHgDBP120mmHgDBP120mmHgDBP120mmHg缓缓慢降慢降慢降慢降压压积积极降极降极降极降压压不低于不低于发病发病前前原血原血压8
20、0%引用张杰敏引用张杰敏出血性脑卒中急性期出血性脑卒中急性期血压管理指南血压管理指南n2010年年AHA/ASA出血性脑卒中急性期血压管理指南建议出血性脑卒中急性期血压管理指南建议： 1、SBP200mmHg(MAP150mmHg), 建议给予积极降压建议给予积极降压; 2、SBP200 mmHg (MAP130 mmHg)且有颅内压增高风险者且有颅内压增高风险者建议监测颅内压并间或持续静脉药物降压以保证脑灌注压建议监测颅内压并间或持续静脉药物降压以保证脑灌注压60 mmHg 3、SBP200 mmHg (MAP130 mmHg)但不伴颅内压升高风险但不伴颅内压升高风险者可温和降压，保证者可温
21、和降压，保证MAP 维持在维持在110 mmHg或目标血压或目标血压160/90 mmHg。nESO欧洲指南建议：欧洲指南建议： 对于有慢性高血压的出血性脑卒中患者当血压对于有慢性高血压的出血性脑卒中患者当血压180/105mmHg时时应将血压降到应将血压降到170/100mmHg；对于没有高血压的患者当血压；对于没有高血压的患者当血压160/95 mmHg时应将目标血压降为时应将目标血压降为150/90mmHg.一一般般反反应性性血血压增增高高常常在在卒卒中中1 1周周后后恢恢复复正正常常，故故多多主主张在在1 1周周后后才才考考虑加加用用降降压药。急急速速大大幅幅度度的的降降压往往往往导致
22、致脑缺缺血血损害害。如如需需降降压, ,合合理理目目标卒卒中中后后最最初初24h内内降降血血压降降低低大大约10 15%。使使BP在在24h内内维持持稳定定，避避免免BP大大波波动，有有利利于于缓解解卒卒中中症症状状及及防防止止卒卒中中复复发。卒卒中中急急性性期期降降压治治疗中中靶靶器器官官保保护尤尤为重重要要，心心、脑、肾等等器器官官为重重点点。卒中急性期血压管理要点与误区卒中急性期血压管理要点与误区每每个个患患者者的的基基础血血压水水平平与与合合并并症症不不同同，应视具具体体情情况况选药和和降降压目目标。参考张杰敏参考张杰敏卒中急性期卒中急性期降压平衡点降压平衡点降降压压减轻脑水肿；减少出
23、血性转化；减轻脑水肿；减少出血性转化；预防进一步的血管损害；预防卒中的复发。预防进一步的血管损害；预防卒中的复发。降低缺血区血流灌注，扩大梗死体积。降低缺血区血流灌注，扩大梗死体积。 血压血压过高过高血肿扩大血肿扩大血压血压过低过低扩大梗死扩大梗死面积面积血压血压合理降压、科学管理合理降压、科学管理平衡点平衡点降压非硬道理；视具体情况切忌盲目降压！引用张杰敏引用张杰敏展展 望望n降压时间点问题。降压时间点问题。卒中急性期血压管理是卒中急性期血压管理是富有争议富有争议的。在卒的。在卒中第中第1个个24h内过高或过低的血压都预示着早期神经功能损害内过高或过低的血压都预示着早期神经功能损害和不良预后
24、。和不良预后。血压和卒中预后呈血压和卒中预后呈U形关系形关系，即过低和过高，即过低和过高BP预后均差预后均差(与脑水肿恶化与脑水肿恶化/脑血流灌注不足及心脏事件有关脑血流灌注不足及心脏事件有关);n血压平衡点问题。血压平衡点问题。血压过高，对于血压过高，对于缺血性卒中缺血性卒中患者有继发出患者有继发出血的可能，对于血的可能，对于出血性卒中出血性卒中来说有再发出血的可能。继发性来说有再发出血的可能。继发性缺缺(出出)血均会对患者预后产生不良影响。故应尽可能找到一个血均会对患者预后产生不良影响。故应尽可能找到一个平衡点平衡点，使之不易缺血，且也不易出血。，使之不易缺血，且也不易出血。n目前仍缺乏随机、对照、大样本、多中心目前仍缺乏随机、对照、大样本、多中心 的临床试验来确定这样一个平衡点。的临床试验来确定这样一个平衡点。钟久昌久昌教授、博士生导师教授、博士生导师心血管内科学专业（高血压）心血管内科学专业（高血压）登录上海瑞金医院官网首页登录上海瑞金医院官网首页http:/ 瑞金医院博士后招生信息瑞金医院博士后招生信息上海交通大学医学院博士生导师官网上海交通大学医学院博士生导师官网http:/博士研究生招生信息博士研究生招生信息
