慢性肺源性心脏病

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1、 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病（Chronic Pulmonary Heart Chronic Pulmonary Heart DiseaseDisease） 教学目标教学目标【掌握】【掌握】肺心病的定义、临床表现、治疗肺心病的定义、临床表现、治疗要点、常见的护理诊断、护理措施、健要点、常见的护理诊断、护理措施、健康教育。康教育。【熟悉】【熟悉】熟悉肺心病的病因、发病机制、熟悉肺心病的病因、发病机制、诊断要点。诊断要点。【了解】【了解】肺动脉高压的形成原因肺动脉高压的形成原因。病历引入病历引入 男患，男患，7070岁，岁， “慢性咳、痰、喘慢性咳、痰、喘2020余年，气短余年，气短5 5年

2、，下肢浮肿年，下肢浮肿1 1周周” 为主诉入院。查体：口唇发绀为主诉入院。查体：口唇发绀颈静脉怒张，桶状胸，双肺听诊呼吸音减弱，闻及颈静脉怒张，桶状胸，双肺听诊呼吸音减弱，闻及干湿性罗音，心脏听诊心率干湿性罗音，心脏听诊心率9696次次/ /分，心窝部心音强分，心窝部心音强于心尖部，腹饱满，肝颈静脉反流征阳性，双下肢于心尖部，腹饱满，肝颈静脉反流征阳性，双下肢浮肿。浮肿。慢性肺源性心脏病 （chronic pulmonary heart disease） 定定 义义(Definition)(Definition) 是由于肺组织、胸廓或肺血管慢性是由于肺组织、胸廓或肺血管慢性病变所致的肺组织结构

3、和功能异常，产病变所致的肺组织结构和功能异常，产生生肺血管阻力增加、肺动脉高压肺血管阻力增加、肺动脉高压，进而，进而右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭右心室肥厚、扩大，伴或不伴右心衰竭的心脏病。的心脏病。 流行病学（流行病学（epidemiologyepidemiology）n我国的患病率约为我国的患病率约为4 4n n北方北方 南方，农村南方，农村 城市城市n n随年龄增高而增加（男女差别不大）随年龄增高而增加（男女差别不大）n n吸烟者吸烟者 不吸烟者不吸烟者病因（病因（causecause）支气管、肺疾病支气管、肺疾病 ：最多见为最多见为COPDCOPD，占80-90%;胸廓运动障碍性疾

4、病胸廓运动障碍性疾病 ：较少见。：较少见。肺血管疾病肺血管疾病 ：甚少见：甚少见其他：睡眠呼吸暂停综合征其他：睡眠呼吸暂停综合征 、原发性肺动脉、原发性肺动脉高压等高压等. .n肺动脉高压的形成肺动脉高压的形成n心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭n其他重要器官的损伤其他重要器官的损伤发病机制（发病机制（Pathogenesis）1 1、肺血管阻力增高的功能性因素、肺血管阻力增高的功能性因素2 2、肺血管阻力增加的解剖学因素、肺血管阻力增加的解剖学因素（70%70%肺循环阻力肺循环阻力） 慢性缺氧慢性缺氧 继发性继发性RBC增多增多,血液粘稠度增加。血液粘稠度增加。缺氧缺氧 醛固酮增加，水、钠

5、潴留。醛固酮增加，水、钠潴留。 缺氧缺氧 肾小动脉收缩、肾血流减少，水钠肾小动脉收缩、肾血流减少，水钠 潴留，血容量增多。潴留，血容量增多。3、血容量增多和血液粘稠度增加血容量增多和血液粘稠度增加肺动脉高压肺动脉高压n1、 肺循环阻力增加肺循环阻力增加 肺动脉高压肺动脉高压 右心室肥厚右心室肥厚 早期早期 进展进展 右心室代偿右心室代偿舒张期末压正常舒张期末压正常右心室失代偿、排血量下降右心室失代偿、排血量下降残留血量增加，舒张末压增高残留血量增加，舒张末压增高右心室扩大、右心衰竭右心室扩大、右心衰竭心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭2 2、心肌缺氧、乳酸

6、积累、心肌缺氧、乳酸积累、ATPATP合成障碍，合成障碍， 心肌受损。心肌受损。3 3、反复肺部感染，细菌毒素对心肌的毒性、反复肺部感染，细菌毒素对心肌的毒性作用。作用。4 4、酸碱失衡、电解质紊乱致心律失常。、酸碱失衡、电解质紊乱致心律失常。心脏病变和心力衰竭心脏病变和心力衰竭 缺氧和二氧化碳潴留缺氧和二氧化碳潴留引起脑、肝、肾、引起脑、肝、肾、 胃肠、内分泌系统、血液系统等多脏器胃肠、内分泌系统、血液系统等多脏器功能损害。功能损害。其他重要器官损害其他重要器官损害n肺心功能代偿期表现肺心功能代偿期表现n肺心功能失代偿期表现肺心功能失代偿期表现n并发症并发症临床表现临床表现 症状症状 主要是

7、主要是慢阻肺慢阻肺的表现的表现n慢性咳嗽、咳痰、气急；慢性咳嗽、咳痰、气急；n活动后心悸、呼吸困难、活动后心悸、呼吸困难、乏力和劳动耐力下降乏力和劳动耐力下降一、肺心功能代偿期一、肺心功能代偿期 体征体征1 1、肺气肿征、肺气肿征; ;2 2、下肢轻微浮肿、下午明显、次晨消失、下肢轻微浮肿、下午明显、次晨消失; ;3 3、P P2 2亢进，提示有肺动脉高压征亢进，提示有肺动脉高压征; ;4 4、三尖瓣区、三尖瓣区SMSM、剑突下心脏搏动，提示右心、剑突下心脏搏动，提示右心室肥厚、扩大室肥厚、扩大; ;5 5、颈静脉充盈、颈静脉充盈; ;肝颈静脉返流征阳性；肝颈静脉返流征阳性；6 6、肝上界及下

8、缘明显下移；、肝上界及下缘明显下移；7 7、营养不良表现。、营养不良表现。 一、肺心功能代偿期一、肺心功能代偿期二、肺心功能失代偿期二、肺心功能失代偿期呼吸衰竭呼吸衰竭n症状：症状： 1 1、呼吸困难、呼吸困难 2 2、紫绀、紫绀 3 3、精神、神经症状、精神、神经症状n体症：体症：1 1、明显发绀、球结膜充血、水肿。明显发绀、球结膜充血、水肿。 2 2、严重时出现颅内压升高的表现。、严重时出现颅内压升高的表现。 3 3、可出现周围血管扩张的表现，如、可出现周围血管扩张的表现，如皮皮 肤潮红、多汗肤潮红、多汗二、肺心功能失代偿期二、肺心功能失代偿期右心衰竭右心衰竭n症状：症状：气促、心悸、食欲

9、不振、腹胀、恶心气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心气促、心悸、食欲不振、腹胀、恶心n体症：体症：1 1、颈静脉怒张，心率增快，可出现心、颈静脉怒张，心率增快，可出现心 律失常。律失常。 2 2、剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出、剑突下可闻及收缩期杂音，甚至出现舒张期杂音。现舒张期杂音。 3 3、肝大并有压痛，肝颈静脉回流征阳、肝大并有压痛，肝颈静脉回流征阳性。性。 4 4、下肢水肿，重者可有腹水。、下肢水肿，重者可有腹水。 5 5、少数病人可出现肺水肿及全心衰竭、少数病人可出现肺水肿及全心衰竭的体征。的体征。三、并发症三、并发症u 肺性脑病肺性脑病肺心病死亡的首要原

10、因肺心病死亡的首要原因u 酸碱失衡及电解质紊乱酸碱失衡及电解质紊乱u 心律失常心律失常u 休克休克u 消化道出血消化道出血u 弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）实验室及其他检查实验室及其他检查1 1、血液检查：红细胞和血红蛋白、血液检查：红细胞和血红蛋白，血液粘，血液粘2 2、血气分析：代偿期可出现低氧血症或高碳酸、血气分析：代偿期可出现低氧血症或高碳酸血症。血症。3 3、肺功能检查：早期或缓解期肺心病。、肺功能检查：早期或缓解期肺心病。4 4、痰细菌检查：急性加重期肺心病、痰细菌检查：急性加重期肺心病。实验室及其他检查实验室及其他检查5 5、X X线检查：线检查： 基础疾病特

11、征基础疾病特征 肺动脉高压征肺动脉高压征 右心室肥大征右心室肥大征6 6、超声心动图检查、超声心动图检查 右心室流出道内径右心室流出道内径 30mm 30mm ；右心室前壁厚度右心室前壁厚度 5mm 5mm右心室内径右心室内径 20mm 20mm ；左、右心室内径的比值左、右心室内径的比值22；右肺动脉内径右肺动脉内径18mm18mm或肺动脉干或肺动脉干20mm20mm实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查实验室及其他检查7 7、心电图检查：、心电图检查：肺型肺型 P P 波波右室肥大：右室肥大： 心电轴右偏心电轴右偏+90+90 重度顺钟向转位：重度顺钟向转位：RV1+SV5 1.

12、05mV RV1+SV5 1.05mV ；右束支传导阻滞及低电压：右束支传导阻滞及低电压：V1V1、V2V2、V3V3可出现可出现 酷似陈旧性心肌梗死图形酷似陈旧性心肌梗死图形诊断要点（诊断要点（diagnosisdiagnosis）n基础病史基础病史n临床表现临床表现n辅助检查辅助检查n鉴别：鉴别：风心病、冠心病风心病、冠心病等。等。诊断要点（诊断要点（diagnosisdiagnosis）根据根据19771977年我国修订的年我国修订的 “慢性肺心病诊断标准慢性肺心病诊断标准”1 1、慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变；、慢支、肺气肿、其他胸肺疾病或肺血管病变；2 2、肺动脉高压、右心

13、室增大或右心功能不全表、肺动脉高压、右心室增大或右心功能不全表现；现；3 3、ECGECG、X X线、心电向量图、超声心动图、肺功线、心电向量图、超声心动图、肺功能或其他检查。能或其他检查。治疗要点（治疗要点（treatmenttreatment）一、急性加重期一、急性加重期 n n 控制感染控制感染控制感染控制感染 n n 保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺保持呼吸道通畅，改善呼吸功能，纠正缺氧和氧和氧和氧和 二氧化碳潴留二氧化碳潴留二氧化碳潴留二氧化碳潴留氧疗氧疗氧疗氧疗n n 控制心力衰竭控制心力衰竭控制心力衰竭控

14、制心力衰竭利尿剂；正性肌力药；利尿剂；正性肌力药；利尿剂；正性肌力药；利尿剂；正性肌力药； 血管扩张药血管扩张药血管扩张药血管扩张药n n 控制心律失常控制心律失常控制心律失常控制心律失常n n 抗凝治疗：低分子肝素抗凝治疗：低分子肝素抗凝治疗：低分子肝素抗凝治疗：低分子肝素控制心衰控制心衰利尿剂利尿剂作用：作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。原则：原则：选用作用轻、短疗程、小剂量的利尿剂。选用作用轻、短疗程、小剂量的利尿剂。方法：方法：n氢氯噻嗪氢氯噻嗪25mg ,1-325mg ,1-3次次/ /日，日，n氨苯喋啶氨苯喋啶50-100mg 350-

15、100mg 3次次/ /日，日，n尿量多时加尿量多时加10%KCl 10ml 310%KCl 10ml 3次次/ /日日 ，n重度而急需利尿者，呋塞米重度而急需利尿者，呋塞米20mg im20mg im或或popo控制心衰控制心衰正性肌力药正性肌力药作用：作用：减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。减少血容量、减轻右心负荷、消除水肿。原则：原则：选用作用快、排泄快、小剂量的利尿剂。选用作用快、排泄快、小剂量的利尿剂。方法：方法： 毒毛花甙毒毛花甙k 0.125-0.25mg,k 0.125-0.25mg,或毛花甙加於或毛花甙加於10%10%葡萄糖中，缓慢葡萄糖中，缓慢iviv。 控制心衰控制心衰

16、正性肌力药正性肌力药注意：n纠正缺氧，防止低钾。纠正缺氧，防止低钾。n不宜以心率作为衡量应用和疗效考核指征，因为缺不宜以心率作为衡量应用和疗效考核指征，因为缺氧和感染均可使心率加快氧和感染均可使心率加快指征：指征：n感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得感染已被控制，呼吸功能已改善，利尿剂不能取得良好疗效而反复浮肿的心力衰竭病人良好疗效而反复浮肿的心力衰竭病人n以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人以右心衰竭为主要表现而无明显急性感染的病人n出现急性左心衰者出现急性左心衰者 控制心衰控制心衰血管扩张药血管扩张药作用：作用： 减轻心脏前、后负荷，降低心肌耗氧减轻心脏前、后负荷，降低心肌

17、耗氧量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力量，增加心肌收缩力，对部分顽固性心力衰竭有一定效果。衰竭有一定效果。注意：注意： 在扩张肺动脉同时，也扩张体动脉，易在扩张肺动脉同时，也扩张体动脉，易造成体循环下降，反射性使心率增快，氧分造成体循环下降，反射性使心率增快，氧分压下降、二氧化碳分压上升等副作用，限制压下降、二氧化碳分压上升等副作用，限制了其应用。了其应用。二、缓解期二、缓解期治疗要点（治疗要点（treatment）以以中西医结合中西医结合的综合措施为原则的综合措施为原则防治原发病防治原发病去除诱发因素，避免或减少急性发作去除诱发因素，避免或减少急性发作提高机体免疫功能，延缓病情发展。提高机

18、体免疫功能，延缓病情发展。常用护理诊断、措施常用护理诊断、措施n n气体交换受损（气体交换受损（气体交换受损（气体交换受损（Impaired gas exchangeImpaired gas exchangeImpaired gas exchangeImpaired gas exchange） 与低氧血症、与低氧血症、与低氧血症、与低氧血症、CO2CO2CO2CO2潴留、肺血管阻力增高有关。潴留、肺血管阻力增高有关。潴留、肺血管阻力增高有关。潴留、肺血管阻力增高有关。护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：n n环境与休息环境与休息环境与休息环境与休息n n病情观察：呼吸状况，呼吸困难类型病情

19、观察：呼吸状况，呼吸困难类型病情观察：呼吸状况，呼吸困难类型病情观察：呼吸状况，呼吸困难类型n n心理护理：稳定情绪心理护理：稳定情绪心理护理：稳定情绪心理护理：稳定情绪n n保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅n n用药护理：疗效与不良反应用药护理：疗效与不良反应用药护理：疗效与不良反应用药护理：疗效与不良反应n n氧疗和机械通气护理氧疗和机械通气护理氧疗和机械通气护理氧疗和机械通气护理常用护理诊断、措施常用护理诊断、措施n n清理呼吸道无效（清理呼吸道无效（清理呼吸道无效（清理呼吸道无效（Ineffective airway Ineffective airway Ine

20、ffective airway Ineffective airway clearanceclearanceclearanceclearance） 与呼吸道感染、痰液过多而粘稠有关。与呼吸道感染、痰液过多而粘稠有关。与呼吸道感染、痰液过多而粘稠有关。与呼吸道感染、痰液过多而粘稠有关。护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：n n环境与休息环境与休息环境与休息环境与休息n n饮食护理：三高饮食饮食护理：三高饮食饮食护理：三高饮食饮食护理：三高饮食n n病情观察：咳嗽、咳痰情况病情观察：咳嗽、咳痰情况病情观察：咳嗽、咳痰情况病情观察：咳嗽、咳痰情况n n促进有效排痰：吸入疗法、胸部叩击、体位促进有效

21、排痰：吸入疗法、胸部叩击、体位促进有效排痰：吸入疗法、胸部叩击、体位促进有效排痰：吸入疗法、胸部叩击、体位 引流、机械吸痰引流、机械吸痰引流、机械吸痰引流、机械吸痰n n用药护理：疗效与不良反应用药护理：疗效与不良反应用药护理：疗效与不良反应用药护理：疗效与不良反应常用护理诊断、措施及依据常用护理诊断、措施及依据n活动无耐力（活动无耐力（Activity intoleranceActivity intolerance） 与缺氧、心功能减退、疲乏有关。与缺氧、心功能减退、疲乏有关。与缺氧、心功能减退、疲乏有关。与缺氧、心功能减退、疲乏有关。护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：uu 休息与活动

22、指导休息与活动指导休息与活动指导休息与活动指导uu 减少体力消耗减少体力消耗减少体力消耗减少体力消耗uu 病情观察：生命体征、病情变化病情观察：生命体征、病情变化病情观察：生命体征、病情变化病情观察：生命体征、病情变化常用护理诊断、措施及依据常用护理诊断、措施及依据n体液过多（体液过多（Excessive body fluidsExcessive body fluids） 与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关与心输出量减少、肾血流灌注量减少有关护理措施：护理措施：护理措施：护理措施：uu皮肤护理：水肿情况、压疮情况皮肤护理

23、：水肿情况、压疮情况皮肤护理：水肿情况、压疮情况皮肤护理：水肿情况、压疮情况uu营养护理：高纤维素、易消化清淡饮食营养护理：高纤维素、易消化清淡饮食营养护理：高纤维素、易消化清淡饮食营养护理：高纤维素、易消化清淡饮食uu药物护理药物护理药物护理药物护理常用护理诊断、措施及依据常用护理诊断、措施及依据n潜在并发症：肺性脑病潜在并发症：肺性脑病护理措施：护理措施：uu病情观察：监测动脉血气分析，观察精病情观察：监测动脉血气分析，观察精病情观察：监测动脉血气分析，观察精病情观察：监测动脉血气分析，观察精 神意神意神意神意识情况识情况识情况识情况uu休息和安全保护：绝对卧床休息和安全保护：绝对卧床休息

24、和安全保护：绝对卧床休息和安全保护：绝对卧床uu合理用氧：持续低流量、低浓度吸氧合理用氧：持续低流量、低浓度吸氧合理用氧：持续低流量、低浓度吸氧合理用氧：持续低流量、低浓度吸氧uu用药护理用药护理用药护理用药护理 ：遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物：遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物：遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物：遵医嘱应用呼吸兴奋剂，观察药物疗效和不良反应。疗效和不良反应。疗效和不良反应。疗效和不良反应。其他护理诊断其他护理诊断n n营养失调营养失调营养失调营养失调: : : : 低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量低于机体需要量 与呼吸困难、疲乏与呼吸困难、疲乏与呼吸困难、疲乏与呼吸困难

25、、疲乏等引起畏食有关。等引起畏食有关。等引起畏食有关。等引起畏食有关。n n周围组织灌注量改变周围组织灌注量改变周围组织灌注量改变周围组织灌注量改变 与右心衰竭引起的静脉淤血有与右心衰竭引起的静脉淤血有与右心衰竭引起的静脉淤血有与右心衰竭引起的静脉淤血有关。关。关。关。n n有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与水肿、长期卧床有关。与水肿、长期卧床有关。与水肿、长期卧床有关。与水肿、长期卧床有关。n n潜在并发症潜在并发症潜在并发症潜在并发症 心律失常、休克、消化道出血。心律失常、休克、消化道出血。心律失常、休克、消化道出血。心律失常、休克、消化道出血。疾病知识指导疾病知识指导增强抗病力增强抗病力去除病因和诱因去除病因和诱因 定期门诊随访定期门诊随访保健指导（保健指导（Health education）n多数预后不良，病死率约在多数预后不良，病死率约在10%-15%10%-15%。n经积极治疗可以延长寿命，提高病人生活经积极治疗可以延长寿命，提高病人生活质量。质量。预后（预后（prognosis）