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1、国际医学中心五病区国际医学中心五病区 李雪李雪C l i n i c a l n u r s i n g r o u n d s - - l y m p h o m a查房目的1了解淋巴瘤的特点掌握淋巴瘤的护理3熟悉淋巴瘤相关知识2流行病学我国淋巴瘤的发病率男多于女，男女之比为我国淋巴瘤的发病率男多于女，男女之比为2 23:13:1本病可发生于任何年龄，以本病可发生于任何年龄，以20-4020-40岁为多见，岁为多见，约占约占5050非霍奇金淋巴瘤占多数非霍奇金淋巴瘤占多数城市高于农村城市高于农村淋巴瘤居恶性肿瘤死亡率第淋巴瘤居恶性肿瘤死亡率第11111313位位 。主要内容12345病例介绍
2、护理诊断相关知识 健康宣教护理措施一般情况姓姓 名：刘某名：刘某性性 别：男别：男年年 龄：龄：8181岁岁入院时间：入院时间：20142014年年1212月月8 8日日 诊诊 断：淋巴瘤断：淋巴瘤身身 高：高：176cm176cm体体 重：重：62.5kg62.5kg 吸吸 烟史：烟史：6060年年 约每日约每日1010支支 ，已戒，已戒1 1个月个月饮饮 酒史：酒史：6060年年 已戒已戒1 1个月个月 MBI:20.18MBI:20.18病程2014-4体检体检发现脾多发现脾多发低回声发低回声结节占位，结节占位，腹部腹部CTCT：病灶轻度病灶轻度钙化钙化2014-10无意发现无意发现发现
3、腹股发现腹股沟及颏下沟及颏下肿物，肿物，进进行性增大行性增大2014-7PET-CTPET-CT提示提示脾脏内多脾脏内多发类圆形发类圆形低密度灶低密度灶伴伴异常高异常高代谢代谢2014-11淋巴结穿刺淋巴结穿刺行左侧腹行左侧腹股沟区肿股沟区肿大淋巴结大淋巴结穿刺活检穿刺活检病理：病理：弥漫大弥漫大B B细胞细胞淋巴瘤淋巴瘤病程近近近近3 3天天天天颏下淋巴结较前肿大伴周围皮肤红肿，咽下困难，颏下淋巴结较前肿大伴周围皮肤红肿，咽下困难，病程中无盗汗，近病程中无盗汗，近1 1月体重减轻月体重减轻8 8斤，小便正常，大斤，小便正常，大便便3 3天未解。为进一步治疗入院。天未解。为进一步治疗入院。11
4、-2111-21就诊于我院血液科，给予就诊于我院血液科，给予R-CHOPR-CHOP化疗后好转出化疗后好转出院。院。近近近近1 1周周周周出现左侧胸背部疼痛，阵发性，刀割样锐痛，出现左侧胸背部疼痛，阵发性，刀割样锐痛，咳嗽及变换体位时加重，自服止痛药效果不佳。咳嗽及变换体位时加重，自服止痛药效果不佳。体格检查体体 温：温：35.835.8脉脉 搏：搏：6666次次/ /分分呼呼 吸：吸：1818次次/ /分分血血 压：压：128/65mmHg128/65mmHg颏下淋巴结肿大颏下淋巴结肿大约约4*3cm4*3cm，固定，移动度差，固定，移动度差，伴颏下皮肤红肿伴颏下皮肤红肿. .左侧腹股沟淋巴
5、结肿大左侧腹股沟淋巴结肿大约约4*2cm.4*2cm.脾肋下脾肋下4 4指指. .辅助检查实验室检查实验室检查项目项目结果结果正常值正常值白细胞计数白细胞计数0.58109/L（3.510）109/L红细胞计数红细胞计数3.751012/L（4.35.9）1012/L-谷氨酰基转移谷氨酰基转移酶酶60 U/L050 U/L其余指标均在正常范围治疗抗感染抗感染升白升白细胞细胞营养营养支持支持颏下淋巴结疼痛严重时给予：盐酸曲马多盐酸曲马多缓释片缓释片 100mg 100mg 口服口服止疼止疼抗生素治疗:0.9%0.9%氯化钠氯化钠注射液注射液 100ml 100ml 加加注射用头孢注射用头孢曲松钠
6、曲松钠 2g 2g 静滴静滴重组人粒细重组人粒细胞刺激因子胞刺激因子注射液注射液300ug 300ug 皮下注射皮下注射20%20%脂肪乳脂肪乳10%10%葡萄糖葡萄糖10%10%氯化钾氯化钾50%50%葡萄糖葡萄糖复方氨基酸复方氨基酸双肽注射液双肽注射液等等 续静滴续静滴护理评估意识清楚，精神差，留置意识清楚，精神差，留置PICCPICC管，包扎管，包扎固定好。固定好。营养评分营养评分1 1分。分。疼痛评分疼痛评分8 8分。分。存在跌倒存在跌倒/ /坠床，导管滑脱的风险。坠床，导管滑脱的风险。护理诊断与治疗反应及疾病预后不良有关与治疗反应及疾病预后不良有关与淋巴结肿大，软组织疼痛有关与淋巴结
7、肿大，软组织疼痛有关低于机体需要量低于机体需要量 与吞咽困难有关与吞咽困难有关与化疗使机体免疫力低下，白细胞缺乏有关与化疗使机体免疫力低下，白细胞缺乏有关营养失调营养失调3 3缺乏预防感染的知识缺乏预防感染的知识与贫血有关与贫血有关活动活动无耐力无耐力5 5护理措施一般护理一般护理定期给予PICC护理，更换贴膜，中换药，观察有无渗血渗液，导管滑脱等注意观察病人疼痛的部位、性质、持续时间和强度，指导病人使用不同的方法控制疼痛，对疼痛难以控制者可遵医嘱给予止疼药。PICC置管护理观察全身症状：贫血、乏力、消瘦、盗汗、发热、皮肤癌痒、肝脾肿大等。监测白细胞计数。观察淋巴结肿大所累及范围、大小。注意全
8、身或局部有无感染灶。疼痛疼痛护理护理病情病情观察观察护理措施 心理护理心理护理 深入了解患者的心理反应，帮助其解深入了解患者的心理反应，帮助其解决生活上的需要，做好化疗前的解释工作；使其树立决生活上的需要，做好化疗前的解释工作；使其树立信心，配合治疗信心，配合治疗 饮食护理饮食护理 进食增加免疫功能的食物，如西红柿、进食增加免疫功能的食物，如西红柿、胡萝卜、香菇木耳等，各种蔬菜、水果胡萝卜、香菇木耳等，各种蔬菜、水果化疗护理化疗护理-化疗前护理化疗前护理护理措施化疗护理化疗护理-化疗期间的护理化疗期间的护理护理措施化疗护理化疗护理-化疗期间的护理化疗期间的护理应用对肾脏有损害的化疗药时，嘱患者
9、多饮水，帮助毒素排泄防止防止防止防止药药物不良反物不良反物不良反物不良反应应化疗药物可引起骨髓抑制，白细胞低下时，要采取保护性隔离，让患者戴口罩，减少探视人员，血小板减少者，应防止出血保保保保护护性隔离性隔离性隔离性隔离进食温凉流食，喷雾表皮生长因子，每日行口腔护理后可给予口腔贴膜保护创面口腔口腔口腔口腔溃疡护溃疡护理理理理护理措施化疗护理化疗护理-化疗后的护理化疗后的护理脱发常发生在用药后1-2周，2个月内最明显。向患者说明脱发是一种暂时的现象，化疗停止后头发会自行长出脱脱脱脱发发对症护理定 义注：淋巴系统-产生淋巴细胞参与机体防御淋巴瘤淋巴瘤 (lymphoma) (lymphoma) 是
10、原发于淋巴结或是原发于淋巴结或其他淋巴组织的恶性肿瘤，是免疫系统的其他淋巴组织的恶性肿瘤，是免疫系统的恶性肿瘤。临床以无痛性，进行性淋巴结恶性肿瘤。临床以无痛性，进行性淋巴结肿大为主要表现。肿大为主要表现。淋巴瘤通常以实体瘤形式生长于淋巴组织淋巴瘤通常以实体瘤形式生长于淋巴组织丰富的组织器官中，以淋巴结、扁桃体、丰富的组织器官中，以淋巴结、扁桃体、脾及骨髓等部位最易受累。脾及骨髓等部位最易受累。分 类淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（HD)非霍奇金淋巴瘤（NHL)按组织病理学按组织病理学特征分类特征分类解刨结构淋巴系统包括：骨髓、胸腺、淋巴结和网状淋巴管、脾脏淋巴系统包括：骨髓、胸腺、淋巴结和网状淋巴管、脾
11、脏颈颈部部淋淋巴巴结结腋腋淋淋巴巴结结解刨结构腹部淋巴结解刨结构盆部淋巴结解刨结构病因及发病机制淋巴瘤的病因与淋巴瘤的病因与发病机制至今尚发病机制至今尚未清楚未清楚与这些因素有密与这些因素有密切关系切关系病毒及其他病毒及其他病原体感染病原体感染基因突变自身免自身免疫病疫病化学药物化学药物放射线放射线临床表现 1. 1.淋巴结肿大淋巴结肿大（无痛性淋巴结肿大，颈部首发）2.2.全身症状全身症状（发热、盗汗、食欲减退）3. 3. 肝脾肿大肝脾肿大（肝区压痛） 4. 4.邻近器官压迫邻近器官压迫（如压迫食道，引起吞咽困难） 5. 5.骨骼表现骨骼表现(局部疼痛、病理性骨折）6. 6. 泌尿及神经系统
12、受累也较常见泌尿及神经系统受累也较常见（尿储留、截瘫）首见首见其次辅助检查(1)(1)病病理理活活检检 是是确确诊诊淋淋巴巴瘤瘤及及病病理理类类型型的的主主要要依据。最常采用的是淋巴结活检。依据。最常采用的是淋巴结活检。(2)(2)血血象象 早早期期一一般般无无特特别别，贫贫血血见见于于晚晚期期或或合合并并溶溶血血性性贫贫血血者者。HDHD血血象象变变化化较较早早，常常有有贫贫血血，白白细细胞胞数数一一般般在在正正常常范范围围，晚晚期期病病人人常常有白细胞和淋巴细胞的减少有白细胞和淋巴细胞的减少(3)(3)骨骨髓髓象象 骨骨髓髓未未受受淋淋巴巴瘤瘤侵侵犯犯之之前前，一一般般无无异异常常，在在H
13、DHD的的骨骨髓髓涂涂片片中中找找支支Reed-sternbergReed-sternberg细细胞胞地地诊诊断断有有价价值值。NHLNHL白白细细胞胞数数多多正正常常，伴伴有有淋淋巴巴细细胞胞绝对和相对增多。绝对和相对增多。辅助检查(4)(4)其其他他检检查查 疾疾病病活活动动期期有有血血沉沉增增快快，血血清清乳乳酸酸脱脱氢氢酶酶活活力力增增高高，提提示示预预后后不不良良。胸胸部部X X线线、腹腹部部超超声声、CTCT等有助于确定病变部位和范围。等有助于确定病变部位和范围。箭头所示，显示具有很大的、浅色的包含有大大的紫色的核仁的核箭头所示，显示具有很大的、浅色的包含有大大的紫色的核仁的核的大
14、细胞。这些是预示着有霍金氏疾病的的大细胞。这些是预示着有霍金氏疾病的Reed-SternbergReed-Sternberg细胞。细胞。对对慢慢性性、进进行行性性、无无痛痛性性淋淋巴巴结结肿肿大大应应考考虑虑本本病病的可能，经淋巴结活检证实即可确诊。的可能，经淋巴结活检证实即可确诊。结合病变范围不同，可将淋巴瘤分为结合病变范围不同，可将淋巴瘤分为4 4期：期：分期分期特点特点 I 仅限于2个淋巴结或单个节外器官局部受累及II 病变累及横膈同一侧2个以上淋巴结区，或病变局限侵犯淋巴结以外器官及横膈同侧1个淋巴结III 横隔两边的淋巴结均累及，有脾脏或局限的邻近的结外区域被累及，或二者都被累及IV
15、 结外区域广泛受累及，有或没有淋巴结累及诊断要点治疗要点淋巴瘤的治疗包括放射治疗与化学治疗，但主要淋巴瘤的治疗包括放射治疗与化学治疗，但主要为化学治疗。为化学治疗。 (1) (1)放射治疗放射治疗 照射病变部位，照射病变部位，适用于适用于I I、期期病例，霍奇金病疗效较好，早期常可达根治目病例，霍奇金病疗效较好，早期常可达根治目的。的。非霍奇金淋巴瘤对放射治疗敏感，但复发非霍奇金淋巴瘤对放射治疗敏感，但复发率高。对病变发展较快，范围广泛的病例应以率高。对病变发展较快，范围广泛的病例应以化学治疗为主，选择性给予局部放射治疗。化学治疗为主，选择性给予局部放射治疗。治疗要点(2)(2)化学治疗化学治
16、疗 霍奇金病霍奇金病1.MOPP1.MOPP，其其组组成成有有氮氮芥芥(M)(M)、长长春春新新碱碱(O)(O)、甲甲基基苄肼苄肼(P)(P)、泼尼松、泼尼松(P) (P) 。2.ABVD,2.ABVD,对对MOPPMOPP方方案案耐耐药药者者，阿阿霉霉素素(A)(A)、博博来来霉霉素素(B)(B)、长春新碱、长春新碱(V)(V)、甲氮咪胺、甲氮咪胺(D) (D) 。3.3.也也有有用用MOPPMOPP与与ABVDABVD交交替替治治疗疗，取取得得了了更更高高的的缓缓解率，从而减少了耐药。解率，从而减少了耐药。 治疗要点(2)(2)化学治疗化学治疗 非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤1.COP(1.
17、COP(环磷酰胺环磷酰胺C C，长春新碱，长春新碱O O，泼尼松，泼尼松P)P)2.CHOP(2.CHOP(环环磷磷酰酰胺胺C C，阿阿霉霉素素H H，长长春春新新碱碱0 0，泼泼尼尼松松P)P)。3. 3. m mBACOB(BACOB(博博来来霉霉素素、阿阿霉霉素素、环环磷磷酰酰胺胺、长长春春新新碱碱、地地塞塞米米松松、甲甲氨氨蝶蝶呤呤、甲甲酰酰四四氢氢叶叶酸酸钙钙) )，4.ESHAP(4.ESHAP(依依托托泊泊苷苷、甲甲泼泼尼尼松松、阿阿糖糖胞胞苷苷、顺顺铂铂) )方案用于复发的淋巴瘤患者。方案用于复发的淋巴瘤患者。(3)(3)造血干细胞移植造血干细胞移植 (4)(4)手术手术 (5
18、)(5)干扰素干扰素 治疗要点预防护理（健康宣教）对于高危人群给予适当的预防，可能有助于延缓或阻断该病的发生。对于经治疗获得完全缓解的患者，若给予积极的预防或治疗措施，则有可能延长缓解期甚至阻止其复发，因此，对于淋巴瘤的预防调理应注意以下几方面。1 1、注意气候变化，、注意气候变化，预防预防和积极治疗病毒和积极治疗病毒感染感染。2 2、密切注意浅表肿大的淋巴结的变化密切注意浅表肿大的淋巴结的变化，对于家族成员，对于家族成员中有类似疾病患者，更应高度警惕。中有类似疾病患者，更应高度警惕。3 3、加强身体锻炼加强身体锻炼，提高机体的免疫力与抗病能力。，提高机体的免疫力与抗病能力。4 4、积极治疗与
19、本病发生可能相关的其他慢性疾病，如、积极治疗与本病发生可能相关的其他慢性疾病，如慢性淋巴结炎，自体免疫性疾病等。慢性淋巴结炎，自体免疫性疾病等。5 5、对于浅表的病变，应注意、对于浅表的病变，应注意皮肤清洁皮肤清洁，避免不必要的，避免不必要的损伤或刺激。损伤或刺激。C l i n i c a l n u r s i n g r o u n d s - - l y m p h o m a霍奇金病（霍奇金病（HDHD）：以肿瘤组织中存在里斯（：以肿瘤组织中存在里斯（ReedReedSternbergSternberg） （R-SR-S）细胞为特征，伴毛细血管增）细胞为特征，伴毛细血管增生和不同程度
20、纤维化。生和不同程度纤维化。霍奇金病的病理组织学分为四型：霍奇金病的病理组织学分为四型：（1 1）淋巴细胞为主型（）淋巴细胞为主型（LPLP）: :少见少见R-S,R-S,预后好预后好（2 2）结节硬化型（）结节硬化型（NSNS）: :明显可见明显可见R-SR-S ，预后较好，预后较好（3 3）混合细胞型（）混合细胞型（MCMC）: :大量存在大量存在R-S,R-S,预后较差预后较差（4 4）淋巴细胞耗竭型（）淋巴细胞耗竭型（LDLD）: :数量不多，预后差数量不多，预后差霍奇金病（HD）非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL）：按照组织学特点将：按照组织学特点将NHLNHL分为结节型和
21、弥漫型两大类，再按肿瘤细胞类分为结节型和弥漫型两大类，再按肿瘤细胞类型分为几种亚型。国际工作型分为几种亚型。国际工作分类（分类（19821982） 低度低度恶性：恶性：A. A. 小细胞型淋巴瘤小细胞型淋巴瘤B. B. 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤, , 小裂细胞为主型小裂细胞为主型C. C. 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤, , 混合细胞型混合细胞型 ( (小裂小裂细胞与细胞与大大裂细胞裂细胞) )非霍奇金淋巴瘤（NHL） 中度恶性中度恶性: :D. D. 滤泡性滤泡性, , 大细胞为主型大细胞为主型E. E. 弥漫性弥漫性, , 小裂细胞型小裂细胞型F. F. 弥漫性弥漫性, , 混合细胞型混合细胞型 ( (小裂细胞与大裂细胞小裂细胞与大裂细胞) )G. G. 弥漫性弥漫性, , 大细胞型大细胞型我国弥漫型占绝对多数非霍奇金淋巴瘤（NHL） 高度恶性高度恶性: :H. H. 大细胞大细胞, , 免疫母细胞型免疫母细胞型I. I. 淋巴母细胞型淋巴母细胞型( (曲核或非曲核曲核或非曲核) )J. J. 小无裂细胞型小无裂细胞型(Burkitt(Burkitts Lymphomas Lymphoma) )非霍奇金淋巴瘤（NHL）
