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1、 重症肺炎与重症肺炎与VAPVAP 山东省泰安市中心医院重症医学科 岳茂奎 目前世界人口死因中感染性疾病仍占13，而以急性下呼吸道感染（主要是肺炎）居首位，其中尤以重症肺炎严重威胁人类的健康。 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外，尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。重症肺炎可发生于社区获得性肺炎(community acquired pneumonia，CAP)医院获得性肺炎 (nosocomial pneumonia，NP或hospital acquired pneumonia，HAP)以重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎 (ventilator (ven
2、tilator associated pneumoniaassociated pneumonia，VAP)VAP)常见。HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他重危患者。 VAPVAP定定义义 是指患者在经气管插管或气管切开行持续机械通气至少48小时或撤机拔管后48小时以内发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。统计资料显示有创机械通气的患者发生肺炎的危险性比非有创通气患者高3-21倍。 美国胸科学会（ATS）和美国传染病学会所发布成年人医院获得性肺炎（ HAP ）、呼吸机相关肺炎和医疗相关肺炎（HCAP）的诊疗指南 （以下简称ATS指南）指出： HAP可占所有ICU感染的25%，占所有抗生素处方量的50%
3、以上。VAP在所有插管的患者中发生率可占9-27%。在ICU患者中，近90%的HAP发生于机械通气过程中。诱发诱发因素因素一接受呼吸机治疗的时间大量资料显示，呼吸机治疗时间是导致VAP最重要的诱发因素，时间愈长，发生率愈高，尽可能缩短呼吸机治疗时间，是最有效的预防VAP措施。 ATS指南指出：在机械通气的患者中，HAP发病率随通气时间的延长而升高。在住院过程中的早期VAP的危险性最高，据估计通气的前5天中发生率为3%/天，通气的第5-10天中发病率为2%/天，此后发病率为1%/天二二 患者本身的因素患者本身的因素1 咳嗽与排痰的能力在诸多患者本身因素中，该项最为重要。与患者的年龄、意识、营养状
4、况以及手术、疼痛等有关。咳嗽反射或能力差，下呼吸道分泌物无法被排至大气道从而被吸出，不但VAP发生率高，而且不容易被控制。2 胃肠道返流与误吸 大量研究证明，VAP与医院获得性感染以肠杆菌族居多，主要原因是胃肠道返流与误吸造成。 疾病、意识障碍、体位、留置胃管等都使其可能性加大 ATS指南指出：口咽部病原菌的吸入或气管套管周围含有细菌的分泌物的漏出是细菌进入下呼吸道的主要途径（II级）3 机体防御功能下降疾病、人工气道的建立以及应用机械通气等，均可破坏呼吸系统的自然防御功能，使致病菌进入下呼吸道。另外，患者全身抵抗力下降，均为VAP发生率高的重要因素。4 广谱抗生素和激素的的应用 可导致菌群失
5、调和肠道病原菌移位，多种病原菌混合感染和真菌二重感染机会增多，是VAP的主要临床特征三三 医源性因素医源性因素1 空气净化与隔离2 医护人员的手和各种医疗器械、物品清洗、消毒、隔离不严3 人工气道的建立方式。经口气管插管的VAP发生率低于经鼻气管插管。加拿大危重病学会制定的预防呼吸机相关肺炎（VAP）指南（以下简称加拿大预防指南）建议：在需要气管插管时，建议采用经口途径的气管插管。 另外，年龄超过六十岁、患鼻窦炎、原有肺部疾病、意识障碍、介入性操作、脏器功能衰竭、胃酸抑制药的使用等，都是VAP发生的独立的高危因素诊诊断断一一 VAPVAP诊诊断断标标准准( (中中华华医学会呼吸病学分会医学会呼
6、吸病学分会) ) 使用机械通气48h后或撤机拔管48h内X 线胸片可出现新的或进行性增大的肺部浸润性阴影，肺部实变体征和(或)可闻及湿啰音。同时具备下列条件之一： 1 外周血白细胞总数增高(WBC10.0109/L) 2 体温37.5 3 呼吸道有脓性分泌物 4 从支气管分泌物中分离出新的病原菌 金标准是组织病理学上的炎症表现和从组织标本培养分离到病原体。临床上很难完成。很多病人在建立机械通气之前即有肺炎，应与VAP区别。重症肺炎重症肺炎诊诊断断标标准准 ( (中中华华医学会呼吸病学分会医学会呼吸病学分会) ) 出现下列征象中项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住
7、ICU治疗： (1)意识障碍。(2)呼吸频率30次/min。 (3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压90mmHg。 (5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。 二二 病原学病原学诊诊断方法断方法1 非侵入性诊断包括血培养、痰G染色和培养、血清学检测、胸水培养、气管支气管吸引物培养等。2 侵入性检测技术包括经皮肺针吸引、支气管镜保护性毛刷和支气管肺泡灌洗等。三三 重症肺炎的重症肺炎的病原学病原学病原学病原学诊诊断和断和
8、评评估措施所存在估措施所存在问题问题：+血培养敏感性太低，痰培养难得合格标本，痰涂片报告的不确定性，上呼吸道定植菌的污染。+在细菌学检查前，大多数重症肺炎病人已接受抗生素治疗。能查出的细菌多是对初始经验治疗耐药菌，或是经验治疗未能覆盖菌和难以预见的条件治病菌。+无论侵入性和非侵入性检查，均不能降低病死率。而且，有细菌学诊断后并不常改变经验性初始治疗方案。Pachon等的研究显示细菌学结果改变抗生素治疗方案的仅占6%。ATSATS指南指南诊诊断策略要点和建断策略要点和建议议 1. 怀疑有VAP的患者在开始用抗生素治疗之前，应当采集下呼吸道标本进行培养，诊断检查中应当排除肺外感染（II级）。 2.
9、 如果检查前患肺炎的概率很高，或者10%的患者中有脓毒症的证据，需要立即进行治疗，而无论下呼吸道标本的显微镜检查是否发现细菌（II级）。 3. 根据定性培养鉴定病原菌的诊断技术与根据定量培养的诊断技术相比，前者将导致对更多的细菌进行治疗（I级）。 4. 如果不能随时用支气管镜采集标本，非支气管镜采集标本的方法也可以妥善获取下呼吸道分泌物进行定量培养，这种方法可用于指导抗生素治疗的决策（II级）。5. 在怀疑VAP的患者中进行的一项研究表明，采用支气管镜的细菌学诊断与临床方法的诊断相比可降低14天时的死亡率（I级）。6. 延迟开始恰当抗生素治疗会增加VAP的死亡率，因此对于临床病情不稳定的患者不
10、能因为要进行诊断检查而推迟治疗（II级）。 治治疗疗 一一 VAPVAP抗菌治抗菌治疗疗抗生素是正确选用是VAP治疗的关键。临床常用的选药方法可分为两个阶段：病原菌不明确的初始经验性抗生素治疗和病原菌明确后的选药。初始初始经验经验性抗生素治性抗生素治疗疗 VAP病原中，革兰氏阴性杆菌占60%，所以选用抗生素主要针对革兰氏阴性杆菌，绿脓杆菌最常见，混合感染占相当比例。 初始初始经验性抗生素治性抗生素治疗的关的关键是患者是患者是否有多重耐是否有多重耐药（MDRMDR）病原菌的危）病原菌的危险因因素。随之素。随之选择合适的抗生素治合适的抗生素治疗方案。方案。 VAP的最初经验性抗生素治疗不足主要是未
11、能覆盖铜绿假单胞菌、不动杆菌属、MRSA、ESBLs等。早期使用抗生素可改善患者预后。48小时内使用抗生素与48小时以后使用抗生素，其死亡率明显下降。 v ATSATS指南关于初始抗生素治疗的要点和建议：v 1. 根据是否有MDR病原菌的危险因素选择初始经验治疗方案 （III级）。这些危险因素包括住院时间长（5天），从医疗相关机构转入和最近有长期用抗生素治疗的情况（II级）。v 2. 具体药物的选择应当根据当地的微生物学数据、费用、条件和处方限制等因素（II级）。v 3. 有医疗相关肺炎的患者应当按可能有耐药菌的情况进行治疗，无论其肺炎发生于住院期间的哪个时间（II级）。v 4. 不恰当治疗（
12、病原菌对所用抗生素不敏感）是HAP患者死亡率过高和住院时间过长的主要危险因素，抗生素耐药细菌是与不恰当治疗相关的最常见病原菌（II级）5. 为最近接受过抗生素的患者选择经验治疗方案时，应尽量采用与原来所用抗生素不同类别的药物，因为近期治疗会增加不恰当治疗的概率，促使细菌对同类抗生素耐药（III级）。 6. 应当尽快给予初始抗生素治疗，因为延迟给药可能会额外增加VAP的死亡率（II级）。 7. 如果根据指南建议制定一个抗生素选择方案，并根据当地的抗生素耐药情况进行修改，且收集这一信息并定期更新，那么初始经验治疗属于恰当治疗的可能性就更大（II级）。病原菌明确后的选药病原菌明确的时候选择一种具体的
13、药物。具体药物的选择取决于药敏试验结果、这些药物的供应情况以及费用和处方限制问题。 以下介绍ATS指南对部分MDR病原菌的要点和建议 ATSATS指南指南对对部分部分MDRMDR病原菌的要点和建病原菌的要点和建议议： 1. 如果确诊为铜绿假单胞菌肺炎，建议进行联合治疗。主要理由是单药治疗情况下这种细菌的耐药发生率很高。虽然联合治疗不一定能预防耐药的发生，但联合治疗更有可能避免对患者的不恰当治疗和无效治疗（II级）。2. 如果确实存在不动杆菌属，那么活性最强的药物有碳青霉烯类、舒巴坦、粘菌素和多粘菌素。（II级）。3. 如果分离到ESBL+的肠杆菌科细菌，那么应当避免用一种三代头孢菌素作为单药治
14、疗。活性最强的药物是碳青霉烯类（II级）。 4. 对于MDR革兰阴性菌肺炎，应当考虑用一种吸入的氨基糖苷类或多粘菌素作为辅助治疗，特别是在全身治疗情况下没有改善的患者中（III级）。这类治疗还需要更多的研究。5. 利奈唑胺可以替代万古霉素用于治疗MRSA所致的VAP，根据对两个前瞻性随机试验的亚组分析，可能更要优先选择（II级）。如果患者有肾功能不全或者在用其他肾毒性药物，可能也要首选这种药物，但还需要更多的数据（III级）。6. 抗生素限制使用可以限制特定耐药菌感染的流行。不同类别抗生素搭配使用，包括正式的抗生素轮换，可能有助于降低抗生素耐药的总发生率。但是，这种做法的长期影响不明（II级）
15、。抗生素治抗生素治疗疗的的疗疗程程 应当尽量缩短VAP的疗程。若大于14天会产生：1）个体水平或医院水平筛选出耐药菌；2）增加抗生素副反应发生率；3）增加住院费用（高挡抗生素）。研究证明多数接受恰当抗生素治疗的VAP患者在前6天中有临床效果。治疗时间延长只会引起抗生素耐药细菌的定植，而耐药细菌定植可能是VAP复发的前奏。一项多中心的、随机对照试验表明，针对VAP接受恰当的初始经验治疗8天的患者，其结局与治疗14天的患者的结局相似。重症肺炎的抗菌治重症肺炎的抗菌治疗疗（一）重症肺炎抗菌治（一）重症肺炎抗菌治疗疗的的难难点与点与问题问题+1.特异性诊断困难：在重症肺炎侵袭性诊断技术的应用常受限制诊
16、断往往仅是临床上的，特异性很低。+2.病原学检查结果的临床意义不易判定：在重症肺炎不但难以获取活组织标本，即便可行也往往不可能在肺炎发病时取得，也不可能代表最初的病原体。经验性抗生素治疗、糖皮质激素应用等常使培养结果及组织学表现变得不可靠。+3.抗生素耐药：使抗生素选择更加困难，疗效难以判断。体外药敏结果与临床疗效不一致，如何判定体外药敏结果等问题存在困惑。+4.难以克服的宿主因素：免疫抑制、意识障碍、营养不良和全身衰弱，不能及早撤停机械通气和去除胃管，以及心、肝肾功能损害。+5.感染控制措施不力。（二）抗菌（二）抗菌药药运用策略运用策略1、“重锤猛击”与降阶梯治疗策略 重锤猛击指在重症HAP
17、获得细菌培养结果之前，应早期给予广谱抗生素联合治疗，尽可能覆盖所有最可能的致病菌，如铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌、MRSA和产ESBL或Ampc酶的肠杆菌科细菌。+最初经验性“猛击”治疗应符合下列条件：1.重症肺炎；2.高APACHII评分；3.存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械通气）；4.老年人。+碳青霉烯类或具有抗假单孢菌活性的-内酰胺类联合氨基糖苷类或喹诺酮类作为推荐方案。 降阶梯治疗是在最初经验性“猛击”治疗后，一旦获得细菌培养结果，尽可能根据临床情况和病原菌的药敏试验结果修改治疗方案，改用针对性强、甚至窄谱的抗菌药物。+“猛击”和“降阶梯”实际上是一个整体治疗的两个不
18、同阶段，相当于“经验性治疗”与“目标治疗”。+适用于已有器官功能损害的重症肺炎，威胁生命的肺炎，多重耐药菌和免疫抑制宿主的肺部感染。2 2、抗生素干、抗生素干预预策略（策略性策略（策略性换药换药） 抗生素耐药日趋严重，尤其是三代头孢耐药率不断上升。 在医院特别是ICU等高耐药病区应根据耐药监测资料，采取果断措施停用严重耐药的抗生素，而以新的、有效的抗生素取代，以控制耐药菌的传播与蔓延。+ +在一个病区内在一个病区内在一个病区内在一个病区内应应防止防止防止防止长时间长时间的使用一种的使用一种的使用一种的使用一种或几种抗生素。或几种抗生素。或几种抗生素。或几种抗生素。严严格限制第三代格限制第三代格
19、限制第三代格限制第三代头孢头孢菌菌菌菌素的素的素的素的应应用。用。用。用。+ +一个病区一个病区一个病区一个病区应应根据本病区的根据本病区的根据本病区的根据本病区的细细菌学菌学菌学菌学调查调查情情情情况，抗生素的敏感情况，况，抗生素的敏感情况，况，抗生素的敏感情况，况，抗生素的敏感情况，选选用抗生素。用抗生素。用抗生素。用抗生素。vv策略性换药的具体办法策略性换药的具体办法策略性换药的具体办法策略性换药的具体办法3 3 联联合用合用药药+对于多重耐药病原菌感染的重症肺炎联合治疗采用第三、四代头孢菌素或碳青酶烯类或头孢菌素/酶抑制剂，或新一代喹诺酮类药物联合氨基糖苷类抗生素进行治疗。+采用联合治
20、疗方案23天后如疗效欠佳应更换抗生素更换新方案时应该“整体更换”，决不可今天换这药，明天改那药。+已用多种抗生素治疗无效者，需要与非感染性肺病鉴别。 二综合治疗：营养支持、纠正酸碱平衡和电解质紊乱、多器官功能衰竭的治疗、基础病和并发症的处理。三免疫生物治疗：免疫球蛋白、内毒素抗体、细胞因子抗体和受体拮抗剂。治治疗疗效果效果评评价价 是否缓解可以根据临床确定，也可以根据微生物学检查确定。恰当的呼吸道培养可用于确定微生物学缓解的情况。根据连续培养，可以确定的微生物学终点包括细菌清除、二重感染（一种新的细菌感染）、感染复发（原来的病原菌清除后重新出现）或者细菌持续存在。对下呼吸道分泌物进行连续的定量
21、微生物学检查也可用于确定缓解的终点。多个研究中已经采用白细胞计数和血氧饱和度测定以及中心体温等临床参数来确定HAP缓解的正常表现。 胸片对确定重症肺炎临床改善的作用有限，最初的胸片表现加重比较常见，特别是在由菌血症或被毒力很高的细菌感染的患者中。此外，胸片改善常常晚于临床指标的改善，特别是在老年人和有合并症（如，慢性阻塞性肺病）的患者中。但是，如果发现胸片表现迅速恶化，复查的胸片显示疾病发展到多个病灶，48小时内浸润范围增加50%，出现空洞病变，或者有明显的胸腔积液，要特别引起注意治治疗疗失失败败：原因：1、病原学诊断错误 2、抗菌药物选用不当 3、药物剂量不足 4、细菌产生耐药性 5、治疗过
22、程中出现继发感染、二重感染 6、药物毒性反应和过敏反应 7、没有采取综合治疗ATSATS指南关于指南关于评评价治价治疗疗效果的要点和建效果的要点和建议议： 1. 应当对临床参数进行连续评价，用于确定初始经验治疗的效果（II极）。经验治疗的修改应当根据这一信息，并结合微生物学数据（III级）。 2. 临床改善常常需要48-72小时，因此这一期间内治疗不宜改变，除非临床病情出现迅速恶化（III级）。根据对临床参数的评价，到第3天治疗无效时往往表现已经很明显（II级）。 3. 根据培养结果，有效的患者应当降阶梯使用抗生素，用抗菌谱比较窄的更有针对性的治疗方案（II级）。 4. 对无效的患者应当评价其
23、是否有表现与肺炎相似的非感染原因、是否有未想到的或耐药的病原菌、是否有肺外感染部位以及肺炎的并发症和治疗。应当针对这些原因中有可能的各种情况进行诊断检查（III级）。VAPVAP预预防防1、全面控制感染+检查病人和执行每项操作前要洗手+屏障式护理预防措施+操作时的无菌技术+机械通气病人的细菌监控+VAP或寄植高度感染性病菌者的隔离2 缩短插管时间和机械通气时间ATS指南指出：插管时间和机械通气时间缩短可预防VAP，可以通过改善镇静剂的应用和加快停用呼吸机的方案来实现（II级）ICU中保持足够的工作人员可缩短住ICU的时间，改善感染控制规范，缩短机械通气的时间（II级）3 保持正确的体位 与水平
24、面成45度的半卧位与VAP发生率下降相关。半卧位可能对一些病人不安全，但为一种低费用的可行措施。一项随机试验表明，与完全仰卧位治疗的患者相比，半卧位治疗的患者中ICU获得性HAP的发生率降低3倍 加拿大预防指南建议：没有禁忌证的病人采用目标为45度的半卧位。俯卧位可能与VAP发生率下降有关。但是缺乏普遍实施的可行性。4 适当应用制酸药 保持一定的胃液酸度，可减少胃腔内细菌繁殖，避免因返流而致的肺内感染。最低程度降低VAP危险的最佳选择是避免应激性溃疡的预防用药。但在高危病人中(需要机械通气48小时者或有凝血疾病者)，必须对出血危险与VAP危险进行权衡。加拿大指南意见：在有应激性溃疡出血高危因素
25、的病人中，建议不要使用硫糖铝来降低VAP危险。5 合理应用抗生素既要避免病程初期经验性治疗覆盖面不足，又要避免广谱抗生素疗程过长导致的二重感染。有报道局部使用抗生素(鼻内或口服)或静脉滴注加局部使用抗生素进行选择性肠道脱污染与VAP发生率下降相关。选择性肠道脱污染的费用效应比的幅度尚不清楚。在消化道或气管中局部使用抗生素而引起出现耐药菌的远期危险尚不清楚，这种措施可能有害。加拿大指南意见：建议不要单纯局部预防性使用抗生素。6 增强宿主的廓清功能、减少对宿主防御的侵害具体措施有适当止痛、鼓励咳嗽，胸部物理治疗和呼吸锻炼等，对术后患者，尤其是胸部手术患者尤为重要，对咳痰无力、支气管粘膜排痰功能受损
26、等患者亦很有效 7 气道管理和保护气道呼吸机通气管道的更换频率不影响VAP的发生率。较少更换呼吸机通气管道并不与害处相关，而较多更换呼吸机通气管道与费用增加相关。加拿大预防指南意见：建议每例病人都使用新的通气管道；如果管道被污染，则也要进行更换；但不要定期更换通气管道。注意患者翻身或床头抬高时预防不小心把管道中浓集的分泌物冲洗到下呼吸道中或者冲入给药的雾化器中 气道加温湿化对排出痰液、防止感染尤为重要;吸痰管应一次性使用；尽量避免经鼻气管插管；鼻饲管应定期两鼻孔轮换，避免副鼻窦感染，如有条件可选则空肠营养管进行肠内营养。声门下分泌物引流与VAP(尤其是早发型VAP)发生率的下降相关。加拿大指南意见：建议临床医师应考虑进行声门下分泌物引流。 ATS指南亦指出：应尽量减少口咽部细菌从气管套管周围吸入下呼吸道，包括限制使用会抑制咳嗽和其他宿主保护机制的镇静药和肌肉麻痹药，并维持气管套管内压力大于20 cm H2O。多个研究中发现，通过使用特制的气管内插管，连续吸引舌下的分泌物，可显著降低早发性VAP的发生率 谢谢！
