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1、从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管 （Determination of the involved supplying Determination of the involved supplying arteries according to infarct focus on imagingarteries according to infarct focus on imaging ）1 猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制（小（小（小（小a a a a） ( ( ( (台湾台湾台湾台湾) ) ) )马偕纪念医院马偕纪念医
2、院马偕纪念医院马偕纪念医院 陈培豪陈培豪陈培豪陈培豪 第一步：从病史推测 75岁女性，DM及HTN多年，入院前两天起，一天当中发生2至3次的左侧肢体无力，持续约5分钟后恢复，最后一次发作后左侧肢体无力没有完全恢复。 1 1、危险因素、危险因素 2 2、低灌注性、低灌注性TIATIA进展为脑梗死进展为脑梗死3 3、供血血管：右侧颈内系统、供血血管：右侧颈内系统4 4、责任血管：、责任血管：RACA/RMCA/RICARACA/RMCA/RICA2 猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制（小（小（小（小a a）患者住院一周之后，左侧肢体无力几乎完全恢复出院
3、。二周后，患者再次左侧肢体无力，尤其以左下肢无力明显，个性明显淡漠，二便失禁不关心。 责任病灶：右侧旁中央小叶责任病灶：右侧旁中央小叶责任血管：责任血管：RACA3 猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制（小（小（小（小a a） 第二步：第二步： 从病灶推测从病灶推测CWICISS梗死灶位于梗死灶位于RACA-RMCA皮层分水岭区皮层分水岭区皮质上型皮质上型CWI病因：大血管粥样硬化性脑梗死病因：大血管粥样硬化性脑梗死 机制：低灌注机制：低灌注-栓子清除能力下降型栓子清除能力下降型责任血管：责任血管：RACA/RMCA/RICA4 猜责任血管与发病机制
4、（小猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小a a）RACARACARMCARICARACA5 猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制（小（小（小（小a a）第第一一次次MRA6 2 2周后周后MRA7 猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小a a）患者第二次DWI病灶也是在ACA-MCA分水岭而MRA第一次MCA (M1)及ACA (A2)有狭窄，第二次MRA MCA M1无明显变化，但是ACA(A2)已有Occlusion。 8 猜责任血管与发病机制（小猜责任
5、血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小猜责任血管与发病机制（小a a）9 猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制猜责任血管与发病机制（小（小（小（小a a）结论：结论：CISSCISS分型：分型：病因：大动脉粥样硬化性病因：大动脉粥样硬化性机制：低灌注机制：低灌注/ /栓子清除能力下降型栓子清除能力下降型责任血管责任血管;RACA;RACACISSCISS分型分型大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性粥样硬化性粥样硬化性穿支闭塞穿支闭塞A-A栓塞栓塞低灌注栓子清低灌注栓子清除能力下降型除能力下降型混合型混合型肯定肯定很可能很可能可能可能10 从影像学梗死部位推测责从影像学梗
6、死部位推测责从影像学梗死部位推测责从影像学梗死部位推测责任供血血管任供血血管任供血血管任供血血管需要掌握的知识需要掌握的知识需要掌握的知识需要掌握的知识掌握脑血管的正常解剖与变异掌握脑血管的供血区域掌握大脑主要动脉分水岭区掌握脑分水岭梗死的临床和影像分型掌握缺血性脑卒中的TOAST分类和CISS分类（机制分类）最重要的是结合病史11 脑供血血管的相关知识脑供血血管的相关知识脑供血血管的相关知识脑供血血管的相关知识12 脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉13 脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉14 MCAMCAMCAMCA分段和豆纹动脉分段和豆纹动脉分段和豆纹动脉分段和豆纹动脉15
7、脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉MCA: 眶额眶额A 中央前沟中央前沟A 中央沟中央沟A 中央后沟中央后沟A （顶前（顶前A）顶后顶后A 角回角回A 颞后颞后A 颞前颞前A 16 脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉ACAACA：眶眶A A 额极额极A A 胼周胼周A A 胼缘胼缘A A 顶顶A APCA: PCA: 颞前颞前A A 颞后颞后A A 枕后枕后A A 距状裂距状裂A A 顶枕顶枕A A17 PCAPCAPCAPCA及其分支侧面观及其分支侧面观及其分支侧面观及其分支侧面观18 豆纹动脉豆纹动脉豆纹动脉豆纹动脉19 脑干血供脑干血供脑干血供脑干血供20 脑供血动脉脑供血动
8、脉脑供血动脉脑供血动脉21 脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉22 脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉脑供血动脉23 脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域24 脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域25 脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域26 脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域27 脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域28 脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域29 脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血
9、区域30 脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域31 脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域32 脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域脑血管的供血区域33 脑脑脑脑分水岭梗死的相关知识分水岭梗死的相关知识 cerebral watershed infarction CWIcerebral watershed infarction CWIcerebral watershed infarction CWIcerebral watershed infarction CWI34 CWI CWI 概念概念概念概念 脑分水岭梗死(CWI)又称
10、边缘带梗死（Borderzone infarcts)，是指相邻两条/三条动脉供血区边缘带局限性缺血造成的梗死,主要发生在半球的表浅部位。35 临床解剖临床解剖临床解剖临床解剖ACA、MCA和PCA脑表面的末梢分支遍布大脑半球表面，形成广泛软脑膜血管网。由软膜血管网发出皮质动脉和髓质动脉，穿入皮质，髓质动脉还到达皮质下髓质（白质）。大脑皮质血管脑脑 表表 面面 血血 管管皮质动脉和髓质动脉皮质动脉和髓质动脉脑表面动脉脑表面动脉深穿动脉深穿动脉深部微血管深部微血管36 微栓塞引起的微栓塞引起的微栓塞引起的微栓塞引起的CWICWICWICWI的佐证的佐证的佐证的佐证Pollanen用90210m胶体
11、微粒试验发现，50%50%强调是否有皮层损害强调是否有皮层损害是否有皮层损害以及腔梗综合症是否有皮层损害以及腔梗综合症狭窄狭窄50%50%直径1.5cm；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；不存在常见原因小血管病的影像改变之一；穿支小动脉粥样硬化穿支小动脉粥样硬化150-300um150-300um75 粥样硬化性粥样硬化性穿支闭塞穿支闭塞穿支粥样硬化穿支粥样硬化小动脉小动脉玻璃样变玻璃样变76 同时符合以下两条同时符合以下两条急性梗死灶仅限于某穿支急性梗死灶仅限于某穿支动脉供血区动脉供血区该穿支动脉发出部位父动该穿支动脉发出部位父动脉粥样硬化证据脉粥样硬化证据包括以下几种类型：包括以下几种
12、类型：基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭基底节区和侧脑室旁梗死，同侧大脑中动脉有粥样硬化性狭窄；窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；丘脑梗死，同侧大脑后动脉有粥样硬化性狭窄；桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄桥脑或中脑梗死，基底动脉有动脉粥样硬化性狭窄。 粥样硬化粥样硬化血栓性穿支闭塞血栓性穿支闭塞大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制77 基底节区梗死基底节区梗死基底节区梗死基底节区梗死-MCA-MCA-MCA-MCA狭窄狭窄狭窄狭窄78 动脉到动脉动脉到动脉栓塞型栓塞型符合以下任一条：符合以下任一条：急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包
13、括皮层急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶（包括皮层- -皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死）皮层下流域性梗死和穿支动脉区梗死）单发皮层单发皮层- -皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉侧脑血流中微栓子信号脉侧脑血流中微栓子信号脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑结构影像学无梗死灶，在与临床症状相对应的责任动脉侧脑血流中有微栓子信号脑血流中有微栓子信号大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制79 大脑中动脉狭窄大脑中动脉狭窄多发梗死灶多发梗死灶动脉到动脉栓塞型80 同时符合以下两条同时符合以下两条梗死灶位于分水岭区梗死
14、灶位于分水岭区可符合以下几种情况可符合以下几种情况有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄有相应大动脉粥样硬化性性狭窄或闭塞（多数狭窄70%70%，但不是必需），但不是必需）相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下相应区域血流灌注下降（如行灌注检查，应有灌注下降的证据，但不是必需）降的证据，但不是必需）脑血流存在微栓子信号（如行脑血流存在微栓子信号（如行TCDTCD微栓子监测，可有微微栓子监测，可有微栓子信号存在，但不是必需）栓子信号存在，但不是必需）低灌注低灌注/ /栓子清除下降型栓子清除下降型大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制81 低灌注低灌注低灌注低灌注/ /栓子清除
15、下降型栓子清除下降型栓子清除下降型栓子清除下降型82 混合型混合型符合以下任一组合符合以下任一组合粥样硬化血栓性穿支闭塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+ +低灌注低灌注/ /栓子清除下降型栓子清除下降型粥样硬化血栓性穿支闭塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+ +动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型低灌注低灌注/ /栓子清除下降型栓子清除下降型+ +动脉到动脉栓塞型动脉到动脉栓塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型粥样硬化血栓性穿支闭塞型+ +低灌注低灌注/ /栓子清除下降型栓子清除下降型+ +动脉动脉到动脉栓塞型到动脉栓塞型大动脉粥样硬化发病机制大动脉粥样硬化发病机制83 混合型：动脉到动脉栓塞混合型：动脉到动脉栓塞
16、混合型：动脉到动脉栓塞混合型：动脉到动脉栓塞+ +低灌注低灌注低灌注低灌注/ /栓子清除下降栓子清除下降栓子清除下降栓子清除下降84 混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞混合型：粥样硬化血栓性穿支闭塞+ + + +动脉到动脉动脉到动脉动脉到动脉动脉到动脉栓塞栓塞栓塞栓塞+ + + +低灌注低灌注低灌注低灌注/ / / /栓子清除下降型栓子清除下降型栓子清除下降型栓子清除下降型85 用用用用CWSICWSICWSICWSI知识指导推测责任供血血管知识指导推测责任供血血管知识指导推测责任供血血管知识指导推测责任供血血管86 皮质上型脑分水岭梗死
17、http:/ 皮质下上型脑分水岭梗死皮质下上型脑分水岭梗死 MRA示左大脑中动脉闭塞。88 皮质下上型脑分水岭梗死RMCA M1 狭窄狭窄89 皮层后型及皮质上型分水岭梗塞 MRA示右MCA M1段主干闭塞，右大脑后动脉起始处高度狭窄。90 内分水岭梗塞 MRA发现右侧大脑中动脉M2段的2支闭塞，DSA证实MRA的检查结果，右大脑半球的大部分由右大脑前动脉的软脑膜支返流供血。91 低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死外伤股骨和骨盆骨折住院，感染性休克和心力衰竭。外伤股骨和骨盆骨折住院，感染性休克和心力衰竭。92 低灌注致双侧多灶脑分水岭梗死右颈内动脉造影、左颈内动脉造影、左椎动脉造影基本正常，未见动脉
18、局部狭窄或闭塞，血流充盈良好。该病例提示双侧的分水岭梗塞与严重全脑低灌注有关。93 丘脑梗死丘脑梗死丘脑梗死丘脑梗死94 丘脑的血供丘脑的血供丘脑的血供丘脑的血供 95 丘脑膝状体动脉闭塞丘脑膝状体动脉闭塞丘脑膝状体动脉闭塞丘脑膝状体动脉闭塞 96 丘脑结节动脉闭塞丘脑结节动脉闭塞丘脑结节动脉闭塞丘脑结节动脉闭塞丘脑结节丘脑结节A A来源于后交通动脉来源于后交通动脉97 从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管 B图箭头属于丘脑膝状体动脉供血区C图箭头属于脉络膜后外动脉供血区（这个部位的梗死往往容易误诊为前
19、循环梗死）D图MRA显示右侧大脑后动脉P2段闭塞 98 双侧丘脑梗死的发生机制双侧丘脑梗死的发生机制双侧丘脑梗死的发生机制双侧丘脑梗死的发生机制双侧丘脑穿通动脉闭塞双侧丘脑穿通动脉闭塞双侧丘脑穿通动脉闭塞双侧丘脑穿通动脉闭塞99 双侧丘脑穿通动脉双侧丘脑穿通动脉双侧丘脑穿通动脉双侧丘脑穿通动脉thalamoperforating thalamoperforating thalamoperforating thalamoperforating arteryarteryarteryartery闭塞闭塞闭塞闭塞100 脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞101 脉络膜前动
20、脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉102 脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉103 脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉104 脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉105 脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉脉络膜前动脉106 脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞 107 脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞脉络膜前动脉闭塞108 脑干梗死脑干梗死脑干梗死脑干梗死109 桥脑旁正中支闭塞桥脑旁正中支闭塞桥脑旁正中支闭塞桥脑旁正中支闭塞旁正中梗死分三型旁正中梗死分三型:旁正中基底部梗死；旁正中基底部梗死；旁正中背盖
21、部梗死；旁正中背盖部梗死；旁正中基底旁正中基底-背盖部梗死。背盖部梗死。110 延髓背外侧梗塞延髓背外侧梗塞延髓背外侧梗塞延髓背外侧梗塞111 其他常见梗死部位责任血管推测其他常见梗死部位责任血管推测其他常见梗死部位责任血管推测其他常见梗死部位责任血管推测112 颈内动脉主干闭塞颈内动脉主干闭塞颈内动脉主干闭塞颈内动脉主干闭塞113 大脑中动脉主干闭塞大脑中动脉主干闭塞大脑中动脉主干闭塞大脑中动脉主干闭塞楔形灶伴有楔形灶伴有MCAMCA高密度征高密度征 114 大脑前动脉主干闭塞大脑前动脉主干闭塞大脑前动脉主干闭塞大脑前动脉主干闭塞115 MCAMCAMCAMCA分支分支分支分支闭塞闭塞闭塞闭
22、塞116 大脑中动脉分支大脑中动脉分支大脑中动脉分支大脑中动脉分支闭塞闭塞闭塞闭塞117 胼胝体梗死胼胝体梗死胼胝体梗死胼胝体梗死 118 中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞 case1case1case1case1119 中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞case2case2120 中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞case2case2121 中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞中央后沟动脉闭塞case2case2122 中央沟动脉闭塞中央沟动脉闭塞中央沟动脉闭塞中央沟动脉闭塞123 纹状体
23、梗死纹状体梗死纹状体梗死纹状体梗死124 heubnerheubnerheubnerheubner动脉闭塞动脉闭塞动脉闭塞动脉闭塞 125 小脑梗死小脑梗死小脑梗死小脑梗死126 小脑血管支配区小脑血管支配区小脑血管支配区小脑血管支配区127 小脑后下动脉闭塞小脑后下动脉闭塞小脑后下动脉闭塞小脑后下动脉闭塞 128 双侧小脑后下动脉闭塞双侧小脑后下动脉闭塞双侧小脑后下动脉闭塞双侧小脑后下动脉闭塞 129 双侧小脑后下动脉闭塞发双侧小脑后下动脉闭塞发双侧小脑后下动脉闭塞发双侧小脑后下动脉闭塞发病机制病机制病机制病机制130 双侧小脑后下动脉闭塞双侧小脑后下动脉闭塞双侧小脑后下动脉闭塞双侧小脑后下动脉闭塞131 小脑前下动脉区梗死小脑前下动脉区梗死小脑前下动脉区梗死小脑前下动脉区梗死132 双侧小脑上动脉闭塞双侧小脑上动脉闭塞双侧小脑上动脉闭塞双侧小脑上动脉闭塞 133 从影像学梗死部位推测责从影像学梗死部位推测责从影像学梗死部位推测责从影像学梗死部位推测责任供血血管任供血血管任供血血管任供血血管推测能否做到？推测结果的准确性有多大？要想达到推测的目的必须掌握哪些相关知识？推测最终的目的是什么？有何临床意义？134 从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管从影像学梗死部位推测责任供血血管135
