泌尿外科个案护理

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1、- 1 - / 24下载文档可编辑 护 理 个 案 班级：护理 132 姓名：xxx 学号：- 1 - / 24下载文档可编辑 病人入院评估表 姓名 薛天晖 科别 外科 病室 泌尿外科一病区 床号 20 住院号 Bx7916 基本资料 性别 男 年龄 17 民族 汉族 籍贯 上海 职业 未提供 婚姻状况 未婚 文化程度 工作单位 未提供 联系地址上海市闵行区都市路 xxx 弄 9号 102 室 电话 未提供 联系人 未提供 关系 未提供 入院日期2015年7月10日13时30分 入院方式 急诊门诊 转诊 步行 轮椅 平车 陪同者 配偶 父母 子女 其他 生命体征T 37 次/分 P 70 次/

2、分 R 16 次/分 BP 125/80 mmHg 体重 56 Kg 身高 168cm 过敏史 无 有 食物 药物 其他 卫生处理 已作 未作 入院介绍 已作 未作 通知医生日期 2015年7月10日 时间 13:30 医生姓名 盛旭俊 接待护士签名 xxx 健康管理 资料收集日期 2015 年 7 月 10 日 时间 13:30 来源病人 家属 其他 姓名 关系 入院诊断 尿道下裂 入院经过（主诉+现病史） 自幼尿道口开口异常。患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，尿频，夜尿不增多，无腹痛，腹泻，无恶

3、心，呕吐，无发热，寒战等症状，14 年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直，7 年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术。患者诉近来尿线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院。患者自发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。 过去病史 无 有 主要疾病 尿道下裂 手术 14年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术、7 年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术 住院（注明年月） 目前用药 无 不祥 有 药名 用法 剂量 家族史 无 有 与患者关系 疾病诊断 吸烟 不吸 吸烟 每日 包 已抽 余年 已戒烟 年 饮酒 不饮 偶饮 大

4、量 每日 ml 已饮 年 - 2 - / 24下载文档可编辑 认 识 感 觉 意 识 清 淡漠 嗜睡 烦躁 半昏迷 昏迷 其他 面部表情 平静 忧郁 愁苦 评估 其他 语言沟通 正常 言语困难 失语 不能评估 其他 普通话 方言 感觉 视觉 正常 近视 远视 弱视 其他 听觉 正常 弱听 失聪 其他 定位 正常 眩晕 舒适程度 无不适 稍不适 疼痛 部位 性质 程度 思 维 正常 混乱 注意力分散 记忆力下降 不能评估 其他 心理反应 一般 开朗 忧虑 紧张 恐惧 思念 正常 对疾病的认识 认识 不理解 不能正视 隐瞒 家属对疾病的认识 认识 一知半解 不知道 不能评估 病人入院评估表（续）

5、姓名薛天晖 科别 外科 病室 泌尿外科一病区 床号 20 住院号 Bx7916 家 庭 家庭情况 一般 美满 欠佳 夫妻关系 和睦 欠佳 分居 离异 丧偶 其他 子 女 无 有 子 个 女 个 关系 和睦 欠佳 活 动运 动 心血管 心率 70 次/分 心律齐 不齐 EKG 未做 正常 异常 心脏不适 无 心慌 胸闷 其他 末梢循环 正常 肢端发绀 肢端无搏动 呼吸道 呼吸频率 16 次/分 呼吸形态 正常 不规则 气促 缓慢 困难 呼吸道不适 无 咳嗽 咳痰 咳血 颜色 性状 自行咳痰 能 不能 辅助呼吸 无 有 吸氧 升/分 气管插管 气管切开 其他 活动障碍 无 全瘫 截瘫 偏瘫 部位

6、其他 处理能力（13 级） 完全依赖 协 助 自 理 进 食 个人卫生 行 走 入 厕 上 下 床 - 3 - / 24下载文档可编辑 营养代谢 饮 食 普食 流质 半流质 特殊饮食 禁食 鼻饲 量 ml 胃管更换日期 食物偏好 忌食 食 欲 正常 增加 减低 不思饮食 恶心 吞咽困难 体 型 正常 肥胖 瘦小 近期体重 增加 减低 无变化 口腔粘膜 完整 破损 其他 假牙 无 有 上 下 固定 活动 皮肤粘膜 颜色 正常 苍白 潮红 黄染 紫绀 其他 弹性 正常 水肿 部位 温度 正常 湿冷 湿热 完 整 性 完整 皮疹 出血点 脓包 破损 溃疡 褥疮 部位 大小 排 泄 排 尿 正常 异常

7、 潴留 失禁 尿频 尿急 少尿 留置导尿 导尿管更换日期 排 便 正常 次数 1 次/天 异常 便秘 失禁 腹泻 造口 部位 引 流 无 有 类型 引流液 性状 量 ml 出 血 无 有 性状 量 ml 出 汗 正常 异常 睡眠 睡眠习惯 8 小时/天 正常 失眠 辅助睡眠 无 有 药物 午睡 无 有 宗教 无 有 佛教 基督教 天主教 回教 其他 其他 费用支付 公费 自费 医保 其他 责任护士 xxx 护 理 病 史 主诉：自幼尿道口开口异常。 现病史： 。患者出生时即发现尿道口开口异常阴茎下弯，龟头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，尿频

8、，夜尿不增多，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状，14年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直，7 年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术。患者诉近来尿线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院。患者自发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。 既往史：无 - 4 - / 24下载文档可编辑 个人史：生于原籍，当地生活，否认传染病史、否认药物及其他过敏史。 家族史：无 护理体检： 生命体征 T 37 oC P 70 次/分 R 16 次/分 BP 125/80 mmHg 一般状况 身高 168 cm 体重 5

9、6 Kg 营养： 良好 中等 不良 肥胖 消瘦 恶病质 面容： 正常 病容（类型： ） 体位： 自动 被动 强迫（类型： ） 意识状态：清晰 障碍 皮肤黏膜 色泽：正常 苍白 潮红 黄染 发绀 湿度：正常 潮湿 干燥 温度：正常 热 冷 弹性：正常 减退 完整性：完整 皮疹 皮下出血（部位及分布： ） 破溃（描述： ） 压疮：无 有（描述： ） 水肿：无 有（描述： ） 瘙痒：无 有（描述： ） 淋巴结 正常 肿大（描述： ） 头部 眼睑：正常 水肿 结膜：正常 水肿 出血 巩膜：正常 黄染 瞳孔：正常 异常（描述： ） 对光反射： 正常 迟钝 消失 口唇：红润 发绀 苍白 疮疹 口腔黏膜：正

10、常 异常（描述： ） 颈部 颈项强直：无 有 颈静脉：正常 充盈 怒张 气管： 居中 偏移（描述： ） 肝颈静脉回流征：阴性 阳性 胸部 呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸 呼吸频率： 16 次/分 - 5 - / 24下载文档可编辑 呼吸节律：规则 不规则（描述： ） 呼吸困难：无 有（描述： ） 吸氧：无 有（描述： ） 呼吸音：正常 异常（描述： ） 罗音：无 有（描述： ） 心率： 70 次/分 心律：齐 不齐（描述： ） 杂音：无 有（描述： ） 腹部 外形：正常 膨隆 蛙腹（腹围： cm） 肠型 腹肌紧张：无 有（描述： ） 肝大：无 有（描述： ） 压痛：无 有（描述： ） 反跳痛：无

11、 有（描述： ） 移动性浊音：阴性 阳性（描述： ） 肠鸣音：正常 亢进 减弱 消失 肛门直肠 未查 正常 异常（描述： ） 生殖器 未查 正常 异常（描述： ） 脊柱四肢 脊柱：正常 畸形（描述： ） 活动：正常 受限 四肢：正常 畸形（描述： ） 活动：正常 受限 神经系统 肌张力：正常 增强 减弱 扳机点：无 有 肢体瘫痪：无 有（描述： ） Babinski 征：阴性 阳性 实验室及其他检查： 2015/07/14 睾酮 T Testosterone 9.12nmol/L 2015/07/13 输血前测试（无 ALT） HIV 初筛实验 阴性， 输血前测试/， HbsAg （-） 0.

12、04IU/ml， HbsAb （-） 4.64mIU/ml，HbeAg （ - ） 0.46S/CO,HbeAb(-)1.86S/CO.TP-Ab （ - ） 0.04s/co ，HCV-AB-IgG(-)0.09s/co,HbcAb(-)0.1S/CO 2015/07/13 血五分类+CRP 单核细胞% 7.30%， 淋巴细胞% 41.70%， 嗜酸粒细胞% 6.10%, 嗜碱粒细胞% 0.80%，中性粒细胞绝对值 2.70，单核细胞绝对值 0.50，淋巴细胞绝对值 2.60，嗜酸粒细胞绝对值 0.40，嗜碱粒细胞绝对值 0.00，血红蛋白 155g/l，平均红细胞体积 86.9fl，平均血

13、红蛋白量 29.7pg，平均血红蛋白浓度 342g/L，红细胞分- 6 - / 24下载文档可编辑 布宽度 13.3%，平均血小板体积 8.70fl，红细胞计数 5.21 10 12/L，白细胞计数 6.20 10 9/L，血小板计数 180.00 10 9/L，红细胞压积 45.30%，血小板分布宽度 16.5fL，血小板压积 0.16%，CRP8mg/L，中性粒细胞% 44.1% 2015/7/13 血型抗筛鉴定（住院） ABO 血型 A 型，RH 血型 阳性，抗体筛选 阴性 2015/07/13 凝血常规 凝血酶原时间 TNR1.11，部分凝血活酶时间 38.6 秒，凝血酶时间 13.9

14、0 秒，凝血酶原时间 12.20s，纤维蛋白原 2.02g/l 2015/07/13 肝功-住院+GLU+钠钾氯+肾-功能（无 RBP） 前白蛋白306.0mg/L， 胆汁酸13.4umol/L， 谷丙转氨酸18U/L,谷草转氨酸19U/L,碱性磷酸酶 75U/L,r-谷胺酰转肽酶 20.0U/L,总胆红素 4.8umol/L，直接胆红素2.2umol/L， 总蛋白 76.4g/L， 白蛋白 46.4g/L， 钠 143.0mmol/L， 白球比例 1.55，AST:ALT 1.06,BUN:CREA 0.08，线粒体-AST10 U/L,纤维结合蛋白 241.00mg/L，肝胆酸测定 0.6

15、mg/L,葡萄糖 5.28mmol/L，钾 3.90mmol/L，氯 103.0mmol/L,尿素氮 6.62mmol/L,肌酐 80umol/L， 尿酸 414umol/L,球蛋白 30.0g/L,肾小球滤过率（MDRD）110.48ml/min per1.75m2 2015/07/13 尿常规 透明度 清澈，尿胆红素 阴性 mg/dl，尿糖 正常 mg/dl，红细胞血红蛋白 阴性/ul，颜色 淡黄，盐类结晶（镜检）未找见/HP,尿酸碱度 7.00，白细胞酯酶 阴性/ul，尿亚硝酸盐 阴性，尿蛋白 阴性 mg/dl，尿酮体 阴性 mg/dl，颗粒管形 未找见/LP，酵母样菌 未找见，红细胞（

16、镜检）未找见/HP，尿比重 1.029，尿胆原 1.00mg/dl,上皮细胞（镜检）未找见/HP，透明管形 未找见/LP，白细胞（镜检）未找见/HP，细胞管形 未找见/LP 2015/07/13 检查诊断：正常心电图 2015/O7/13 胸片正位数字化摄像， 检查诊断： 左下肺炎性灶可能， 请随访复查。 责任护士 xxx 计划护理单 姓名薛天晖 科别外科 病室泌尿外科一病区 床号 20 住院号 Bx7916 责任护士 xxx 日期 序号 护理诊断 预期结果 护理措施 效果评价 日期 效停止- 7 - / 24下载文档可编辑 果 日期 7-13 1 疼痛 缓解疼痛 1. 给予镇痛泵，指导正确使

17、用镇痛泵 2. 密切观察患者，听取患者主诉，及时向医生反馈病情情况，采取有效的护理措施 3. 给予安静舒适的环境及心理上的安慰 4. 对年长儿术后口服乙烯雌酚，防止阴茎勃起而造成伤口疼痛和出血 7-19 1 7-19 7-13 2 有 体 温过 高 的危险 生命体征正常 1. 密切监测生命体征 2. 根据病情采用不同的物理降7-20 1 7-20 - 8 - / 24下载文档可编辑 温方法，如应用药物降温，观察药物疗效及病人反应 3. 出汗时及时更换衣物。保持床单位清洁干燥 4. 鼓励病人多饮水，记录 24 小时出入量 7-13 3 恐惧、 焦虑 患 者 恐惧、 焦虑症状减 轻 或 消除， 能

18、接受、坦然面对疾 病 1.通过沟通了解病人及其家属产生恐惧、焦虑的原因 2.加强对患者及家属的健康教育和心理指导，使患者和家 属 情绪 稳定 下来，在坦然、平静的心绪中接受治疗 7-20 1 7-20 7-13 4 有 皮 肤完 整 性受 损 的皮肤完整无破损 1. 保持皮肤清洁干燥，床单位平整 7-21 1 7-21 - 9 - / 24下载文档可编辑 危险 2. 定时更换体位 3. 根据病情鼓励病人早期下床活动 4. 温水清洗受压部位，加以按摩 7-13 5 营 养 失调： 低于机 体 需要量 与禁食、疾 病 消耗有关 患者禁食期间营养状 况 良好，表现为无明显体重减轻和消瘦 1.遵医嘱给

19、予静脉营养持治疗 2.监测患者体重、出入量 3.指导患者出血停止后可进温凉、清淡流质，之后逐渐恢复正常饮食 7-21 1 7-21 7-13 6 知 识 缺乏： 缺乏有 关 尿道 下 裂引 起 上的 疾 病的知识 患者能够了解疾病相关知识 1.针对病人的顾虑给予解释和指导 2.根据病人的身体和心理状态选择合适的学习计划。鼓励病人提出问题，耐心给予解答 3.使用各种方法提供信息， 如：解释、7-22 1 7-22 - 10 - / 24下载文档可编辑 讨论、图片、示教、书面材料等 4 对病人讲述的内容深入浅出，从熟悉、具体到不太熟悉或抽象的概念过渡 5 学习时尽可能让家属共同参与，以便病人以后能

20、够得到连续性支持 6 对病人做任何治疗和护理前做好充分的解释和说明 注：效果评价，基本解决 部分解决 未解决 护理病程记录 （P 护理诊断、I 护理措施、O 手术记录） 姓名 薛天晖 科别 外科 病室 泌尿外科一病区 床号 20 住院号 Bx7916 日 期 时 间 护 理 记 录 签 名 学生 - 11 - / 24下载文档可编辑 2015.7.10 13:30 患者门诊拟 “尿道下裂术后阴茎下弯” 收治入院，神志清，对答切题，步行入院， 遵医嘱予以三级护理，普食，入院宣教落实，全身皮肤完好。 xxx 2015.7.10 14:00 P1：焦虑：与害怕手术有关。 xxx 14:05 I 1：

21、 （1）根据疾病特点，细致地做好入院宣教。 （2）帮助患者及家属尽快熟悉医院环境。 （3） 向患者介绍有关疾病的知识， 手术的必要性、安全性及预期效 果，以消除思想顾虑。 xxx 14:00 P2：知识缺乏：缺乏疾病及手术前准备的相关知识。 xxx 14:05 I 2： （1）介绍疾病的相关知识。 （2）告知患者要加强营养，增强机体抵抗力，尽量给予高蛋白、高 热量、高维生素易于消化的少渣饮食，以增强对手术的耐受性， 术前 1 天补液。 （3）协助患者做好肠道准备。 xxx 2015.710:0O1：患者焦虑情绪减轻，能配合护士进行各项术前准xxx - 12 - / 24下载文档可编辑 .13

22、0 备。 2015.7.13 10:00 O2：患者在术前知晓疾病相关知识及手术的准备工作。 xxx 2015.7.15 20:29 患者于 2015 年 7 月 15 日行腰麻尿道下裂修补术（阴茎伸直术+尿道造口术） ，于 20:29 返回病房。 遵医嘱予以一级护理，心电监护，留置导尿畅，挤压导管保 持通畅，妥善固定。左右盆腔引流接负吸球畅，右颈深静脉接补液维持 中，70 滴每分钟。全身皮肤好，术后宣教已落实。T：36、P：70 次/ 分、R：16 次/分、BP125/80mmHg、SaO2:98%。 xxx 2015.7.15 20:29 P3：疼痛：与手术创伤有关。 xxx 20:29

23、I 3： （1）应用镇痛泵，观察有无不适主诉。 （2）非药物止痛疗法，通过一些方式转移患者的注意力，以减轻疼 痛。 （3）必要时遵医嘱使用药物止痛。 xxx 2015.7.15 20:29 P4：舒适度的改变：与手术创伤有关。 xxx 20:2I 4： （1）保持安静舒适的环境。 - 13 - / 24下载文档可编辑 9 （2） 帮助患者正确摆放体位， 以达到舒适的目的。 （3）术后 6 小时协助患者翻身，采取平卧或侧卧的姿势，变换体位。 （4）术后 3 天，协助患者下床活动。 xxx 2015.7.15 21:00 P5：潜在并发症：出血。 xxx 21:00 I 5： （1）严密观察引流液

24、 24 小时色、质、量，若 1h内出血量大于 100ml 呈鲜血性，应立即通知医生。 （2）嘱患者避免剧烈活动，增加卧床时间。 （3）观察伤口敷料情况，若出现渗血，按医嘱予以处理。 护理病程记录 （P 护理诊断、I 护理措施、O 手术记录） 姓名 薛天晖 科别 外科 病室 泌尿外科一病区 床号 20 住院号 Bx7916 日 期 时 间 护 理 记 录 签 名 学生 （4）必要时行膀胱冲洗。 xxx 2015.7.15 21:00 P6：潜在并发症：感染。 xxx 21:00 I 6： （1）严格无菌操作。 - 14 - / 24下载文档可编辑 （2）鼓励患者多饮水，自然冲洗尿道。 （3）保持

25、导管通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞。 （4）密切监测体温的变化。 （5）严密观察伤口敷料情况，如有渗出立即予以更换。 xxx 2015.7.15 21:00 P7：潜在并发症：导管滑脱。 xxx 21:00 I 7： （1）妥善固定导尿管，避免扭曲、受压。 （2）向患者解释放置导尿管的重要性，嘱其不要擅自拔管。 （3）负压求妥善固定挂在床沿，位置低于体位。 （4）一旦发生滑脱，按流程进行处理。 xxx 2015.7.15 22:05 P： 81 次/分、 R： 17 次/分、 BP117/76mmHg、 SaO2:98%。 xxx 2015.7.15 23:05 P： 80 次/分、 R：

26、116 次/分、 BP118/75mmHg、 SaO2:99%。 xxx 2015.7.16 00:05 P： 80 次/分、 R： 16 次/分、 BP120/80mmHg、 SaO2:100%。 xxx 患者系前列腺癌根治术后 3 小时，遵医嘱予以一级护理，心电监护， 留置导尿畅，挤压导管保持通畅，妥善固定。左右盆 - 15 - / 24下载文档可编辑 腔引流接负吸球畅， 右颈深静脉接补液维持中， 70 滴每分钟。 全身皮肤好。 xxx 2015.7.16 01:05 P： 80 次/分、 R： 17 次/分、 BP122/81mmHg、 SaO2:100%。 xxx 2015.7.16

27、02:05 P： 70 次/分、 R： 16 次/分、 BP124/71mmHg、 SaO2:100%。 xxx 2015.7.16 03:05 O3：患者镇痛泵使用中，疼痛可耐受。 xxx 2015.7.16 03:05 O4：术后 6 小时，协助患者翻身，腰部垫软枕，患者腰部不适好转。 xxx 2015.7.16 06:00 T：36.8、P：72 次/分、R：16 次/分、BP29/74mmHg。 患者系尿道下裂术后第一天，遵医嘱予以一级护理，留置导尿 畅，挤压导管保持通畅，妥善固定。左右盆腔引流接负吸球畅，右颈深 静脉接补液维持中，70 滴每分钟。全身皮肤好。 xxx 2015.7.1

28、6 10:00 P8：体温升高与手术创伤有关（37.5 ） 。 xxx I 8： （1）嘱患者多饮水，根据病情采取不同的物理降温方式。 （2）密切监测生命体征。 （3）出汗时及时更换衣裤，保持床单位整洁。 xxx - 16 - / 24下载文档可编辑 2015.7.16 14:00 O8：患者体温 36.8。 xxx 患者系后第一天，遵医嘱予以一级护理，留置导尿 畅，挤压导管保持通畅，妥善固定。左右盆腔引流接负吸球畅，右颈深 静脉接补液维持中，70 滴每分钟。全身皮肤好。 xxx 2015.7.16 18:00 O8：患者体温 36.5。 xxx 护理病程记录 （P 护理诊断、I 护理措施、O

29、 手术记录） 姓名 薛天晖 科别 外科 病室 泌尿外科一病区 床号 20 住院号 Bx7916 日 期 时 间 护 理 记 录 签 名 学生 2015.7.17 06:00 O8：患者体温 36.4。 xxx 2015.7.17 10:00 O8：患者体温 36.5。 xxx 2015.7.17 19:05 O3：患者镇痛泵拔除，疼痛可耐受。 xxx 2015.7.18 14:00 患者系尿道下裂术后第一天，遵医嘱予以一级护理，留置导尿 畅，挤压导管保持通畅，妥善固定。左右盆腔引流接 - 17 - / 24下载文档可编辑 负吸球畅，右颈深 疼痛可耐受，静脉接补液维持中，70 滴每分钟。全身皮肤

30、好。患者能 自行下床活动，患者未发生出血、感染及导管滑脱的症状。 xxx 2015.7.19 14:00 患者系尿道下裂术后第二天，遵医嘱予以二级护理，留置导尿 畅，挤压导管保持通畅，妥善固定。左右盆腔引流接负吸球畅，右颈深 静脉接补液维持中，70 滴每分钟。全身皮肤好。 xxx 2015.7.20 14:00 患者系尿道下裂术后第三天，遵医嘱予以二级护理，留置导尿 畅，挤压导管保持通畅，妥善固定。今拔左盆腔引流，右盆腔引流接负 吸球畅，今停补液，拔除深静脉，无不适主诉。全身皮肤好。 xxx 2015.7.21 14:00 患者系尿道下裂术后，遵医嘱予以二级护理，留置导尿畅，挤 压导管保持通畅

31、， 妥善固定。 右盆腔引流接负吸球畅，全身皮肤好。患 者未发生出血、感染及导管滑脱的症状。 xxx 2015.7.22 10:00 O3：右盆腔引流管拔除，疼痛可耐受。 xxx - 18 - / 24下载文档可编辑 2015.7.24 14:00 患者系尿道下裂术后，遵医嘱予以二级护理，留置导尿畅，挤 压导管保持通畅，妥善固定。全身皮肤好。患者未发生出血、感染及导 管滑脱的症状。 xxx 2015.7.27 10:00 患者系尿道下裂术后，遵医嘱予以二级护理，今拔导尿管，尿 自解，患者未发生出血、感染及导管滑脱的症状。今日出院，宣教落实， 全身皮肤好。 xxx 护 理 诊 断 项 目 姓名 薛

32、天晖 科别 外科 病室 泌尿外科一病区 床号 20 住院号 Bx7916 - 19 - / 24下载文档可编辑 序号 确认 日期 护理诊断/问题 效果 评价 停止日期 1 2015.7.10 焦虑：与害怕手术有关 R 2015.7.13 2 2015.7.10 知识缺乏：缺乏疾病及手术前准备的相关知识 R 2015.7.13 3 2015.7.15 疼痛：与手术创伤有关 R 2015.7.22 4 2015.7.15 舒适度的改变：与手术创伤有关 R 2015.7.18 5 2015.7.16 体温升高与手术创伤有关（37.5 ） R 2015.7.17 6 2015.7.15 潜在并发症：出

33、血 U 2015.7.27 7 2015.7.15 潜在并发症：感染 U 2015.7.27 8 2015.7.15 潜在并发症：导管滑脱 U 2015.7.27 - 20 - / 24下载文档可编辑 效果评价：R=解决 I=进步 U=不变 W=恶化 A=现存 S=稳定 健 康 教 育 姓名 薛天晖 科别 外科 病室 泌尿外科一病区 床号 20 住院号 Bx7916 术前： 1加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力，尽量给予高蛋白、高热量、高维生素易于消化的少渣饮食，以增强对手术的耐受性，术前 1 天补液。 2肠道准备的指导，告知肠道准备与手术成功的关系，以取得配合增强手术安全性： （1）术前三天

34、无渣半流质，术前一天双份流质。 （2）口服庆大霉素 1 支 tid3 天，甲硝唑片 0.4Bid3 天，术前 1 天下午硫酸镁 100ml 加水 500ml 口服。 （3）术前晚及术晨清洁灌肠。 术后： 1. 保持盆腔引流管通畅，妥善固定。 2. 保持导尿管通畅，妥善固定，起床时导管固定于腰部以下。导尿管一般 2 周后拔除，拔除导尿管后如出现尿失禁，指导患者行尿道括约肌功能锻炼。 3. 提肛训练引流管拔除后指导病人开始进行提肛训练，每日做 3 次，每次做 100 下，每做 10 下休息 30 秒后再做。方法如下：收缩肛门 30 秒后放松10 秒。 4. 在护理中，应嘱患者避免用力大便，以防止术

35、后出血，鼓励患者多饮水，饮水在 2500ml/d 以上，预防泌尿系感染及结石；进食高蛋白、粗纤维、高维- 21 - / 24下载文档可编辑 生素等易消化食物。 5、 手术后可对局部伤口加压包扎或用冰袋冷敷， 但压力不宜大， 以免损伤阴茎。术后一旦发生出血不止和严重血肿，应及时到医院复诊； 6、术后应有安静舒适的环境休养。术后 2 周内不要看电视、报纸，卧床休息时最好半卧位（把枕头垫高） ，以免阴茎过度疲劳或头部位置过低而加重伤口肿胀； 7、严格遵守医生嘱咐服药及复诊。 健 康 教 育 姓名薛天晖 科别 外科 病室 泌尿外科一病区 床号 20 住院号 Bx7916 出院指导： 1. 注意排尿情况

36、，如有尿线细、排尿费力应及时就诊。 2. 多食水果、蔬菜，防止便秘。 3. 术后排尿时，有时可排出小血块和小脱落坏死组织，一定要注意多饮水，保证有效尿量冲洗；若有溢尿者（术后 1-3 月） ，指导患者继续做提肛训练。 4. 3 个月禁止骑车和性生活。 5. 泌尿外科门诊定期随访，3-6 个月后复查泌尿系统 B 超、CT，注意营养和休息，如有血尿、腰腹疼痛等异常情况及时就诊。 6. 经常参加体育锻炼，平衡饮食，增加营养，保持心清愉快，增加机体免疫力。 责任护士 xxx 病 人 出 院 评 估 表 姓名 薛天晖 科别 外科 病室 泌尿外科一病区 床号 20 住院号 Bx7916 患者薛天晖，男，1

37、7 岁，自幼尿道口开口异常。患者出生时即发现尿道口- 22 - / 24下载文档可编辑 开口异常阴茎下弯，龟头处尿道开口存在，能站立小便，但排尿时尿液全部自阴茎腹侧异常尿道开口排除，无尿痛，尿急，尿频，夜尿不增多，无腹痛，腹泻，无恶心，呕吐，无发热，寒战等症状，14 年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术，术后阴茎可伸直，7 年前于上海市儿童医院行尿道下裂成形术。患者诉近来尿线分叉，无尿痛，尿急，尿频等其他不适症状，现为进一步诊治，拟“尿道下裂”收治入院。患者自发病以来，胃纳可，精神可，夜眠可，排尿可，大便如常，体重无明显减轻。 入院后患者存在焦虑、知识缺乏等护理问题，我们对于患者细致地做好入院

38、宣教、帮助患者及家属尽快熟悉医院环境、向患者介绍有关疾病的知识，手术的必要性、安全性及预期效果，以消除思想顾虑，患者焦虑、知识缺乏等护理问题解决。 完善各项检查后，患者于 7 月 15 日腰麻下行尿道下裂修补术，术后患者出现疼痛、舒适度的改变、体温升高、出血的可能、感染的可能、导管滑脱的危险等护理问题，针对这些问题，我们积极予以护理措施，如应用镇痛泵，观察有无不适主诉，通过一些方式转移患者的注意力，以减轻疼痛保持环境安静来缓解疼痛及术后不适，通过嘱患者多饮水，根据病情采取不同的物理降温方式来降低体温；对于潜在并发症，如出血、感染、导管滑脱等，我们 通过采取严密观察引流液 24 小时色、质、量，

39、嘱患者避免剧烈活动，增加卧床时间，观察伤口敷料情况，若出现渗血，按医嘱予以处理，严格无菌操作，保持导管通畅，避免导尿管受压、扭曲、堵塞等护理措施。 至 2015 年 7 月 26 日患者导尿管及引流管均予以拔除，患者的各项现存的护理问题解决，潜在护理问题并未发生，患者生命体征平稳、排尿、排便正常，伤口无渗出，生活能自理，遵医嘱予以出院。 - 23 - / 24下载文档可编辑 责任护士 xxx 护 理 体 会 尿道下裂是指男性的尿道口不是开在阴茎的最前端，而是位于龟头下方、阴茎腹侧、阴茎根部或会阴部。常伴有阴茎弯曲和睾丸下降不全（隐睾） ，有的男孩须蹲位排尿，更有的难辨男女，给家庭带来极大痛苦。

40、 。 针对此类患者，做好心理护理至关重要，向患者详细介绍国内外此手术开展的动态及我科开展此手术的时间、经验和疗效；另一方面耐心细致地解答患者的疑问，使其了解手术的目的、方法、术后效果及注意事项，使患者消除顾虑，树立信心，配合完成手术及术后的治疗。 饮食与肠道准备也非常重要，术前需要加强营养，纠正贫血，增强机体抵抗力，尽量给予高蛋白、高 热量、高维生素易于消化的少渣饮食，以增强对手术的耐受性。 以上所述的是对尿道下裂修补术患者围术期的护理体会， 作为护理工作者，必须要有责任心，无论术前术后不要忽略心理护理，并要加强对术后患者的巡视及护理，密切观察术后病情变化，减少术后并发症。三分治疗、七分护理，可见护理的重要性。