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1、失血性休克的护理休克有五个分类，而失血性休克只是其五种分类中其中一种。要掌握失血性休克，首选我们要知道以下问题：1、什么是休克呢？什么是失血性休克呢？2、我们该怎么辨别病人是否出现了休克？3、病人出现失血性休克时，我们该怎么做？该怎么护理呢？休克休克一、休克：是机体受到强烈的致病因素是机体受到强烈的致病因素侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌侵袭后，导致有效循环血量锐减、组织血液灌注不足所引起的以注不足所引起的以微循环障碍微循环障碍，代谢障碍代谢障碍和和细细胞受损胞受损为特征的为特征的病理性症候群病理性症候群，是严重的全身，是严重的全身性应激反应。性应激反应。二、失血性休克：是由于急性大量
2、出是由于急性大量出血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中血所引起的休克，它是低血容量性休克的其中一种。一种。休克的概念休克的概念 n n（一）低血容量性休克 n n（二）感染性休克 n n（三）心源性休克 n n（四）神经源性休克 n n（五）过敏性休克休克的分休克的分类n n常因大量出血或体液积聚在组织间隙导致有效循环量降低所致。其包括创伤性和失血性休克。失血性休克如大血管破裂或脏器（肝、脾、肾）破裂出血。 失血性休克的护理迅速补充血容量，积极处理原发病以控制出血。一、补充血容量 可先经静脉在45min内快速滴注等渗盐水或平衡盐溶液10002000ml,观察血压回升情况。再根据血压、脉率、
3、中心静脉压计血细胞比容等监测指标情况，决定是否补充新鲜血或浓缩红细胞。失血性休克的处理原则n n二、止血 在补充血容量的同时，对有活动性出血的病人，应迅速控制出血。可先采用非手术止血方法，如止血带、三腔双囊管压迫、纤维内镜止血等。若出血迅速、量大，难以用非手术方法止血，应积极作手术准备，及早实施手术止血。失血性休克的处理原则n n病人能维持体液平衡，生命体征平稳。n n能维持正常的心排血量。n n组织灌注量得到改善。n n呼吸道通畅，气体交换正常。n n增强免疫力，预防感染发生。n n无感染表现n n未发生意外损失。失血性休克的护理目标失血性休克的护理措施 n n（一）补充血容量，恢复有效循环
4、血量n n1、专人护理 休克病人病情严重，应置于重危病室，并设专人护理。n n2、建立静脉通路 迅速建立12条静脉输液通道。n n3、合理补液 休克病人一般先快速输入晶体液，如生理盐水、平衡盐溶液、葡糖糖溶液，以增加回心血量和心搏出量。后输胶体液，如全血、血浆、白蛋白等，以减少晶体液渗入血管外第三间隙。失血性休克的护理措施 n n4 4、记录出入量、记录出入量 输液时，尤其在抢救过程中，应输液时，尤其在抢救过程中，应有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，有专人准确记录输入液体的种类、数量、时间、速度等，并详细记录并详细记录24h24h出入量以作为后续治疗的依据。出入量以作为后续治疗
5、的依据。n n5 5、严密观察病情变化、严密观察病情变化 每每151530min30min测测T T、P P、R R、BPBP一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、一次。观察意识表情、面唇色泽、皮肤肢端温度、瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对瞳孔及尿量。若病人从烦躁转为平静，淡漠迟钝转为对答自如；唇色红，肢体转暖；尿量答自如；唇色红，肢体转暖；尿量30ml/h,30ml/h,提示休克提示休克好转。好转。失血性休克的护理措施 n n（二）改善组织灌注n n1、休克体位：将病人头和躯干抬高2030，下肢抬高1520，可防止膈肌及腹腔器官上移，影响心肺功能，并可增加回心血量及改善
6、脑血流。n n2、血管活性药物的应用：为提升血压，改善微循环，应用血管活性药物。应用过程中应监测血压的变化，及时调整输液速度，预防血压骤降引起不良后果。失血性休克的护理措施 若注射部位出现红肿、疼痛，应立即更换滴药部位，患处用0.25%普鲁卡因封闭，以免发生皮下组织坏死。血压平稳后，逐渐降低药物浓度，减慢速度后撤除，以防突然停药引起不良反应。常见的血管活性药物：血管收缩剂（多巴胺、去甲肾上腺素和间羟胺等）、血管扩张剂（酚妥拉明、酚苄明、阿托品、三莨菪碱等）、强心药物（多巴胺、多巴酚丁胺、西地兰等）失血性休克的护理措施 n n（三）增强心肌功能：对于有心功能不全的病人，应遵医嘱给予增强心肌功能的
7、药物，如静脉注射毛花苷。一般将毛花苷C0.20.4mg加入25%葡糖糖溶液20ml内缓慢静脉推注。有效时，可再给维持量。用药过程中，注意观察心律变化及药物的副作用。失血性休克的护理措施 n n四）保持呼吸道通畅n n1、遵医嘱给予吸氧，鼻导管给氧时用40%50%氧浓度，68L/min的流量，以提高肺静脉血氧浓度。严重呼吸困难者，可行气管插管或气管切开，并尽早使用呼吸机辅助呼吸。n n2、昏迷病人，头偏向一侧，或置入通气管，以免舌后坠。有气道分泌物时及时清除。失血性休克的护理措施 （五）预防感染1、严格执行无菌技术操作流程。2、遵医嘱全身应用有效抗生素。3、协助病人咳嗽、咳痰。痰液及分泌物堵塞呼
8、吸道时，及时予以清除。4、保持床单清洁、平整、干燥。病情许可时，每2h翻身、拍背1次，按摩受压部位皮肤，以预防皮肤压疮。失血性休克的护理措施 （六）调节体温1、密切观察体温变化。2、保暖：休克时体温降低，一般室内温度保持20左右为宜。但切忌应用热水袋、电热毯等进行体表加温，以防烫伤及皮肤血管扩张。此外，加热可增加局部组织耗氧量，加重缺氧，不利于休克的纠正。3、库存血的复温：若为补充血容量而快速输入低温保存的大量库存血，易使病人体温降低。因此，输血前应注意将库存血复温后再输入。失血性休克的护理措施 七）预防意外损伤： 对于烦躁或神志不清的病人，应加床旁护栏以防坠床；输液肢体宜用夹板固定，必要时，
9、四肢以约束带固定于床旁。彻彻底清除口腔、呼吸道内底清除口腔、呼吸道内的血的血块块、分泌物等，保持呼吸、分泌物等，保持呼吸道通道通畅畅，口腔内放置口咽通气，口腔内放置口咽通气管。管。为为防止缺氧引起低氧血症防止缺氧引起低氧血症而加重休克，吸入氧而加重休克，吸入氧浓浓度需达度需达40%40%50%50%，流量，流量4L/min4L/min6L/min6L/min，严严重呼吸困重呼吸困难难、呼吸、呼吸衰竭者立即行气管内插管或用衰竭者立即行气管内插管或用人工呼吸相人工呼吸相辅辅助呼吸。助呼吸。呼吸支持 1 1、尽快恢复有效循尽快恢复有效循环环血量是血量是抢抢救成功的关救成功的关键键。应应分秒必争，迅速
10、建立分秒必争，迅速建立2 2条条3 3条静脉通道，使用条静脉通道，使用16G16G18G18G静脉留置静脉留置针选择针选择健健侧侧上肢大静脉或上肢大静脉或颈颈外静外静脉快速脉快速输输血血输输液。液。创伤创伤性休克性休克抢抢救救时时，输输液部位原液部位原则则上上应应尽量尽量选择远选择远离受离受伤伤部位的大静脉。腹部及其部位的大静脉。腹部及其以下的以下的损伤损伤，应选应选用上肢或用上肢或颈颈部静脉；胸部以上的部静脉；胸部以上的损伤损伤宜宜选选下肢静脉。否下肢静脉。否则则，可能造成，可能造成废废用性用性输输血血（输输血未血未发挥发挥作用即被排出），影响复作用即被排出），影响复苏苏效果。效果。迅速扩充
11、血容量2 2、严严重休克者宜早期重休克者宜早期请请医生中心静脉穿刺置医生中心静脉穿刺置管管术术，既可，既可满满足快速足快速输输液液输输血的需要，又可血的需要，又可测测量中量中心静脉心静脉压压，指，指导输导输液的量和速度。液的量和速度。扩扩容做到早、快、容做到早、快、足，液体首足，液体首选选平衡液，后平衡液，后输输入全血或代血入全血或代血浆浆，二者，二者量比量比21213131。早期。早期输输液速度可达液速度可达2000ml/h2000ml/h3000ml/h3000ml/h，以，以维维持有效循持有效循环环。最好在。最好在CVPCVP监测监测下下进进行，可有效防止急性肺水行，可有效防止急性肺水肿
12、肿。迅速扩充血容量 备 血护士在静脉穿刺成功后，应立即常规采集血液标本，便于及时做交叉配血试验及一系列化验检查。纠正酸中毒 由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积、休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定，选择补给碱性溶液5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。改善心功能 由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。 去除休克病因 如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血 严密观察病情变化血压变化是诊断和治疗休克的重要指标，尤其是脉压差变化意义更大。在抢救过程中，每隔1
13、5min30min测量血压1次，并进行记录，直至血压稳定后，减少测量次数。严密观察病情变化注意脉搏的快慢、强弱，以对休克的转归做出判断。呼吸变化：大部分休克病人均伴有呼吸频率及幅度代偿增加，因此进行了密切观察并及时报告医师进行了有效的对症处理。严密观察病情变化对于休克病员除严密监测生命体征外，还随时观察意识表情，意识表情常可反映脑组织血液灌流情况。严密观察病情变化准确准确记录记录每小每小时时的尿量、的尿量、颜颜色及比色及比重，尿量是重，尿量是肾脏肾脏灌注状况的反灌注状况的反应应，也是，也是判定休克极判定休克极为为重要的指重要的指标标。休克患者常。休克患者常规规留置尿管留置尿管观观察每小察每小时
14、时尿量，假如患者尿量，假如患者每小每小时时尿量在尿量在30ml30ml以上以上说说明血容量已基明血容量已基本本补补充，休克充，休克缓缓解可适当减慢解可适当减慢输输液速度。液速度。pHpH值值在在7 78 8之之间间，以防止血，以防止血红红蛋白形成蛋白形成管型，阻塞管型，阻塞肾肾小管。小管。测测量尿比重是量尿比重是为为了了观观察察肾肾功能的功能的变变化，正常尿比重化，正常尿比重为为1.0031.0031.0301.030，若在，若在较长时间较长时间内比重偏内比重偏低低则则提示提示肾肾功能障碍。功能障碍。严密观察病情变化1严密观察病情变化2、临床实践证实短时间内输入大量低温液体，影响体温、血压回升
15、。因此要输入与正常体温相同温度液体（即3542）。严密观察病情变化血血压变压变化是化是诊诊断和治断和治疗疗休克的重休克的重要指要指标标，尤其是脉，尤其是脉压压差差变变化意化意义义更大。更大。在在抢抢救救过过程中，每隔程中，每隔15min15min30min30min测测量量血血压压1 1次，并次，并进进行行记录记录，直至血，直至血压稳压稳定后，定后，减少减少测测量次数。量次数。注意脉搏的快慢、注意脉搏的快慢、强强弱，以弱，以对对休休克的克的转归转归做出判断。做出判断。呼吸呼吸变变化：大部分休克病人均伴化：大部分休克病人均伴有呼吸有呼吸频频率及幅度代率及幅度代偿偿增加，因此增加，因此进进行行了密
16、切了密切观观察并及察并及时报时报告医告医师进师进行了有效行了有效的的对对症症处处理。理。消除引起休克的因素急急诊诊医生医生应应迅速制止外出血，首先迅速制止外出血，首先迅速控制活迅速控制活动动性出血。性出血。对对于小于小动动脉、静脉、静脉出血，可用小血管脉出血，可用小血管钳钳或或丝线结丝线结扎。如扎。如有有较较大大创伤创伤面出血面出血时时，可用无菌，可用无菌纱纱布加布加压压包扎，并抬高患肢。深部包扎，并抬高患肢。深部较较大大动动脉、脉、静脉出血可用小血静脉出血可用小血钳夹闭钳夹闭出血点。四肢出血点。四肢的血管出血可用止血的血管出血可用止血带暂时带暂时止血。并注止血。并注重准确重准确记录记录上止血
17、上止血时间时间，每，每间间隔隔1h1h开放开放止血止血带带5min5min以防肢体坏死。以防肢体坏死。夹闭时间夹闭时间，上肢不得超上肢不得超过过1.5h1.5h，下肢不超，下肢不超过过2h2h，有，有条件条件时进时进行清行清创术创术和止血。和止血。对对于胸腹腔于胸腹腔内大出血，内大出血，应应在在积积极抗休克的同极抗休克的同时时立即立即进进行手行手术术探探查查止血。止血。消除引起休克的因素例如开放性骨折合并例如开放性骨折合并伤伤出血的患肢，出血的患肢，处处理：原理：原则则上上应应迅速迅速进进行行伤伤口清口清创创。骨。骨折部位折部位应应妥善固定、制妥善固定、制动动，若，若为为四肢四肢长长管骨干骨折
18、管骨干骨折应应用用夹夹板固定并制板固定并制动动患肢；患肢；若若为为多根多多根多处处肋骨骨折肋骨骨折应给应给予予宽宽胶布或胶布或多多头带头带固定胸壁；若固定胸壁；若为颈为颈椎骨折椎骨折应应用用颈颈托固定制托固定制动动等。等。剧剧烈疼痛可反射性引起烈疼痛可反射性引起血管血管扩张扩张、血、血压压下降，加重休克，下降，加重休克，剧剧烈烈疼痛疼痛时给时给予适当肌肉注射杜冷丁或曲予适当肌肉注射杜冷丁或曲马马多等止痛多等止痛药药。药物治疗休克时，由于组织缺血、缺氧、体内酸性代谢产物蓄积，发生了不同程度的酸中毒。根据实验分析报告给予碱性药物，如5%碳酸氢钠等。药物治疗患者在充分补充血容量，纠正酸中毒的基础上应
19、用了血管活性药物如间羟胺、多巴胺，以解除微动脉和微静脉痉挛，改善微循环和重要器官血液供应，随时观察血压，一般将血压维持在12.0kPa/8.0kPa时停用。 观察尿量 尿量的变化常反应肾灌流的情况，尿量减少一半是休克的早期表现之一，休克患者需留置尿管，当尿量少于20 ml/h,提示肾血流灌注不足。休克好转时尿量可恢复，如每小时尿量达30 ml以上，表示循环状态良好。 注意观察微循环的改变 患者出现面色苍白、皮肤湿冷、出冷汗、脉压进一步缩小，是休克加重的征象，如果患者皮下黏膜有瘀斑或骨折开放部位渗血不止，应向医生提示考虑有DIC可能并准备肝素、低分子右旋糖酐等药物，做好一切抢救的准备工作。 做好术前预备手术治疗是最有效的急救方法，创伤性休克患者多数伴有骨折、颅脑损伤、腹部脏器破裂及复合性损伤等，必须进行手术治疗，因此，在抗休克治疗的同时，做好各项检查、药物皮试、备皮备血等术前预备。心理护理在抗休克的过程中，给患者以心理安慰，解除患者紧张惧怕心理，耐心劝导患者，使其能积极配合抢救。谢 谢
