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1、射血分数正常的心力衰竭射血分数正常的心力衰竭（HFNEFHFNEF）的诊断及治疗）的诊断及治疗1名称之争名称之争 20012001年年年年5 5月月月月，我国第三届全国心力衰竭会议曾提，我国第三届全国心力衰竭会议曾提，我国第三届全国心力衰竭会议曾提，我国第三届全国心力衰竭会议曾提出舒张性心力衰竭的诊断标准，但由于对心衰机制出舒张性心力衰竭的诊断标准，但由于对心衰机制出舒张性心力衰竭的诊断标准，但由于对心衰机制出舒张性心力衰竭的诊断标准，但由于对心衰机制研究不充分，难以便捷准确地评估心室舒张功能，研究不充分，难以便捷准确地评估心室舒张功能，研究不充分，难以便捷准确地评估心室舒张功能，研究不充分，
2、难以便捷准确地评估心室舒张功能，舒张性心衰的诊断标准始终不能统一舒张性心衰的诊断标准始终不能统一舒张性心衰的诊断标准始终不能统一舒张性心衰的诊断标准始终不能统一 2005 2005 2005 2005年，年，年，年，ESCESCESCESC, , , ,美国心脏病学院和美国心脏学会美国心脏病学院和美国心脏学会美国心脏病学院和美国心脏学会美国心脏病学院和美国心脏学会（ACC/AHAACC/AHAACC/AHAACC/AHA）的指南均放弃了舒张性心衰的提法，改）的指南均放弃了舒张性心衰的提法，改）的指南均放弃了舒张性心衰的提法，改）的指南均放弃了舒张性心衰的提法，改为左室射血分数正常（为左室射血分
3、数正常（为左室射血分数正常（为左室射血分数正常（HFNEFHFNEFHFNEFHFNEF）或左心室射血分数尚）或左心室射血分数尚）或左心室射血分数尚）或左心室射血分数尚保留的心衰（保留的心衰（保留的心衰（保留的心衰（HFPEFHFPEFHFPEFHFPEF） 2010 2010 2010 2010年年年年8 8 8 8月，射血分数正常心力衰竭诊治的中国月，射血分数正常心力衰竭诊治的中国月，射血分数正常心力衰竭诊治的中国月，射血分数正常心力衰竭诊治的中国专家共识专家共识专家共识专家共识 正式公布正式公布正式公布正式公布2 EFEF值正常值正常 = = 心功能正常心功能正常 3 EFEF值正常值正
4、常 = = 心功能正常心功能正常 4 EFEF值正常值正常 = = 心功能正常心功能正常 EFEF值正常的心衰值正常的心衰 = = 舒张功能不全舒张功能不全 ？5 EFEF值正常值正常 = = 心功能正常心功能正常 EFEF值正常的心衰值正常的心衰 = = 舒张功能不全舒张功能不全 6 EFEF值正常值正常值正常值正常 = = 心功能正常心功能正常心功能正常心功能正常 EFEF值正常的心衰值正常的心衰值正常的心衰值正常的心衰 = = 舒张功能不全舒张功能不全舒张功能不全舒张功能不全 舒张功能不全舒张功能不全舒张功能不全舒张功能不全 EFEF值正常的心衰值正常的心衰值正常的心衰值正常的心衰 收缩
5、功能不全收缩功能不全收缩功能不全收缩功能不全 共识采用共识采用共识采用共识采用HFNEFHFNEF和和和和HFREFHFREF取代了舒张性心衰取代了舒张性心衰取代了舒张性心衰取代了舒张性心衰和收缩性心衰和收缩性心衰和收缩性心衰和收缩性心衰 7 通常是指舒张性心衰，患者一般有心通常是指舒张性心衰，患者一般有心力衰竭的症状和体征，但力衰竭的症状和体征，但超声检测超声检测左室射左室射血分数正常。是由于间质胶原沉积增加和血分数正常。是由于间质胶原沉积增加和细胞蛋白重塑所致的心肌舒张缓慢和僵硬细胞蛋白重塑所致的心肌舒张缓慢和僵硬导致舒张功能不全引起。导致舒张功能不全引起。 而而HFNEFHFNEF不完全
6、等同于舒张性心力衰竭不完全等同于舒张性心力衰竭（DHFDHF），同样见于收缩性心力衰竭），同样见于收缩性心力衰竭（SHFSHF）的病人。的病人。EFEF值正常心衰的定义值正常心衰的定义8流行病学流行病学n n 国外资料显示，国外资料显示，HFNEFHFNEF在心衰中所占比例为在心衰中所占比例为40-71%40-71%n n HFNEF HFNEF的死亡率略低于的死亡率略低于HFREFHFREF，两者在心衰，两者在心衰再住院率和院内并发症无差异，但是过去的再住院率和院内并发症无差异，但是过去的2020年中，年中，HFREFHFREF的生存率得到明显的改善，而的生存率得到明显的改善，而HFNEFH
7、FNEF却驻足不前却驻足不前n n 因此，因此，HFNEFHFNEF人群发病率高于以往的认识，人群发病率高于以往的认识，预后也比预想的要差预后也比预想的要差9Mortality in DHF Owan TE et al. N Engl J Med. 2006; 355: 251-259; Bhatia RS et al. N Engl J Med. 2006; 355: 260-269. 1 year mortality293222.225.510主要病因和诱发因素主要病因和诱发因素 主要病因主要病因主要病因主要病因n n 老年人，女性老年人，女性老年人，女性老年人，女性n n 高血压伴左心室
8、肥厚高血压伴左心室肥厚高血压伴左心室肥厚高血压伴左心室肥厚（首位原因）（首位原因）（首位原因）（首位原因）n n 糖尿病糖尿病糖尿病糖尿病n n 冠心病冠心病冠心病冠心病 心肌缺血心肌缺血心肌缺血心肌缺血n n 肥胖（独立预测因子）肥胖（独立预测因子）肥胖（独立预测因子）肥胖（独立预测因子）n n 肥厚型与限制型心肌病肥厚型与限制型心肌病肥厚型与限制型心肌病肥厚型与限制型心肌病n n 其他（主动脉瓣狭窄、其他（主动脉瓣狭窄、其他（主动脉瓣狭窄、其他（主动脉瓣狭窄、缩窄性心包炎、甲减、衰缩窄性心包炎、甲减、衰缩窄性心包炎、甲减、衰缩窄性心包炎、甲减、衰老及某些影响心室间相互老及某些影响心室间相互
9、老及某些影响心室间相互老及某些影响心室间相互作用的疾病等）作用的疾病等）作用的疾病等）作用的疾病等） 诱因诱因 心房颤动心房颤动 肺部感染肺部感染 肾功能不全肾功能不全 贫血贫血11心室舒张的病理生理心室舒张的病理生理n n心室舒张分为四个阶段：心室舒张分为四个阶段：1. 1.等容舒张期等容舒张期等容舒张期等容舒张期2. 2.快速充盈期快速充盈期快速充盈期快速充盈期3. 3.缓慢充盈期缓慢充盈期缓慢充盈期缓慢充盈期4. 4.心房收缩期心房收缩期心房收缩期心房收缩期n n病理表现：心室不能在低压状态下接受血液，病理表现：心室不能在低压状态下接受血液，心室充盈缓慢、延迟或不完全，肺静脉、体心室充盈
10、缓慢、延迟或不完全，肺静脉、体静脉充血，出现：心悸、气短、劳力性呼吸静脉充血，出现：心悸、气短、劳力性呼吸困难、颈静脉怒张、肝大等。困难、颈静脉怒张、肝大等。12发病机制发病机制 主动舒张功能障碍：细胞内主动舒张功能障碍：细胞内CaCa离子转运离子转运 及相关基因表达异常及相关基因表达异常 被动舒张功能障碍：心室肌顺应性减退被动舒张功能障碍：心室肌顺应性减退 及充盈障碍及充盈障碍 神经体液和内皮功能的激活神经体液和内皮功能的激活 肌丝收缩过程异常肌丝收缩过程异常13临床表现及实验室检查临床表现及实验室检查 一、临床表现一、临床表现 1. 1. 病史病史病史病史 （患者常有影响左室松弛性和僵硬度
11、的常见疾病）（患者常有影响左室松弛性和僵硬度的常见疾病）（患者常有影响左室松弛性和僵硬度的常见疾病）（患者常有影响左室松弛性和僵硬度的常见疾病） 2. 2. 症状与体征症状与体征症状与体征症状与体征 （充血性（充血性（充血性（充血性HFHF的症状或体征）的症状或体征）的症状或体征）的症状或体征） 二、实验室检查二、实验室检查 1. X 1. X 1. X 1. X线检查线检查线检查线检查（可发现肺淤血甚至肺水肿征象，但无助于鉴别（可发现肺淤血甚至肺水肿征象，但无助于鉴别（可发现肺淤血甚至肺水肿征象，但无助于鉴别（可发现肺淤血甚至肺水肿征象，但无助于鉴别 SHFSHFSHFSHF或或或或DHFD
12、HFDHFDHF） 2. 2. 2. 2. 心电图心电图心电图心电图 3. 3. 3. 3. 超声心动图（最简便、最有价值的无创检测方法）超声心动图（最简便、最有价值的无创检测方法）超声心动图（最简便、最有价值的无创检测方法）超声心动图（最简便、最有价值的无创检测方法） 4. 4. 4. 4. 放射性核素检查放射性核素检查放射性核素检查放射性核素检查 5. BNP 5. BNP 5. BNP 5. BNP或或或或NT-proBNP NT-proBNP NT-proBNP NT-proBNP （诊断（诊断（诊断（诊断HFHFHFHF的重要手段之一）的重要手段之一）的重要手段之一）的重要手段之一）
13、 6. 6. 6. 6. 心导管检查心导管检查心导管检查心导管检查 （有创）（有创）（有创）（有创）14HFNEF的诊断标准的诊断标准 诊断诊断HFNEF需具备需具备3个条件个条件:( 1)充血性充血性HF的症状或体征的症状或体征; ( 2)正常或轻度异常的左室收缩功能正常或轻度异常的左室收缩功能;( 3)舒张性心功能不全的证据。舒张性心功能不全的证据。15一、充血性一、充血性HF的客观依据的客观依据 主要诊断标准主要诊断标准主要诊断标准主要诊断标准 n n阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难n n急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿急性肺水肿n n肺部啰音肺部啰
14、音肺部啰音肺部啰音n n第三心音第三心音第三心音第三心音n n中心静脉压中心静脉压中心静脉压中心静脉压1.6kPa1.6kPa1.6kPa1.6kPa（16 16 16 16 cmH2OcmH2OcmH2OcmH2O）n n颈静脉怒张和颈静脉怒张和颈静脉怒张和颈静脉怒张和/ / / /或肝颈静脉返流征或肝颈静脉返流征或肝颈静脉返流征或肝颈静脉返流征n n胸片示心影增大胸片示心影增大胸片示心影增大胸片示心影增大n n尸体解剖：肺水肿、内脏淤血或尸体解剖：肺水肿、内脏淤血或尸体解剖：肺水肿、内脏淤血或尸体解剖：肺水肿、内脏淤血或心脏增大心脏增大心脏增大心脏增大n n针对充血性心力衰竭治疗后针对充血
15、性心力衰竭治疗后针对充血性心力衰竭治疗后针对充血性心力衰竭治疗后5d5d5d5d内内内内体重下降体重下降体重下降体重下降 4.5kg 4.5kg 4.5kg 4.5kg 次次要诊断标准要诊断标准 双侧小腿踝关节水肿双侧小腿踝关节水肿夜间咳嗽夜间咳嗽一般体力活动下出现呼吸困难一般体力活动下出现呼吸困难肝脏增大肝脏增大胸膜渗出胸膜渗出肺活量下降三分之一肺活量下降三分之一 心率心率120120次次/ /分分注：注：2 2项主要标准，或项主要标准，或1 1项主要标准项主要标准+2+2项次要标准可以诊断为充血性心衰（项次要标准可以诊断为充血性心衰（FraminghamFramingham心脏研究提出）心
16、脏研究提出）16二、二、正常或轻度异常正常或轻度异常 的左室收缩功能的左室收缩功能 采用采用LVEF 50%LVEF 50%作为左室收缩功能作为左室收缩功能正常和轻度异常的标准。根据正常和轻度异常的标准。根据FraminghamFramingham心脏中心的标准心脏中心的标准, , 确诊或确诊或疑诊疑诊HFNEFHFNEF时要求在时要求在HFHF发作发作72h72h内获取内获取到左室收缩功能的资料。到左室收缩功能的资料。17三、左室舒张功能不全的客观依据三、左室舒张功能不全的客观依据 （1 1）侵入性方法侵入性方法 心导管检查（心导管检查（金标准金标准）：可评估左室舒张）：可评估左室舒张压力压
17、力- -容积关系、明确左室舒张速率、左室充盈容积关系、明确左室舒张速率、左室充盈速率和时间以及心肌和室壁的僵硬度。速率和时间以及心肌和室壁的僵硬度。 心内膜心肌活检（有助于找病因）心内膜心肌活检（有助于找病因）（2 2）无创性评价）无创性评价 超声心动图超声心动图（最简便、最常用、最重要最简便、最常用、最重要） 放射性核素心室造影放射性核素心室造影 心脏磁共振检查心脏磁共振检查18 可通过多普勒和组织多普勒(Tissue Doppler imaging，TDI)成像分析二尖瓣血流图、肺静脉血流图和心室充盈方式来评价左室的舒张功能。 临床上应用的主要指标有E/A值、IVRT及DT时间、肺静脉血流
18、等。 无创性方法：无创性方法：超声心动图超声心动图 19左室充盈期指标左室充盈期指标n n左室等容舒张时间（左室等容舒张时间（IVRTIVRT）：正常值）：正常值86ms,86ms,当心肌舒张功能减退时，当心肌舒张功能减退时，IVRTIVRT延长延长n n二尖瓣血流舒张早期最大流速（二尖瓣血流舒张早期最大流速（EVEV）和二尖）和二尖瓣血流心房收缩期最大流速（瓣血流心房收缩期最大流速（AVAV）比值）比值（E/AE/A）：正常值）：正常值1.61.60.5,0.5,当心肌松弛功能当心肌松弛功能减退时减退时E/A1E/A1n nE E波减速时间（波减速时间（EDTEDT）：正常值）：正常值199
19、19932ms,32ms,当当心肌松弛功能减退时心肌松弛功能减退时EDTEDT延长延长n n心房收缩期肺静脉血流返流速度（心房收缩期肺静脉血流返流速度（ARAR）：正）：正常值常值0.2m/s,1E/A 1 Em,Em/ Am 1。26经频谱型多普勒测定的舒张心室充盈速度经频谱型多普勒测定的舒张心室充盈速度EA经组织多普勒测定的舒张二尖瓣环运动速度比值经组织多普勒测定的舒张二尖瓣环运动速度比值E/A27TDI of mitral annulus velocity, E / Em is also useful to detect impaired LV relaxation in patient
20、 with atrial fibrillationDae-Won Sohn, et al JASE 199928Common echocardiographic measures of left ventricular Common echocardiographic measures of left ventricular diastolic dysfunction in patients with heart failurediastolic dysfunction in patients with heart failure ESC 2012年急性和慢性心力衰竭诊治指南年急性和慢性心力衰
21、竭诊治指南2930 ESC 建议HFPEF(DHF)的诊断 需要满足4个条件：具有心力衰竭的典型症状；具有心力衰竭的典型症状；具有心力衰竭的典型体征；具有心力衰竭的典型体征；左心室收缩功能正常或轻度异常左心室收缩功能正常或轻度异常（LVEF45%50%LVEF45%50%）和左室无扩大；）和左室无扩大；（左室肥大（左室肥大/ /左房扩大）相关的结构性左房扩大）相关的结构性心脏病和心脏病和/ /或舒张功能不全。或舒张功能不全。 ESC 2012年急性和慢性心力衰竭诊年急性和慢性心力衰竭诊治指南治指南31舒张性心力衰竭诊断流程图舒张性心力衰竭诊断流程图32缓解舒张功能的异常和控制危险因素治疗目的治
22、疗目的减少住院次数、增加运动耐量、改善生活质量减少住院次数、增加运动耐量、改善生活质量治疗治疗33无症状的舒张性心功能不全无症状的舒张性心功能不全（干预和控制相关危险因素）（干预和控制相关危险因素）急性急性DHF DHF （最初治疗和（最初治疗和SHFSHF类似：吸氧、镇静、减轻心脏前负荷、类似：吸氧、镇静、减轻心脏前负荷、减轻心脏后负荷）减轻心脏后负荷）DHFDHF的长期治疗的长期治疗治疗治疗34一、对症治疗一、对症治疗1 1、减轻心脏负荷：目标是减低运动和静息时的肺静、减轻心脏负荷：目标是减低运动和静息时的肺静脉压，可用利尿剂和扩血管药物脉压，可用利尿剂和扩血管药物2 2、维持窦性心律：保
23、持心房，心室和房室同步收缩、维持窦性心律：保持心房，心室和房室同步收缩功能功能3 3、减慢心率：减慢心室率以增加心室舒张时间、减慢心率：减慢心室率以增加心室舒张时间 二、基本病因治疗二、基本病因治疗 积极治疗导致积极治疗导致DHFDHF的危险因素和原发病。如高血的危险因素和原发病。如高血压、左心室肥厚、冠心病、压、左心室肥厚、冠心病、 心肌缺血、主动脉瓣狭心肌缺血、主动脉瓣狭窄、糖尿病等疾病。控制心房颤动、肺部感染、肾窄、糖尿病等疾病。控制心房颤动、肺部感染、肾功能不全、贫血等诱因。功能不全、贫血等诱因。三、针对病理生理机制治疗：其目的是改善心脏的三、针对病理生理机制治疗：其目的是改善心脏的重
24、构重构治疗治疗35 建建建建 议议议议 分类分类分类分类 证据级别证据级别证据级别证据级别* * 医师应当根据发表的指南医师应当根据发表的指南医师应当根据发表的指南医师应当根据发表的指南控制收缩期和舒张期高血压控制收缩期和舒张期高血压控制收缩期和舒张期高血压控制收缩期和舒张期高血压 I I A A* * 医师应当医师应当医师应当医师应当控制心房颤动患者的心室率控制心房颤动患者的心室率控制心房颤动患者的心室率控制心房颤动患者的心室率 I I C C* * 医师应当使用医师应当使用医师应当使用医师应当使用利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂控制肺充血和周围性水肿控制肺充血和周围性水肿控制肺充血和周围性水肿控制
25、肺充血和周围性水肿 I I C C* * 冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心冠状动脉疾病患者有症状性或可证实的心肌缺血对心 脏舒张功能有不利影响时，最好行脏舒张功能有不利影响时，最好行脏舒张功能有不利影响时，最好行脏舒张功能有不利影响时，最好行冠状动脉重建冠状动脉重建冠状动脉重建冠状动脉重建治疗治疗治疗治疗 IIa IIa C C* * 心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状心房颤动患者恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状心房颤动患者
26、恢复并维持窦性心律可能有助于改善症状 IIb IIb C C* * 高血压患者应用高血压患者应用高血压患者应用高血压患者应用 受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEIACEI、ARBARB或或或或 钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状钙拮抗剂，可能有助于最大程度缓解症状 IIb IIb C C* * 应用应用应用应用洋地黄洋地黄洋地黄洋地黄来最大程度减轻心力衰竭症状的来最大程度减轻心力衰竭症状的来最大程度减轻心力衰竭症状的来最大程度减轻心力衰竭症状的价值尚不清楚价值尚不清楚价值尚不清楚价值尚不清楚 IIb IIb C C 0606年年ACC/AHAACC/AHA对对舒张性心力衰竭患者的治疗建议36谢谢大家谢谢大家37
