脑叶的功能及障碍任剑羽1 v额叶功能及其障碍v颞叶功能及其障碍v顶叶功能及其障碍v枕叶功能及其障碍2 3 4 5 额叶的解剖及功能• 额叶是脑发育最晚的部分，约占人类大脑半球的1/3，位于大脑的前部，前起额极，后至中央沟，下方以外侧沟与颞叶分隔6 额叶的解剖及功能•根据结构和功能特点，额叶可划分为四个部分：1、初级运动皮质，中央前回，是随意运动的皮质区，（对侧肢体瘫痪）2、前运动皮质，位于初级运动皮质前部和包括Brodmann6区（前运动皮质区）及部分8区（额叶眼动区），对运动的整合和程序化起重要作用•3、前额部，位于前运动区前面•4、额叶底面与内侧区域•“沉默的脑区”，但现有的研究结果证实，额叶几乎涉及所有的心理功能，且功能广泛复杂：记忆、语言、智力、人格等等7 8 额叶损伤的临床表现•1、精神症状：主要为痴呆和人格改变2、瘫痪：对侧单瘫、中枢性面、舌瘫，旁中央小叶损害，可表现双下肢运动障碍及尿失禁3、言语障碍：主要运动性失语（损伤部位，额下回后部（Broca）的损害•4、书写障碍：失写症：（优势半球额中回后部）•5、共同偏视：损害性病灶表现向病灶侧凝视，刺激性病灶表现向对侧凝视9 •6、强握及摸索反射：额上回后部近中央前回处的损害(随意运动失去控制能力所致）•7、额叶共济失调：额-桥-小脑束损害，对侧下肢运动笨拙、步态蹒跚，伴辨距不良及眼震•8、Foster-Kennedy综合征：额叶底面肿瘤，表现为病变侧因肿瘤的直接压迫出现视神经萎缩，而病变对侧则因高颅压引起视神经乳头水肿，同侧嗅觉丧失•9、其他：木僵症、贪食、性功能亢进、高热、多汗10 额叶损害综合征额叶损害综合征可归纳为下述8项：①自制力缺乏导致自夸，敌视与侵犯他人；②注意力分散而不能集中，易受无关刺激的干扰与吸引；③活动过度，多动不安；④观念飘忽，情绪不稳，幼稚的幻想与不恰当戏谑诙谐；⑤缺乏主动性，缺乏计划性；⑥记忆障碍，限于近事遗忘；⑦道德与社会观念损害，对亲人丧失感情；⑧有欣快表现，对自己严重情况缺乏自知力自我感觉良好。
11 损伤部位12 记忆障碍记忆功能记忆是人脑对过去经验的保持和提取，从信息加工的观点看，记忆就是人脑对外界输入的信息进行编码、贮存和提取的过程大量研究表明，大脑额叶与记忆功能关系也非常密切额叶眶面和内侧面后部的两侧受到损伤时，病人不仅丧失了有组织的逻辑思维能力、计划能力，而且不能形成牢固的动机和有目的的回忆额叶损害可存在以下记忆损害13 记忆障碍工作记忆障碍：工作记忆是一种特殊的短时记忆，是指为了完成复杂的认知任务而短暂地储存和处理某种信息黑板）前额叶患者在延迟作业时出现困难研究表明，前额叶皮质的完整性对空间工作记忆的操作极为重要前额叶皮质的不同部位主管不同性质的工作记忆，如空间工作记忆选择性地激活双侧额叶上部区域，而相貌工作记忆选择性地激活双侧额叶下部区域14 左额叶切除的病人语词性作业受损，右额叶切除的病人抽象画、实物画的作业受损15 颞叶的解剖、功能及障碍16 颞叶的解剖颞叶位于外侧裂之下，其外侧面被颞上沟和颞中沟分为颞上、中、下3个回，内侧面主要是海马回17 颞叶的功能v颞叶皮质具有视觉、听觉信息加工的能力，而且还参与了记忆功能以及物体细节等复杂认知。
v颞叶的活动涉及视觉辨认、听觉感知、记忆与情绪v颞上回为听觉皮质区，右侧为wernicke区；v海马回与记忆有关；海马回沟为嗅、味觉中枢；v颞叶的前部与人类的情绪活动有关；v颞下回与面容认知有关v与视网膜下半部相关的视辐射腹侧纤维在投射至视皮质之前先绕道经过颞叶，颞叶损伤使之受损，引起双眼对侧视野的上半部缺失18 v患有右侧颞叶单侧损害的病人通常会丧失对非语言听觉刺觉（例如音乐）的敏感度v左侧颞叶的损害则会严重地影响语言的认知，记忆与形成v患有颞叶内侧边缘—情绪部位癫痫病灶的病人通常会发生部分性复杂性癫痫发作，其特征是无法控制的感情以及异常的自主神经，认知或情绪功能偶然，这些病人会发生性格改变，特征性的表现是幽默感的丧失，对宗教哲理的入迷，以及强迫性思维与行为；男性病例还可有性欲的减退19 一、记忆功能记忆障碍的严重程度取决于海马部分切除的程度切除术后与术前相比有如下表现：v一侧颞叶病变的病人学习和记忆均有困难：病人在术前学习、记忆有障碍，在手术后加重v语言优势区在左半球的病人，左颞叶切除术引起语词材料的学习和记忆的损害，右颞叶切除术则引起作业操作受损20 v优势侧颞叶病变病人有明显的语词记忆障碍v左颞叶在语词记忆中具有重要作用，不论是在听觉呈现信息，还是在视觉呈现条件下均是如此v但左额叶损害是暂时的，会逐渐恢复到术前的功能v左颞叶切除病人语义记忆受损。
应用两种作业测试病人，一是要求被试用图片或词呈现的普通物体分类，二是决定所呈现的物体是活的还是人造的右颞叶病变病人两种作业操作正常，但左颞叶病变者对活物或人造的分类受损这是由于左颞叶切除破坏了语义记忆系统所致21 v右颞叶切除伴有的非语词记忆障碍无模式特异性，对通过听、视、触觉接受的信息的保存均有障碍右颞叶切除术后，能正确临摹几何图形，但不能回忆，被试者不能完成一系列图形再认v右半球海马与空间的学习、记忆有关有许多学者推测海马是多个皮质系统的记忆回路中的一部分，当记忆作业需要颞叶以外的皮质区的参与，海马结构的损害就会影响这些作业的完成22 •感觉性失语的功能障碍是在于文字话言的理解，以及对有关的听觉，视觉或触觉信号的辨认•亚型包括：①Wernicke失语症：优势半球左颞上回后1/3部②失读症：角回23 二、听知觉语言功能障碍（失语症）听觉皮质可分成两个区，听知觉的初级投射区和第二级或听觉联合皮质区初级投射区位于脑岛的皮质折入部听皮质的第二级或联合区有明确的偏侧化特异性，语言优势半球皮质与分析语声有关，而非语词材料包括音乐的听知觉，由非优势半球调节颞上回后部（22区），角回和缘上回(39、40区)损伤导致病人不能理解别人说的话（辨词聋），不能阅读（失读）或不能写作（失写）。
24 •Wernicke失语时并无普通声音听觉障碍，听语理解受损的严重性常与自发语言中的异常程度平衡，病人的复述严重受损，对书面材料的理解一般与听语理解相平衡病人还存在书写障碍，音节、感知障碍和语言意义、理解障碍25 命名性失语由优势半球颞中后部或颞枕结合区或颞顶结合区的病变所引起其特点是病人不能正确叫出人或物的名称，往往能描述物品的制作材料和用途等特性命名是一个复杂的过程，实际上，命名要靠整个大脑皮质功能的协同作用才能实现，故优势半球病变时均可能出现命名障碍，但大脑不同部位的病变时其命名障碍的特点又可能有所不同26 听觉失认症此类病人的听觉器官、听神经、听觉通路、内侧膝状体和初级听皮质的结构与功能无异常，但不能区分说话人的嗓音（嗓音识别障碍），不能分辨音乐的音调（失音乐症），不能根据语音形成语词知觉（词聋）27 三、颞叶癫痫发作颞叶癫痫的自发异常放电来源于非听区颞叶皮质，特别是它的前端部分，常伴有高级脑功能活动障碍，比如感知觉、思维、情绪、人格和运动方面的许多症状颞叶癫痫发作常见的先兆有强迫思维、无名恐惧、上腹区上冲感、幻嗅、幻味等。
出现先兆时病人的意识尚未丧失，故常能在发作后保存先兆内容先兆症状反映了抽搐放电的最初始部位，对定位诊断极有价值当颞叶癫痫发作时主要症状是意识障碍，其次是错觉、幻觉、运动、感觉障碍、记忆、情绪障碍、梦样状态以及表现为无意识动作的精神自动症28 •前颞叶切除术是治疗颞叶癫痫的一种经典手术，效果相当好，经长期随访，控制癫痫有效率达29﹪以上，术后大多数病人可恢复工作或学习，但有严重精神症状或人格改变者效果差•左颞叶切除后一定时间内，语言困难明显，而右颞叶切除术可使非语言能力，特别是与视觉形状知觉有关的能力降低但若干随访研究表明，左侧手术的语言障碍和右侧手术后的非语言障碍在1年内均可恢复29 四、视知觉功能脑研究的最新发现表明，颞叶皮质除听觉和记忆功能外，还涉及视觉的信息加工30 顶叶功能及其障碍•与顶叶下缘平行的顶内沟将顶叶除中央后回以外的部分分为顶上小叶和顶下小叶，顶下小叶包括围绕外侧裂末端的缘上回和围绕颞上沟末端的角回顶叶内侧面有旁中央小叶的后半部和楔前回•顶叶与额、颞、枕叶、扣带回、丘脑有广泛的纤维联系，通过胼胝体与对侧顶叶发生联系31 Ø顶叶前部的躯体感觉的投射区（1、2、3区）。
损伤主要引起对侧身体的感觉辨别功能障碍Ø顶叶后部与枕、颞叶相延续，包括顶上小叶(5、7区)和顶下小叶（缘上回和角回）该部在触觉与视觉信息的整合上有特殊的重要性32 顶叶的功能及障碍Ø顶叶主要是初级感觉中枢、高级感觉联络区以及空间知觉的形成区，同时还涉及语言、记忆、注意等神经心理功能Ø一般认为中央后回为感觉中枢，顶上小叶为实体觉分析中枢，缘上回为运用中枢，优势半球角回为阅读中枢33 顶叶的功能及障碍、短时记忆功能左顶叶受损的病人听觉词语刺激的短时记忆受损，而听觉长时记忆相对保持完整右顶叶损害时，病人的视觉短时记忆成绩下降比听觉短时记忆成绩下降更明显；左顶叶损害时，病人的视觉短时记忆和听觉短时记忆成绩均明显下降34 空间知觉功能（一）空间定向障碍主要是指难以正确判断自身和客体的空间位置及其相互关系，病人常常不能在三维空间里整合信息，以明确方向比如病人对位置记忆有困难，虽然对自己住宅周围环境很熟悉，但可能就在住宅附近，甚至在本楼单元里都找不到回家的路；病人判断客体的各部位关系有困难，如难以辨别别人的左手或右手；病人也可能丧失自己身体的空间位置觉，不清楚自己身体各个部位的相互关系。
35 •空间定向障碍可通过神经心理测验检出，如线的二等分测验等非优势半球后部病变的病人几乎不能完成这类测验当然，在较复杂空间作业中部分优势半球后部病变病人操作也差36 （二）结构性失用症不能完成已学会的有目的的动作称为失用虽有正常的活动能力与主观愿望，但不能执行已经学会的有目的性的行动失用的特点是患者没有运动和感觉方面的缺陷，能以正常的幅度、力度和速度运动其肢体，但当要求其做某一特定的动作时，患者不能按要求完成这一动作双侧肢体失用的最常见原因是左侧顶叶损伤，因为此损伤破坏了顶颞结合部与额叶运动前区之间联络纤维37 Ø大多数顶叶失用症都是由于丧失了由顶叶支配的在空间中执行活动的认识能力，即便是非常熟练的活动皮层基底节变性特别影响老年病人，阻碍顶叶功能有时候病人丧失对其手臂在空间中的位置的感知，结果过去学会的涉及手臂活动的运动工作都无法执行Ø测试失用症的一些检查包括令病人作出或模仿以下这些动作：示意再见的挥手动作；行军礼；打手势叫人过来，站停或走开；用钥匙开锁；使用螺丝起子；使用剪刀或作深吸气后将气屏住38 Ø结构性失用症在优势和非优势半球的顶叶病变时均可出现，但右半球顶叶病变时多见，而且也较严重。
Ø右半球顶叶病变病人表现为将空间信息结合到图画操作中有困难，导致所画的各部分间的不相称或错误的连接，而左半球顶叶病变者似乎对画图过程作出计划有困难，导致画出的图形简单化39 •40 （三）视觉忽视症病人的眼睛和外周视觉通路的结构及功能均正常，但对某些视野的物体却视而不见一侧空间忽视不仅与视空间有关，而且与其他脑功能损害有关它多与脑后部病变，尤其是与非优势半球的顶叶有关但也见于丘脑后部、优势半球顶叶、额叶内侧面及背外侧面、基底节及内囊后肢等处病变的患者41 Ø认知神经心理学研究表明，视觉忽视症不是低层次的感知觉障碍，而是高层次注意搜索障碍，一种觉醒注意缺陷因为觉醒注意脑机制是由多种结构参与的皮质一边缘系统一网状结构环路来支配的，那么环路中每个结构的损害均可能引起忽视现象Ø注意的脑机制涉及许多层次的脑结构，额叶、顶叶、颞叶、间脑和脑干网状结构等均参与其中42 阅读、逻辑计算优势半球顶叶病变的病人可表现符号综合障碍，能理解和记忆1个算术题，甚至可以想到适用于解决算术题的规则，但不能进行必要的运算比如病人能够计算30-7，但采用2位、3位数的加减法，或者2位或3位数的乘法时，病人却不会运算。
另外，优势半球顶叶下部病变的病人对句法的抽象逻辑关系意义的理解也有困难，如病人不能理解”我父亲的兄弟”与“我兄弟的父亲”的两种完全不同的意义43 感知觉功能障碍-失认症初级躯体感觉皮质相当于中央后回、中央前回的一部分以及旁中央小叶后部该处皮质受损可导致躯体对侧相应部分痛觉、温度觉、压觉和触觉严重减退，以及辨别觉和位置觉丧失到达初级皮质感觉区的信息，在次级联合区进行整合，并与原来贮存的记忆信息进行对比，而成为经典的一部分失认症：缺乏对感觉刺激的意义的理解称为失认44 Ø失认症的临床测试方法是让病人察看并触摸一些常用物件并加以辨认测试严重的失认症可让患有左侧偏瘫的病人辨认他瘫痪的身体部分，或位于其左侧视野内的物体Ø多为右半球顶叶感觉区与顶枕颞联络区受损所致Ø皮质性触觉失认症更为严重，对触摸物体的空间关系也无从确知，多为中央后回感觉皮质与中央前回运动皮质间的联系受损所致局限在5区和7区的损伤导致触觉失认，病人仍能触摸物体，把一物体放到他手里，病人不能仅凭触觉分辨出是什么物体45 Ø优势半球的39区、40区，可能还有角回和缘上回的37区，被认为是较高级的第三级联合区，它与丘脑有双向联系，并通过长短不一的联合纤维与同侧枕、额、颞叶发生联系，而且通过连合纤维与对侧相应脑区联系。
Ø推测触觉、运动觉、前庭觉、视觉和听觉的信息在次级联合区处理后，在39区和40区进行最高水平的整合Ø第三级联合区是人类非常复杂的感觉和认知的功能基础46 •Gerstmann综合征•Gerstmann在1924年首先描述4种症状：手指失认症、失计算症、左右定向障碍和单纯书写不能47 顶叶损害综合征（一）中央后回损害对侧浅感觉如触觉、痛觉、温度觉可以没有明显障碍，或者病损开始时有障碍而不久即获得恢复；对侧自身肢体关节的位置觉、实体觉、两点接触鉴别觉、重量鉴别觉、刺激局部定位有明显障碍，可出现知觉消去现象，表现为两侧躯体两点同时给予触觉刺激时，患侧触觉消失，不再被感知，而单独刺激一侧时有触觉存在48 （二）优势半球顶叶损害以Gerstmann症状群为主，并伴有失读症、语义性失语症（健忘性失语症）、双手的观念性或观念运动性失用症（合称感觉性失用症）（三）非优势半球顶叶损害以空间失认症为特征，有半侧空间失认、空间计算困难、结构性失用症，伴有穿着失用症、特征性的半侧身体失认症、一侧手的失用症、相貌失认症等四）任何一侧顶叶损害均可出现辨别性知觉障碍，对测下1/4视野的同侧象限盲。
另外，顶叶损害可出现半侧肌萎缩、共济失调、前庭症状、味觉障碍与幻味（脑岛顶盖部病灶）、眼球运动障碍（凝视或视线偏移，偏向病灶同侧面有对侧视野缺失现象）49 枕叶功能及其障碍•枕叶为大脑半球最后面部分，枕叶可划分有不同细胞结构的3个区，17区位于距状裂周围和枕极，又称纹状区；18区（副纹状区）包围了17区；19区在18区的外围，与顶叶和颞叶邻接50 枕叶的功能•枕叶17区是初级的视觉皮质中枢，是传递来自视网膜的信息的神经纤维的终点；•18区是二级视觉中枢，与视觉信息的加工与综合有关；•19区与两半球的其他区域有广泛的联系，它在将视觉信息与由听觉及其他感觉系统汇集来的信息的整合中起着重要作用，同时也将视觉信息与语言和其他执行功能的大脑系统联合起来•视觉信息加工是一个复杂的过程，它在大脑意识和无意识的认知过程中起着重要作用51 一、枕叶与视觉功能人类80%以上的信息来自于视觉，因此视觉信息加工对人类认识内外环境具有重要的作用52 一、（一）视野缺损在视觉路径上不同部位的病变可产生不同的视野缺损如视交叉处病变可引起双颞侧偏盲；视交叉后视通路病变及视放射处病变可引起同向偏盲；在颞叶处视放射上较小的病变，只引起同侧上象限缺损；顶叶的视放射病变引起下象祝野缺损；两侧枕叶病变则导致两侧同向偏盲或大脑盲。
患右侧同向偏盲的病人在阅读时由于日常的扫描模式是从左到右感到特别困难；患左侧偏盲的病人，眼睛转到左边去开始扫描下一行字时，在寻找正确的阅读字行上就会发生困难，他所看到的可能是应该阅读字行的上一行或下一行53 一、（二）视觉失认症视觉失认症是一种不能用视觉来认知物体的症状，病人的眼睛、视觉通路、外侧膝状体和初级视皮质（17区）的结构和功能正常，主要是次级感觉皮质或联络区皮质损伤所致视觉失认症有如下多种表现：①视觉物体失认症②面孔认知障碍③颜色失认症④纯词盲或失认性失读症54 ①视觉物体失认症：是指用视觉不能认识物体，而用其他方式（如触觉）却能认识的现象大多是枕一颞间或颞下回受损时的表现这是视觉及其记忆功能和语言之间的功能联系障碍所致•②面孔认知障碍：是指患者能够将一张面孔认识为一张面孔，也能够辨别个别特征，但不能鉴别这是谁的面孔，多因双侧或右侧枕一颞联系受损所致•③颜色失认症：是指病人不能对所见颜色命名，同时也不能根据别人提示的颜色名称指出相应颜色的物体它常见于优势半球枕叶病变。
55 ④纯词盲或失认性失读症是指不能再认词，但没有口语和书写障碍病人表现为能自动地写或者能听写，但不能抄写材料，不能读出卡片上的句子，而这个句子是检查者刚刚读过并且病人理解了句子的意义纯词盲一般是由于左枕区和联系两枕叶的胼胝压部或后部病变所引起56 一、（三）皮质盲皮质盲是指两侧枕叶受损所引起双侧同向偏盲或完全性失明，此时病人的眼球及眼底正常，瞳孔对光反射存在除了皮质受损外，皮质下白质往往也受损，因此皮质育又称大脑盲或中枢性盲57 二、枕叶与语言信息加工语言是人脑的高级功能，是一种复杂的认知活动，枕叶也参与了汉语的认知加工，尤其是阅读、书写等58 枕叶损害综合征（一）视觉失认症；一般认为左侧半球枕叶与颞枕部分在视觉失认症中最重要双侧半球受损时，同时见到各种视觉失认症，提示损害往往是广泛而严重的二）皮质损害引起的视错觉与视幻觉：视错觉的皮质损害多见于枕叶、枕顶区与枕了区，以右半球损害比左半球多见，简单幻视为枕叶激惹的症状，复杂幻视往往是后颞叶损害三）枕额叶联系障碍：视觉不仅是沈叶皮质的被动感知，也是额叶积极参与眼球运动调节并与枕叶皮质的视觉感知密切协作的过程。
双侧枕叶的损害，可出现注视精神性瘫痪，表现为不能使眼球转向视野中的任意一点，眼一手运动不能协调，视觉注意分散（四）失写症：枕、顶、颞、额叶酌损害与联系纤维的中断均可造成书写障碍59 •总之，大脑的活动是由大脑器官的一定形态和功能活动来保证的神经生理学和神经心理学的研究积累的资料说明，大脑皮层不同部位在各种功能的调节上各起着不同的作用大脑皮层整体性的整合功能把皮层各部位联系起来，对来各个感受系统的信息进行分析、综合；并通过多次的返回传导，最终实现其各种功能•无论大脑活动多么复杂、巧妙，它总得依赖于大脑的解剖生理学基础60 谢谢，请批评指正！•61 。