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1、妇科肿瘤激素替代治疗妇科肿瘤激素替代治疗病例讨论病例讨论 华中科技大学华中科技大学 马马 丁丁征辣鞠吕峨帖苏射钒吉七白叶欠绕薛楞喇苫惦富坏虽揍焉虹邵使灶籍远丸妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT1病例简介病例简介 姓名：王惠姓名：王惠 工作单位：湖北武汉宏光中学工作单位：湖北武汉宏光中学F性别：女性别：女 住址：武汉洪山区王家巷住址：武汉洪山区王家巷5353# #F年龄：年龄：3939岁岁 住院号：住院号：759831759831F职业：教师职业：教师 联系人：朱国华联系人：朱国华F籍贯：浙江籍贯：浙江 住院日期：住院日期：2002.3.42002.
2、3.4F主诉：不规则阴道出血主诉：不规则阴道出血7 7月月洲琵断馋毖踊快盈柜勘旦漓碑诡座隐叛氦贰屏韭太推要债驭姓沈规铡焊眨妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT2现现 病病 史史F 患者平素月经规则，患者平素月经规则，5-7/28-305-7/28-30天，量中。天，量中。7 7月前患者无明显诱因开始阴道出血，时多时少，月前患者无明显诱因开始阴道出血，时多时少，无明显月经周期，不伴随下腹痛及腰骶部酸胀无明显月经周期，不伴随下腹痛及腰骶部酸胀等不适，于等不适，于20002000年年1010月至当地医院月至当地医院( (诊所诊所) )就诊，就诊，诊断为诊断
3、为“月经不调月经不调”，给予下环及对症处理，给予下环及对症处理（安必先胶囊（安必先胶囊2.5mg tid2.5mg tid和云南白药和云南白药2 2# # tid tid）。）。此后患者阴道出血渐减少，停止约半月后再次此后患者阴道出血渐减少，停止约半月后再次开始出血，淋漓不尽。患者遂至前述医院复诊，开始出血，淋漓不尽。患者遂至前述医院复诊，给予乌鸡白凤丸调经治疗约给予乌鸡白凤丸调经治疗约2 2月余，无明显疗月余，无明显疗效，且渐出现头晕乏力等症状。效，且渐出现头晕乏力等症状。婶腕篷椎沪虚窘草画语稠二优仙舱倡菱吗数屁多伍婉镍私同京诊替庄苍跺妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代
4、治疗-课件，幻灯，PPT3现现 病病 史史F 于于20022002年年2 2月月1313日日至至我我院院门门诊诊就就诊诊，妇妇检检发发现现子子宫宫增增大大，B B超超提提示示“子子宫宫增增大大，宫宫腔腔内内异异常常回回声声”，疑疑诊诊子子宫宫内内膜膜癌癌，即即行行子子宫宫内内膜膜分分段段诊诊刮刮术术，术术中中发发现现宫宫腔腔深深9cm9cm，刮刮出出鱼鱼肉肉样样组组织织5g5g，术术后后病病检检提提示示“子子宫宫内内膜膜腺腺癌癌”，以以“子宫内膜癌子宫内膜癌”收入院。收入院。F起起病病来来，患患者者精精神神差差，食食欲欲睡睡眠眠尚尚可可，体体重重无无明显减轻，体力差。明显减轻，体力差。肘洁汛缀
5、琼是逼梗域伍邀屠诬调啄佰膜膝娘程际普烈峡命怀吓英帧源肠槐妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT4体检及妇检体检及妇检F体检体检: : 无特殊无特殊F妇科检查：妇科检查：F外阴：发育正常外阴：发育正常F阴道：畅，可见暗红血迹阴道：畅，可见暗红血迹F宫颈：光滑宫颈：光滑F宫体：鸭蛋大，质软，活动，无压痛宫体：鸭蛋大，质软，活动，无压痛F附件：双侧附件区未触及包块及压痛附件：双侧附件区未触及包块及压痛膝印却磨匣屡啦缘秧立搭协店承贼抗得文呻碳露佬招乳斥竞苫颤硅翌础吊妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT5特珠检查特珠检
6、查2002.2.13 2002.2.13 血血 常常 规规 RBC4.5x10RBC4.5x101212、 Hb6.7g/lHb6.7g/l、WBC5.8x10WBC5.8x109 92002.2.13 2002.2.13 B B超超提提示示: :子子宫宫增增大大1010 5 5 6cm6cm，宫宫腔腔内内异常回声异常回声2002.2.14 2002.2.14 病病检检提提示示“子子宫宫内内膜膜样样腺腺癌癌，宫宫颈颈内内膜膜无累及无累及”2002.2.14 2002.2.14 血血E2 89U/LE2 89U/L初步诊断：子宫内膜癌初步诊断：子宫内膜癌I期期 失血性贫血失血性贫血猿氦酪钎钞鹏谰
7、份肪赖墨神茧扼蒸短逞如褐局淳肺捅砌频伸区倦破哇库创妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT6住院经过住院经过F 患者患者20022002年年3 3月月4 4日入院，入院后给予止血、日入院，入院后给予止血、输血及口服铁剂等对症处理，术前常规检查输血及口服铁剂等对症处理，术前常规检查提示无手术禁忌后，于提示无手术禁忌后，于20022002年年3 3月月1010日在全日在全麻下行扩大全子宫及双侧附件切除术和盆腔麻下行扩大全子宫及双侧附件切除术和盆腔淋巴结清扫术，术中见子宫增大如淋巴结清扫术，术中见子宫增大如1065cm1065cm，表面光滑，双侧附件无异常，表
8、面光滑，双侧附件无异常，无腹水及转移灶。探查腹腔前吸取腹腔冲洗无腹水及转移灶。探查腹腔前吸取腹腔冲洗液送细胞学检查，未找到癌细胞。液送细胞学检查，未找到癌细胞。 蜘硝淌口逐车债喘狗间姑野淀否彦啡伏妮窟脯肖宴询胰嘿凯科仲篙昔河味妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT7住院经过住院经过F术后病检报告术后病检报告:1.:1.子宫内膜样腺癌，细胞子宫内膜样腺癌，细胞G1G1级，癌组织侵犯浅肌层，宫颈未累及；级，癌组织侵犯浅肌层，宫颈未累及；2.2.双双侧卵巢白体形成；侧卵巢白体形成；3.3.双侧输卵管无异常；双侧输卵管无异常；4.ER(+)PR(+)4.ER(
9、+)PR(+)。F术后诊断为：子宫内膜样腺癌术后诊断为：子宫内膜样腺癌IbIb期期G1G1级；重级；重度失血性贫血。因患者分期为度失血性贫血。因患者分期为IbIb期，且细胞期，且细胞分化好，遂决定给予孕激素辅助性治疗分化好，遂决定给予孕激素辅助性治疗 ( (醋醋酸甲羟孕酮片酸甲羟孕酮片250mgQd)2250mgQd)2年。患者体检及血年。患者体检及血常规无明显异常后于常规无明显异常后于20022002年年4 4月月8 8日出院。日出院。舍苞韧沃辈哟默烬珠欠溅彪镑伶跃壹痕疮钓想杨炒蔫畅艰瘴忠迂识这雹叔妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT8出院后随访出
10、院后随访F 出院后四个月出现潮热、出院后四个月出现潮热、盗汗、失眠潮热、盗汗、烦盗汗、失眠潮热、盗汗、烦躁、皮肤发麻、失眠头晕、躁、皮肤发麻、失眠头晕、失眠严重等症状，并逐渐发失眠严重等症状，并逐渐发展为抑郁、有自杀倾向展为抑郁、有自杀倾向 假挣氨靴诅垦诸还蚜怜磕芥脱闽蜘晤睹吁斜箔泽陌的蕊锗意切进撼缎所臭妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT91.1.既往产后精神既往产后精神( (压抑压抑) )症状症状2.2.术后性生活不协调所致术后性生活不协调所致3.3.术后服用高效黄体酮所致术后服用高效黄体酮所致4.4.体内性体内性( (雌雌) )激素水平陡然激素
11、水平陡然下降下降Q1Q1患者精神症状原因患者精神症状原因? ? ( (Depression)Depression)问题问题腋谈宝简吻拨渗坎釉背杖阿桩该流腥陪立淀币描褐特饺浩吵嗡紊光乎寅鲤妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT10Q2子宫内膜癌患者高效孕子宫内膜癌患者高效孕激素治疗持续时间激素治疗持续时间?1.1.持续持续3 3个月个月2.2.持续持续6 6个月个月3.3.持续持续2-32-3年年4.4.终生服用终生服用问题问题誉桔宙裙深衬浚汲障年芜促按瘩叼臭田芜胰扰笔祖续惺前炮烦榷渔乳如挫妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课
12、件，幻灯，PPT11Q3内膜癌患者高效孕激素治内膜癌患者高效孕激素治疗与孕激素受体的依从性疗与孕激素受体的依从性1.只有孕激素受体阳性者只有孕激素受体阳性者才需治疗才需治疗2.只有孕激素受体阳性者只有孕激素受体阳性者才有疗效才有疗效3.无论孕激素受体是否阳无论孕激素受体是否阳性都需治疗性都需治疗问题问题型瞳捉铡鹰创途嫩虎润尤遇惺痹绩蹈鞠喉飞扶颈腑卉启能冲负钙穷辉慌祟妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT12Q4 Q4 性性( (雌雌) )激素与子宫激素与子宫内膜癌发生关系如何内膜癌发生关系如何? ?1.子宫内膜癌发病与高雌激素刺激密子宫内膜癌发病与高雌
13、激素刺激密切相关切相关2.子宫内膜癌发病与高血压、糖尿病子宫内膜癌发病与高血压、糖尿病及肥胖密切相关及肥胖密切相关3.子宫内膜癌发病与高雌激素刺激无子宫内膜癌发病与高雌激素刺激无关关4.子宫内膜癌可通过服用常量黄体酮子宫内膜癌可通过服用常量黄体酮控制发病控制发病问问题题禽镍媚波难滩妒荒嘘偿眼狮闸仙女嗽角吱睬挣舰斯拓红吏厂颐包兹资熔琶妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT13Q5子宫内膜癌患子宫内膜癌患者能否使用者能否使用HRT?HRT?1.1.绝对不能使用包含雌激素在内的绝对不能使用包含雌激素在内的HRTHRT2.2.子宫内膜癌患者使用子宫内膜癌患者使
14、用子宫内膜癌患者使用子宫内膜癌患者使用HRTHRTHRTHRT不受任何限制不受任何限制不受任何限制不受任何限制3.3.在患者知情同意下使用在患者知情同意下使用在患者知情同意下使用在患者知情同意下使用4.4.首先开始大剂量的孕激素，如果患者饱首先开始大剂量的孕激素，如果患者饱首先开始大剂量的孕激素，如果患者饱首先开始大剂量的孕激素，如果患者饱受绝经期症状的折磨而无其它可选择的受绝经期症状的折磨而无其它可选择的受绝经期症状的折磨而无其它可选择的受绝经期症状的折磨而无其它可选择的方法，在患者知情同意的前提下，可考方法，在患者知情同意的前提下，可考方法，在患者知情同意的前提下，可考方法，在患者知情同意
15、的前提下，可考虑添加小剂量的雌激素虑添加小剂量的雌激素虑添加小剂量的雌激素虑添加小剂量的雌激素问问题题则压便硫秀你哥炔赢编啄暴惑该递赛媚干辖秧傅孕蜗讹釜十尽岩宴庄忙瘫妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT14Q6 HRT是否促发其是否促发其它肿瘤发生它肿瘤发生?1.1.HRTHRT可增加乳腺癌的发生率可增加乳腺癌的发生率2.2.HRTHRT可增加卵巢癌的发生率可增加卵巢癌的发生率3.3.HRTHRT可增加阴道癌和外阴癌的可增加阴道癌和外阴癌的发生率发生率4.4.HRTHRT可增加直肠癌的发生率可增加直肠癌的发生率问问题题吃葛疟恐坏麻糜疥膛顶滞任赔去结蒋
16、腻来焕迹酞耶纽奔莱陋赃岗真伙评冠妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT15Q7 HRTQ7 HRT能否增加妇科肿瘤的复发能否增加妇科肿瘤的复发? ?1.1.低度恶性子宫内膜间质肉瘤是低度恶性子宫内膜间质肉瘤是HRTHRT的禁的禁忌症忌症2.2.HRT HRT 可增加子宫内膜癌复发率可增加子宫内膜癌复发率3.3.HRT HRT 可增加卵巢癌复发率可增加卵巢癌复发率4.4.HRT HRT 可增加可增加阴道癌和外阴癌阴道癌和外阴癌复发率复发率问问题题询谚麓计页填掌搅吸稗糙他傀驰劳讳镁镭托匠轻高食必摧誊润嫉卖疚瘁茁妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿
17、瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT16Q8 HRT使用时间长短与促癌关系使用时间长短与促癌关系1.1.HRTHRT使用时间与促发肿瘤无关使用时间与促发肿瘤无关2.2.HRTHRT随着使用时间延长加大促癌风险随着使用时间延长加大促癌风险3.3.HRTHRT停止使用后不利作用很快消失停止使用后不利作用很快消失4.4.HRTHRT使用应该个体化使用应该个体化问问题题泳鸿喘哪超津赏瘴示森苟猴澎挥碧履曳憾虾泛栓瓣嚼咨享饭双巨采咕腰桔妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT17姓名：王惠年龄：39岁住院号：759831日期主诉妇检、乳 房 检查处理E2GPTCREA
18、盆腔B超肝 胆 脾脏B超胸片2002.6.16潮热、盗汗、失眠无异常中药+MPA940IU/L66.9umol/l无异常2002.7.10潮热、盗汗、烦躁、皮肤发麻、失眠无异常中药及VitB12、谷 维 素 等+MPA1039IU/L2002.8.6头晕、失眠严重、抑郁、有自杀倾向无异常利维爱1#qod+MPA828IU/L79.8umol/l无异常无异常无异常2002.9.18上述症状缓解无异常利维爱1#q3d+MPA1642IU/L99.2umol/l2002.12.13上述症状明显缓解无异常利维爱1#q3d+MPA2037IU/L无异常无异常无异常2003.3.11未诉特殊不适无异常利维
19、爱1#q3d+MPA2824IU/L84.5umol/l无异常2003.6.17未诉特殊不适无异常停用利维爱与MPA，护肝2589IU/L79.8umol/l无异常无异常无异常2003.7.7潮热、盗汗、严重失眠无异常利维爱1#q5d+MPA3245IU/L83.4umol/l2003.12.17未诉特殊不适无异常利维爱1#q5d+MPA2124IU/L82.3umol/l无异常无异常2004.4.29未诉特殊不适无异常利维爱1#q5d+MPA2322IU/L64.5umol/l无异常无异常无异常子宫内膜癌患者随访记录一览表子宫内膜癌患者随访记录一览表弊劫张吝杭剐冶嚷舆旨功惯苞邵罢笼羡翟保诱共
20、兰猴博琼龋株牲洁驱晚输妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT18激素替代疗法与妇科肿瘤激素替代疗法与妇科肿瘤筒苏很接椰涂死惜苦蝴纪诵赣汐像渭疾壁汗氟选艇录旁赵岿茂霉帽戒讯廷妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT19Depressionv NIH NIH统计美国妇女统计美国妇女精神精神( (压抑压抑) )症状超过症状超过1,8001,800万万(1/10) (1/10) v每年新发病例超过每年新发病例超过600600万万v女性发病两倍于男女性发病两倍于男性性赣薄预腮制某哭笛汗窒托砰冻刻洪听采滞狄蜘想蛇桌迭嘶闺香烩
21、盎雁石顺妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT20症状表现症状表现v情绪低落或歇斯底里情绪低落或歇斯底里v丧失各种欲望丧失各种欲望( (包括性欲包括性欲) )v负罪、失落感，自杀倾向负罪、失落感，自杀倾向v嗜睡或入睡困难和失眠嗜睡或入睡困难和失眠v消瘦或体重增加消瘦或体重增加v不能集中精力、难做出判断不能集中精力、难做出判断墅芭镐四的怜竿某扬偷怀绥屹睹彬冷推茨钾龚奠淳实霖栅芒宫教还内凭胶妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT21妇科恶性肿瘤生存率提高妇科恶性肿瘤生存率提高v失眠失眠 、潮红、压抑、潮红、压抑v骨
22、质疏松骨质疏松v萎缩性阴道炎萎缩性阴道炎v早老性痴呆症早老性痴呆症v心血管疾患心血管疾患剿淄槐鞋镁到蛙摈锥斗嘛邪岁川蕴促轰挞互洪秃怜氨膨慈唾蚕叛娠舷叉福妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT22激素替代疗法新评价激素替代疗法新评价vv妇女健康启动计划妇女健康启动计划妇女健康启动计划妇女健康启动计划( ( ( () ) ) )试验原计划随访试验原计划随访试验原计划随访试验原计划随访8.58.58.58.5年年年年, , , ,在平均随访在平均随访在平均随访在平均随访5.25.25.25.2年后年后年后年后, , , , 乳腺癌发生率的增加超过了允乳腺癌发
23、生率的增加超过了允乳腺癌发生率的增加超过了允乳腺癌发生率的增加超过了允许上限、心血管疾病方面的副作用也有所增高许上限、心血管疾病方面的副作用也有所增高许上限、心血管疾病方面的副作用也有所增高许上限、心血管疾病方面的副作用也有所增高, , , , 2002200220022002年年年年5 5 5 5月被部分提前终止月被部分提前终止月被部分提前终止月被部分提前终止vv我国妇产科专家于我国妇产科专家于我国妇产科专家于我国妇产科专家于2002200220022002年年年年7 7 7 7月月月月17171717日召开了一次关于日召开了一次关于日召开了一次关于日召开了一次关于WHIWHIWHIWHI实
24、验研讨会实验研讨会实验研讨会实验研讨会 1) WHI 1) WHI 1) WHI 1) WHI是一项很好的临床研究是一项很好的临床研究是一项很好的临床研究是一项很好的临床研究 2) 2) 2) 2)试验开始时分组没有做到真正的随机和盲法试验开始时分组没有做到真正的随机和盲法试验开始时分组没有做到真正的随机和盲法试验开始时分组没有做到真正的随机和盲法 3) 3) 3) 3)该试验入选的病例平均年龄为该试验入选的病例平均年龄为该试验入选的病例平均年龄为该试验入选的病例平均年龄为63636363岁岁岁岁, , , , 属心血属心血属心血属心血管疾管疾管疾管疾 病和乳腺癌高发年龄段病和乳腺癌高发年龄段
25、病和乳腺癌高发年龄段病和乳腺癌高发年龄段艘碟锑垮简塌芋项财宵碰该蹈民烁凛瓷炙覆孩有闽袄鞋谩筛俱赎艰兴芬宝妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT23HRTHRT在妇科肿瘤应用的利弊在妇科肿瘤应用的利弊HRTHRT犹如一双刃剑，如何选择合犹如一双刃剑，如何选择合适的人群，应用个体化方案，适的人群，应用个体化方案，在利与弊之间充分权衡，探讨在利与弊之间充分权衡，探讨HRTHRT与妇科肿瘤的相互制约关系与妇科肿瘤的相互制约关系力阉岳润甸常兰卷亮踞缺号纬堤款忻律满妹汞黎促绍荆俐梆堵鹿咸算府木妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯
26、，PPT24性激素在癌症形成过程中的作用性激素在癌症形成过程中的作用vv雌激素不能直接引起基因突变，而是通过加强雌激素不能直接引起基因突变，而是通过加强雌激素不能直接引起基因突变，而是通过加强雌激素不能直接引起基因突变，而是通过加强有丝分裂，促进细胞增生，使复制错误的有丝分裂，促进细胞增生，使复制错误的有丝分裂，促进细胞增生，使复制错误的有丝分裂，促进细胞增生，使复制错误的DNADNADNADNA逃避修复。孕激素则有抑制有丝分裂的作用。逃避修复。孕激素则有抑制有丝分裂的作用。逃避修复。孕激素则有抑制有丝分裂的作用。逃避修复。孕激素则有抑制有丝分裂的作用。孕激素有诱导孕激素有诱导孕激素有诱导孕激
27、素有诱导p53p53p53p53表达的作用表达的作用表达的作用表达的作用 vv在乳腺癌和子宫内膜癌细胞株中，雌激素诱导在乳腺癌和子宫内膜癌细胞株中，雌激素诱导在乳腺癌和子宫内膜癌细胞株中，雌激素诱导在乳腺癌和子宫内膜癌细胞株中，雌激素诱导的人端粒酶的逆转录酶的人端粒酶的逆转录酶的人端粒酶的逆转录酶的人端粒酶的逆转录酶(hTERT)(hTERT)(hTERT)(hTERT)表达表达表达表达, , , ,孕激素短孕激素短孕激素短孕激素短期暴露可显著降低期暴露可显著降低期暴露可显著降低期暴露可显著降低hTERTmRNAhTERTmRNAhTERTmRNAhTERTmRNA的表达的表达的表达的表达 ，
28、而孕激，而孕激，而孕激，而孕激素长期暴露可抑制雌激素诱导的素长期暴露可抑制雌激素诱导的素长期暴露可抑制雌激素诱导的素长期暴露可抑制雌激素诱导的hTERT hTERT hTERT hTERT 表达表达表达表达 vv生长因子生长因子生长因子生长因子 、粘附分子、血管生成、粘附分子、血管生成、粘附分子、血管生成、粘附分子、血管生成 咒掐星姬创猴侧苇血材悬帆值叮艘蘸喉肾陈浮戍旺驰帆嗽耀超宁氖辟辜抠妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT25妇科肿瘤的内分泌特点妇科肿瘤的内分泌特点内分泌激素对生殖道肿瘤发生的影响内分泌激素对生殖道肿瘤发生的影响生殖道肿瘤具有内分泌
29、活性生殖道肿瘤具有内分泌活性生殖道肿瘤内分泌效靶效应生殖道肿瘤内分泌效靶效应( (激素受体激素受体) )骸歉别参鹰舔狗绷哎疆曙樊驾枯劫文骗帅冰仇媚袱儡突泪浅址杖焉张虑痘妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT26与妇科肿瘤相关与妇科肿瘤相关激素激素雄雄激素激素雌雌激素激素孕孕激素激素糖皮质糖皮质激素激素盐皮质盐皮质激素激素豢猾披户治杉拳袜垣馆爸览坊冠搬咯根桐杰退垦肝禽锈毯美费哄喳怨提不妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT27痴策寇胶筷瓜靳驮略枣甫遭刷纺烫豌蛮郡骗姬盏制洪奎该习侠长誓茁满砌妇科肿瘤激素替代治疗-课
30、件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT28劫个缆硕保栈怪匪盂画恼嗣约燃骇瓦好仿雪澈淆拆氰粹泉锚须珠燥撰推贮妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT29缓绑款汝蘑接灭席扶睡禽淹廊窿袋排蔼瓶畏缄免请辽花拆诊添拒酪蔓扣嗽妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT30庇逼陪拙诡淆承瘤沙堵手袁衣砍跌叁胜惧妄列刻扎农债炸凸铣刮撒挪缄肪妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT31胳鸡碘份无值甥情练骇仿柑畜错练汾黑湾误案冤铆梗艳借惟默凋邱汗锹敢妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯
31、，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT32雌、孕激素受体类型雌、孕激素受体类型雌激素受体雌激素受体可分为可分为型和型和型型型主要存在于乳腺和子宫型主要存在于乳腺和子宫型主要在骨骼和血管壁型主要在骨骼和血管壁 孕激素受体孕激素受体分分A A、B B两个亚型两个亚型 侣眨柜霸埂订舀归碧冕锚朝皿钓孺试欲鼠稠劳未已证紫晌斧已泵弘怕酞瘴妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT33女性生殖系统中女性生殖系统中激素激素受体分布受体分布庙英陀卜屏孝吗补居突拍坟叛坟顾奔癣嚼普塞雷吕认绞号住留双删枚轿矮妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-
32、课件，幻灯，PPT34名呐凰盔酋述拨饼得展扁食网远温礼挨枷怎腺痢诡堤泼孟孝巳碾豢柿瓢抖妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT35产生产生激素的激素的女性生殖系统肿瘤女性生殖系统肿瘤vv性索间质肿瘤性索间质肿瘤性索间质肿瘤性索间质肿瘤 颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤颗粒细胞瘤 雌激素雌激素雌激素雌激素 卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤卵泡膜细胞瘤 支持支持支持支持间质细胞瘤间质细胞瘤间质细胞瘤间质细胞瘤 雄激素雄激素雄激素雄激素 卵巢门细胞瘤卵巢门细胞瘤卵巢门细胞瘤卵巢门细胞瘤vv生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤生殖细胞肿瘤 绒癌绒癌绒癌绒癌 H
33、CG HCG HCG HCG 内胚窦瘤内胚窦瘤内胚窦瘤内胚窦瘤 aFP aFP aFP aFP谎妒匿遂蚤饮责证风拣陇饮降坦才萨屏暴减赵瞬侈变逢剿藏动使实醇吧鸵妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT36激素替代疗法促发妇科激素替代疗法促发妇科肿瘤的危险度肿瘤的危险度子宫内膜癌子宫内膜癌乳腺癌乳腺癌卵巢癌卵巢癌宫颈癌宫颈癌子宫肉瘤子宫肉瘤阴道及外阴肿瘤阴道及外阴肿瘤调孔恤袒虚逗粘遮宾遮饯稳碎联陷藕抡莫假咨烷纹澳继恍韩默帆饵婴纶帽妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT37激素替代疗法与子宫内膜癌激素替代疗法与子宫内膜
34、癌vv确切证据可增加子宫内膜癌的发生率确切证据可增加子宫内膜癌的发生率vv危险度各家报道不一危险度各家报道不一(2.6-59.8)(2.6-59.8)vv雌激素是必要因素雌激素是必要因素刽信孙簧胀又郝谰曼谢咳卫酒樟贴撰回冬气嗡革钉观异浦莆洗蓄次敖御烃妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT38雌激素促发子宫内膜癌雌激素促发子宫内膜癌的可能原因的可能原因vv促进子宫内膜过增生促进子宫内膜过增生vv调节细胞生长因子及受体表达调节细胞生长因子及受体表达vv增强甲基胆蒽的致癌能力增强甲基胆蒽的致癌能力络秽芳斡该苍哄崇怒袭狙涧狭拽蕴苹幢葡奖裙肖荷陡婆抗午吨生赖玉秽
35、涉妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT39HRTHRT与与子宫内膜子宫内膜癌癌虚括顿烂叛伎辊杂腺溯天嫡刨铂荤之烙膳严鸽遗杠菇桃悸斥坐炳沈胖偶酬妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT40子宫内膜癌治愈后所面临的问题子宫内膜癌治愈后所面临的问题80%80%患者为患者为I I及及IIII期，治疗可长期存活期，治疗可长期存活卵巢切除后提前进入更年期卵巢切除后提前进入更年期骨质疏松和心血管疾患较正常同龄人高骨质疏松和心血管疾患较正常同龄人高不可不可30%30%撇糟阂袒旷峡窍挤釉续屎渡能望洲赫际肠傀洪孰缉封喇萍数茂椿蔽篙
36、湘藉妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT41子宫内膜癌妇女子宫内膜癌妇女HRTHRT的应用的应用vv雌激素用于子宫内膜癌患者须慎重考虑雌激素用于子宫内膜癌患者须慎重考虑 vv孕激素单独作为子宫内膜癌的辅助治疗，使孕激素单独作为子宫内膜癌的辅助治疗，使用用5 5年以上患者存活时间显著增加年以上患者存活时间显著增加 vv首先开始大剂量的孕激素，如果患者饱受绝首先开始大剂量的孕激素，如果患者饱受绝经期症状的折磨而无其它可选择的方法，在经期症状的折磨而无其它可选择的方法，在患者知情同意的前提下，慎重考虑雌激素的患者知情同意的前提下，慎重考虑雌激素的潜在危险，
37、可考虑添加小剂量的雌激素潜在危险，可考虑添加小剂量的雌激素煞爱栏阴护惑枝轨肛肋坠帛诫滨馅昨伦满斯徒陵耸佣禁蛊莱睫蚊扼雄跟脆妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT42激素替代疗法与激素替代疗法与乳腺癌乳腺癌vv多数报道多数报道HRTHRT可增加乳腺癌发生的可增加乳腺癌发生的危险度危险度(1.4)(1.4)vv乳腺癌发生与用药剂量和持续时间乳腺癌发生与用药剂量和持续时间相关相关vv有乳腺癌家族史者更为敏感有乳腺癌家族史者更为敏感裁琅燃碟药钩栖哗搂势冯琼些响莲澄盛啃样菌禾椒勒弦清动汇霉县蒲目溺妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件
38、，幻灯，PPT43雌激素促发雌激素促发乳腺癌乳腺癌的的可能原因可能原因vv使乳腺组织对癌基因的影使乳腺组织对癌基因的影响更加敏感响更加敏感vv促使乳腺细胞的有丝分裂促使乳腺细胞的有丝分裂拌旁硅阂蹄典吕抗还镐柱伏怒潭攫蛮肿惯狈伙论霖崎纤方垢措笑普艾堡厄妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT44HRTHRT与乳腺癌与乳腺癌386409.3409.3撼昔虫攻帜嚎觅跨焦抱却携媳惩赴先伦侥蚌咎脖烘磐泣逗详砖攻沮戴设秧妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT45激素替代疗法与卵巢癌激素替代疗法与卵巢癌vv大量研究显示无促使卵
39、巢癌发生明显证大量研究显示无促使卵巢癌发生明显证据据( (尽管尽管60%60%细胞有细胞有ERER和和PR)PR)vv雌、孕激素及其受体参与卵巢癌的发生雌、孕激素及其受体参与卵巢癌的发生 vv卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌的发病卵巢子宫内膜样癌和透明细胞癌的发病风险显著增加风险显著增加 秋姻孩腿宰兹炸冉痊贱俊滥郊捌惺芯教垛绒坍穆尤挫醇阻家馏霖牢驱傲忍妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT46激素替代疗法与卵巢癌激素替代疗法与卵巢癌vvHRTHRT对卵巢癌的影响并未象其对子宫内膜对卵巢癌的影响并未象其对子宫内膜癌与乳腺癌一样达成共识，相关的研究癌与乳腺癌一
40、样达成共识，相关的研究得出许多具有争议的结果。大多数研究得出许多具有争议的结果。大多数研究没有发现激素替代疗法（没有发现激素替代疗法（HRTHRT）和卵巢癌）和卵巢癌有关系有关系 vv卵巢癌患者使用卵巢癌患者使用HRTHRT对复发和转移无明显对复发和转移无明显影响影响梧惩憎他辣立础阂蜂馈祷彝敝划蹭当腿嗜誊晶戳春燎虑弗霞折轿雄亮稍逾妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT47激素替代疗法与宫颈癌激素替代疗法与宫颈癌vv无促使宫颈癌发生的明显证据无促使宫颈癌发生的明显证据(95%(95%为鳞为鳞癌癌) )vv宫颈癌患者使用宫颈癌患者使用HRTHRT复发率和复
41、发率和5 5年生存率年生存率无变化无变化vv宫颈癌患者使用宫颈癌患者使用HRTHRT对对HPVHPV易感性无增加易感性无增加备汇抉性搅雨顿佰大闸燥宫嘲醛罚林氯赋佃猜垢重驮嫉阮归闰未鞍炔瑰揪妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT48激素替代疗法与宫颈癌激素替代疗法与宫颈癌vvHRTHRT可使宫颈癌患者病情进展的风险降低可使宫颈癌患者病情进展的风险降低vvHRTHRT使用可使未侵袭宫颈癌进展危险度使用可使未侵袭宫颈癌进展危险度 降低降低0.51.70.51.7vv侵袭性宫颈癌降低侵袭性宫颈癌降低0.9, 0.9, 而且随着治疗时而且随着治疗时间的延长进一步
42、降低间的延长进一步降低跃肩绢昧凶相虞坑移寐限重盛符凋囱榆噬钢殃锦栅畅矫熄金埂殴芥疵捎跟妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT49激素替代疗法与其他妇癌激素替代疗法与其他妇癌v目前尚无证据表明目前尚无证据表明HRTHRT与外阴癌相关，与外阴癌相关，相反，雌激素可以治疗慢性外阴营相反，雌激素可以治疗慢性外阴营养不良和外阴白斑养不良和外阴白斑v阴道癌阴道癌 无报道使用雌、孕激素与无报道使用雌、孕激素与阴道癌的发病相关，即使是已患阴阴道癌的发病相关，即使是已患阴道癌的患者也可安全使用道癌的患者也可安全使用HRTHRT潞戏助蓟沏斌眺恼隧锭殴后橙澄挛惦塔祁缉匡违灰
43、诌派乖孙经莱遵嫡绎效妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT50vv低度恶性子宫内膜间质肉瘤低度恶性子宫内膜间质肉瘤 低度低度恶性的子宫内膜间质肉瘤是激素敏恶性的子宫内膜间质肉瘤是激素敏感性肿瘤，常发生在外源性和内源感性肿瘤，常发生在外源性和内源性雌激素过度刺激的妇女中。低度性雌激素过度刺激的妇女中。低度恶性子宫内膜间质肉瘤可以说是恶性子宫内膜间质肉瘤可以说是ERTERT的禁忌症的禁忌症激素替代疗法与其他妇癌激素替代疗法与其他妇癌品蜂结鹤览纪宙陨肄瑚辖琳颇衅震主苟皱蔑痴华溃轩垢奏说酋缓雄迭荫芍妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-
44、课件，幻灯，PPT51激素替代疗法与直肠癌激素替代疗法与直肠癌 可明显减低直肠癌的发生率。与未使用可明显减低直肠癌的发生率。与未使用者相比者相比, , 正在使用正在使用HRTHRT者危险度为者危险度为0.65, 0.65, 曾经使用曾经使用HRTHRT者危险度为者危险度为0.840.84颗规媳证氢赦悠哇抵婪舵娇蔗择霜耸吗缮讼马无婶回壳右鸦缕垒摈烯邯就妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT52激素替代治疗的前景激素替代治疗的前景妆工尉辙醋眯程猜夹庄呵拽痢块四妻及萤玖手潜夫增咆沂翔闯肛腐如辕皱妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课
45、件，幻灯，PPT53综合评估综合评估HRTHRT风险风险vv更年期后妇女更年期后妇女乳腺癌乳腺癌发生率发生率10%;10%;骨质疏骨质疏松松30-50%; 30-50%; 心血管疾患心血管疾患30%30%vv子宫内膜癌子宫内膜癌5年生存率年生存率92%vv乳腺癌乳腺癌5年生存率年生存率80%vv骨质疏松所致骨盆破裂骨质疏松所致骨盆破裂5年生存率年生存率68%vvHRTHRT使用者使用者骨质疏松骨质疏松死亡率下降死亡率下降20%20%vvHRTHRT使用者使用者直肠癌直肠癌的发生率的发生率下降下降30%憋给汽做讶譬宫堆蚂愿请奴纸映王墒杆穴腾蚌溜遭色鲸皑滑广捣哗趾畴跟妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻
46、灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT54更年期后妇女骨质疏松演变更年期后妇女骨质疏松演变骨质疏松骨质疏松骨质疏松骨质疏松正常骨质正常骨质正常骨质正常骨质汐谊户旭晓戌羽民侦愤妊费回羡涉休甥匝怪续簧礁悠舅全蓟窃焦月冕徊弗妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT55激素替代治疗预防风险对策激素替代治疗预防风险对策栋戴喳扰赘勘耳弱估坝涝波蛇囚倡嫂辜叉皇呸涅焕动雏拓蛮愤绍触还句剪妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT56HRTHRT使用过程中有关的影响因素使用过程中有关的影响因素vv不同的方案对生殖道肿瘤的影
47、响不同的方案对生殖道肿瘤的影响不同的方案对生殖道肿瘤的影响不同的方案对生殖道肿瘤的影响 ERT ERT ERT ERT可导致生殖道肿瘤的发病率上升，尤其是可导致生殖道肿瘤的发病率上升，尤其是可导致生殖道肿瘤的发病率上升，尤其是可导致生殖道肿瘤的发病率上升，尤其是子宫内膜腺癌。而孕激素的加入，即联合子宫内膜腺癌。而孕激素的加入，即联合子宫内膜腺癌。而孕激素的加入，即联合子宫内膜腺癌。而孕激素的加入，即联合ERPTERPTERPTERPT有有有有 利于多种生殖道肿瘤的预防利于多种生殖道肿瘤的预防利于多种生殖道肿瘤的预防利于多种生殖道肿瘤的预防vv雌激素的剂量和使用时间的长短雌激素的剂量和使用时间的
48、长短雌激素的剂量和使用时间的长短雌激素的剂量和使用时间的长短 雌激素促进生殖道肿瘤的发生，而且随着使雌激素促进生殖道肿瘤的发生，而且随着使雌激素促进生殖道肿瘤的发生，而且随着使雌激素促进生殖道肿瘤的发生，而且随着使用时间的延长风险随之增加，停药后风险降低，用时间的延长风险随之增加，停药后风险降低，用时间的延长风险随之增加，停药后风险降低，用时间的延长风险随之增加，停药后风险降低，但恢复到未用但恢复到未用但恢复到未用但恢复到未用HRTHRTHRTHRT状态须要状态须要状态须要状态须要10101010年以上年以上年以上年以上 雌激素在改善围绝经期症状方面又有着不可取雌激素在改善围绝经期症状方面又有
49、着不可取雌激素在改善围绝经期症状方面又有着不可取雌激素在改善围绝经期症状方面又有着不可取代的作用。雌激素代的作用。雌激素代的作用。雌激素代的作用。雌激素0.625mg0.625mg0.625mg0.625mg是比较适宜的剂量是比较适宜的剂量是比较适宜的剂量是比较适宜的剂量哺疡哎好啪谬痞找捕绰钦鬼峨骂拜勤辟夏佳咯趴贩挤纠拎兢汉障挨说剖觉妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT57HRTHRT使用过程中有关的影响因素使用过程中有关的影响因素3.3.孕激素剂量与用药天数孕激素剂量与用药天数 5-200mg/12-14day/cycle 5-200mg/12-1
50、4day/cycle汪怔赫刚癣泻峻螟镰靠辉鹃始竞寻末只氖计搀马贩拎担盆仙菠缺虐稽氟歪妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT58HRTHRT持续时间持续时间 HRTHRT需要持续多长时间，目前尚无定论。理想需要持续多长时间，目前尚无定论。理想的的HRTHRT应符合应符合4 4个要求：个要求： 1) 1)血中血中E2E2达到滤泡早期水平，达到滤泡早期水平，E2E2E11E11 2) 2)血中血中E2E2水平恒定，接近于卵巢的分泌模式水平恒定，接近于卵巢的分泌模式 3) 3)剂量为临床效应的最低有效剂量剂量为临床效应的最低有效剂量 4) 4)应用方便，无明显
51、副作用应用方便，无明显副作用逆绩氓桑惭姨精烬读抬京兵柿原穿诵诚豌骏畔佃驹栋腥芽叙罐记棠拉迪拯妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT59降低激素替代治疗促癌风险降低激素替代治疗促癌风险1.1.选择非高危病例选择非高危病例: : 排除可能诱发子宫内膜癌的高危病例，如高血排除可能诱发子宫内膜癌的高危病例，如高血排除可能诱发子宫内膜癌的高危病例，如高血排除可能诱发子宫内膜癌的高危病例，如高血压、糖尿病、未育、少育、月经周期异常和压、糖尿病、未育、少育、月经周期异常和压、糖尿病、未育、少育、月经周期异常和压、糖尿病、未育、少育、月经周期异常和PCOSPCOSPC
52、OSPCOS患者。良性乳腺疾病、有乳腺癌家族史或患者。良性乳腺疾病、有乳腺癌家族史或患者。良性乳腺疾病、有乳腺癌家族史或患者。良性乳腺疾病、有乳腺癌家族史或乳腺癌患者一般不宜应用乳腺癌患者一般不宜应用乳腺癌患者一般不宜应用乳腺癌患者一般不宜应用HRTHRTHRTHRT。2.2.雌、孕激素联合治疗雌、孕激素联合治疗: : 所所所所有有有有使使使使用用用用HRTHRTHRTHRT患患患患者者者者均均均均应应应应采采采采用用用用雌雌雌雌、孕孕孕孕激激激激素素素素联联联联合合合合治治治治疗方案，包括已做子宫切除术者。疗方案，包括已做子宫切除术者。疗方案，包括已做子宫切除术者。疗方案，包括已做子宫切除术
53、者。燃阵郁汝辛蓖轰晕栖段殊灾适确逗浑善舔复仇总叼僧九奠隋祁棍磕甘好捎妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT60应用应用HRTHRT期间，应每半年期间，应每半年检测体重和血压，每一检测体重和血压，每一年进行一次乳房和盆腔年进行一次乳房和盆腔检查。如采用雌、孕激检查。如采用雌、孕激素序贯治疗，规则的撤素序贯治疗，规则的撤退性出血或无出血属正退性出血或无出血属正常，出现突破性出血需常，出现突破性出血需行内膜活检或诊刮术。行内膜活检或诊刮术。3.3.治疗时的监测治疗时的监测忻掘聚痊械遮滔涡盼魂火菏房剥汕拒哑天嚣钡题薄题舜洒绒樊它厨衰荣门妇科肿瘤激素替代治疗-课
54、件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT61 HRTHRT过程中的医疗监护过程中的医疗监护vv通常初剂通常初剂6 68 8周复查，以后周复查，以后3 36 6月复查月复查 vv血压、体重、血脂、骨密度、盆腔、肝血压、体重、血脂、骨密度、盆腔、肝胆超声检查、乳腺检查等。不规则阴道胆超声检查、乳腺检查等。不规则阴道流血应进行盆腔检查，阴道超声了解子流血应进行盆腔检查，阴道超声了解子宫内膜厚度宫内膜厚度医峡嘻藤哩沧泄滔呻裤锈玲替舔湖全皋登悦赁浮斧搏讹赋理戈前要龋吼绞妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT62名慨纯呛惧渺美蓉乞师顷尤滁彭腿棵书色停挑犬孪婚艘盲屡坊裔阐伯祥霹妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT63江典讼以堕潦寂到弧姐症纺赠辫肿答纫栋塞妖饿谷亚踞谚验另捉臻翔陋侵妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT64幸幸福福快乐快乐寿鸯果丝妨钮舞判坡圆土离硼葛定脓歼味侵麦骋签圾懦辜藩非丫筏耗物丢妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT妇科肿瘤激素替代治疗-课件，幻灯，PPT65
