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1、临床生物化学床生物化学检验技技术Clinical Biochemistry 第七章糖代谢紊乱的生物化学检验第七章糖代谢紊乱的生物化学检验1一、糖的来源与去路一、糖的来源与去路2二、血糖浓度的调节二、血糖浓度的调节 神经调节神经调节血糖浓度调节血糖浓度调节 激素调节激素调节激素对血糖浓度的调节作用：激素对血糖浓度的调节作用：激素对血糖浓度的调节作用：激素对血糖浓度的调节作用： 降糖和升糖激素相互作用，维持血糖恒定。降糖和升糖激素相互作用，维持血糖恒定。降糖和升糖激素相互作用，维持血糖恒定。降糖和升糖激素相互作用，维持血糖恒定。3 降低血糖的激素降低血糖的激素 胰岛素胰岛素血糖调节激素血糖调节激素
2、 胰高血糖素胰高血糖素 升高血糖的激素升高血糖的激素 肾上腺素肾上腺素 甲状腺素甲状腺素 生长素生长素 皮质醇皮质醇4三、糖尿病三、糖尿病1.高血糖症：指空腹血糖浓度超过高血糖症：指空腹血糖浓度超过7.0mmol/L,有生理性和病理性之分，临有生理性和病理性之分，临床上最常见的病理性高血糖症是糖尿病。床上最常见的病理性高血糖症是糖尿病。2.糖尿病糖尿病（diabetes millitus,DM）：）：是是一种由胰岛素分泌不足或一种由胰岛素分泌不足或(和和)胰岛素作用胰岛素作用低下而引起的代谢性疾病，其特征是葡萄低下而引起的代谢性疾病，其特征是葡萄糖利用减少导致高血糖症。糖利用减少导致高血糖症。
3、5一、糖尿病的病因与分类一、糖尿病的病因与分类按发病病因按发病病因分类分类： 1型糖尿病型糖尿病（Type1 diabetes） 2型糖尿病型糖尿病（Type2 diabetes） 特殊类型的糖尿病特殊类型的糖尿病（Other specific types） 妊娠期糖尿病妊娠期糖尿病（Gestational diabetes mellitus）6（一）Type 1 Diabetes Mellitus特点1.由于由于 -细胞的破坏，导致胰岛素分泌量的细胞的破坏，导致胰岛素分泌量的 绝对不足。绝对不足。2. 自身免疫介导的糖尿病。自身免疫介导的糖尿病。3. 8590%的病人血中可查出一种或多种的病
4、人血中可查出一种或多种针对针对 -C的抗体的抗体 。74. 大约占糖尿病总数的大约占糖尿病总数的5%-10%。 5. 起病较急，必须用胰岛素治疗。起病较急，必须用胰岛素治疗。6. 发病多在儿童及青少年期，但任何年龄均发病多在儿童及青少年期，但任何年龄均可发病。可发病。7.遗传缺陷是遗传缺陷是1型糖尿病的发病基础，表现在型糖尿病的发病基础，表现在第第6对染色体的对染色体的HLA抗原异常上抗原异常上8910（二）（二）Type 2 Diabetes Mellitus特点特点1. 胰岛素缺乏是一种相对的缺乏，即机体组胰岛素缺乏是一种相对的缺乏，即机体组织细胞对胰岛素不敏感。血浆胰岛素水平织细胞对胰岛
5、素不敏感。血浆胰岛素水平正常或稍高或降低正常或稍高或降低。IR2. 其他的诱因有肥胖、缺乏体育锻炼、高脂其他的诱因有肥胖、缺乏体育锻炼、高脂饮食、环境污染等，其中肥胖是饮食、环境污染等，其中肥胖是2型糖尿病型糖尿病重要的诱因之一。重要的诱因之一。113. 23. 2型型型型DMDM有很强的遗传倾向性，涉及多种基因。有很强的遗传倾向性，涉及多种基因。有很强的遗传倾向性，涉及多种基因。有很强的遗传倾向性，涉及多种基因。4. 4. 大约占糖尿病总数的大约占糖尿病总数的大约占糖尿病总数的大约占糖尿病总数的9095%9095%。5.5.起病慢。起病慢。起病慢。起病慢。6.6.可单用降糖药治疗。可单用降糖
6、药治疗。可单用降糖药治疗。可单用降糖药治疗。7.7.不易发生酮症酸中毒。不易发生酮症酸中毒。不易发生酮症酸中毒。不易发生酮症酸中毒。12(三）三）Other Specific Types Of DM1. 由特殊的基因综合征、外科手术、药物、由特殊的基因综合征、外科手术、药物、营养不良、感染和其他疾病所致。营养不良、感染和其他疾病所致。2. 约占所有约占所有DM的的 1% 2% 。 13（四）（四）Gestational Diabetes MellitusGDM是指在妊娠期间任何程度的糖耐量是指在妊娠期间任何程度的糖耐量减退或糖尿病发作，不论是否使用胰岛素减退或糖尿病发作，不论是否使用胰岛素或饮
7、食治疗，也不论分娩后这一情况是否或饮食治疗，也不论分娩后这一情况是否持续。但已知糖尿病伴妊娠者不属此组。持续。但已知糖尿病伴妊娠者不属此组。在分娩在分娩6周后，均应按复查的血糖水平和糖周后，均应按复查的血糖水平和糖尿病的诊断标准重新确定为：尿病的诊断标准重新确定为：DM/IFG/IGT/正常血糖。正常血糖。14二、1型和2型糖尿病的特点15四、糖尿病的主要代谢紊乱(一一)代谢紊乱症群代谢紊乱症群1.高渗性利尿高渗性利尿多尿多尿 2.多尿多尿口渴口渴多饮多饮 3.糖利用障碍糖利用障碍能量代谢紊乱能量代谢紊乱饥饿饥饿多食多食 4.Pro/Lipid分解和脱水分解和脱水体重减轻体重减轻1617n n
8、(三)脂代谢紊乱机制 18n n(四)蛋白质代谢紊乱机制 19五、糖尿病并发症机制五、糖尿病并发症机制 （一）急性并发症机制（一）急性并发症机制 （二）慢性并发症机制（二）慢性并发症机制20急性并发症包括：急性并发症包括： 感染感染感染感染 糖尿病酮症酸中毒昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷 糖尿病非酮症高渗性昏迷糖尿病非酮症高渗性昏迷糖尿病非酮症高渗性昏迷糖尿病非酮症高渗性昏迷 糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒糖尿病乳酸酸中毒21糖尿病酮症酸中毒昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷酮血症：血浆酮体超过酮血症：血浆酮体超过酮血症：血浆酮体超过酮血症：血浆酮体超
9、过2.0mmol/L2.0mmol/L时，称为酮时，称为酮时，称为酮时，称为酮血症。血症。血症。血症。 酮症酸中毒：因血浆中酮体堆集造成代谢性酸中酮症酸中毒：因血浆中酮体堆集造成代谢性酸中酮症酸中毒：因血浆中酮体堆集造成代谢性酸中酮症酸中毒：因血浆中酮体堆集造成代谢性酸中毒，称为酮症酸中毒。毒，称为酮症酸中毒。毒，称为酮症酸中毒。毒，称为酮症酸中毒。22糖尿病酮症酸中毒昏迷糖尿病酮症酸中毒昏迷酮症酸中毒昏迷是糖尿病严重的急性并发症，常酮症酸中毒昏迷是糖尿病严重的急性并发症，常酮症酸中毒昏迷是糖尿病严重的急性并发症，常酮症酸中毒昏迷是糖尿病严重的急性并发症，常见于见于见于见于1 1型糖尿病应急时
10、。型糖尿病应急时。型糖尿病应急时。型糖尿病应急时。 临床表现：严重失水、代谢性酸中毒、电解质紊临床表现：严重失水、代谢性酸中毒、电解质紊临床表现：严重失水、代谢性酸中毒、电解质紊临床表现：严重失水、代谢性酸中毒、电解质紊乱和广泛的功能紊乱。乱和广泛的功能紊乱。乱和广泛的功能紊乱。乱和广泛的功能紊乱。2324糖尿病非酮症高渗性昏迷糖尿病非酮症高渗性昏迷主要见于主要见于主要见于主要见于2 2型糖尿病患者。型糖尿病患者。型糖尿病患者。型糖尿病患者。 诱发因素众多。诱发因素众多。诱发因素众多。诱发因素众多。 发病机制尚未完全阐明。发病机制尚未完全阐明。发病机制尚未完全阐明。发病机制尚未完全阐明。252
11、6（二）慢性并发症机制（二）慢性并发症机制1.1.蛋白质非酶糖基化作用蛋白质非酶糖基化作用 蛋白质蛋白质-NH2+-NH2+葡萄糖葡萄糖-CHO-CHO醛亚胺（醛亚胺（shiffshiff碱）碱）酮胺化合物，如糖化血红蛋白和血清蛋白。酮胺化合物，如糖化血红蛋白和血清蛋白。 2.2.细胞因子与自由基生成过多细胞因子与自由基生成过多 27n n蛋白质非酶糖基化作用蛋白质非酶糖基化作用 28慢性并发症慢性并发症大血管病变：大血管病变：大血管病变：大血管病变：微小血管病变：微小血管病变：微小血管病变：微小血管病变：神经病变：神经病变：神经病变：神经病变：其他眼病：白内障、青光眼、曲光不正、黄其他眼病：
12、白内障、青光眼、曲光不正、黄其他眼病：白内障、青光眼、曲光不正、黄其他眼病：白内障、青光眼、曲光不正、黄斑病变等。斑病变等。斑病变等。斑病变等。 糖尿病足。糖尿病足。糖尿病足。糖尿病足。29发生致死性脑卒中的发生致死性脑卒中的危险增加危险增加2 23 3倍倍 3*3*1. Wingard DL et al. Diabetes Care 1993; 16: 1022-25.2. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111. 3. Balkau B et al. Lancet 1997; 350: 1680. 4. Kings Fund. Counting the Co
13、st. BDA, 1996. 5. Most RS, Sinnock P. Diabetes Care 1983. 6: 67-91. 2型糖尿病患者合并大血管病变情况发生致死性心脏病的发生致死性心脏病的危险增加危险增加2 24 4倍倍3*3*高血压高血压2 2截肢的危险增加截肢的危险增加1515倍倍4,54,57%18%35%4.5%患病率患病率脑血管疾病脑血管疾病1 1心电图异常心电图异常2 2间歇性跛行间歇性跛行1 1*与普通人群相比与普通人群相比301. UKPDS 6. Diabetes Res 1990; 13: 111.1. UKPDS 6. Diabetes Res 1990;
14、 13: 111.2. The Hypertension in Diabetes Group. J Hypertens 1993; 11: 30917.2. The Hypertension in Diabetes Group. J Hypertens 1993; 11: 30917.视视网膜病变网膜病变1 121%糖糖尿病肾病尿病肾病2 218.1%勃勃起功能障碍起功能障碍1 120%足足背动脉搏动无法触及背动脉搏动无法触及1 113%足足部皮肤缺血性改变部皮肤缺血性改变1 16%足部足部振动感受阈振动感受阈异常异常1 17%糖糖尿病诊断时合并微血管病变情况尿病诊断时合并微血管病变情况31糖
15、尿病足糖尿病足32周围神经病变周围神经病变患者失去痛觉患者失去痛觉33周围神经病变周围神经病变手肌萎缩手肌萎缩手肌萎缩手肌萎缩35第二节第二节 糖代谢紊乱的主要检测项目糖代谢紊乱的主要检测项目糖尿病早期筛查指标糖尿病早期筛查指标 （一）血糖，糖化血红蛋白（一）血糖，糖化血红蛋白（二）胰岛素分泌（二）胰岛素分泌（三）免疫学标志物（三）免疫学标志物（四）基因标志物（四）基因标志物 361.血糖检测血糖检测（1）空腹血糖（）空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG) （2）口服葡萄糖耐量试验（）口服葡萄糖耐量试验（oral glucose tolerance test, OGT
16、T）或静脉注葡萄）或静脉注葡萄糖耐量试验糖耐量试验(intravenous glucose tolerance test, IGTT)37空腹血糖检测（fastingbloodglucose，FBG）n n是诊断糖代谢紊乱的最常用和最重要的指是诊断糖代谢紊乱的最常用和最重要的指标。以空腹血浆葡萄糖检测较为方便，且标。以空腹血浆葡萄糖检测较为方便，且结果也最可靠。结果也最可靠。 38临床意义空腹血糖过高（空腹血糖过高（IFG）：）： FBG增高而又未达增高而又未达 到糖尿病诊断标准到糖尿病诊断标准糖尿病（糖尿病（DM）：）： FBG增高超过增高超过 7.0mmol/L。尿糖阳性：尿糖阳性：FBG
17、超过超过9mmol/L（肾糖阈）（肾糖阈）39FBG升高n n生理性 n n病理性 餐后餐后12h、高糖饮食、剧、高糖饮食、剧烈运动、情绪激动等烈运动、情绪激动等 各型糖尿病各型糖尿病内分泌疾病内分泌疾病应激应激性因素性因素药物影响药物影响肝脏和胰腺疾肝脏和胰腺疾病病其他：如高热、呕吐、腹泻、其他：如高热、呕吐、腹泻、脱水、麻醉和缺氧等。脱水、麻醉和缺氧等。 40FBG降低生理性生理性生理性生理性：饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等。：饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等。：饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等。：饥饿、长期剧烈运动、妊娠期等。病理性病理性病理性病理性：胰岛素过多：如胰岛素用量过大、口服降糖药、胰岛
18、胰岛素过多：如胰岛素用量过大、口服降糖药、胰岛胰岛素过多：如胰岛素用量过大、口服降糖药、胰岛胰岛素过多：如胰岛素用量过大、口服降糖药、胰岛BB细细细细胞增生或肿瘤等。胞增生或肿瘤等。胞增生或肿瘤等。胞增生或肿瘤等。对抗胰岛素的激素分泌不足：如肾上腺皮质激素、生长激对抗胰岛素的激素分泌不足：如肾上腺皮质激素、生长激对抗胰岛素的激素分泌不足：如肾上腺皮质激素、生长激对抗胰岛素的激素分泌不足：如肾上腺皮质激素、生长激素缺乏。素缺乏。素缺乏。素缺乏。肝糖原贮存缺乏：如急性肝坏死、急性肝炎、肝癌、肝淤肝糖原贮存缺乏：如急性肝坏死、急性肝炎、肝癌、肝淤肝糖原贮存缺乏：如急性肝坏死、急性肝炎、肝癌、肝淤肝糖
19、原贮存缺乏：如急性肝坏死、急性肝炎、肝癌、肝淤血等。血等。血等。血等。急性乙醇中毒急性乙醇中毒急性乙醇中毒急性乙醇中毒先天性糖原代谢酶缺乏：如先天性糖原代谢酶缺乏：如先天性糖原代谢酶缺乏：如先天性糖原代谢酶缺乏：如I I、型糖原累积病等型糖原累积病等型糖原累积病等型糖原累积病等消耗性疾病：如严重营养不良、恶病质等。消耗性疾病：如严重营养不良、恶病质等。消耗性疾病：如严重营养不良、恶病质等。消耗性疾病：如严重营养不良、恶病质等。非降糖药物影响：如磺胺药、水杨酸、吲哚美辛等。非降糖药物影响：如磺胺药、水杨酸、吲哚美辛等。非降糖药物影响：如磺胺药、水杨酸、吲哚美辛等。非降糖药物影响：如磺胺药、水杨酸
20、、吲哚美辛等。特发性低血糖特发性低血糖特发性低血糖特发性低血糖41n n标本的处理：标本的处理：1.1.诊断糖尿病和筛查高危人群时，血糖应在诊断糖尿病和筛查高危人群时，血糖应在认可实验室内测定。认可实验室内测定。 2.2.取血一定要经一夜空腹（取血一定要经一夜空腹（8h以上）。如血以上）。如血浆不能在浆不能在60分钟内分离，容器中应含抗分分钟内分离，容器中应含抗分解剂。葡萄糖要用血浆测定。解剂。葡萄糖要用血浆测定。 （餐后血糖，（餐后血糖，动脉血糖动脉血糖毛细血管血糖毛细血管血糖静脉血糖）静脉血糖）3.3.便携式血糖测定仪不能用于糖尿病的诊断便携式血糖测定仪不能用于糖尿病的诊断和筛查。和筛查。
21、 42n n检测方法检测方法己糖激酶法己糖激酶法（参考方法）（参考方法）： 3.96.1mmol/L。葡萄糖氧化酶法葡萄糖氧化酶法（常规方法）（常规方法）：3.96.1mmol/L。邻甲苯胺法：邻甲苯胺法：3.96.4mmol/L。葡萄糖脱氢酶法：葡萄糖脱氢酶法：43已糖激酶法已糖激酶法44葡萄糖氧化酶法葡萄糖氧化酶法4546 试验前三天，受试者每日食物中糖含量不应低于试验前三天，受试者每日食物中糖含量不应低于150g150g，且，且维持正常活动影响试验的药物应在三天前停用，受试前应空维持正常活动影响试验的药物应在三天前停用，受试前应空腹腹101016h.16h. 坐位取血后坐位取血后5 5分
22、钟内饮入分钟内饮入250ml250ml含含75g75g无水葡萄糖的糖水，无水葡萄糖的糖水，妊妊娠妇女用量为娠妇女用量为100g100g，儿童按，儿童按1.75g/kg1.75g/kg体重给予，不超体重给予，不超75g75g。糖后。糖后每隔每隔3030分钟取血分钟取血1 1次，共次，共4 4次。必要时可延长时间，可长达服糖次。必要时可延长时间，可长达服糖后小时。于采血同时，每隔后小时。于采血同时，每隔1 1小时留取尿液作尿糖试验。整个小时留取尿液作尿糖试验。整个过程不可吸烟、和咖啡、喝茶或进食。过程不可吸烟、和咖啡、喝茶或进食。OGTT方法：标准化方法：标准化47建议进行建议进行FPGFPG或或
23、OGTTOGTT筛查的人群筛查的人群 1. 1. 年满年满4545周岁的人群，每周岁的人群，每3 3年进行年进行1 1次筛查。次筛查。 2. 2. 对于较年青的人群，如有以下情况，应进对于较年青的人群，如有以下情况，应进行筛查：行筛查： (1)(1)肥胖个体，体重肥胖个体，体重120%120%标准体重或者标准体重或者BMIBMI27kg/m227kg/m2； (2)(2)存在与糖尿病发病高度相关的因素存在与糖尿病发病高度相关的因素48(4)(4)确诊为确诊为GDMGDM或生育过或生育过99公斤体重的胎儿。公斤体重的胎儿。 (5)(5)高血压症患者。高血压症患者。 (6)HDL(6)HDL胆固醇
24、水平胆固醇水平0.90mmol/L 0.90mmol/L 或或TGTG水平水平2.82mmol/L2.82mmol/L。 (7)(7)曾经有曾经有IGTIGT或者或者IFGIFG的个体。的个体。49（一）（一）（一）（一） 2010201020102010年的糖尿病诊断标准年的糖尿病诊断标准年的糖尿病诊断标准年的糖尿病诊断标准空腹血糖空腹血糖空腹血糖空腹血糖FPG7.0 FPG7.0 FPG7.0 FPG7.0 mmolmmolmmolmmol/l/l/l/l。空腹定义为至少。空腹定义为至少。空腹定义为至少。空腹定义为至少8h8h8h8h内无热量摄入。内无热量摄入。内无热量摄入。内无热量摄入。
25、 口服糖耐量试验时口服糖耐量试验时口服糖耐量试验时口服糖耐量试验时2h2h2h2h血糖血糖血糖血糖11.1 11.1 11.1 11.1 mmolmmolmmolmmol/l/l/l/l。 在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，在伴有典型的高血糖或高血糖危象症状的患者，随机血糖随机血糖随机血糖随机血糖11.1 11.1 11.1 11.1 mmolmmolmmolmmol/l/l/l/l。糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白糖化血红蛋白A1cA1cA1cA1c水平水平水平水平6.5%6.5%6.5%6.5%
26、。在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标在无明确高血糖时，应通过重复检测来证实标准。准。准。准。 50(二）空腹血糖受损和糖耐量减退诊断标准二）空腹血糖受损和糖耐量减退诊断标准1.空腹血糖受损空腹血糖受损(impaired fasting glucose,IFG)：FPG6.1mmol/L7.0mmol/L，2hPG7.8mmol/L 2.糖耐量减退糖耐量减退（impaired glucose tolerance,IGT）：）：FPG7.0mmol/L，2hPG7.8mmol/L9%9%：血糖控制很差，是慢性并发
27、症发生发展：血糖控制很差，是慢性并发症发生发展：血糖控制很差，是慢性并发症发生发展：血糖控制很差，是慢性并发症发生发展的危险因素的危险因素的危险因素的危险因素。 61（3）预测血管并发症）预测血管并发症 由于由于GHb与氧的亲和力强，可导致组织与氧的亲和力强，可导致组织缺氧，故长期缺氧，故长期GHb增高，可引起组织缺氧增高，可引起组织缺氧而发生血管并发症。而发生血管并发症。HbAl9%，提示并，提示并发症严重，预后较差。发症严重，预后较差。 62糖化血红蛋白结果解释n n结果也可能因多种因素而不可靠，如：手结果也可能因多种因素而不可靠，如：手术后失血，输血，贫血，高红细胞更新率，术后失血，输血
28、，贫血，高红细胞更新率，慢性肾功能衰竭，肝脏疾病，高剂量维生慢性肾功能衰竭，肝脏疾病，高剂量维生素素C摄入，红细胞生成素治疗等等摄入，红细胞生成素治疗等等 n n血糖水平与糖化血红蛋白假象矛盾。血糖水平与糖化血红蛋白假象矛盾。n n糖化血红蛋白水平与估计的平均血糖水平糖化血红蛋白水平与估计的平均血糖水平的对应关系的对应关系 ： 估计的平均血糖（毫摩尔估计的平均血糖（毫摩尔/升）升） = 1.59 糖化血红蛋白糖化血红蛋白 - 2.59 63糖化血清白蛋白糖化血清白蛋白(GA)(GA)n n 形成机制与糖化血红蛋白相似，蛋白质的形成机制与糖化血红蛋白相似，蛋白质的糖化主要发生在赖氨酸的糖化主要发
29、生在赖氨酸的-氨基上，糖化的氨基上，糖化的白蛋白和其他蛋白质即称为果糖胺。白蛋白和其他蛋白质即称为果糖胺。64GAGA临床意义临床意义n nGA可反映患者近期（过去可反映患者近期（过去2-3周）平均血周）平均血糖水平，不受血糖浓度的影响糖水平，不受血糖浓度的影响65糖化终末产物（糖化终末产物（AGEAGE）n n非酶促作用使葡萄糖与长寿命蛋白质（如非酶促作用使葡萄糖与长寿命蛋白质（如胶原）相连，产生不可逆的胶原）相连，产生不可逆的AGE。n nHb- AGE提供一种比糖化血红蛋白更长期提供一种比糖化血红蛋白更长期的糖尿病控制指标。的糖尿病控制指标。66胰岛素及胰岛素及C肽肽(1) 胰岛素结构胰
30、岛素结构67高倍显微镜下的人工合成蛋白质高倍显微镜下的人工合成蛋白质胰岛素结晶胰岛素结晶68(2)胰岛素的合成与分泌胰岛素的合成与分泌69707172(3)分泌分泌1.1.空腹分泌空腹分泌 2.2.脉冲分泌脉冲分泌 utime73(4)胰岛素对糖代谢的影响胰岛素对糖代谢的影响促进肌肉、脂肪组织细胞膜对糖摄取，膜促进肌肉、脂肪组织细胞膜对糖摄取，膜通透性增高。通透性增高。 肝葡萄糖激酶活性增高，糖氧化分解增强。肝葡萄糖激酶活性增高，糖氧化分解增强。 肝糖原合成增强。肝糖原合成增强。 糖转化成脂肪、蛋白质增强。糖转化成脂肪、蛋白质增强。 抑制糖异生。抑制糖异生。74胰岛素对糖代谢的影响 75(5)
31、胰岛素释放试验定义定义：令病人口服葡萄糖或用馒头：令病人口服葡萄糖或用馒头餐来刺激胰岛餐来刺激胰岛细胞释放胰岛素，细胞释放胰岛素，通过测定空腹及服糖后通过测定空腹及服糖后1 1小时、小时、2 2小小时、时、3 3小时的血浆胰岛素水平，来小时的血浆胰岛素水平，来了解胰了解胰细胞的储备功能。细胞的储备功能。 7677参与正常值及参考病理值（xSD）u/ml空空 腹腹 1h 1h 2h 2h 3h 3h 正常正常 12.77.1 12.77.1 71.633.8 71.633.8 46.926.7 46.926.7 14.99.9 14.99.9 1 1型型DM DM 6.52.6 6.52.6 1
32、6.15.3 16.15.3 13.25.2 13.25.2 8.33.4 8.33.4 2 2型型DM DM 16.96.6 16.96.6 43.527.6 43.527.6 40.321.9 40.321.9 21.40.9 21.40.9 78(7)测定方法测定方法放射免疫法（放射免疫法（放射免疫法（放射免疫法（RIARIA） 酶联免疫法（酶联免疫法（酶联免疫法（酶联免疫法（ELISAELISA） 化学发光法（化学发光法（化学发光法（化学发光法（ChemiluminescenceChemiluminescence）79(8)临床意义临床意义评估空腹低血糖评估空腹低血糖的分类的分类预测预
33、测评估胰岛评估胰岛细胞活性细胞活性研究胰岛素抵抗机制研究胰岛素抵抗机制。80C肽检测n n意义意义1 1、可鉴别各种低血糖原因，如、可鉴别各种低血糖原因，如C肽超过正肽超过正常，可认为是胰岛素分泌过多所致，如常，可认为是胰岛素分泌过多所致，如C肽低于正常，则为其他原因所致。肽低于正常，则为其他原因所致。2 2、有助于鉴别糖尿病的临床类型。、有助于鉴别糖尿病的临床类型。 813.3.可判断胰岛素瘤手术效果。若术后血中可判断胰岛素瘤手术效果。若术后血中可判断胰岛素瘤手术效果。若术后血中可判断胰岛素瘤手术效果。若术后血中C C C C肽水平肽水平肽水平肽水平仍很高，说明有残留组织。若在随访中，仍很高
34、，说明有残留组织。若在随访中，仍很高，说明有残留组织。若在随访中，仍很高，说明有残留组织。若在随访中，C C C C肽水平肽水平肽水平肽水平不断上升，揭示肿瘤复发或转移的可能性很大。不断上升，揭示肿瘤复发或转移的可能性很大。不断上升，揭示肿瘤复发或转移的可能性很大。不断上升，揭示肿瘤复发或转移的可能性很大。 4.4.4.4.糖尿病人治疗的选择：对成人发病及肥胖型糖尿糖尿病人治疗的选择：对成人发病及肥胖型糖尿糖尿病人治疗的选择：对成人发病及肥胖型糖尿糖尿病人治疗的选择：对成人发病及肥胖型糖尿病，如血糖甚高，是否应用胰岛素治疗？胰岛素病，如血糖甚高，是否应用胰岛素治疗？胰岛素病，如血糖甚高，是否应
35、用胰岛素治疗？胰岛素病，如血糖甚高，是否应用胰岛素治疗？胰岛素治疗效果不佳时，是用药剂量不足或病人依从性治疗效果不佳时，是用药剂量不足或病人依从性治疗效果不佳时，是用药剂量不足或病人依从性治疗效果不佳时，是用药剂量不足或病人依从性不好？测定不好？测定不好？测定不好？测定C C C C肽水平无疑是有参考的指标肽水平无疑是有参考的指标肽水平无疑是有参考的指标肽水平无疑是有参考的指标。 825、C肽测定用于了解胰岛移植和胰腺移植是肽测定用于了解胰岛移植和胰腺移植是否存活。否存活。 6 6、肝病：肝硬化时由于肝脏摄取和降解胰岛、肝病：肝硬化时由于肝脏摄取和降解胰岛素减少，血中胰岛水平升高，而肝脏不摄素
36、减少，血中胰岛水平升高，而肝脏不摄取取C肽，故外周血中肽，故外周血中C-P/胰岛素比值降低。胰岛素比值降低。 83升高血糖的激素升高血糖的激素1.1.胰高血糖素（胰高血糖素（胰高血糖素（胰高血糖素（glucagon) glucagon) 胰高血糖素由胰高血糖素由胰高血糖素由胰高血糖素由a a细胞分泌的一种含细胞分泌的一种含细胞分泌的一种含细胞分泌的一种含2929个氨基个氨基个氨基个氨基酸残基的多肽。其作用是通过与特异性受体结合，酸残基的多肽。其作用是通过与特异性受体结合，酸残基的多肽。其作用是通过与特异性受体结合，酸残基的多肽。其作用是通过与特异性受体结合，增加细胞内增加细胞内增加细胞内增加细
37、胞内cAMPcAMP和和和和Ca2+Ca2+浓度。浓度。浓度。浓度。 作用：促进肝糖原分解和糖异生及酮体生成作用：促进肝糖原分解和糖异生及酮体生成作用：促进肝糖原分解和糖异生及酮体生成作用：促进肝糖原分解和糖异生及酮体生成 促进脂肪动员促进脂肪动员促进脂肪动员促进脂肪动员842、肾上腺素、肾上腺素 肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺类激素肾上腺髓质分泌的儿茶酚胺类激素 作用作用 促进肝糖原分解，升高血糖。促进肝糖原分解，升高血糖。 刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰岛刺激胰高血糖素的分泌，抑制胰岛 素分泌。素分泌。85免疫学标志物免疫学标志物免疫学标志物免疫学标志物1.1.种类种类种类种类 (1)(1)胰岛细
38、胞胞浆抗体（胰岛细胞胞浆抗体（胰岛细胞胞浆抗体（胰岛细胞胞浆抗体（islet cell cytoplasmic islet cell cytoplasmic antibodies, ICAantibodies, ICA） (2)(2)胰岛素自身抗体（胰岛素自身抗体（胰岛素自身抗体（胰岛素自身抗体（insulin insulin autoantibodies,IAA)autoantibodies,IAA)(3)(3)抗抗抗抗65kD65kD谷氨酸脱羧酶抗体（谷氨酸脱羧酶抗体（谷氨酸脱羧酶抗体（谷氨酸脱羧酶抗体（antibodies to antibodies to the 65kD isofor
39、m of glutamic the 65kD isoform of glutamic decarboxylase, anti-GAD65) decarboxylase, anti-GAD65) (4)(4)胰岛瘤相关抗原胰岛瘤相关抗原胰岛瘤相关抗原胰岛瘤相关抗原IA2IA2和和和和IA2IA2 （insulinoma-insulinoma-associated antigens IA2 and antiIA2 associated antigens IA2 and antiIA2 ) )86基因标志物基因标志物1.种类种类 (1) 1型型DM与与HLADR3、DR4、B8、B15等表达异常有关
40、。等表达异常有关。 (2) 2型型DM与与TCF7L2两种变异体两种变异体 rs12255372和和rs7903146的的T等位基等位基因、因、KCNJ11的的K等位基因和过氧化物酶等位基因和过氧化物酶体增殖物激活受体体增殖物激活受体(PPAR-)的的PP基因基因型等有关型等有关872.测定方法测定方法 PCR法。法。 3.临床应用临床应用 不主张作为常规应用。不主张作为常规应用。88三、糖尿病代谢紊乱诊断指标及方法评三、糖尿病代谢紊乱诊断指标及方法评价价（一）酮症酸中毒诊断指标（一）酮症酸中毒诊断指标 （二）乳酸酸中毒诊断指标（二）乳酸酸中毒诊断指标 （三）肾功能损害诊断指标（三）肾功能损害
41、诊断指标 （四）糖尿病病程和疗效的监测指标（四）糖尿病病程和疗效的监测指标891.酮体生成酮体生成 902.酮体的检测酮体的检测（1）酮体的组成）酮体的组成 正常情况下：正常情况下：羟丁酸羟丁酸/乙酰乙酸乙酰乙酸=1:1 严重严重DM： 羟丁酸羟丁酸/乙酰乙酸乙酰乙酸=6:1 （2）检测酮体的方法）检测酮体的方法 羟丁酸脱氢法测定血浆羟丁酸脱氢法测定血浆羟丁酸。羟丁酸。 尿酮体检查尿酮体检查91（3）方法评价）方法评价 尿酮体检查不如血浆酮体检查准确。但尿酮体检查不如血浆酮体检查准确。但尿酮体检查简便，方便使用。尿酮体检查简便，方便使用。92（二）乳酸酸中毒诊断指标（二）乳酸酸中毒诊断指标1.
42、乳酸的来源乳酸的来源 乳酸是糖代谢的中间产物，主要来源于乳酸是糖代谢的中间产物，主要来源于骨骼肌、脑、皮肤、肾髓质和红细胞骨骼肌、脑、皮肤、肾髓质和红细胞 。 2.诊断标准诊断标准 一般认为乳酸浓度超过一般认为乳酸浓度超过5mmol/L以及以及pH7.25时提示有明显的乳酸中毒。时提示有明显的乳酸中毒。93（三）肾功能损害诊断指标（三）肾功能损害诊断指标糖尿病性肾病的早期检测依赖于尿清蛋糖尿病性肾病的早期检测依赖于尿清蛋白排泄率白排泄率(UAE)试验。试验。UAE增加提示清蛋增加提示清蛋白经肾小球滤过增加，是微血管病变的标白经肾小球滤过增加，是微血管病变的标志。志。94（四）糖尿病病程和疗效的
43、监测指标（四）糖尿病病程和疗效的监测指标 1. 1. 血糖与尿糖。血糖与尿糖。血糖与尿糖。血糖与尿糖。 2. 2. 糖化蛋白（如糖化蛋白（如糖化蛋白（如糖化蛋白（如GHbGHb与果糖胺）。与果糖胺）。与果糖胺）。与果糖胺）。 3. 3. 尿蛋白（微量清蛋白尿与临床蛋白尿）。尿蛋白（微量清蛋白尿与临床蛋白尿）。尿蛋白（微量清蛋白尿与临床蛋白尿）。尿蛋白（微量清蛋白尿与临床蛋白尿）。 4. 4. 其他并发症评估指标（如肌酐、胆固醇和甘其他并发症评估指标（如肌酐、胆固醇和甘其他并发症评估指标（如肌酐、胆固醇和甘其他并发症评估指标（如肌酐、胆固醇和甘油三酯等）。油三酯等）。油三酯等）。油三酯等）。 5
44、. 5. 胰腺移植效果评估指标（如胰腺移植效果评估指标（如胰腺移植效果评估指标（如胰腺移植效果评估指标（如C-C-肽和胰岛素）。肽和胰岛素）。肽和胰岛素）。肽和胰岛素）。95 低血糖症低血糖症n n低血糖指血糖浓度低于空腹血糖参考水平低血糖指血糖浓度低于空腹血糖参考水平下限。目前无统一的界定值，多数人建议下限。目前无统一的界定值，多数人建议空腹血糖参考下限为空腹血糖参考下限为2.78mmol/L。96低血糖低血糖（一）新生儿与婴幼儿低血糖症（一）新生儿与婴幼儿低血糖症 （二）成人空腹低血糖症（二）成人空腹低血糖症 （三）餐后低血糖症（三）餐后低血糖症 （四）糖尿病性低血糖症（四）糖尿病性低血糖
45、症 （五）甲苯磺丁脲耐受试验（五）甲苯磺丁脲耐受试验 97（一）新生儿与婴幼儿低血糖症 新生儿的血糖浓度远低于成人，出生后新生儿的血糖浓度远低于成人，出生后又因肝糖原的耗尽而迅速下降又因肝糖原的耗尽而迅速下降 ，可在没有，可在没有任何低血糖临床表现的情况下，下降至任何低血糖临床表现的情况下，下降至1.7mmol/L，早产儿血糖可低至，早产儿血糖可低至1.1mmol/L。 新生儿期的低血糖往往是短暂性的新生儿期的低血糖往往是短暂性的 ，而，而婴幼儿早期发生的低血糖却很少是短暂性婴幼儿早期发生的低血糖却很少是短暂性的。的。98（二）成人空腹低血糖症（二）成人空腹低血糖症可能由于肝脏葡萄糖的生成速率
46、下降或可能由于肝脏葡萄糖的生成速率下降或机体对葡萄糖的利用增加所致。机体对葡萄糖的利用增加所致。 一般而言，血浆葡萄糖浓度低于一般而言，血浆葡萄糖浓度低于3.0mmol/L时，开始出现低血糖有关症时，开始出现低血糖有关症状，血糖浓度低于状，血糖浓度低于2.8mmol/L时，会发时，会发生脑功能损害。生脑功能损害。99（三）餐后低血糖症（三）餐后低血糖症餐后低血糖症可由多种因素引发，其中餐后低血糖症可由多种因素引发，其中包括反应性低血糖症包括反应性低血糖症 。后者被定义为一种。后者被定义为一种临床病症，即病人在日常生活中餐后出现临床病症，即病人在日常生活中餐后出现的低血糖症状，且血糖浓度低于的低
47、血糖症状，且血糖浓度低于2.52.8 mmol/L。 可用可用5小时进餐耐量试验或小时进餐耐量试验或5小时小时OGTT试验确诊。试验确诊。100（四）糖尿病性低血糖症（四）糖尿病性低血糖症 糖尿病患者在药物治疗期间经常发生低糖尿病患者在药物治疗期间经常发生低血糖血糖 ，称之。发生的机制包括：，称之。发生的机制包括： 1.血糖的反馈调节机制受损。血糖的反馈调节机制受损。 2.无症状低血糖。无症状低血糖。 101糖尿病预防糖尿病预防 1992 1992年世界卫生组织发表了著名的年世界卫生组织发表了著名的 “维多利亚宣言维多利亚宣言” 人类生命和健康基本要素人类生命和健康基本要素 合理膳食合理膳食,
48、 , 适量运动适量运动 戒烟限酒戒烟限酒, , 心理平衡心理平衡102例 1n n主诉：主诉：主诉：主诉：患者，男性，患者，男性，5757岁，因岁，因“口干多饮多食一月，加重一周口干多饮多食一月，加重一周”入院。入院。n n病史：病史：病史：病史：患者一月前无诱因出现口干，多饮、多尿，多食、易饥，未予重视。患者一月前无诱因出现口干，多饮、多尿，多食、易饥，未予重视。近一周上述症状加重，烦渴、多饮，每日饮水量达近一周上述症状加重，烦渴、多饮，每日饮水量达3000ml3000ml左右，伴明显乏左右，伴明显乏力；查空腹葡萄糖力；查空腹葡萄糖16.48mmol/L16.48mmol/L，餐后，餐后2
49、2小时血糖小时血糖28.16mmol/l28.16mmol/l；尿常规：；尿常规：尿糖（尿糖（- -），酮体（），酮体（- -）；糖化血红蛋白）；糖化血红蛋白9.09.0。n n既往史：既往史：既往史：既往史：否认高血压、心脏病史，否认肝炎、结核病史，有否认高血压、心脏病史，否认肝炎、结核病史，有“青霉素青霉素”过过敏史。敏史。n n家族史：家族史：家族史：家族史：其姐姐有糖尿病。其姐姐有糖尿病。n n入院查体：入院查体：入院查体：入院查体：T T：36.236.2，P P：7979次次/ /分，分，R R：1818次次/ /分，分，BPBP：132/83mmHg132/83mmHg，身，身高
50、高178cm178cm，体重，体重80kg80kg，BMI 25.2kg/mBMI 25.2kg/m2 2，神清，精神可。口中无烂苹果味；，神清，精神可。口中无烂苹果味；无深大呼吸，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率无深大呼吸，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率7979次次/ /分，律齐；分，律齐；双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。双下肢无水肿，双侧足背动脉搏动良好。103n n入院后辅助检查入院后辅助检查入院后辅助检查入院后辅助检查：空腹空腹C C肽肽907.3pmol/l907.3pmol/l，餐后，餐后C C肽肽2518.0pmol/l2518.0pmol/l； 空腹胰岛素空腹胰岛
51、素8.09uIU/ml8.09uIU/ml，餐后胰岛素，餐后胰岛素41.97uIU/ml41.97uIU/ml； 胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗胰岛素抗体、胰岛细胞抗体、谷氨酸脱羧酶抗体、酪氨酸磷酸酶抗体均阴性。体均阴性。 肝、肾功能正常；肝、肾功能正常； 心电图示窦性心律；心电图示窦性心律； 尿尿2424小时总蛋白、白蛋白，小时总蛋白、白蛋白，2424小时肌酐，尿白蛋白小时肌酐，尿白蛋白/ /尿肌酐正常。尿肌酐正常。 颈动脉彩超示颈动脉彩超示 右侧颈动脉斑块，双下肢动脉彩超示右侧颈动脉斑块，双下肢动脉彩超示 动脉内膜增厚。动脉内膜增厚。 n n临床诊断：临床诊断：临床诊断：临床诊断：104谢 谢！105
