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1、成人高级心血管生命支持成人高级心血管生命支持 安医大一附院急诊医学科安医大一附院急诊医学科心肺复苏急救成人生存链心肺复苏急救成人生存链基础生命支持基础生命支持高级生命支持高级生命支持高级气道管理高级气道管理药物治疗药物治疗有效监测有效监测继续保证高质量的心肺复苏继续保证高质量的心肺复苏气道管理的辅助措施和通气气道管理的辅助措施和通气心脏骤停的处理心脏骤停的处理症状性心动过缓和心动过速的处理症状性心动过缓和心动过速的处理心脏骤停后管理心脏骤停后管理内容内容 用力（用力（5 5 厘米）快速（厘米）快速（100 100 次次/ /分钟）按压并等待分钟）按压并等待 胸壁回弹胸壁回弹 尽可能减少按压的中
2、断尽可能减少按压的中断 避免过度通气避免过度通气 每每 2 2 分钟交换一次按压职责分钟交换一次按压职责 如果没有高级气道，应采用如果没有高级气道，应采用 30:2 30:2 的按压通气比率的按压通气比率继续保证高质量的心肺复苏继续保证高质量的心肺复苏CPRCPR期间的监测期间的监测脉搏和血压脉搏和血压呼气末呼气末CO2 CO2 （PETCO2PETCO2）-如果 PETCO2 10 mm Hg，尝试提高心肺复苏质量冠脉灌注压冠脉灌注压(CPP)(CPP)和动脉舒张压和动脉舒张压-如果动脉舒张压 20 mm Hg，尝试提高心肺复苏质量中心静脉血氧饱和度（中心静脉血氧饱和度（ScvO2ScvO2
3、）-如果 ScvO2 30%，尝试提高心肺复苏质量脉搏血氧测定脉搏血氧测定动脉血气动脉血气超声心动图超声心动图-可诊断心脏骤停的可逆病因气管插管监测呼气末二氧化碳波形图气管插管监测呼气末二氧化碳波形图 CPRCPR期间通气和氧疗期间通气和氧疗 CPRCPR期间经验性使用期间经验性使用100%100%的吸氧浓度可尽的吸氧浓度可尽量优化动脉血氧含量，相应增加氧输送；故量优化动脉血氧含量，相应增加氧输送；故心肺复苏期间，一旦有可能使用心肺复苏期间，一旦有可能使用100%100%的吸氧的吸氧浓度是合理的。浓度是合理的。CPR期间，输送到心脏和大脑的氧受血流的限制比受血期间，输送到心脏和大脑的氧受血流的
4、限制比受血氧含量的限制更多。因此，目击的室颤性心脏骤停复苏氧含量的限制更多。因此，目击的室颤性心脏骤停复苏 的初始几分钟，人工呼吸不如胸外按压重要，而且人工的初始几分钟，人工呼吸不如胸外按压重要，而且人工呼吸导致胸外按压中断和胸内压增加，可能降低呼吸导致胸外按压中断和胸内压增加，可能降低 CPR效效果。果。在目击的心脏骤停的初始几分钟期间，单人抢救者不应在目击的心脏骤停的初始几分钟期间，单人抢救者不应因通气而中断胸外按压。室颤性心脏骤停建立高级气道因通气而中断胸外按压。室颤性心脏骤停建立高级气道时不应延误初始时不应延误初始CPR和对室颤性心脏骤停的电除颤。和对室颤性心脏骤停的电除颤。 CPRC
5、PR期间通气和氧疗期间通气和氧疗 CPRCPR期间通气和氧疗期间通气和氧疗 1 1、球囊面罩、球囊面罩2 2、气道的辅助措施、气道的辅助措施- -口咽通气道口咽通气道3 3、高级气道、高级气道 声门上气道声门上气道 气管插管气管插管气管插管气管插管CPRCPR期间目标是限制胸外心脏按压中断时间在期间目标是限制胸外心脏按压中断时间在1010秒之内秒之内每分钟每分钟 8-10 8-10 次人工呼吸，伴以持续的胸外按压次人工呼吸，伴以持续的胸外按压观察观察 观察两侧胸廓起伏观察两侧胸廓起伏 上腹部听诊上腹部听诊- -听不见呼吸音听不见呼吸音 两侧肺野听诊两侧肺野听诊- -呼吸音对称且足够呼吸音对称且
6、足够 仪器确认仪器确认 1 1、频繁的插管与长时间中断胸外按压有关。抢救者应权衡最、频繁的插管与长时间中断胸外按压有关。抢救者应权衡最少中断胸外按压的必要性和放置气管插管或声门上起到的必少中断胸外按压的必要性和放置气管插管或声门上起到的必要性。要性。2 2、延迟的气管插管与被动氧气输送和最少中断的胸外按压联、延迟的气管插管与被动氧气输送和最少中断的胸外按压联合使用，与神经功能正常的存活率增加相关。合使用，与神经功能正常的存活率增加相关。高级气道建立的时机高级气道建立的时机 3 3、如果放置高级气道会中断胸外按压，抢救人员可考虑延、如果放置高级气道会中断胸外按压，抢救人员可考虑延迟插入高级气道，
7、直到患者对初始迟插入高级气道，直到患者对初始CPRCPR和除颤无反应或出现和除颤无反应或出现ROSCROSC。4 4、放置声门上气道能在不中断胸外按压时成功实施，是气、放置声门上气道能在不中断胸外按压时成功实施，是气管插管的合适的替代方法。管插管的合适的替代方法。高级气道建立的时机高级气道建立的时机 机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的机械通气是支持呼吸的一种手段，能缓解严重的低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病低氧血症与高碳酸血症，为抢救呼吸衰竭的基础疾病及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢及诱发因素争取时间及条件，最终目的是要使病人恢复有效的自主呼吸。复有效的自主
8、呼吸。机械通气机械通气心室颤动心室颤动无脉性室性心动过速无脉性室性心动过速无脉性电活动无脉性电活动心室停搏心室停搏除了高质量除了高质量CPR外，唯一已经证明可提高出院存活率的心外，唯一已经证明可提高出院存活率的心律特异性的治疗是室颤律特异性的治疗是室颤/无脉室速的除颤无脉室速的除颤心脏骤停的处理心脏骤停的处理 心心脏脏骤骤停停的的处处理理ACLS 环形流程图环形流程图 - AHA 20101. 1. 适应症：心室颤动和心室扑动的绝对适应症适应症：心室颤动和心室扑动的绝对适应症2. 2. 心跳骤停后先立即行心肺复苏，同时准备除颤心跳骤停后先立即行心肺复苏，同时准备除颤仪，判断如果是室颤要在仪，判
9、断如果是室颤要在3 3分钟内除颤。分钟内除颤。3. 3. 一次电除颤后立即恢复新一轮的心肺复苏，再一次电除颤后立即恢复新一轮的心肺复苏，再次再判断心律，确定是否除颤。次再判断心律，确定是否除颤。 注：不建议注：不建议“连续三次电击方案连续三次电击方案”电除颤（非同步电复律）电除颤（非同步电复律）除颤能量除颤能量成人除颤成人除颤肾上腺素肾上腺素 CPR期间最常用的心血管活性药物期间最常用的心血管活性药物 显著升高中心动脉压，增加冠状动脉和脑灌注压显著升高中心动脉压，增加冠状动脉和脑灌注压 应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的，用于特殊应用大剂量肾上腺素是禁忌或有害的，用于特殊问题问题 建议成人每建议
10、成人每3-5分钟应用肾上腺素分钟应用肾上腺素1mg静脉给药静脉给药骨内给药骨内给药气管内给药气管内给药 用于停搏心律的药物用于停搏心律的药物血管加压素血管加压素 建议为建议为CPR期间替代的血管升压药期间替代的血管升压药 尚无研究证明加压素可提高心肺复苏长期预后尚无研究证明加压素可提高心肺复苏长期预后 建议可用建议可用40U加压素替代首剂量或第二次剂量的肾上加压素替代首剂量或第二次剂量的肾上腺素腺素 用于停搏心律的药物用于停搏心律的药物抗心律失常药抗心律失常药首选首选胺碘酮胺碘酮，序贯应用，序贯应用CPR电击电击CPR血管收缩药血管收缩药治疗却无法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，治疗却无
11、法取得疗效的室颤或无脉室性心动过速患者，可静脉注射可静脉注射150300mg胺碘酮胺碘酮如果没有胺碘酮，可静脉应用利多卡因（初始剂量为如果没有胺碘酮，可静脉应用利多卡因（初始剂量为11.5mg/kg，每隔，每隔5-10min减半重复，最大剂量减半重复，最大剂量3mg/kg）用于停搏心律的药物用于停搏心律的药物心脏骤停期间不推荐常规使用的措施心脏骤停期间不推荐常规使用的措施阿托品阿托品碳酸氢钠碳酸氢钠钙剂钙剂溶栓治疗溶栓治疗给药途径：给药途径：1. 1. 外周静脉给药：推药后再推外周静脉给药：推药后再推20ml20ml液体利于药物进入循环液体利于药物进入循环2. 2. 骨内给药：药物剂量与静脉给
12、药相同，但国内难以实现骨内给药：药物剂量与静脉给药相同，但国内难以实现3. 3. 中心静脉给药：熟练操作的急救人员实施中心静脉给药：熟练操作的急救人员实施4. 4. 气管导管内给药：如果不能建立以上通道可气管内给药，气管导管内给药：如果不能建立以上通道可气管内给药，通常气管内给药剂量是静脉剂量的通常气管内给药剂量是静脉剂量的2-2.52-2.5倍，之前用注射倍，之前用注射用水稀释（用水稀释（5-10ml5-10ml）恢复自主循环恢复自主循环 (ROSC)(ROSC)胸外按压暂停时触到脉搏是可靠标志胸外按压暂停时触到脉搏是可靠标志PETCO2 PETCO2 突然持续增加（通常突然持续增加（通常
13、40 mm Hg40 mm Hg，而，而10 mm Hg 10 mm Hg 提示不可能有提示不可能有ROSCROSC）自主动脉压随监测的有创动脉波动自主动脉压随监测的有创动脉波动心脏呼吸骤停的可逆原因心脏呼吸骤停的可逆原因5H 5T症症状状性性心心动动过过缓缓的的处处处处理理症症状状性性心心动动过过速速的的处处理理1. 1. 恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官恢复自主循环后优化心肺功能和重要器官灌注灌注2. 2. 转移到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合转移到拥有综合心脏骤停后治疗系统的合适医适医院或重症院或重症监护病房监护病房3. 3. 识别并治疗急性冠状动脉综合症识别并治疗急性冠状动脉综合症
14、 (ACS) (ACS) 和和其他其他可逆病因可逆病因4. 4. 控制体温以促进神经功能恢复控制体温以促进神经功能恢复5. 5. 预测、治疗和防止多器官功能障碍，包预测、治疗和防止多器官功能障碍，包括避括避免过度通气免过度通气和氧过多。和氧过多。心脏骤停后治疗的初始目标和长期关键目标心脏骤停后的管理心脏骤停后的管理 对于心脏骤停后患者的治疗，应按统一方式实施综合性、对于心脏骤停后患者的治疗，应按统一方式实施综合性、结构化、多学科的治疗体系，方案包括：结构化、多学科的治疗体系，方案包括：治疗性低温（亚低温）治疗性低温（亚低温）最大优化血流动力学和气体交换最大优化血流动力学和气体交换当有指征时用当
15、有指征时用PCIPCI立即进行冠脉再灌注立即进行冠脉再灌注血糖控制血糖控制神经学诊断、处理和预测神经学诊断、处理和预测亚低温和目标体温管理治疗性低温（亚低温）能改善存活率和神经功能的康复；治疗性低温（亚低温）能改善存活率和神经功能的康复；院外室颤型心脏骤停院外室颤型心脏骤停ROSCROSC后昏迷成人患者，推荐降温到后昏迷成人患者，推荐降温到32323434并持续并持续12122424小时；小时；对院内任何初始心律或院外初始心律为对院内任何初始心律或院外初始心律为PEAPEA或心室停搏的心或心室停搏的心脏骤停脏骤停ROSCROSC后昏迷的成年患者，也可以考虑人工低温；后昏迷的成年患者，也可以考虑
16、人工低温；对于心脏骤停复苏后的自发性轻度低温（对于心脏骤停复苏后的自发性轻度低温（3232）的昏迷）的昏迷者，在者，在ROSCROSC后第一个后第一个4848小时期间应避免主动复温；小时期间应避免主动复温；患者患者ROSCROSC后，应密切监测患者中心体温，积极采取措施避后，应密切监测患者中心体温，积极采取措施避免体温过高。免体温过高。亚低温治疗亚低温治疗降低降低体温体温/脑温脑温降低脑代谢降低脑代谢减轻脑水肿减轻脑水肿降低颅内压降低颅内压改善脑灌注改善脑灌注改善氧供需平衡改善氧供需平衡减少酸中毒减少酸中毒抑制氧自由基抑制氧自由基过氧化反应过氧化反应减少脑细胞死减少脑细胞死亡亡呼吸的评估和支持
17、呼吸的评估和支持 ROSCROSC后，应避免常规过度通气，因为这可能会导致大脑血管过后，应避免常规过度通气，因为这可能会导致大脑血管过度收缩加重全脑缺血。过度通气或过大潮气量会导致胸内压增度收缩加重全脑缺血。过度通气或过大潮气量会导致胸内压增高，可导致血液动力学不稳定。高，可导致血液动力学不稳定。可以考虑调整通气频率和潮气量，以维持正常偏高的可以考虑调整通气频率和潮气量，以维持正常偏高的PaCO2PaCO2（404045mmHg45mmHg）或）或PETCO2PETCO2（353540mmHg40mmHg）。）。一旦一旦ROSCROSC，调整，调整FiO2FiO2到使到使SaO294%SaO2
18、94%时所需的最低浓度，确保有时所需的最低浓度，确保有足够氧供同时避免组织氧过多。足够氧供同时避免组织氧过多。对于疑似或已知肺栓塞导致心脏骤停的患者，可以考虑使用溶对于疑似或已知肺栓塞导致心脏骤停的患者，可以考虑使用溶栓治疗。栓治疗。心脏和循环的评估与支持心脏和循环的评估与支持ROSCROSC后，应评估患者的后，应评估患者的1212导联导联ECGECG和心脏标记物。应立即做和心脏标记物。应立即做ECGECG，以确定是否有急性以确定是否有急性STST段抬高。应积极治疗段抬高。应积极治疗STEMISTEMI。 因为急性冠脉缺血的发病率高，所以即使没有因为急性冠脉缺血的发病率高，所以即使没有STEM
19、STEM患者可考虑患者可考虑进行紧急冠脉造影术。进行紧急冠脉造影术。 PCIPCI与改善心功能和神经学预后有关。由与改善心功能和神经学预后有关。由AMIAMI导致导致SCASCA，亚低温可，亚低温可与与PCIPCI联合使用。联合使用。血流动力学不稳定者，采取补液治疗和血管活性药、正性肌力药血流动力学不稳定者，采取补液治疗和血管活性药、正性肌力药和强心扩管药。必要时进行调整，以最大优化血压、心排出量和和强心扩管药。必要时进行调整，以最大优化血压、心排出量和全身灌注。目前认为合理的目标是全身灌注。目前认为合理的目标是MAP65mmHgMAP65mmHg和和ScO270%ScO270%。神经学的评估
20、和支持神经学的评估和支持ROSCROSC后癫痫发作常见，发生于后癫痫发作常见，发生于5%5%20%20%昏迷的心脏骤停存昏迷的心脏骤停存活者。活者。对于对于ROSCROSC后的昏迷患者，为了诊断癫痫发作，一旦有可能后的昏迷患者，为了诊断癫痫发作，一旦有可能就应马上进行就应马上进行EEGEEG检查并立即进行解读，而且还要反复或检查并立即进行解读，而且还要反复或者持续进行监测。者持续进行监测。与用于治疗其他病因导致的癫痫持续状态相同的抗惊厥方与用于治疗其他病因导致的癫痫持续状态相同的抗惊厥方案，可以考虑在心脏骤停后患者使用案，可以考虑在心脏骤停后患者使用。其他器官系统的评估和支持其他器官系统的评估
21、和支持心脏骤停后心脏骤停后ROSCROSC的成年患者，可以考虑血糖中等控制目标的成年患者，可以考虑血糖中等控制目标（8 810 10 mmolmmol/L/L）的策略。心脏骤停后不应试图控制血糖）的策略。心脏骤停后不应试图控制血糖浓度在更低范围（浓度在更低范围（4.44.46.1mmol/L6.1mmol/L），因为这会增加低血），因为这会增加低血糖的危险。糖的危险。心脏骤停后人工诱导低温期间，对于需要机械通气或抑制心脏骤停后人工诱导低温期间，对于需要机械通气或抑制寒战的危重病患者，考虑适当使用镇静和镇痛是合理的。寒战的危重病患者，考虑适当使用镇静和镇痛是合理的。神经肌肉阻滞剂的使用时间应尽量减到最少或不使用。神经肌肉阻滞剂的使用时间应尽量减到最少或不使用。心心脏脏骤骤停停后后的的管管理理
