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1、癌症患者疼痛的管理 疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。是人类最常见的痛苦之一，是癌症患者最难忍受的症状之一。疼痛的定义疼痛分类n根据疼痛的发生和延续时间分为：急性痛：有明确开始时间，持续时间短，易控制慢性痛：指疼痛大于3个月，临床较难控制；突发疼痛：发生突然而且间断发作。疼痛分类根据疼痛的生理机制可分为：根据疼痛的生理机制可分为：躯体痛：部位明确，刺酸痛；内脏痛：定位不确，为积压痛、牵拉痛；神经痛：为烧灼样、钳夹样或触电样的阵发性疼痛。癌痛的概念n 癌症疼痛（简称“癌痛”）是由癌症本身或与癌症治疗（包括手术、放疗、化疗等）有关的以及精神、心理和社会等原因所致的
2、疼痛。癌痛现状癌痛现状n世界卫生组织预计，到世界卫生组织预计，到2020年，全球每年还将新增年，全球每年还将新增2000万万癌症患者癌症患者n癌症的死亡率占总死亡人口的癌症的死亡率占总死亡人口的1/4，列死因第一位。且癌症，列死因第一位。且癌症发病率还在不断上升。发病率还在不断上升。n晚期癌症患者中晚期癌症患者中50%以上有疼痛，以上有疼痛，30%会出现严重的剧烈疼会出现严重的剧烈疼痛。痛。n全球有全球有350万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有万的癌痛患者得不到及时处理，在中国每天有100万的癌症患者遭受疼痛折磨。万的癌症患者遭受疼痛折磨。n癌症疼痛是一个世界性的普遍问题。癌症疼痛是一个
3、世界性的普遍问题。共识共识n20022002年第十届国际疼痛大会上将疼痛列为继年第十届国际疼痛大会上将疼痛列为继 呼吸、血压、脉搏、体温之后的五大生命指呼吸、血压、脉搏、体温之后的五大生命指征征nWHO已将癌痛作为已将癌痛作为 癌症综合防治癌症综合防治 的的4个重点之一个重点之一人类对疼痛治疗观念转变人类对疼痛治疗观念转变刘端祺等刘端祺等.中国药物依赖性杂志中国药物依赖性杂志.2008;17(4):252-254. 疼痛是“天经地义”的，痛则给药，不痛则不给药缓解疼痛是缓解疼痛是基本人基本人权权，合理使用药物，合理使用药物控制癌痛让癌痛患控制癌痛让癌痛患者临床获益，生活者临床获益，生活质量有了
4、极大的改质量有了极大的改善善癌痛的原因癌痛的原因躯体因素恐惧，焦虑，抑郁，愤怒，孤独手术治疗后：手术切口疤痕，神经损伤 患肢痛化 疗 后：栓塞性静脉炎，中毒性周 围神经病变放 疗 后：局部损害，周围神经损伤 纤维化，放射性脊髓病骨关节炎、动脉瘤等癌肿压迫，骨、神经、内脏、皮肤和软组织的浸润和转移与癌症治疗有关8.2%由癌症本身引起78.2%与癌症有关6%与癌症无关7.2%便秘、褥疮等社会心理因素癌痛对癌症患者的影响 癌痛多为慢性疼痛，严重干扰患者生活质量癌痛多为慢性疼痛，严重干扰患者生活质量l癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨癌痛对癌症患者及其家属是一种折磨l癌痛得不到有效控制：癌痛得不到有效控
5、制： 加速肿瘤的发展加速肿瘤的发展 影响睡眠影响睡眠 食欲下降食欲下降 免疫力下降免疫力下降l慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病慢性剧烈疼痛得不到缓解，会发展成为顽固性癌痛，成为一种疾病l导致患者自杀的重要原因之一导致患者自杀的重要原因之一“消除疼痛是患者的基本人权”2001年2月第二届亚太地区疼痛控制会议上学者提出癌痛的规范化治疗 Good Pain Managementn定义n按照按照WHO及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，及其它权威协会推荐的公认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗进行癌痛治疗n原则n早期、持续、有效地消除疼痛早期、持续、有效地消除疼痛n
6、限制药物的不良反应限制药物的不良反应n对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低对疼痛及治疗带来的心理负担降到最低n最大限度地提高生活质量最大限度地提高生活质量止痛药物的选择与用药步骤n第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）第一步：止痛药物（非阿片类、阿片类）n第二步：加用辅助药物第二步：加用辅助药物麻醉药品临床使用和规范化管理培训药物治疗是癌痛治疗的主要方法药物治疗是癌痛治疗的主要方法n以“WHO三阶梯止痛原则”为核心的规范化癌痛治疗WHO癌症三阶梯止痛治疗原则按阶梯给药按阶梯给药口服给药口服给药按时给药按时给药个体化给药个体化给药注意具体细节注意具体细节按阶梯给药 n选择镇痛药应从低级向高级顺序提高
7、选择镇痛药应从低级向高级顺序提高 第一阶梯第一阶梯 第二阶梯第二阶梯 第三阶梯第三阶梯n不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物不同程度的疼痛选择相对应阶梯的药物n第一阶梯代表药为阿斯匹林、消炎痛第一阶梯代表药为阿斯匹林、消炎痛 第二阶梯代表药为可待因第二阶梯代表药为可待因 第一、二阶梯用药有第一、二阶梯用药有天花板效应天花板效应 （剂量用到头，再增亦无用，徒增副作用）n以吗啡为代表的第三阶梯药物，以吗啡为代表的第三阶梯药物，“无天花板效应无天花板效应”（没有剂量极限（没有剂量极限性，副反应也不增加）性，副反应也不增加） 口服给药n是主要的、首选无创给药途径是主要的、首选无创给药途径n简单、经济、易
8、于接受简单、经济、易于接受n血药浓度稳定血药浓度稳定n与静脉注射同样有效与静脉注射同样有效n更易于调整剂量、更有自主性更易于调整剂量、更有自主性n不易成瘾、不易耐药不易成瘾、不易耐药按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔即按照规定的间隔时间给药，如每隔12小时小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是一次，无论给药当时病人是否发作疼痛，而不是按需给药，保证疼痛持续缓解按需给药，保证疼痛持续缓解个体化给药 n对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量类药物并没有标准用量n凡能使疼痛得到缓解并且副反应最低的剂量就是凡能使疼痛得到
9、缓解并且副反应最低的剂量就是最佳剂量最佳剂量注意具体细节n对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应对用止痛药的患者要注意监护，密切观察其反应n目的：患者获得最佳疗效而发生的副作目的：患者获得最佳疗效而发生的副作 用最小，提高患者的生活质量用最小，提高患者的生活质量三阶梯止痛方案的疗效n80%以上的癌症患者的疼痛得到有效的以上的癌症患者的疼痛得到有效的 缓解缓解n75%以上的晚期癌症患者疼痛得以解除以上的晚期癌症患者疼痛得以解除树立正确观念是成功推行WHO三阶梯止痛原则的关键过去(错误的)现在（正确的）对待晚期癌症病人的态度基本上是放弃的态度无任何工作可作即使做些工作，也徒劳无益道德观念上的错
10、误应认真关心病人有大量止痛和姑息治疗工作医疗照顾能提高生活质量（QOL）应提高道德观念和精神文明对癌痛的认识认为疼痛不能完全缓解癌症疼痛是不可避免满足于部分缓解疼痛可缓解，90%以上可完全缓解疼痛应控制满意，并尽早使用对病人疼痛主诉的态度医护人员不完全相信疼痛程度由医护人员判定要相信病人主诉应以病人主诉为根据(用量表)对吗啡的一些看法易产生“成瘾”视生理依赖为“成瘾”怕流入非法渠道而管制过严给药剂量不足不顾患者疼痛用吗啡治疗癌痛成瘾者罕见要严格区分身体与心理依赖应切实保证临床治疗需要必须调节剂量至疼痛完全缓解止痛药物的选择与用药步骤第一步：止痛药物非阿片类药物：阿司匹林 、对乙酰氨基酚、保施泰
11、TM（对乙酰氨酚325mg+布洛芬400mg）、环氧合酶-2 抑制剂：塞来昔布阿片类药物：吗啡、芬太尼、美施康定（控释技术与硫酸吗啡活性成分相结合的产物，是公认的有效的长效吗啡制剂）、奥施康定（盐酸羟考酮控释片，具有独特的双相 吸收模式，38%即释成分，62%控释成分，使其能在1小时内快速起效果，持续12小时）第二步：加用辅助药物抗癫痫药： 用于治疗神经病理性疼痛苯妥英钠、加巴喷丁等抗抑郁药： 用于治疗由紧张及焦虑等精神、心理因素导致的疼痛氟西汀、赛乐特、阿米替林等 催眠镇静药：地西泮等止痛药临床应用中的具体问题止痛药临床应用中的具体问题- 阿片类药物的副作用处理阿片类药物的副作用处理 镇静：
12、开始使用吗啡时，一般持续2-5天，比较轻微，少数发生嗜睡和精神错乱n鼓励家属多与患者交流并协助生活护理。n恶心呕吐：一般一周内都能耐受轻度症状用：胃复安，氯丙嗪。重度症状用：恩丹西酮，格拉司琼n便秘：所有的阿片类药物都有这个特点，且不能耐受，缓解便秘有助于减轻病人的恶心呕吐症状。多饮水，多食含纤维素的食物。用缓泻剂，如番泻叶泡服。止痛药临床应用中的具体问题止痛药临床应用中的具体问题- 阿片类药物的副作用处理阿片类药物的副作用处理n药物过量，呼吸抑制（口服吗啡一般不会出现呼吸抑制）解救方法：建立通畅呼吸道呼吸复苏：使用阿片拮抗剂纳洛酮0.4mg+10ml生理盐水，静脉缓慢推注，必要时每2分钟增加
13、0.1mg.n尿潴留：尿潴留的发生率一般低于5%治疗方法：流水诱导法，会阴部冲灌热水法或膀胱区轻按摩诱导法。督促定时排尿，必要时导尿。止痛药临床应用中的具体问题止痛药临床应用中的具体问题-度度冷丁问题冷丁问题n度冷丁的缺点是易蓄积造成中枢激惹性中毒，会产生幻觉，易成瘾。n止痛作用弱，为吗啡的1/31/4。n止痛作用短暂,可维持2.53.5h。n代谢产物去甲哌替啶止痛作用弱，半衰期长（318h)，毒性很大。n肌注不符合三阶梯止痛原则nWHO是以吗啡的医用量来衡量一个国家的癌痛改善状况。n中国卫生部也即将颁布文件，对“麻卡”病人禁用度冷丁。n口服吗啡才是三阶梯疗法中的首选。误区一：疼痛剧烈时才用止
14、痛药n及时、按时用止痛药更安全有效，而且需要的止痛药强度和剂量也最低n长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，容易出现因疼痛导致的与神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛误区二：使用非阿片类药更安全n对于慢性癌痛需要长期用止痛药的病人，使用阿片药更安全n长期用药无肝、肾等器官毒性作用n对长期服用非甾体抗炎药的病人，随用药时间延长，出现胃肠、肝、肾、血小板毒性反应的危险性也随之增加n对于非甾体抗炎药剂量达到限量时，如果疼痛仍不能满意控制，应当选用阿片类药物镇痛误区三：一旦使用阿片类药，就可能终身需要用药n癌症疼痛病因控制及疼痛消失后，随时可安全停用阿片类止痛药n吗啡日用量在30-60m
15、g时，突然停药一般不会发生意外n长期大剂量用药，应逐渐减量停药1、在最初两天内减量25%-50%，继后2天减量25%，直至日用量减至30-60mg时停药2、减量时，观察病人的疼痛情况，即：有无腹泻等激动症状，如果疼痛评分3-4时，应缓慢减量 药物治疗的注意事项n1 基本原则是采用个体化治疗方案。n2 止痛药最好的给药途径是口服。n3 对于持续性癌痛药物的治疗。以定时给药为基础，辅以“必要时”增加剂量。n4 接受阿片激动剂治疗的患者，不应服用激动拮抗剂混合型的药物，以促发戒断综合症。n5 长期使用阿片类药物可能会产生耐药性及生理依赖性，但注意和成瘾相混淆。n7 不要采用安慰剂治疗癌症疼痛。n8
16、应给患者书面的止疼方案。癌症疼痛的非药物治疗 创伤性非药物治疗 姑息手术治疗法 麻醉方法 外科方法 抗肿瘤治疗 放射治疗 化学治疗 物理疗法 皮肤刺激 按摩 锻炼 改变体位 抗刺激 社会心理干预 转移或分散注意力 放松和思想 心理治疗 支持组织 患者教育疼痛评估的原则n相信患者的主诉n询集全面、详细的疼痛病史n注意患者的精神状态及分析有关心理社会因素n仔细的体格检查n评估患者疼痛的程度，并要定期、全面、动态评估疼痛程度癌痛评估内容n疼痛部位及范围n疼痛性质n疼痛程度n疼痛发作的相关因素n疼痛对生活质量的影响n疼痛治疗史评估疼痛程度的分级法（1）n简易疼痛强度分级法(VRS)0级： 无痛1级(轻
17、度)：虽有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰2级(中度)：疼痛明显，不能忍受，要求服用止痛剂，睡眠受到干扰3级(重度)：持续的剧烈难以忍受的疼痛，必须用止痛剂，睡眠受到严重干扰，可伴有植物神经紊乱或被动体位癌症三阶梯止痛指导原则2002 评估疼痛程度的分级法(2)n视觉模拟法视觉模拟法(VAS、划线法、划线法)无痛最痛 评估疼痛程度的分级法(3)数字分级法数字分级法(NRS)0为无痛，1-3为轻度痛，4-6为中度痛，7-10为重度痛无痛最痛12345678910 07岁以下儿童或认知障碍成年人的疼痛评估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表面部表情量表无痛 有点痛
18、轻微疼痛 疼痛明显 疼痛严重 剧烈痛癌症患者疼痛评估的要求 ： 入院时，在常规作入院评估时、手术后6小时内，患者主诉疼痛时完成首次评估；首次评估后，每天评估4次，连续3d，分值4分为重点评估患者，每天4次，连续3d，分值4分，每天1次 ;癌症疼痛的护理目标 以往书写疼痛的目标多用“疼痛缓解”或“患者不感到疼痛”描述，没有体现个体化的原则，而且常常不能完全达到目标。 目前提出疼痛护理应以保持患者的功能或舒适为准，例如胸部手术后患者主诉容易深呼吸、咳嗽、咳痰或翻身，这时的疼痛强度即为护理应该达到的目标。癌症疼痛的护理n1、评估患者的疼痛强度，并保持连续记录n2、请患者和家属选择合适的疼痛评估工具，
19、指导正确使用疼痛强度评估标尺n3、掌握正确的给药途径，指导患者正确使用止痛药。4、掌握止痛药物应用要点5、了解各阶梯药物代表药物及主要副作用n6、指导患者和家属正确应用非药物疗法7、组织患者进行信息交流和集体咨询，鼓励患者积极参与疼痛治疗中。n8、恰当应用舒适护理技术例如提供良好的睡眠环境，如柔和的灯光，关好门窗减少噪音等。拓展常见给药途径如下： 口服给药：最方便，经济。 经皮用药：透皮贴剂。 直肠给药：无法口服者。 舌下含化：适用于胃肠道功能障碍，不能吸收 肌肉注射：应避免用。 连续静脉注射：输液泵，快，有效性高。 硬膜外给药：止痛时间长，用量较少，副作用少。护理评价u用药后评价并记录疼痛缓解情况，了解治疗效果为调整治疗方案提供依据u连续评价当前的疼痛以及新发生的疼痛u评价疼痛治疗的副作用程度及控制情况。急病人所急,痛病人所痛!n关注癌痛是对患者最大的尊重谢谢谢谢
