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1、胎粪吸入综合征（meconium aspiration syndrome，MAS） 王龙燕概述：概述：胎儿在宫内或娩出过程中吸入被胎粪污染的羊水，胎儿在宫内或娩出过程中吸入被胎粪污染的羊水，导致呼吸道和肺泡机械性阻塞和化学性炎症，由导致呼吸道和肺泡机械性阻塞和化学性炎症，由于胎儿缺氧，出生后常伴缺氧缺血性脑病、颅内于胎儿缺氧，出生后常伴缺氧缺血性脑病、颅内出血等多系统损害。出血等多系统损害。多见于足月儿和过期产儿。多见于足月儿和过期产儿。 病理生理病理生理：胎粪吸入胎粪吸入窒息缺氧窒息缺氧窒息缺氧窒息缺氧 刺激呼吸中枢呈喘息刺激呼吸中枢呈喘息刺激呼吸中枢呈喘息刺激呼吸中枢呈喘息样呼吸样呼吸样呼
2、吸样呼吸胎粪排出胎粪排出胎粪排出胎粪排出 肛门括约肛门括约肛门括约肛门括约肌松弛肌松弛肌松弛肌松弛胎粪吸入胎粪吸入胎粪吸入胎粪吸入病理生理病理生理 ：不均匀气道阻塞和化学性炎症不均匀气道阻塞和化学性炎症不均匀气道阻塞和化学性炎症不均匀气道阻塞和化学性炎症uu肺不张：因小气道被较大胎粪颗粒完全阻塞，其远端肺泡内气体吸收，肺不张：因小气道被较大胎粪颗粒完全阻塞，其远端肺泡内气体吸收，引起肺不张，使肺泡通气引起肺不张，使肺泡通气/ /血流降低，导致肺内分流增加，从而发生血流降低，导致肺内分流增加，从而发生低氧血症。低氧血症。uu肺气肿：粘稠胎粪颗粒不完全阻塞部分肺泡的小气道，则形成肺气肿：粘稠胎粪颗
3、粒不完全阻塞部分肺泡的小气道，则形成“ “活瓣活瓣” ”，吸气时小气道扩张，使气体进入肺泡，呼气时因小气道阻塞，气，吸气时小气道扩张，使气体进入肺泡，呼气时因小气道阻塞，气体不能完全呼出，导致肺气肿，致使肺泡通气量下降，发生体不能完全呼出，导致肺气肿，致使肺泡通气量下降，发生COCO2 潴留。若气肿的肺泡破裂则发生肺气漏，如间质气肿、纵隔气肿或气潴留。若气肿的肺泡破裂则发生肺气漏，如间质气肿、纵隔气肿或气胸。胸。uu正常肺泡：通换气功能代偿性增强。正常肺泡：通换气功能代偿性增强。病理生理病理生理 ： 继发性炎症继发性炎症uu胎粪内胆酸、胆盐、胆绿素、胰酶、肠酸等的刺胎粪内胆酸、胆盐、胆绿素、胰
4、酶、肠酸等的刺激作用，以及随后的继发感染均可引起肺组织化激作用，以及随后的继发感染均可引起肺组织化学性、感染性炎症反应，产生低氧血症和酸中毒。学性、感染性炎症反应，产生低氧血症和酸中毒。病理生理病理生理（4 4） ： 继发PPHN（新生儿持续肺动脉高压）uu严重缺氧和混合性酸中毒使肺小动脉痉挛，甚至血管平滑严重缺氧和混合性酸中毒使肺小动脉痉挛，甚至血管平滑肌肥厚，导致肺动脉阻力增加，右心压力升高，发生卵圆肌肥厚，导致肺动脉阻力增加，右心压力升高，发生卵圆孔水平的右向左分流，肺血管阻力持续增加，使肺动脉压孔水平的右向左分流，肺血管阻力持续增加，使肺动脉压超过体循环动脉压，从而导致已功能性关闭或尚
5、未关闭的超过体循环动脉压，从而导致已功能性关闭或尚未关闭的动脉导管发生导管水平的右向左分流。上述变化将进一步动脉导管发生导管水平的右向左分流。上述变化将进一步加重低氧血症及混合性酸中毒，并形成恶性循环。加重低氧血症及混合性酸中毒，并形成恶性循环。临床表现：临床表现：吸入混胎粪的羊水分娩时可见羊水混胎粪分娩时可见羊水混胎粪患儿皮肤、脐带、指趾甲胎粪污染的痕迹患儿皮肤、脐带、指趾甲胎粪污染的痕迹口鼻腔、气管插管声门或气管内吸引物见胎粪口鼻腔、气管插管声门或气管内吸引物见胎粪临床表现：临床表现：呼吸窘迫病情轻重差异很大，吸入较少者出生时可无症状病情轻重差异很大，吸入较少者出生时可无症状多数患儿常在生
6、后出现呼吸急促多数患儿常在生后出现呼吸急促6060次次/ /分、发绀、分、发绀、鼻翼扇动和吸气性三凹征等呼吸窘迫表现，少数鼻翼扇动和吸气性三凹征等呼吸窘迫表现，少数患儿也可出现呼气性呻吟。患儿也可出现呼气性呻吟。临床表现：临床表现：肺部体征胸廓前后径增加胸廓前后径增加两肺先常有鼾音、粗湿啰音，以后出现中、细湿两肺先常有鼾音、粗湿啰音，以后出现中、细湿啰音。啰音。合并症合并症 气漏综合征：纵隔气肿、气胸、间质性肺气肿、心包积气、气纵隔气肿、气胸、间质性肺气肿、心包积气、气腹、腹膜后气肿等腹、腹膜后气肿等呼吸窘迫突然加重，伴有呼吸音减弱，警惕继发呼吸窘迫突然加重，伴有呼吸音减弱，警惕继发气胸气胸合
7、并症合并症持续性肺动脉高压（PPHN）：持续而严重发绀，持续而严重发绀，FiO20.6FiO20.6不能缓解不能缓解哭吵、哺乳、躁动时发绀加重哭吵、哺乳、躁动时发绀加重发绀程度与肺部体征不平行（发绀重，体征轻）发绀程度与肺部体征不平行（发绀重，体征轻）部分胸骨左缘第部分胸骨左缘第2 2肋间闻及收缩期杂音肋间闻及收缩期杂音其它合并症其它合并症 急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）：）：多发生于生后多发生于生后2 25 5天天继发感染：继发感染：病毒、细菌病毒、细菌意识障碍、颅压增高、惊厥等中枢神经系统症意识障碍、颅压增高、惊厥等中枢神经系统症状以及红细胞增多症、低血糖、低钙
8、血症和多状以及红细胞增多症、低血糖、低钙血症和多脏器功能障碍及肺出血等。脏器功能障碍及肺出血等。辅助检查辅助检查实验室检查：血气分析：血气分析：pHpH值（值（7.35-7.457.35-7.45）、）、PaOPaO2 2（60-60-80mmHg)80mmHg)降低，降低，PaCOPaCO2 2 （35-45mmHg)35-45mmHg)升高升高血常规、血糖、血生化，气管内吸引物、血液培血常规、血糖、血生化，气管内吸引物、血液培养等养等辅助检查辅助检查X X线检查：线检查：轻度：轻度：肺纹理增粗，轻度肺气肿，膈轻度下降，心影正常肺纹理增粗，轻度肺气肿，膈轻度下降，心影正常中度：中度：散在粗颗
9、粒、片状、团块状、云絮状影，或节段肺不散在粗颗粒、片状、团块状、云絮状影，或节段肺不 张，心影常缩小张，心影常缩小重度：重度：双肺广泛粗颗粒状或斑片状影、肺气肿，常并发双肺广泛粗颗粒状或斑片状影、肺气肿，常并发 气漏、纵隔积气气漏、纵隔积气辅助检查辅助检查彩色Doppler超声检查：怀疑怀疑PPHNPPHN患儿患儿诊断诊断羊水被胎粪污染羊水被胎粪污染气管内吸出胎粪气管内吸出胎粪呼吸窘迫症状呼吸窘迫症状X X线检查有线检查有MASMAS的特征改变的特征改变治疗治疗促进气管内胎粪排出促进气管内胎粪排出促进气管内胎粪排出促进气管内胎粪排出清理呼吸道，保持呼吸道通畅：清理呼吸道，保持呼吸道通畅：清理呼
10、吸道，保持呼吸道通畅：清理呼吸道，保持呼吸道通畅： 新生儿一娩出先评估有无活力（新生儿无活力：新生儿一娩出先评估有无活力（新生儿无活力：哭声不畅哭声不畅 心率心率100100次次/ /分分 肌张力低下），肌张力低下）， 有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引有活力时，继续初步复苏；如无活力，采用胎粪吸引管进行气管内吸引，吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上管进行气管内吸引，吸引时复苏者用右手食指将气管导管固定在新生儿的上腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，腭，左手食指按压胎粪吸引管的手控口使其产生负压，边退气管导管边吸引，3 35s5s将气管
11、导管撤出。必要时可重复插管再吸引。将气管导管撤出。必要时可重复插管再吸引。 胎粪黏稠者也可气管内注入胎粪黏稠者也可气管内注入0.5ml0.5ml生理盐水后再吸引，以减轻生理盐水后再吸引，以减轻MASMAS的病变程度的病变程度及预防及预防PPHNPPHN发生。发生。治疗治疗：对症治疗氧疗当PaO260mmHg或TcSO2 90%,应依据患儿缺氧程度选用鼻导管、面罩、头罩，维持 PaO260-80mmHg或TcSO2 90%-95%为宜。治疗治疗：对症治疗机械通气：约约1/31/3患儿需机械通气治疗患儿需机械通气治疗指征： 1.1.FiO2= 0.60FiO2= 0.60, PaO, PaO2 2
12、50mmHg50mmHg或或TcSOTcSO2 2 85%85%。 2.2.PaCO2PaCO26 60-70mmHg0-70mmHg伴伴pH pH 7.257.25。 3.3.严重或药物治疗无效的呼吸暂停。严重或药物治疗无效的呼吸暂停。治疗治疗：对症治疗纠正酸中毒：纠正酸中毒：保持气道通畅，必要时进行正压通保持气道通畅，必要时进行正压通气纠正呼吸性酸中毒；纠正缺氧，改善循环，预气纠正呼吸性酸中毒；纠正缺氧，改善循环，预防和纠正代谢性酸中毒。当血气结果中碱剩余为防和纠正代谢性酸中毒。当血气结果中碱剩余为- -6 6-10-10时，应在保证通气的前提下予以碱性药物时，应在保证通气的前提下予以碱性
13、药物（所需（所需5%5%碳酸氢钠量（碳酸氢钠量（ml)=(-BEml)=(-BE）0.50.5体重体重) )稀释成稀释成1.4%1.4%。治疗治疗：对症治疗维持正常循环：维持正常循环：低体温、苍白和低血压等休克表低体温、苍白和低血压等休克表现，应用血浆、全血、白蛋白或生理盐水现，应用血浆、全血、白蛋白或生理盐水（10ml/kg10ml/kg）等进行扩容，同时）等进行扩容，同时VDVD多巴胺或多巴胺或( (和）和）多巴酚丁胺等。多巴酚丁胺等。限制液体入量：限制液体入量：脑水肿、肺水肿或心力衰竭者。脑水肿、肺水肿或心力衰竭者。抗生素：抗生素：疑合并细菌感染者疑合并细菌感染者治疗治疗气胸： 胸腔穿刺
14、，疑为张力性气胸或气体较多，胸腔闭式引流其它：保暖、镇静，满足热能需要，维持血糖（2.7-7.0mmol/L)和血钙正常等。治疗：药物氨溴索：氨溴索： 1.1. 刺激肺泡刺激肺泡型上皮细胞内细胞器的发育型上皮细胞内细胞器的发育, ,促进促进 PSPS的合成和分泌的合成和分泌 2.2.促进浆液性及粘液性分泌促进浆液性及粘液性分泌 3.3.加强纤毛摆动的强度和频率，促进呼吸道分泌物排出加强纤毛摆动的强度和频率，促进呼吸道分泌物排出 MASMAS治疗有效方法之一治疗有效方法之一 4.4.方法剂量：方法剂量：7.5mg/kg VD q12h7.5mg/kg VD q12h 治疗：药物地塞米松： 1.1
15、.抗炎作用：降低血管通透性，抑制炎症因子释 放等。 2.2.部分研究证实有一定疗效部分研究证实有一定疗效 PPHN的治疗的治疗镇静镇静碱化血液：碱化血液：维持动脉血气：维持动脉血气：pH7.45pH7.457.557.55，PaCO2 PaCO2 252535mmHg35mmHg， PaO2 80PaO2 80100mmHg100mmHg或或TcSOTcSO2 2 96%-96%-98%98%，从而降低肺动脉压力。，从而降低肺动脉压力。血管扩张药物：血管扩张药物：磷酸二酯酶抑制剂如西地那非、磷酸二酯酶抑制剂如西地那非、酚妥拉明酚妥拉明PPHN的治疗的治疗机械通气机械通气:CMV:CMV吸气峰压
16、（吸气峰压（PIP)20-30cmHPIP)20-30cmH2 2O O；呼气末正压；呼气末正压（PEEP)4-6cmHPEEP)4-6cmH2 2O O；呼吸频率（；呼吸频率（RR)20-60bpm;RR)20-60bpm;吸气吸气时间（时间（TI)0.3-0.5TI)0.3-0.5秒；流量（秒；流量（FR)8-12L/minFR)8-12L/min。15-15-3030分钟后检测动脉血气，依据结果调整参数。分钟后检测动脉血气，依据结果调整参数。 常见护理诊断常见护理诊断/ /问题问题清理呼吸道无效：与胎粪吸入有关气体交换受损：与气道阻塞、通气障碍有关。护理措施护理措施1.1.保持呼吸道通畅
17、：保持呼吸道通畅：及时有效清除吸入物，维持及时有效清除吸入物，维持正常通气功能正常通气功能2.2.合理用氧：合理用氧：选择与病情相适应的用氧方式，维选择与病情相适应的用氧方式，维持有效吸氧，改善呼吸功能。持有效吸氧，改善呼吸功能。3.3.保暖和喂养：保暖和喂养：温箱保暖、注意温箱温度的设定，温箱保暖、注意温箱温度的设定，细心喂养，观察吸吮力、有无腹胀等情况。细心喂养，观察吸吮力、有无腹胀等情况。护理措施护理措施4.4.密切观察病情：密切观察病情：如患儿出现烦躁不安、心率加快、呼吸如患儿出现烦躁不安、心率加快、呼吸急促、肝脏在短时间内迅速增大时，提示可能合并心力衰急促、肝脏在短时间内迅速增大时，
18、提示可能合并心力衰竭，应立即吸氧，遵医嘱给予强心、利尿药物，控制补液竭，应立即吸氧，遵医嘱给予强心、利尿药物，控制补液量和补液速度；如患儿出现气促、呼吸困难、青紫加重时，量和补液速度；如患儿出现气促、呼吸困难、青紫加重时，有合并气胸或纵隔气肿的可能，应立即做好胸腔穿刺及胸有合并气胸或纵隔气肿的可能，应立即做好胸腔穿刺及胸腔闭式引流准备。腔闭式引流准备。护理措施护理措施5.5.出院健康教育：出院健康教育： 加强生活护理：勤换尿片，预防臀红；脐部护理加强生活护理：勤换尿片，预防臀红；脐部护理3 3次次/ /日预防脐炎；合理喂养：日预防脐炎；合理喂养：1 1次次/3h/3h，喂奶后轻拍，喂奶后轻拍背部使其打嗝排出空气防止呕吐引起窒息，并注背部使其打嗝排出空气防止呕吐引起窒息，并注意观察有无腹胀；预防感染，接触宝宝前要洗手；意观察有无腹胀；预防感染，接触宝宝前要洗手；满月后在当地社区注射第二针乙肝疫苗，健康保满月后在当地社区注射第二针乙肝疫苗，健康保健（我院是周四下午门诊三楼）。健（我院是周四下午门诊三楼）。
